Plućna embolija: liječenje, simptomi, uzroci, simptomi, dijagnoza

Pritužbe su nespecifični i znacima zapaljenja plućne maramice uključuju dispneju, bol, kašalj. Simptomi bolesti su nespecifični i uključuju tahipneu, tahikardija, hipotenzija i naglasak 2. ukorjenjivanje plućne arterije. Dijagnoza se temelji na podacima iz CT angiografije, ventilacije-perfuzije scintigrafije i angiolulmonografii. Liječenje se provodi antikoagulanse, trombolitici ponekad koristi ugrušak ili kirurški ukloniti. Preventivne mjere su imenovati antikoagulanse i, u nekim slučajevima - instalirati Cava filtar.

Učestalost PE je oko 117 slučajeva na od 100 000 stanovnika godišnje, što uzrokuje razvoj nekih 350 slučajeva 000 i 85 000 smrtnih slučajeva godišnje. PE razvija uglavnom u odraslih.

Plućne embolije nije trombogen geneza

Liječenje sipmtomaticheskoe. Air embolija uzrokovana primitka velike količine zraka u desnoj strani srca, iz koje su kasnije preselili u plućne arterije. On svibanj biti opstrukcija koja otječe trakta, koje mogu brzo dovesti do smrti. Razlozi mogu biti operacije, otvorene povrede, oštećenja ili otkriven venski kateteri greška u umetanje ili uklanjanje centralnih venskih katetera. Liječenje je pomaknuti pacijenta u ležećem položaju s lijeve strane, posebno povoljno u Trendelenburg položaju (glava manji od noge). To omogućava zrak kretati pravi vrhunac klijetke i spriječiti cerebralna embolija. Također, kao simptomatska terapija. Brzo dekompresija nakon ronjenja može dovesti do stvaranja mikro-mjehurića u plućnoj krvnih žila, što dovodi do oštećenja endotela, hipoksija i difuzni infiltrati formacije. Fat embolija uzrokovana unos masti ili u krvotok, a onda - u plućnu arteriju. Rano nametanja gume u prijelomima dugih kostiju i operativnu, a ne vanjske fiksacije, očito, može pomoći u sprečavanju masti embolije.

Amnionska tekućina embolija - rijetka sindrom uzrokovan dolaskom amnionske tekućine u venski sustav majke, a zatim u arterijskom sustavu pluća. Sindrom javlja tijekom porođaja, barem - tijekom manipulacije post-partum maternice.

Septička embolija nastaje kada zaražena materijala embolic pluća. Razlozi mogu biti intravenske droge. Septička embolija dovodi do razvoja sepse ili upale pluća. Rano radiograma pojave nodularni zasjenjenjem zatim infiltrira da tvore periferni šupljina (osobito, embolija koje uzrokuju Staphylococcus aureus).

Strani embolija tijela uzrokovano prodorom čvrstih čestica u arterijskom sustavu pluća. Rezultat se može generirati plućne infiltrate. Tumor embolija je rijetka komplikacija raka u kojem malignih stanica uđe u sistemski venski protok krvi i arterijski sustav pluća, gdje se zadržavaju, razmnožavaju i blokirati protok krvi. Dijagnoza koja se pretpostavlja na temelju prisutnosti ili mikrouzelkov difuzne plućne infiltrate na prsima rendgenske snimke mogu potvrditi biopsijom, ili u rijetkim slučajevima, citologiju i histološki pregled pluća kapilarne krvi.

Uzroci plućne embolije

Uzrok gotovo svih PE su ugrušci. Krvni ugrušci u venama donjih ekstremiteta, te u venama prsni organi ne mogu izraziti. Rizik od bolizaciju povećava ako se krvni ugrušci nalazi proksimalno vene potkoljenice. Pridonoseći čimbenici često služi kao mirovanje i stanje u kojem čak i za nekoliko sati, ne postoji način da hoda.

Patofiziologija plućna embolija

Mali embolije nemaju neposredne vozdeystviya- mnogi od njih počinju odmah lizira i nakon nekoliko sati ili dana da se otopi. Veliki embolija može uzrokovati refleksa povećanje ventilljatsiej pluća (tahipneja), hipoksemija rezultira ventilacijom perfuzijski nepodudaranja, ispuštanje krvi i nizak sadržaj kisika u venskoj krvi smanjujući srčani izlaz, atelektaza zbog alveolarne hiperkapnijom patološke promjene površinski aktivnog sredstva, kao i za povećanje otpornosti plućne plovila uzrokovane mehaničkim opstrukcija vazokonstrikciju. Većina krvnih ugrušaka, i srednje veličine, otopi se zbog endogene lize, bez dodatne obrade.

PE može biti ne-trombogenim i geneza.

Simptomi i znakovi plućne embolije

U većini slučajeva, PE nonmassive, asimptomatski.

Veliki embolije dovesti do nagle pojave dispneja i / ili znacima zapaljenja plućne maramice bol. Dispneja može dogoditi povremeno ili samo na napora. Manje česti simptomi su kašalj i hemoptiza. Prvi simptom u starijih bolesnika može biti kršenje mentalnog stanja. Masivna plućna embolija manifestira hipotenziju, tahikardiju, sinkopu ili srčani zastoj.

Najčešći simptomi plućne embolije - tahikardije i tahipneja. Postoji svibanj biti groznica, iako mnogi liječnici zaboraviti da je uzrok groznice može biti DVT i PE.

Kada srčani udar nastaje pluća bol u prsima (uglavnom znacima zapaljenja plućne maramice), groznica, a ponekad - hemoptiza. Kronične plućne hipertenzije tromboembolijski dovodi do popuštanja desnog ventrikula.

Dijagnoza plućne embolije

• Visoka razina vjerojatnosti.
• Procjena pred- vjerojatnosti.
• Daljnje ispitivanje, na temelju procjene vjerojatnosti.

Dijagnoza je teško utvrditi, t. Da. Prigovore i nespecifičnim simptomima, metode ispitivanja nisu dovoljno točna dijagnoza ili su invazivne. Mora se uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi plućne embolije, ako postoje nespecifični simptomi kao što su otežano disanje, znacima zapaljenja plućne maramice bol, groznica, hemoptiza i kašalj. Tako, PE moraju biti uključeni u diferencijalnoj dijagnozi sumnja ishemije miokarda, KOPB, egzacerbacija pneumotoraks, upale, sepsa, sindroma akutnog prsima, te akutne tjeskobe s hiperventilacijom. PTE treba posumnjati u bilo starije osobe s tahipneja i oslabljen mentalno stanje.

Kao početni dijagnostičkim tehnikama korištenjem X-zraka i puls oximetry. Neki stručnjaci preporučuju dodatni EKG. Radiografija obično ne daje konkretne informacije, ali mogu otkriti atelektaza, lokalne infiltracije, penjanje pola kupolu dijafragme ili pleuralni izljev.

Pulse oksimetriju je zgodan i brz način za određivanje oksigenatsii- hipoksemija često otkrio PE. Analiza krvi plin treba izvesti u bolesnika s dispneja i tahipneu, u kojoj, kada puls oksimetriju nije otkriven hipoksemija.

EKG često otkriva tahikardiju.

Klinička vjerojatnost. Pretpostavka da PE je češće od drugih bolesti, a subjektivno. PE može sa većom vjerojatnošću, ako je barem jedan simptom ili prigovor u određenom dispneju, hemoptiza, tahikardija ili hipoksemije, nemaju očiglednu uzrok kliničkih ili radioloških podataka. Bolesnici s niskim kliničkim vjerojatnosti TEQ / 1A može zahtijevati samo minimalan dodatni pregled. Bolesnici s velikom vjerojatnošću početi tretman za potvrdu dijagnoze putem dodatnih dijagnostičkih metoda. Pacijenti ne zahtijevaju dodatna ispitivanja, ako klinički vjerojatnost plućna embolija je vrlo niska, ili postoji objektivni dokaz poremećaja srca i pluća.

neinvazivna dijagnostika. Neinvazivna dijagnostika uglavnom provodi brže i povezana je s manje komplikacija nego invazivne. Najkorisnija za dijagnosticiranje ili isključenje PE određuju razinu dimera, D-ventilacijom perfuzijski scintigrafije, obostrano skeniranje donjih ekstremiteta, CT angiografija (spiralni CT intravenskim Suprotno) i ehokardiografije.

Univerzalni algoritam za preferencija sekvenci i dijagnostičkih alata razvijen, ali općenito pridržavati sljedećeg:

• Određivanje D-dimera.
• Ultrazvukom donjih ekstremiteta (bez izlaganja zračenju), ako je D-dimera je povišen.
• Ako se dvoetažni patologije studija offline, CT angiografija je izvršena (ili ventilacije-perfuzije stsintitrafiyu).

Pacijenti kod kojih je vjerojatnost da se bolest klinički podaci - umjerena do visoka, a prema ventilacije-perfuzije scintigrafija - niska ili srednja, se provodi angiopulmonography ili CT angiografija, potvrditi ili isključiti dijagnozu. Ultrazvučni pregled donjih ekstremiteta ne otkrije plućnu emboliju, ali može otkriti krvnih ugrušaka, što zahtijeva imenovanje antikoagulansi i zahtijeva dodatno dopunski ispit. Nepostojanje lezija na ultrazvuku se ne zaustavlja daljnji dijagnostički pretraživanja.

D-dimera je formirana fibrinoliza- veće razine javlja se na nedavnom tromboze. Međutim, povećanje D-dimer nije specifičan za venske tromboze, t. K. Može se otkriti u mnogim pacijentima bez DVT i PE. Relevantniji nema povećanja D-dimera, što ukazuje na odsutnost nedavnog tromboze. Više od 95% bolesnika s DVT ili plućne embolije su podizanje D.-dimera. Prema tome, negativna vrijednost prediktivna niskom stupnju D-dimera >95%, što je rezultiralo visokom pouzdanosti rezultata kako bi se izbjeglo PE rutinski u bolesnika s niskim ili umjerenim vjerojatnosti.

Ventilacija-perfuzije scintigrafija otkriva ventilirane područja pluća nedostatka cirkulacije krvi u njima, kao što je slučaj s PE. Rezultati su interpretirani kao niske, srednje ili visoke vjerojatnosti imaju PE na temelju ventilacije-perfuzije neslaganje. Nedostatak patalogii PE eliminira gotovo 100% točnost, ali niska vjerojatnost da BODY scintigrafiju pokazuje vjerojatnost od 15% vlasništvo tijela. Povreda perfuzije se mogu pojaviti i druge bolesti pluća, uključujući pleuralni izljev, maseni lezije u prsima. Scintigrafija srednji vjerojatnost PE - 30-40%, a velika vjerojatnost -80-90%.

Obostrano skeniranje donjeg ekstremiteta je siguran neinvazivna metoda za pregled za otkrivanje tromba venama donjih ekstremiteta (uglavnom u femoralnu venu). Ugrušak može detektirati vizualizaciju vena zida venu u prisutnosti ili nekompressiruemogo dijelu smanjuje protok krvi u Doppler ultrazvuka.

CT angiografija je alternativa ventilacije-perfuzije scintigrafija i angiografije u većini institucija, s obzirom na činjenicu da je studija brzo izvodljiv, pristupačne i neinvazivna, s više informacija o drugim bolestima pluća. Međutim, bolesnici bi trebali biti u mogućnosti da zadržite dah nekoliko sekundi. Osjetljivost CT angiografija s višim lokalizaciju PE u kapitalu i segmentnih plovila i ispod za subgementarnyh embolije u malim posudama (oko 30% od PE). Dakle, ova metoda je manje osjetljiva od scintigrafije. U ispitivanjima starijih skenere, ukupna osjetljivost varirao između 53 i 100% - vrijednosti su smanjeni približava subsegmental plovila. Specifičnost u rasponu od 81 do 100%. Najnoviji skeneri osjetljivija (oko 83%) i specifični (90%). Magnetska rezonanca angiografija (MRA) je alternativa CT angiografije u bolesnika koji ne podnose kontrastnog sredstva, te trudnice.

Upotreba ehokardiografije takav dijagnostički test za detekciju plućne embolije u sumnje.

Određivanje srčanih biljega vidi kao koristan način da se stratificirati rizik od smrti kod pacijenata s akutnim PE. Povišene razine troponina mogu ukazati na prisutnost pravo naprezanja klijetke.

Bolesnici s plućnom embolijom bez čimbenicima rizika koji su potrebni za određivanje koagulacije, naročito ako je starost pacijenta <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

invazivna dijagnostika. Angiografija pokazuje:

• ako je pre-test vjerojatnost PE je umjerena do visoka, i ne-invazivne testovi nisu informativni,
• u slučaju hitne potrebe za utvrđivanje ili isključila dijagnoze, primjerice, akutni razvoj bolesti,
• u slučaju kontraindikacija za antikoagulantne,
• u slučaju sumnje na kronične tromboembolijskog plućne hipertenzije.

Angiografija ostaje najpouzdanija dijagnostička metoda za detekciju plućne embolije, ali potreba za to ukaže ne toliko zbog prisutnosti takvih osjetljivih tehnika, kao što su ultrazvuk i CT angiografije. Za PE znakova punjenje nedostatke ili nagli prekid plovila. Znakovi, od kojih je otkrivanje uključuje, međutim, ne dijagnosticirati PE uključuje: parcijalnu začepljenje žila s povećanjem i smanjenjem proksimalnog distalni kalibra gipovolemichnye zone i sačuvati kontrast u proksimalnom arterije tijekom kasne (venska) fazi.

Predviđanje plućna embolija

Samo 30% bolesnika koji su iskusili plućnu emboliju, dijagnozu i tretman imenovan >95% tih pacijenata preživi.

Liječenje plućne embolije

• Antikoagulansa.
• Instaliranje cava filter kada su antikoagulansi kontraindicirana ili nedjelotvornim.
• Uklanjanje tromba (npr trombolizne terapije, embolectomy) s masivnim embolija.

Početno liječenje PE II je eliminirati hipoksemija kisika, intravenozne injekcije slane otopine i vasopressors ispraviti hipotenzije dodjele antikoagulanse. Eliminacija tromba treba izvesti u bolesnika s masivnom PE odmah na početku bolesti.

Eliminacija tromba. Eliminacija tromb putem embolectomy ili intravenske trombolize treba izvesti u bolesnika s hipotenzijom, kao i bolesnika s kliničkim, elektrokardiografskih ili ehokardiografskih znakovima desne klijetke preopterećenja ili ispada. Međutim, podaci u vezi korištenja ove metode u tih bolesnika oskudne i uninformative i ponašanje nadziru, prospektivne studije na ovu temu je malo vjerojatno.

Embolectomy navedeno u bolesnika s plućna embolija, u kojem se, unatoč simptomatskom terapijom, hipotenzija i dalje postoji ili ako postoji rizik od srčane insuficijencije i disanja. Kirurški embolectomy vjerojatno povećava preživljavanje u bolesnika s masivnom PE, ali to nije široko rasprostranjena. Embolectomy kateter kroz krvožilni rade endovaskularne operacije.

Trombolitik terapija neinvazivni način vratiti pluća protok krvi. Međutim, metoda je sporan, kao ne postoji jamstvo da dugoročno blagotvoran učinak terapije nadmašuju rizik od krvarenja.

Relativne kontraindikacije su nedavno operaciju, hemoragijski dijateza, trudnoća, uzimanje antikogulyantov i MH >2, probijanje nekompressiruemyh veliku žilu (npr subklavijsko ili unutarnje vratna), nedavna kateterizacije femoralna arterija (npr < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Lijekovi koji se koriste na trombolize. Standardna intravenski režim obuhvaća aplikaciju streptokinaza, urokinaza, alteplazu, ako klinički podaci i angiografija su pokazali da ne otapanje tromba, a početna doza ne uzrokuje krvarenje. Dok koristi od droge u odnosu na druge nedokazane.

Paralelno heparin treba primijeniti u početnoj udarnoj dozi, ali prihvatljiv smanjenje APTV 1.5-2.5 puta niži od normalnog stanja kontinuirane infuzije heparina.

antikoagulansi. Od venski tromb je rijetko u potpunosti emboliliziruetsya je antikoagulantna terapija treba provesti hitno kako bi se spriječilo daljnje širenje bolizaciju i preostalog tromba. Pacijenti koji su kontraindicirani za antikoagulansa ili u nastajanju, unatoč dijagnozama, tromboembolija, koristite udaljiti šupljoj veni filter.

Heparin je temeljno u liječenju akutne DVT i PE. To bi trebao početi ući odmah nakon postavljanja dijagnoze, ili čak i ranije, ako postoji velika klinička vjerojatnost ili teške bolesti srca i pluća. Neadekvatna antikoagulantne terapije u prva 24 sata je povezana s visokim rizikom od rekurentnih plućne embolije tijekom prva 3 mjeseca. Zbog dugog poluživota LMWH pogodno za izvanbolničko liječenje bolesnika (obično ne primjenjuju u bolesnika s DVT bez PE) i omogućiti ranije iscjedak pacijente koji nisu ciljevi koagulacije na varfarin postignuti.

Nuspojave su:

• krvarenje,
• grombotsitopeniyu,
• osip,
• gromboz ili anafilaksije (rijetko).

Dugotrajna heparinom terapija može uzrokovati:

• hipokalijemija,
• povećanje jetrenih enzima,
• osteoporoze.

Prije imenovanja heparina bolesnika treba položiti stolice testa na okultno krvi kao screening za gastrointestinalnog krvarenja. Krvarenja uzrokovana predoziranjem heparin može biti zaustavljen infuzije protaminski nefrakcioniranim za 15-50 min.

Varfarin je lijek izbora za održavanje dugoročnog anticoagulation u svih bolesnika, osim u trudnica i bolesnika s novim-napad ili re-PE u pozadini njegovog prijema. Početna doza 5.10 mg 1 puta dnevno dodjeljuje prilikom stabilno APTT >1,5-2,0 puta kontrolne vrijednosti. MH ciljanu razinu 2.0-5.0.

Liječnici propisuju varfarin trebali biti oprezni njegove interakcije s drugim lijekovima, uključujući i interakcije s bezreceptnih lijekova i ljekovitog bilja.

Krvarenje - to je najčešća komplikacija terapije varfarinom- najveći rizik od krvarenja u bolesnika starijih od 65 godina i imaju prateće bolesti, s hematokrita ispod 30%. Krvarenje se može zaustaviti potkožnom injekcijom ili oralno davanje vitamina K, te u ekstremnim slučajevima - uvođenje svježe smrznute plazme. Vitamin K može dovesti do zagušenja, lokalne boli, i rijetko -K anafilaksije.

Prevencija plućne embolije

Prevencija plućne embolije - prevencija TGV- potreba za to ovisi o riziku. Najveća korist od profilakse donosi pacijenata na bedrest. Većinu tih bolesnika može pomoći prije nego se formira krvni ugrušak. Izbor lijeka ili uređaj ovisi o tome da li su pacijenti podvrgnuti operacije, trajanje liječenja, kontraindikacije, relativne cijene i jednostavnost korištenja.

Lijekovi. Imobilizirani pacijenti ne prolazi operacije treba primiti svakih 12 sati doze frakcijskom heparin do otpusta iz bolnice.

LMWH doza ovisi o lijeku i na svrhu za koju se koriste. Za prevenciju i DVT PE enoksaparin, dalteparin i tinzaparin su učinkovite kao niske doze frakcioniranog heparin.

Doza fondaparinuksom, jednaka učinkovitosti LMWH u ortopediji i u nekim drugim slučajevima.

Novi inhibitori zgrušavanja, uključujući hirudin, direktnog inhibitora trombina za subkutanu primjenu, a lepirudin, rekombinantnog hirudin, pokazali su učinkovitost u prevenciji DVT i PE.

Aspirin je superioran u odnosu na placebo, ali ima manju učinkovitost od svih ostalih lijekova za sprječavanje DVT i PE.

medicinski uređaji. Za prevenciju plućna embolija, u kombinaciji s terapijom lijekovima može se koristiti u Cava filtara isprekidano pneumatski kompresiju i posebno odabranih elastične čarape kompresije.

Cava Filtar može spriječiti plućnu emboliju kod pacijenata s dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta, ali njegova postavka je povezana s rizikom od dugoročnih komplikacija. Prednosti nadmašuju rizik u slučaju da se očekuje kasnije PE biti opasne po život. Međutim, u većine bolesnika je rizik od komplikacija je veća od mogućeg pozitivnog učinka. Cava-filtar često postavljena bolesnika s kontraindikacijama za primanje antikogulyantov, ponovio DVT (ili PE), unatoč odgovarajućoj anticoagulation nakon embolectomy. S obzirom na činjenicu da oni mogu razviti venske kolaterala koji omogućuju embolije to zaobići cava filter, bolesnici s rekurentnim plućne embolije ili ne-promjenjivih rizičnih čimbenika treba ostati na antikoagulantne terapije. Neki Cava filtri su izmjenjivi. U rijetkim slučajevima, vena filter može kretati, migriraju do venskog krevet, do srca, onda to mora biti uklonjen ili ponovno instalirati. Thrombosing cava filter zahtijeva pažljivu procjenu rizika od komplikacija i intervencija.

Postupak PKI je učinkovitiji u sprječavanju DVT tibia, tako da je njegova uporaba nakon operacije na koljenu ili zglobovima kuka nepraktični. PKI je kontraindicirana u bolesnika s pretilosti, a može teoretski promovirati Pašteta u imobilizirane bolesnika s latentna DVT ne dobijete profilaktičko liječenje.

Elastični kompresije čarapa često ne koriste u vezi s prednostima pneumatske kompresije potkoljenice.