Plućna embolija (PE): simptomi, liječenje, hitnu skrb, dijagnoza, uzroci, simptomi

Godišnji broj slučajeva plućne embolije (PE), od kojih 60-70 100 000 pola pojavljuje u bolničkom okruženju. Postotak od ukupnog mortaliteta u bolnici - od 6 do 15%. Najčešći uzrok venske tromboembolije (VTE), ali osim tromb okluzija posude može biti uzrokovan zrak, masti embolija, amnionske tekućine i fragmenata tumora.

Dijagnoza „plućnu emboliju” treba se temeljiti na liječnički pregled, a rezultati imaging tehnike.

Uzroci plućne embolije

Razvojem plućne embolije vodi:

• duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, posebice ilijačna-femoralna (kirurške intervencije u trbušnoj šupljini i donjih udova, srčane insuficijencije, produžena imobilizacija, upotreba oralnih kontraceptiva, trudnoće i rada, pretilosti);
• bolesti kardiovaskularnog sustava (i mitralnu stenozu, atrijalne fibrilacije, infektivnom endokarditisu, kardiomiopatija);
• generalizirani septički procesa;
• maligne neoplazme;
• primarni hiperkoagulacijskih stanja (antitrombina III, protein C i S, zatajenje fibrinolize, poremećaji trombocita, antifosfolipidni sindrom i ostalih bolesti);
• bolesti krvotokom (vera, kronične leukemije).

Najčešće komplicira tijek DVT (u većini slučajeva manja umjesto gornjih ekstremiteta).

drugi uzroci

• Rijetko se događa na pozadini tromboze u desnu klijetku (nakon MI).
• Septički embolije (npr trikuspidalnog endokarditis ventil).
• Debeli embolija.
• Plin embolija (venski kateter, ronjenje).
• Amnionska tekućina.
• Paraziti.
• Stanice tumora.
• Strana tijela (npr venski kateter).

Simptomi i znakovi plućne embolije

• Najveći broj pacijenata s plućnom embolijom ne može disati samostalno (80%) i / ili u brzini disanja povećava (disanja > 20 udisaja / min, 60%).
• Može se pojaviti bol u prsima (50%), kašalj, hemoptiza i sinkopa.
• Obično su tahikardija i groznica.
• Mogu biti simptomi i znaci malignosti.
• Može razviti masivne plućne embolije sa simptomima i znakovima progresivne plućne hipertenzije i desnog srca.
• Može doći do oticanja vratnu venu, fokus u drugom tonu u plućne arterije, trikuspidnim miješanjem, hipotenziju, galop, pleuralni trenja trljati, periferni edem i cijanozu.

Na temelju neke od kliničkih podataka može sugerirati pojavu PE.

Osnova za pretpostavkama su:

1. iznenadna pojava simptoma kao što su bol u prsima, otežano disanje, kašalj ili dispneju, tahikardija, pad krvnog tlaka, anksioznost, cijanoza, vratnu venu istezanja;
2. prisutnost faktora rizika: kongestivnog zatajenja srca, venska bolest, dugotrajna imobilizacija, pretilost, ozljede donjih ekstremiteta, zdjelice, trudnoća i porod, rak, starost, prethodne embolija, itd,.
3. diferencijalna dijagnoza (infarkt miokarda, perikarditis, srčana astma, upala pluća, upala pluća, pneumotoraks, bronhijalna astma).

Kliničke manifestacije plućne embolije uzrokovane:

Video: Moždani udar. Uzroci ove bolesti

• povreda protoka krvi u plućnu cirkulaciju (tahikardija, hipotenzija, srčani optok propadanja);
• Razvoj akutne plućne hipertenzije;
• bronhospazam (raspršena svjetlost iznad suhog krkljanja);
• akutne respiracijske insuficijencije (dispneja poželjno udisaju tip).

Bolest počinje naglo, često uz otežano disanje (orthopnea stoga obično ne). Kratak gubitak svijesti i hipotenzija promatrati samo na masivne plućne embolije. Često je bol u prsima, osjećaj straha, kašalj, znojenje. U slučaju plućne boli miokarda u prsima postaje „pleuralni” priroda (pogoršana duboko disanje, kašalj, pokret tijela), karakterizira hemoptiza. Kad je maloljetnik plućna embolija izgovara hemodinamski obično ne događa, krvni tlak je normalan.

• Klasični manifestacije plućne embolije uključuju akutni napad, znacima zapaljenja plućne maramice bol karakter, otežano disanje i iskašljavanje krvi.
• Ponekad postoje posturalna vrtoglavica i nesvjestica.
• Masivna plućna embolija može dogoditi zatajenje srca (često sa elektromehaničkim) i disocijacije šoka. Atipični manifestacije mogu biti u obliku neobjašnjive dispneja ili hipotenzija, kao i samo sinkope. Morate preuzeti plućne embolije u svih bolesnika s otežano disanje s rizičnim faktorima za duboke venske tromboze ili DVT potvrdio. Ponovljeni plućna embolija može pojaviti kod kronične plućne hipertenzije i progresivnog desnog srca.
• Na pregledu pacijent može se otkriti samo tahikardija i tahipneu. Identificirati posturalna hipotenzija (s oticanje jugulrnu venu).
• Pozornost treba obratiti na znakove povećanog tlaka u pravom srcu (povećanje tlaka u vratnu venu s izraženom -wave, trikuspidapnaya neuspjeh paresternalnaya MTU izgledu III tonove na desnu klijetku glasan ton plućne zatvaranja ventila cijepanje drugom tonu, povraćanje ventila do plućne arterije ).
• Ako cijanoza treba pretpostaviti tromboembolije glavne grane plućne arterije.
• Utvrditi prisutnost buke trenja pleure ili pleuralnog izljeva.
• Pregledajte donjih ekstremiteta na prisutnost izražene tromboflebitisa.
• Moguće blaga temperatura (više od 37,5 ° C), što može biti indikacija za istodobne KOPB.

Dijagnoza plućne embolije

Fizički podaci, X-ray i ECG studije su važni uglavnom za uklanjanje tih bolesti, no nisu potrebne za dijagnosticiranje plućne embolije. Oni uzimaju se u obzir samo za potvrdu dijagnoze (npr EKG znakovi akutnog plućnog srca ili pluća žarišne osvjetljenje uzorak na X-ray), ali ne da ga eliminirati.

Ključne dijagnostički kriteriji

1. Nagli kratkoća daha bez ikakvog razloga.
2. Rani simptomi plućne embolije: otežano disanje, bol u prsima, kašalj, tjeskoba, hemoptiza, tahikardija, hipotenzija, teško disanje u pluća, groznica, pleuralni trljati.
3. Simptome plućne miokarda (bol, pleuralni trenja hemoptiza, groznice zbog razvoja peri-infarkta. Pneumonija)
4. Prisutnost rizičnih čimbenika u povijesti.

U vezi s nespecifičnim simptomima plućne embolije zove „veliki maskirovschitsey”. Prema tome, od posebne važnosti u dijagnostici za upravljanje rizicima.

Dijagnoza se potvrđuje klinički pregled. Od značaja su instrumentalne metode radiografija (patoloških promjena i detektirana u 40% pacijenata), spiralni CT plućne vaskularne opacification (100%), EKG (90% promjene).

Među ostalim instrumentalnim dijagnostičkim metodama koje se koriste za ventilaciju perfuzijska stintigrafiyu s Tc99m (dva ili više mana neprikladan segmentna perfuziju potvrditi dijagnozu) multidetektorskom kompjutorizirana tomografija s visokom rezolucijom za slikanje plućne posude (osjetljivost 83%, specifičnost 96%), EhoKT procijeniti pravu veličinu ventrikula i trikuspidalnog regurgitacije (osjetljivost 60-70%, negativni rezultat ne može isključiti plućnu emboliju), plućna angiografija (nije više " zlatni standard „u dijagnostici). Da bi odredili izvor plućne tromboembolije raditi ultrazvuk donje ekstremitete sa slomom kompresije.

Laboratorijske metode Ispitivana krvi normalno plinovi (PO₂ čini dijagnozu vjerojatno plućna embolija), a sadržaj d-dimera u plazmi (500 ng / ml potvrđena dijagnozu).

Specifične metode istraživanja

d-dimer:

• vrlo osjetljiva, ali nespecifični metoda istraživanja.
• Ona ima vrijednost u smislu eliminacije PE u bolesnika s niskim ili srednje vjerojatnosti.
• Pouzdanost rezultata u nastavku u starijih bolesnika tijekom trudnoće, traume, nakon operacije u tumor i upalne procese.

Ventilacija-perfuzije scintigrafija pluća:

Pluća perfuziju scintigrafija (intravenski albumin označen s ⁹⁹tehnecij) treba provesti u svim sumnjivim slučajevima plućne embolije. Tijekom obavljanja ventilacijski scintigrafiju (inhalacija ¹³³Xe) povećava specifičnost istraživanja s obzirom na mogućnost određivanja omjera ventilacije i perfuzije pluća. U nazočnosti prethodnog PE pluća patologije tumačenje rezultata postaje teško.

• Normalna razina perfuzije scintigrafiju kako bi se isključila tromboembolije glavne grane plućne arterije.
• Patološke promjene scintigrafija su opisani kao niski, srednji i visoki stupanj vjerojatnosti:

1. Visok stupanj vjerojatnosti - scintigrafija podataka s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuju Pate, vjerojatnost lažno pozitivnih rezultata je vrlo niska.
2. Nizak stupanj vjerojatnosti u vezi s oskudnim kliničkim manifestacijama znači da bi trebao biti traženje uzroka simptoma nalik PE.
3. Ako je klinička slika vrlo slična plućne embolije, a scintigrafijom podaci imaju nisku ili umjerenu vjerojatnost potrebe za alternativne metode testiranja.

Istraživanja usmjerena na pronalaženje uzroka tromboembolije

• Ultrazvuk donjih ekstremiteta.
• Ultrazvuk abdomena.
• CT.
• Probir prirođenih defekata u zgrušavanja čimbenika koji dovode do Hiperkoagulabilno stanje.
• Autoimuna screening (antikardiolipinska antitijela antinuklearna antitijela).

Kompjutorizirana tomografsku angiografija od plućne arterije:

• Preporučuje kao početne dijagnostičkoj metodi u bolesnika s malim plućnu emboliju grane.
• Dozvoljava izravnu vizualizaciju embolije, i dijagnosticiranje bolesti parenhimske pluća kliničkim manifestacijama koje se nalikuju plućne embolije.
• U odnosu na kapital plućna arterija osjetljivosti i specifičnosti studije visokih (preko 90%), a donji za segmentnim subsegmental i plućne arterije.
• Bolesnici s pozitivnim rezultatima ovog istraživanja ne treba provesti dodatna istraživanja kako bi potvrdili dijagnozu.
• Pacijenti s negativnim rezultatima na visokim ili umjerenim PE vjerojatnosti potrebno je provesti daljnje studije.

Ultrazvučni pregled donjih ekstremiteta:

• Nedovoljno pouzdana metoda. Gotovo polovica bolesnika s plućnom embolijom tromboza donjih udova DVT nije potvrđena, pa negativni rezultati ne isključuju PE.
• Korisna metoda za dijagnozu drugog niza kombinaciji sa CT angiografija od plućne arterije i ventilacije-perfuzijski scintigrafije.
• Studija ishod PE pokazala korist od terapije antikoagulantne kvara na negativni podaci CT angiografija ultrazvukom plućne arterije i donjih ekstremiteta te niskog do umjerenog vjerojatnosti PE.

Angiografija plućnih krvnih žila:

• "Zlatni standard".
• Navedeno za pacijente koji imaju dijagnozu PE može montirati pomoću neinvazivnih tehnika. Određivanje nestanak ili očite plovila punjenje defekata.
• Invazivne metode za proučavanje rizika od smrti od 0,5%.
• Kada postoji jasna defekt punjenja može se provesti rekanalizacija tromb zbrajanjem katetera ili fleksibilan vodič izravno tromba.
• Nakon što je angiografija mogu se koristiti za trombolizom katetera izravno u mjestu začepljenja plućne arterije.
• Kontrast može uzrokovati sustavne vazodilataciju i kolaps u bolesnika s osnovnom arterijske hipotenzije.

Magnetna rezonancijska angiografija od plućne arterije:

• Na preliminarnim studijama, utjecaj ovog istraživanja može se usporediti s plućnom vaskularne angiografije.
• To vam omogućuje da istovremeno procijeniti klijetke funkciju.

pogled

Prognoza za pacijente s PE uvelike varira i do određene mjere ovisi o stanju uzrokuje emboliju. Obično odlikuje slabim prognozama za tromboembolije glavne grane (velikih krvnih ugrušaka). Nepovoljni prognostički faktori uključuju:

1. hipotenzija;
2. hipoksija;
3. elektrokardiografske promjene.

Praktična napomena

Prosječan udio d-dimera sa 95% točnosti pobija dijagnozu plućne embolije, dok d-dimer povećan sadržaj uočeni u mnogim drugim bolestima.

Hitna skrb i liječenje plućne embolije

Zahtijevaju bolničko liječenje u jedinici intenzivne skrbi. Kako bi se vratiti protok krvi u plućne arterije i spriječiti potencijalno fatalne rane ponavljanje plućne embolije je dodijeljen anticoagulation: heparin. LMWH primjenjuje potkožno. Antikoagulacija s heparina provodi najmanje 5 dana, a zatim je pacijent prenosi na oralni antikoagulanti najmanje 3 mjeseca (pri se uklanja faktor rizika) i najmanje 6 mjeseci, ili za život, a nastavlja vjerojatnost recidiva plućne tromboembolije.

Kako bi trombolizom 48 sati otnachala bolesti i simptoma u postojanih - na skroki na 6-14 dana, rekombinantni aktivatora tkivnog plazminogena (alteplaza, tenekteplazu), streptokinaza ili (hemodinamski prednosti u usporedbi s heparin trombolize promatrana samo u prvih nekoliko dana) samo. Prema iskazu mogu obavljati kirurške embolectomy ili perkutana kateter embolectomy i fragmentaciju tromba, kao i ugradnja venskih filtera.

Ako hipotenzija, srčani indeks nisko i plućna hipertenzija prikazani dopamin i dobutamin (ili). Za plućne vazodilatacije i povećanje kontraktilnost desne klijetke koriste levosimedan kada bronhospazam - aminofilin. Atropin također pomaže da se smanji plućna pritisak arterija. Za prevenciju i liječenje infarkta-pneumonije propisati antibiotika širokog spektra (aminopenicilin, cefalosporini, makrolidi).

Plućne embolije: liječenje

Stabilizacija stanja pacijenta

• Dok ne može se isključiti dijagnoze plućne embolije, pacijent se sumnja da ima bolest treba liječiti u skladu s načelima PE terapije.
• Provjerite rad srca, puls, krvni tlak, prazni svakih 15 minuta sa stalnim praćenjem pulsa oximetry i srčane aktivnosti. Pobrinite se da imate sve potrebne opreme za mehaničke ventilacije.
• Omogućiti pristup venske i započeti intravensku infuziju (kristaploidnye ili koloidne otopine).
• Osigurati najveću moguću koncentraciju udahnuti kisik preko maske ispraviti hipoksije. Ventilator prikazuje izgled dišnih umor mišića pacijenta (pazi pojave kolapsa kada se primijeni prije sedaciju intubaciju traheja).
• Dodjela LMWH ili UFH u svih bolesnika s visokim i umjerenim rizikom od plućne embolije prije potvrđivanja dijagnoze. Metaanapiz Multicentrično studije su pokazale prednosti NM nad UFH u odnosu na mortalitet i krvarenje frekvenciju. Što se tiče dozu heparina treba da protokol usvojen u određenom bolnici.
• Kada hemodinamski nestabilnost (hipotenzija, znakovi zatajenja desnog ventrikula) ili srčana poboljšanje postiže trombolize rekombinantnim aktivator tkivnog plazminogena i streptokinaze [u istoj dozi kao u liječenju akutnog infarkta miokarda s porastom segmenta ST].

anestezija

• NSAR može biti učinkovita.
• Narkotičkih analgetika treba primjenjivati ​​s oprezom. vazodilatacija uzrokovane njima mogu pojačati ili pogoršati hipotenziju. 1-2 mg primjenjuje polako diamorfin. Ako hipotenzija intravenozno učinkovito vođenje koloidne infuzijskih otopina.
• Izbjeći intramuskularne injekcije (opasan u antikoagulantne i trombolitičke terapije).

antikoagulantne terapije

• Nakon potvrde dijagnozu pacijenta treba biti dodijeljena varfarin. Mora se primijeniti istovremeno sa LMWH (UHF) za nekoliko dana dok MH dosegne terapijsku razinu. U većini slučajeva MH ciljna vrijednost je 2-3.
• Standardni trajanje antikoagulacijskom terapijom je:

1. 4-6 tjedana u prisutnosti čimbenika rizika privremenih;
2. 3 mjeseca u slučaju novog naletom idiopatska;
3. najmanje 6 mjeseci u drugim slučajevima;
4. na ponovljenim slučajevima ili prisutnosti čimbenika predispoziciju za tromboembolije život može zahtijevati uporabu antikoagulansa.

zastoj srca

• Masivna plućna embolija može pojaviti u srčanog zastoja na pozadini elektromehaničke disocijacije. Nužno je isključiti druge uzroke elektromehaničke disocijacije.
• Provođenje prsima kompresije može dovesti do razdvajanja tromba i promicanje u više distalnim plućnih arterija grana, što u određenoj mjeri pomaže vratiti srčane aktivnosti.
• S visokom vjerojatnošću odsutnosti PE i apsolutne kontraindikacije za trombolize daje rekombinantne aktivator tkivnog plazminogena [u istoj dozi kao u AMI visina segmenta ST, najviše 50 mg, nakon čega slijedi po heparin vrijednosti].
• Kod vraćanja cardiac output odlučiti o angiografija plućne vaskularne ili plućne kateterizacija arterije s pogledom na mehaničkom uništenju tromba.

hipotenzija

• Oštro porast nastao u plućnog vaskularnog otpora dovodi do desne klijetke dilatacije i pritiska ga preopteretiti, čineći ga teško ispuniti lijevu klijetku i dovodi do smetnji u svojoj funkciji. Takvi bolesnici trebaju stvoriti veće vrijednosti tlaka od desnog srca, ali njihovo stanje može pogoršati zbog preopterećenja tekućinom.
• Kada se primjenjuje otopina koloidni infuzija hipotenzija (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Ako hipotenzija i dalje postoji, ona može zahtijevati invazivni monitoring i inotropni terapiju. U takvim slučajevima, tlak u vratnu venu - loš pokazatelj punjenja pritiska desnog srca. Među najviše preferiranih inotropni adrenalin droga.
• Možete koristiti bedrene-bedreni izvantjelesna cirkulacija održavati cirkulaciju Trombolitično ili kirurškog embolectomy.
• plućne vaskularne angiografija kod pacijenata s hipotenzijom kao opasne tvari može radioopakna izazivaju dilataciju velikih krvnih žila i cirkulacije kolapsa.

embolectomy

• Kada kontraindikacije trombolitiĖka terapije i tijekom udara koji zahtijevaju inotropno terapije svrhe, moguće je embolectomy ako dovoljno za manipulaciju eksperimenta.
• Embolectomy može učiniti perkutana pristup u specijaliziranim operacijskoj sali ili tijekom operacije na pozadini umjetne cirkulacije.
• Perkutana intervencija može se kombinirati s perifernim ili centralnim trombolize.
• To bi trebao biti što je moguće prije, konzultirati stručnjaka. Učinkovitost liječenja je veća ako je njegova provedba započela prije razvoja kardiogeni šok. Prije izvođenja torakotomija, poželjno je da se dobije potvrdu radiološke stupanj i količinu plućne tromboembolije začepljenje žile.
• Smrtnost je 25-30%.

Cava filter

• On postavlja rijetke, kao mali utjecaj na poboljšanje ranog i kasnog smrtnosti.
• Filteri montirani perkutana pristup, gdje je to moguće, bolesnika treba nastaviti uzimati antikoagulanse za sprečavanje daljnjeg stvaranja tromba.
• Većina filteri instalirani u infrarenalne dijela donje šuplje vene (filtere kao što su „ptičje gnijezdo”), ali može biti instaliran u nadbubrežne dio (greenfield filter).

Indikacije za ugradnju kavafiltra uključuju:

1. nedjelotvornost antikoagulantne terapije, unatoč upotrebi odgovarajućih doza lijekova;
2. profilakse kod visokorizičnih pacijenata: na primjer, progresivni venske tromboze, teške plućne hipertenzije.