Plućna embolija: Simptomi, liječenje

Dodatni simptomi uključuju ortostatsku vrtoglavicu i nesvjesticu.

Masivna embolija može manifestirati srčani zastoj (posebno s elektromehaničkim disocijacije) i udara.

Klinička slika može biti atipična, odnosno promatrati neobjašnjivu dispneju i hipotenziju ili sinkopa samo.

Embolija treba posumnjati u svih bolesnika s relevantnim čimbenicima rizika ili s klinički potvrđenom dijagnozom tromboze.

Ponavljanje embolija je ponekad naći u bolesnika s kroničnom plućnom hipertenzijom ili progresivnog zatajenja pravih srčanih komora.

Simptomi i znakovi plućne embolije

• Nadzor otkrije tahikardija i tahipneja odrediti ortostatske hipotenzije (u slučaju povećanja venski pulsa).
• Uočene znakovi povećanog tlaka u desnoj komori i razvoj plućno (povećanog venskog pulsa s val, tricuspid regurgitacije, okologrudinnoy ispupčen, III ton desnu klijetku, glasno zatvaranje klapne plućna arterija dekolte II ton povratnog toka krvi u plućnoj arteriji).
• Cijanoza označava značajnu embolije.
• Na fizikalni pregled otkrije buke trenja pleura (može biti privremeno) ili izljev.
• Na donjim ekstremitetima ponekad očito tromboflebitisa.
• Stanje može biti popraćen niskog stupnja temperature (više od 37,5 ° C), popratne znakove kronične opstruktivne plućne bolesti.

Uzroci plućne embolije

Najčešće zbog tromboze donjih udova mnogo više gornjih ekstremiteta.

Ostali razlozi:

• To je rijetka zbog stvaranja tromba u desnu klijetku (post-MI).
• Septički embolije (npr trikuspidalnog endokarditis ventil).
• Fat embolija (nakon loma).
• Embolija zrakom (sustav za intravensku infuziju) i dekompresiju bolest (ronjenje, ronjenje).
• Paraziti.
• Stanice tumora.
• Strani materijal (npr venski kateteri).

prognostički čimbenici

Prognoza bolesnika s plućnom embolijom je vrlo različita, ovisno o početnom stanju. Općenito, i dalje naravno lošije u slučaju masovnog embolije, nazivaju nepovoljnim prognostičkim čimbenicima:

• hipotenzija;
• hipoksija;
• EKG promjene (osim nespecifičnih promjena T vala).

Plućna embolija: Metode istraživanja

Uobičajene metode ispitivanja

• Analiza arterijske krvi plinova.

Normalni rezultati ispitivanja ne isključuju plućnu emboliju. 4P, 0g uvijek prati masivni emboliju. Druge promjene uključuju svjetlo i dišnih alkalozu IP, C0, (zbog tahipneja) i metaboličke acidoze (II šok korak).

• EKG.

Tipično sinus tahikardija, sa ili bez promjena u nespecifične ST segmenta i T vala u prednje precordial vodi. Klasične znakove plućno srce, kao što su S, GHir, odstupanja osi i prema unutra BPNPG, dešava se samo na masivni embolije. Rjeđe primijetio AF.

• Radiografija.

X-ray je često netočni ili gotovo nepromijenjen čak iu teškim respiratornim zatajenjem, upućuju na embolije. Rjeđi žarišta omotača plućna uzorak podignuta kupola otvor na odgovarajućoj strani malog pleuralni izljev, klin nijansa s bazom u pleure, subsegmental atelekgazy ili širenje proksimalnih plućne arterije.

• Opće i biokemijska analiza krvi.

Rezultati su nespecifični. U proširenom opće analize krvi pozdravio leukocitoza blago povećao aktivnost KFK, pronašao je povećanje troponina, ponekad povećana razina bilirubina.

• Ehokardiografija i ultrazvuk chrezspischevodnaya.

Staviti osjetljive dijagnozu, ali kako bi se isključili drugi uzroci hipotenzije i povećati tlak u pravu: dijelove srca (npr tamponada, pravo klijetke miokarda). U slučaju embolije otkriti pravu dilataciju klijetke i opće hipokinezije (bez vrhova srčanih bolesti - McConnell predznakom). Rijetko u tromba plućne arterije otkriven.

Posebne metode ispitivanja

D-dimer:

• Visoko osjetljivi, ali nespecifični način.
• To je korisno isključiti plućnu emboliju.
• O utjecaju starosti, trudnoća, ozljede, operacije, malignih tumora i upale.

Ventilacija-perfuzije scintigrafija pluća:

Perfuzije pluća scintigrafija je indiciran za sve bolesnike koji zahtijevaju embolije. Zajednička provedba ventilacije scintigrafija (udisanje He133 xenon) povećava specifičnost područja usklađenosti i neusklađenosti ventilacije i perfuzije. Popratne bolesti pluća komplicirati tumačenje rezultata.

• Scintigram odgovarajuća stopa isključuje masivnu emboliju.
• Slike s promjenom odvojeni u niskom, umjerenom i visokom vjerojatnošću:

1. scintigrama visoku vjerojatnost, obično uzrokovane embolije, ali mogu biti lažno pozitivni rezultati () manjini;
2. slika niske vjerojatnosti, s malom kliničkom sumnjom embolija, usmjerena na potragu za drugim uzrocima promatranih simptoma;
3. ako postoje ozbiljni razlozi za vjerovanje plućne embolije, a dobio scintigram nisku ili umjerenu vjerojatnost, premjestiti na alternativne metode istraživanja.

Utvrđivanje uzrok plućne embolije

• Ultrazvuk duboke nogu vene.
• US trbuhu i zdjelice organa (skriven malignim proces / volumen u prsni šupljine).
• CT abdomena i zdjelice.
• Skrining za nasljedne bolesti s povećanom koagulacije krvi (npr, proteina C i S, antitrombina III, ITD Vimw faktora).
• Određivanje autoimunih antitijela (antikardiolipinska, antinuklearna antitijela).
• Biopsija sumnjive limfni čvorovi ili jedinice.

Kompjutorizirana Tomografska angiografija

• Preporuča se kao primarni pluća imaging tehnike u bolesnika s plućnom embolijom nonmassive.
• Metoda direktno vizualizirati embolije, kao i moguće bolesti parenhima, što ga čini moguće iznijeti alternativno objašnjenje za simptome.
• Osjetljivost i specifičnost su dovoljno visoka (>90%) procjenjuju plućne arterije, a za segmentne plućne arterije i subsegmental nešto niže.
• Ako dobila pozitivne dijagnostičke rezultate s CT angiografija, follow-up studija nije potrebna.
• Negativan rezultat na CT angiografija u slučaju umjerenog ili visoku vjerojatnost plućna embolija uzrokuje daljnju dijagnostičku pretragu.

ultrazvučni pregled

• To ne daje pouzdane rezultate.
• Smatra sekundarnim studije služi kao dodatni postupak.
• Studije ishoda bolesti pokazala je da se ne treba smatrati sigurnim za obavljanje Antikoagulantna terapija u bolesnika s negativnim rezultatima računalno Tomografska angiografija i ultrazvuk, ako je ventilacija-perfuzija stsintigraoii pokazao znakove umjerene ili niske vjerojatnosti embolije.

angiografija svjetlo

Metoda se smatra kao zlatni standard:

• Indiciran u bolesnika u kojih je dijagnoza embolije ne može biti instaliran neinvazivno putem. Fotografije pokazuju naglo prekinute žila ili eksplicitne popunjavanje defekata.
• Smrtnost u invazivnom studije bila je 0,5%.
• Na vidljivom punjenje defekata regiji mogu se sažeti katetera ili žicu kroz kateter i pokušati uništiti ugrušak i vratiti prohodnosti plovila.
• Nakon angiografija kateter se koristi za ponuditi neposrednu trombolize u pogođenim arterije.
• U bolesnika s hipotenzijom radioopakna tvari pridonosi sustavnoj vazodilatacije i kardiovaskularnog kolapsa.

Magnetska angiografija mozga pluća

• Prema preliminarnim rezultatima studije u usporedbi s angiografijom pluća.
• To vam omogućuje da istovremeno procijeniti funkciju srca ventrikula

Plućna embolija: taktike liječenja

Stabilizacija stanja pacijenta:

• Liječenje plućne embolije kod pacijenta se izvodi sve dok se postaviti dijagnozu.
• Snimljeno broj otkucaja srca, puls, krvni tlak, disanje svakih 15 minuta, neprestano provodi Puls oksimetriju i praćenje rada srca. Trebali bi provjeriti dostupnost svih kritičnih opreme skrbi.

Dobije venske pristup i početi intravenske tekućine (crystalloids ili koloide).

Za ispravljanje hipoksije puni kroz maksimalno maska ​​udio kisika u nadahnutoga smjesi. Ventilacija može biti potrebna ako bolesnik jako slabost (potrebno kako bi zaštitio protiv kardiovaskularnog kolapsa nakon primjene sedativa za intubaciju).

Svi bolesnici s visokim ili umjerenim rizikom od plućne embolije za potvrdu dijagnoze propisuje LMWH ili UFH. Meta-analize brojnih kliničkih ispitivanja pokazali su da LMWH su superiorniji UFH i smanjiti smrtnost i broj komplikacija vezanih uz krvarenja. Doze su određene prema formularni lijekova specifične zdravstvene ustanove.

Ako postoje znakovi hemodinamskom nestabilnosti (sistemske hipotenzije, simptomima desnog srca) ili srčani zastoj na pacijentima može pozitivno utjecati trombolize provedena koristeći rTAP ili streptokinaznu (shema IMPyT tretman).

anestezija: Neki pacijenti mogu analgezije dodjeljivanjem unutar NSAR.

Opijata analgezije lijekovi koji se koriste s oprezom u ovoj skupini uzrokuje vazodilataciju, što povećava hipotetski-Zia. Rečeni lijek daje polagano (1-2 mg diamorfina10 i.v.). Smanjenje BP ispravljanje infuziju koloida preporuča se izbjegavati intramuskularne injekcije (antikoagulans i trombolize vjerojatno).

Studije odrediti točnu dijagnozu.

Antikoagulacijska terapija.

Pacijenti sa potvrđenom dijagnozom propisane varfarina. Razdoblje terapije ovog lijeka treba djelomično preklapati s korak primjene LMWH / UFH na vrijednost MH + ostaje u terapijskom području. U većini slučajeva, podršku MH na 2-3.

Standardna trajanje antikoagulantne terapije:

• 4-6 tjedana u prisutnosti čimbenika rizika privremenog;
• 3 mjeseca po prvi put u idiopatskim slučajevima;
• najmanje 6 mjeseci u drugim slučajevima;
• gledano relaps ili predispozicije za tromboembolijskih komplikacija (na primjer, antifosfolipidni sindrom), mogu zahtijevati doživotnu terapiju antikoagulansima (s većim MH ciljne razine - 3, gore).

zastoj srca

• Masivna plućna embolija može manifestirati kao srčani zastoj sa elektromehaničkim disocijacije. Potrebno je isključiti druge uzroke elektromehaničke disocijacije.
• Grudi kompresije ponekad doprinosi uništavanju tromba i njezinog napretka distalno tako minutni volumen je smanjen u određenoj mjeri.
• Ako postoje ozbiljni razlozi plućna embolija i apsolutne kontraindikacije za trombolizu daje rekombinantnog tPA (u dozama sličnim onima koje se koriste MMI ~ prvi, smatraju najviše 50 mg, nakon čega pomoću heparin).
• Ako srčani učinak je obnovljena, pacijent usmjeren je na plućnom angiografijom ili kateter plućne arterije za mehaničko uništavanje embolus.

hipotenzija

• Akutni porast plućnog vaskularnog otpora dovodi do desne klijetke dilatacija i tlaka preopterećenja, što daje mehanički punjenje i lijevu funkciju klijetke pacijenata potrebnih za stvaranje viši od normalnog tlaka punjenja desnog srca, međutim, mogu utjecati na tekućine stanje preopterećenja.
• Prije anticoagulation s cjevčicama u unutarnje jugularne vene, koja se zatim koristi za pristup kada je to potrebno.
• U slučaju niskog krvnog tlaka se izvodi infuzik koloide (primjerice 500 ml gematsel odmah).
• Ako hipotenzija i dalje, to zahtijeva invazivni monitoring i / ili inotropno sredstvo podrške. U takvoj situaciji je dovoljno loše venski puls odražava punjenje pritiske lijevom srcu. Adrenalin - Najpoželjnija inotropni lijek.
• Bedreni-bedreni izvantjelesna cirkulacija se koristi za održavanje kardiovaskularne aktivnosti prije Trombolitično i kirurške embolectomy.
• U bolesnika s hipotenzijom angiopulmonography rizičnog ponašanja, jer je kontrast može uzrokovati sustavne vazodilataciju i kardiovaskularni kolaps.

plućne embolectomy

• Sa odgovarajućim vještinama embolectomy igra posebnu ulogu u liječenju pacijenata u šok koji su kontraindikacije za trombolize, no potrebno inotropni podršku.
• Provedena potkožno u angiografskim upravljanje pomoću odgovarajuće opreme ili kirurške metode pomoću stroja srce-pluća.
• Perkutane manipulacije mogu se kombinirati s perifernom ili središnjom trombolize.
• Potreba za pravovremeno konzultacije sa specijalistom. Najbolji rezultati postižu se ako se rad obavlja se prije razvoja kardiogeni šok.
• Prije torakotomije je poželjno dobiti radiološka potvrdu o mjestu i veličini emboliju.
• Smrtnost je 25-30%.

Filtriranje donju šuplju venu (IVC filter)

• Koristi se rijetko, jer smrtnosti u neposrednu i dugoročno smanjuje se tek neznatno.
• Filteri postaviti transdermalni put, ako je moguće, pacijenti nastavljaju primati antikoagulantne terapije koja sprječava daljnje stvaranje krvnih ugrušaka.
• U većini slučajeva postavljena infrarenapno (cjedilo u obliku ptičjeg gnijezda), ali upotrebljavajući nadbubrežne i filteri (kišobran greenfield filter).
• Indikacije za cava filtera implantacije:

1. antikoagulantna terapija kontraindicirana, kao kontinuirani krvarenja, heparinski-inducirane trombocitopenija, planirane intenzivnom kemoterapije,
2. Nedostatak učinka antikoagulacije, unatoč liječenju;
3. profilakse kod visokorizičnih pacijenata, kao što je uzlazno venska tromboza, teške plućne hipertenzije.