Dijagnoza i liječenje zgrušava hemothorax

Video: Disocijacija tracheoesophageal fistula (RNTSH ih akad.B.V. Petrovsky).

Intrapleuralne krvarenje zbog oštećenja krvnih žila ili zid pluća u prsima i medijastinuma često dovodi do stvaranja krvnog ugruška. Bez obzira na njegovu veličinu krvnog ugruška u vrlo povoljnog okruženja za rast mikroorganizama koji s napredovanjem upalnog procesa dovodi do posttraumatskog pleuralnog Empijem. Dakle, za sprečavanje njezina uklanjanja coagulated hemothorax prikazan u bilo kojem od volumena.

Analizirajući veliki klinički nadzor iskustvo bolesnika s prodorne rane na prsima i zatvorene ozljede prsnog koša, mora se napomenuti da je učestalost zgrušava hemothorax je 20 do 25%, tj. E. Ova komplikacija javlja svakih 4-5 drugu žrtvu. Slični skupovi podataka u svojoj monografiji E. Wagner, A. (1994), promatranje coagulated hemothorax tradicionalni tretman thoracostomy 20% bolesnika.

Se koagulirani hemothorax može pojaviti kada traume grudi i prodoran rane prsne šupljine. Dakle, od 120 žrtava liječenih na klinici u bolnici operacije Perm medicinske akademije preko uvijanja hemothorax, 69 (57,5%) je prodiranje ozljede, dok je 51 (42,5%) - zatvorena trauma prsima [Kasatov AV 1993].

Točno procijeniti akumuliranu količinu krvi u pleuralni šupljine na temelju kliničkih i rutinskim radiološki studije tehnike prilično teškim. Kada je otkriven haemothorax thoracoscopic pregled 432 bolesnika s ozljedama grudnog koša, uz intrapleuralne krvarenja u 67% slučajeva znatno više od očekivanih prema preoperativnoj rendgenskom snimanju. U slučajevima u kojima je X-ray mali hemothorax utvrđene ili zamračivanja bočni džep na thoracoscopy količine žile krvi plućnc šupljine u rasponu od 30 do 200 ml, gdje je 72% ugrušaka različitih veličina i gustoća su otkrili (Sl. 2.77).

Sl. 2.77. Endoskopska slika posttraumatskog hemothorax coagulated.

Teškoće u ranoj dijagnostici nestalnosti zbog coagulated hemothorax kliničkih i radioloških znakova tog komplikacija. Kliničke manifestacije koagulirana hemothorax poznat, ali su često teško detektirati zbog ozbiljnosti povrede, naročito kada je više rebara ili frakture povezane traume. Dijagnoza obično počinje s X-zrakama, čime su neki pacijenti otkriti izravne ili neizravne znakove zgrušava hemothorax. Utvrditi sjenu hrpa, strši iznad razine tekućine otvora ili petlje na gemopnevmotorakse (simptoma „brda”), je samo 2% pacijenata. U 52% slučajeva promatranih neizravni dokaz je sačuvati pomračenje pleuralne šupljine i sinusa odvodnje ako se ne promijeniti položaj kada laterografii.

Kada pleurocentesis moguće dobiti tamnu boje krvi čija količina je znatno niža od očekivane u klinički i rendgenski pregled pacijenta. Često se igla lumen začepljen krvnih ugrušaka koji nastaju u crv zatvorenu velikog promjera igle. Pokušaji da se ponoviti punkciju drugdje ne daju značajne rezultate.

Budući x 4-5 dana potamniti u pleural šupljine postaje nejednolika, tu se pojavljuju više razina šupljine tekućine. U kasnijim razdobljima nakon ozljede polirentgenografii korištenje volutno uzorak značajno poboljšava točnost procjene pluća parenhim države i težini pleure priraslica: obilježen pad amplitude izleta iz dijafragme na zahvaćene strane je 1,5 puta ili više. Te su promjene najizraženije kada je zaraženo uvijenom hemothorax. Rentgenofunktsionalnye metode istraživanja ne otkrivaju pathognomonic znakove patologije. U prvih 10 dana nakon ozljede složen klinički i radiološki pregled omogućuje coagulated hemothorax prepoznati samo u 52-54% slučajeva [Kasatov AV, 1993- Velmahos G. i sur., 1999].

Značajno povećava učinkovitost radiološke dijagnostičke kompjutoriziranom tomografijom (Sl. 2.78), koji omogućuje visok stupanj sigurnosti za identifikaciju abnormalnog sadržaj plućnc šupljine, mjerenje gustoće sjena otkriti i cijeniti svoju prirodu, otkriti fragmentaciju krvnih ugrušaka [Tahtamysha M. A. et al., 2003] , U tom smislu, tomografija je potrebna i najtočnija metoda za dijagnosticiranje zgrušanu hemothorax i kasne komplikacije traume grudi, kao što su rascjepkanom pleuritisom, Empijem [Porhanov VA et al., 2001 Velmahos G. et al., 1999]. Korelacija između volumena krvi plućnc šupljine, izračunat prema kompjuterske tomografije i uklonjena za vrijeme thoracoscopy doseže 97% [Velmahos G. L. Chan et al., 1999].

Sl. 2.78. CT skeniranje s usiren hemothorax.

Postoje različiti pogledi na liječenje zgrušava hemothorax. Mi ne dijelimo stavove kirurga koji vjeruju uklanjanje krvnih ugrušaka prikazane samo u onim slučajevima kada su zauzimati više od 1/3 volumena pleural šupljine.

Sporno je pitanje vremena proteklo nakon ozljede, čak i kada je to moguće endoskopska uklanjanje krvnog ugruška i dekortikacije pluća. Potapenkov MA i sur. (1992), provodi se uz uklanjanje thoracoscopy hemothorax u prva 3 dana, a u kasnijoj primitka bolesnika je ubrizgan u pleuralne šupljine fibrinoliticima zatim pleurocentesis ili ponovno thoracoscopy ukloniti lizirane krvi.

Drugi istraživači to moguće i sigurno uklanjanje zgrušane krvi u prvih 7 dana nakon ozljede u obzir [Abolhoda A. et al., 1997 Heniford B. et al., 1997]. Potreba za dekortikacije u prvih 10 dana nakon ozljede došlo samo u 16% slučajeva. U kasnijim fazama ne zgrušava hemothorax liječenja mnogo teže. Nakon 10. dana zbog gubitka fibrin pleure priraslica počinju formirati, nalazi se u 80% bolesnika i ometati slobodnu uklanjanje zgrušane krvi (Sl. 2.79).

Sl. 2.79. Naslaga fibrina u pluća i pleure u kasnijim razdobljima nakon ozljede.

Uklanjanje zgrušava hemothorax tijekom thoracoscopy se obavlja pod anestezijom obshim sa ventilacijom jedna pluća. Thoracentesis treba prethoditi pleuralne punkcije na mjestu uvođenja Trocar. Nakon potvrde prisutnost pneumotoraks ili hemothorax možete unijeti Trocar. U odsutnosti primitka igle zraka ili tekućine za sigurnije nakon seciranje tkivo kože proizvode bala prsta i samo prodrla pleuralni šupljine tupim, uvesti Trokar čahuru. Ako mjesto otvaranja pleuralni šupljine će biti guste priraslica, manipulacija na tom području treba biti zaustavljen.

U slučaju nepravovremenog prijem bolesnika sa sumnjom na zgrušane hemothorax (10 dana ili više) prije pokušaja uklanjanja ugruška mora obaviti polypositional rendgenski, rendgenski kontrolu definiranjem moguću točku trokara. U nekim slučajevima, samo CT daje najpouzdaniji mjesto kako bi se utvrdilo optimalno otvaranje pleural šupljine.

Separacija pokušaj priraslica kontroliranim thoracoscope u kasnijim terminima (3-4 tjedna nakon ozljede) mogu dovesti do opsežnih krvarenja i oštećenja pluća parenhima s izraženom zraka čišćenja i zatim tvorbom bronchopleural fistule na mjestu intervencije. Dakle, nakon otkrivanja pleure priraslica izrazio uputno provesti otvoreni torakotomije za pluća dekortikacije.
Svrha medicinske thoracoscopy su najpotpunije uklanjanje krvnih ugrušaka i zaglađivanje pluća.

U ranom periodu (prva 3 dana nakon ozljede) lako se postiže fragmentacije i aspiracijskog ugrušaka pomoću električnog ili pumpe vrh endoskopskih kliješta biopsija čeljusti [Kasatov AV, 1993- Subotin VM, 1993- Vassiliu P. et al. 2001]. Kasnije (na 3-10 dana) sa dijelom organizirane ugruška Subotin VM (1993) i A. Kasatov (1993) koji se koristi metodologiju ultrazvučnog aparata endoskopski Urschi fragmentacije i Urschi-7H-7H-18 pod uvjetom da s originalnim duljine valovoda (valovod 26.5 kHz vibracije iz vrha). Treba napomenuti da je ultrazvukom kontrakcija je žestoko optika thoracoscope, što otežava vizualnu kontrolu nad akcijama kirurg.

Kako bi riješio taj nedostatak AV Kasatov (1993) razvili su endoskopske giljotine aspiratora s elektromagnetskog pogona. Giljotina nož, kreće na savjet aspiratora, lako fragmenti i fibrina krvnih ugrušaka filma. Ovaj alat omogućuje vam da uspješno uklanjanje zgrušane hemothorax u razdoblju od 10 do 21 dana nakon traume u kontrolnoj thoracoscope. F. Tomaselli et al. (2003) je korišten da se uništi ugrušak pod thoracoscopic uređaj generira pulsirajući mlaz velike brzine vode, s kojom je taloženje fibrina ugrušaka i lako ukloniti bez ozljeda tkiva pluća.

Kada thoracoscopic kirurgija za uvijen hemothorax Minchenkov VL et al. (2002) primjenjuje skalpela plazma SuPR-M za hemostazu u krvarenje iz grudnog koša, nakon uklanjanja ugrušaka, a oštećene kada aerostasis površinu pluća. Uklanjanje hemothorax pomoću plazme skalpel je povećao vrijeme mogućeg endoskopske operacije do 1 mjeseca nakon ozljede.
U nekim slučajevima dekortikacije u prvih 30 dana nakon ozljede i moguće s konvencionalnim alata [Subotin VM, 1993- Sosa J. i sur., 1998]. Originalni postupak endoskopska plevrektomii obložen na 1 cm, parijetalne pleure razvijen Zhestkov K. G. et al. (2003).

Metoda je kombinacija endoskopske i separacije prst pleura. Trocars su na takav način da su svi granični zadebljanje pleure su na udaljenosti od 5-7 cm od njihovog uvođenja. Nakon uklanjanja trokara rane kanala kroz svoje normalne disektor upravlja i kontrolira thoracoscope odvoji od stijenke prsima pleura. Zatim kroz isti kanal daje rane prst u kružnim pokretima i oguljeni pleure u svim smjerovima. Ponovite ove manipulacije u istom slijedu kroz kanale drugih trocars. Razdvajanje sloja pleure fragmentirano i uklonjen. dekortikacije pluća se vrši pomoću konvencionalnih tehnika endosurgical.

Uočili smo u razdoblju od 1998. do 2003. godine, bilo je 57 bolesnika s posttraumatskim zgrušava hemothorax. U prva 3 dana nakon traume dobio 18 (31,6%) pacijenata. Uklonite krvnih ugrušaka u tih bolesnika lako uspio skrenuti električnih pumpi i pranje pleuralne šupljine antiseptički rješenje (sl. 2.80). U terminima od 3 do 10 dana nakon ozljede 17 (29,8%) pacijenata koji su bili hospitalizirani. U ovom trenutku, već su počeli da se oblik pleuralnog priraslica, krvni ugrušak čvršće pričvršćena na parijetalni i visceralne pleure (sl. 2.81). Za grudica fragmentacije i dekortikacije pluća pomoću biopsije pincetu i ultrazvučni rog. U kasnijim razdobljima (10 ili više dana nakon ozljede) dobila je 22 (38,6%) bolesnika, više od polovice njih (12 bolesnika) -pozzhe tri tjedna. To je u ovih bolesnika imaju najveće poteškoće s izdavanjem pluća priraslica i uklanjanja ugruška.

Sl. 2.80. Uklanjanje zgrušava hemothorax pomoću električnih pumpi.

Sl. 2.81. Zgrušane hemothorax u kasnijim razdobljima nakon ozljede.

Ovdje je praćenje uspješno uklanjanje zgrušava hemothorax u kasnijem razdoblju nakon ozljede.
Pacijent C, 46 godina, primljen je 7. ožujka 2003, 12 dana nakon ozljede. 23. veljače je ubo u prsa s lijeve strane. Nakon 5 dana u okrugu bolnice, on je nosio thoracentesis:
Drenaža se dodjeljuje 1100 ml hemolizirani krvi. Nakon uklanjanja odvodnje dvaput na pleurocentesis uklonjen 10 ml krvi. Rendgenski zamračenje ustrajao, a pacijent je poslan u specijaliziranu bolnicu.

Kada primite stanje umjerene težine, o kojima je riječ o boli u lijevoj prsima, otežano disanje, slabost. Oskultacija dah oslabio lijevo. Lijevi četvrtom interkostalnom prostoru, na liniji midclavicular rana duljine 1 cm. Rendgenska zamraÄŤenja lijevoj hemitoraksu do VII rebra. Hemoglobin 92 g / L, broj eritrocita 3.3, hematokrit 31%. Dijagnoza: oštroumno ubodna rana na prsima s lijeve strane, uvijen lijevu hemothorax. Po hitnom postupku obavlja thoracoscopy endoskop uvedena s lijeve pete interkostalnog prostora na midclavicular liniju.

Iznad membrane detektira šupljinu ispunjen usiren volumena krvi u 800 ml. Stražnje svjetlo za zalemljen na prsni koš na razini devetog interkostalnog prostora. U desetom interkostalnog prostoru iza drugog torakoport uvedena. Krvnih ugrušaka ukloni elektroaspiratorom, pleuralni šupljina isprana i isušen. Postoperativnom razdoblju bio je uredan. Pacijent oporavio.

U slučaju kasnijeg dolaska više od polovice žrtava (13 od 22) endoskopske uklanjanje hemothorax je nemoguće i da su morali izvesti torakotomije s pleurectomy i dekortikacije pluća otvoren način.

Dakle, slijed radnji prilikom uvijen hemothorax može se predstaviti na sljedeći način. Dijagnoza hemothorax rano nakon traume (prva 3 dana) je na temelju standardnih podataka radiološki inspekciju (obični radiografiju u dvije projekcije, fluoroskopijom otkrivanjem simptoma „stakalca” ili neizravne znakovi) i dobiveno ugrušaka i odsutnost tekuće krvi pleuralnog uboda. Thoracoscopy se izvodi za hitne indikacije. Nakon thoracentesis fragmentacije i uklanjanje vrši ugrušak savjet električnih pumpi.

Na prijem u zahvaćenom vrijeme od 3 do 10 dana nakon ozljede složenih metoda rendgenskog pregleda uključuju rentgenofunktsionalnye, pleuralni šupljine ultrazvuk i kompjutoriziranom tomografijom. Operativni thoracoscopy rade pod hitne indikacije u dijagnostičke poteškoće - nakon daljnjeg razmatranja. Tijekom thoracoscopy ukloniti ugrušaka i dekortikacije posebne alate koriste: endoskopske dissectors i kliješta, posebne uređaje za grudica fragmentacije, ultrazvučni valovoda, laser i plazma skalpelom.

Stariji pogođeni isporuke (više od 10 dana nakon ozljede) uključuje vezanje kompleks ispitivanje, uključujući radioloških metoda pleuralni šupljine ultrazvuk i kompjutersku tomografiju. Radiološki nalaz u ovim uvjetima često otkrivaju fragmentiran upala pluća. Operacija se izvodi samo nakon pune pregleda i dijagnoze. Thoracoscopy može se provesti pomoću gore opisane tehnike.

Otvaranje prst potrebno samo pleuralni šupljine Blunt. Ako postoje značajne priraslica između pleura endoskopske manipulacije treba prekinuti i obaviti prsne šupljine tijekom koje proizvode pleurectomy s dekortikacije pluća otvoren način.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan