Komplikacije nakon totalne endoproteze kuka: paraproteznaya infekcija

Video: hip zamjena u Njemačkoj. operacija za reviziju

Intenzivan razvoj zgloba kuka endoproteze, zajedno s visokim poslovanja potencijalnim rehabilitacije, uz povećanje učestalosti infekcije u dubokom mjestu kirurškog zahvata, oblikovanje, prema domaćih i stranih autora, od 0,3% do 1% tijekom početne endoproteze, a 40% i više - u reviziji. Liječenje zaraznih komplikacija nakon takve operacije - dugotrajan proces, koji zahtijeva upotrebu skupih lijekova i materijala.

Pitanja liječenja pacijenata koji su razvili infektivni proces nakon operirani, nastaviti i dalje vruća tema za raspravu među stručnjacima. Nakon smatra apsolutno neprihvatljivim usaditi protezu infekcije u zahvaćenom području. Međutim, razvijanje razumijevanje patofiziologije infekcija povezanih s implantatima, kao i napredak u kirurške tehnike omogućile su uspješnu arthroplasty u tim uvjetima.

Većina kirurga se slažu da je uklanjanje komponenti implantata i temeljita debridement je važan početni korak u liječenju pacijenta. Međutim, tijekom postupaka u stanju obnove funkcionalno stanje zgloba bez bolova i uz minimalan rizik od infekcije recidiva, još uvijek ne postoji konsenzus.

klasifikacija

Na temelju klasifikacije učinkovitog sustava je važno kada se uspoređuju rezultate liječenja i određivanja najučinkovitiji način liječenja.

Uz sve niz predloženih sustava klasifikacije nedostaje međunarodni sustav kriterija za izgradnju dijagnoze i daljnjom obradom paraendoproteznoy infekciju upućuje na to da je liječenje infektivnih komplikacija nakon ukupno dovoljno loše standardizirana.

Najčešći je klasifikacija duboke infekcije nakon operirani za SN Coventry - R. H, Fitzgerald, koji je glavni kriterij za infekcije manifestacije (vremenski interval između djelovanja i prvi očitovanje infektivnog procesa). Prema tom kriteriju su autori identificirali tri glavne kliničke vrste duboka infekcija. U 1996 D. T. Tsukayama i nadopunjuju ovaj tip IV, razvrstavanje definiran kao pozitivna intraoperativna kulture. U ovoj vrsti infekcije misli paraendoproteznoy asimptomatskoj bakterijskih kolonija na površini implantata, što se očituje u obliku pozitivnih kultura intraoperacijskih dva ili više uzoraka s izolacijom istog patogenog organizma.

Klasifikacija duboke infekcije nakon operirani (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	vrsti infekcije	vrijeme demonstracija
ja	akutna postoperativna	Tijekom prvog mjeseca
II	kasno kronični	Od jednog mjeseca do jedne godine
III	akutni hematogenozni	Nakon godinu dana ili više
IV	Pozitivna intraoperacijske kultura	Pozitivni kulture 2-5 Kardiokirurški uzorci

Ovisno o vrsti infekcije autori određene terapijske strategije je preporučeno. Tako, kada je tip I infekcija smatrano razumnim necrectomy revizija, zamjena polietilen košuljice i zadržavanje preostale komponente endoproteze. Autori vjeruju da kad tipa II infekcije u toku revizije s obveznim necrectomy zahtijevaju uklanjanje implantata, te u bolesnika s tipom III paraendoproteznoy infekcije možete pokušati ga spasiti. S druge strane, tretman može biti konzervativna u dijagnostici pozitivne kulture intraoperativna potiskuje parenteralnu antibiotsku terapiju za šest tjedana.

infekcija Patogeneza paraendoproteznoy

Paraendoproteznaya infekcija je poseban slučaj zaraze implantata u svezi, i bez obzira na agenta putova, vrijeme i razvoja kliničkih manifestacija je specifična za endoproteze. Primarna uloga u razvoju procesa infekcija se daje mikroorganizama i njihovu sposobnost da kolonizirati i biogenog abiogenic površine.

Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko država fenotipskih: adherentne - oblik bakterija biofilm (biofilm), slobodni dnevni - Planktonske oblik (u otopini u suspenziji), latentni - spora.

Osnova patogenosti bakterija koje uzrokuju infekcije paraendoproteznye je njihova sposobnost da se dobije implantata naročito biofilmom površina (biofilma). Razumijevanje ove činjenice vrlo je važno odrediti racionalni politiku liječenja.

Postoje dva alternativna implantat bakterijska kolonizacija mehanizam. Podrijetla - izravnim nespecifičnih interakcija između bakterija i nisu obuhvaćeni proteini „master” umjetnoj površini radi elektrostatskih sila, površinske napetosti, prisiljava Vahan der Vilsa, hidrofobnosti i vodikove veze. Pokazalo se da postoji selektivna prianjanje mikroba kako bi implantata ovisno o materijalu od kojeg je napravljen. Adhezija sojevi sv epidermidis bolje događa da polimernih dijelova endoproteze i sojeva St. aureus - metal.

U drugom mehanizmu, materijal iz kojeg je implantat kaput protein „master”, koji djeluju kao ligandi receptora i koji se vežu zajedno mikroorganizma i stranog tijela. Valja napomenuti da su svi implantati testira tzv fiziološke promjene koje dovode do gotovo trenutačno premazom implantata od strane proteine plazme, uglavnom albumin.

Nakon bakterijske adhezija i stvaranje jednog sloja nastaje mikrokolonija zatvoren u izvanstaničnoj polisaharida metrike (EPM) ili glycocalyx (EPM stvoriti sami bakterije). Dakle, tu je i formiranje bakterijskog biofilma. EPM štiti od bakterija imunološkom sustavu, stimulira monocite generirati prostaglandina E koja inhibira proliferaciju T-limfocita, B-blastogeneze limfocita, proizvodnju imunoglobulina i kemotakse. Studije bakterijskog biofilma pokazati da imaju složenu trodimenzionalnu strukturu, u mnogo čemu slične organizacije višestaničnih organizama. Stoga osnovna strukturna jedinica je microcolony biofilma, koji se sastoji od bakterijskih stanica (15%), izvršenih u EPM (85%).

U nastanku biofilma javlja prvi adhezije aerobnih mikroorganizama, kao i sazrijevanja u dubljim slojevima, stvaraju se uvjeti za razvoj anaerobnih mikroorganizama. Povremeno, kada se postiže određenu veličinu, ili vanjskih sila, odvajanje pojedinih fragmenata biofilma s naknadnim širenjem na druge destinacije.

U svjetlu novih spoznaja o patogenezi infekcije implantata povezane postaje jasno visoka otpornost zaljepljene bakterija na antibiotike, uzaludnost konzervativne taktike, kao i revizije operacija s očuvanjem proteze u bolesnika s tipom infekcije paraendoproteznoy II-III.

Dijagnoza infekcije paraendoproteznoy

Identifikacija infektivnih procesa uključuje interpretaciju složenih postupaka, uključujući, kliničkim i instrumentalna laboratorijskih istraživanja.

Dijagnoza paraendoproteznoy infekcija nije teško, ako je prisutan klasični kliničkih simptoma upale (ograničena oteklina, lokalna bol, povećanje lokalne temperature, ispiranje kože, disfunkcije) u kombinaciji sa sidrom sistemskog upalnog odgovora, naznačen prisutnost barem dva od četiri kliničkih znakova: Temperatura iznad 38 ° C ili 36 ° C ispod brzine rada srca je više od 90 otkucaja u 1 minutu- disanja više od 20 udisaja po 1 minutu- Uključeno Količina GUT leukociti preko 12x10 ili niži 4x10, odnosno broj nezrelih oblika više od 10%.

Međutim, značajne promjene immunobiological reaktivnost stanovništva, izazvao i alergijske pod utjecajem brojnih čimbenika okoliša, kao i široku primjenu raznih terapijskih i preventivnih mjera (cjepiva, transfuzija krvi i krvnih proizvoda, lijekova, i tako dalje. D.), doveli su do toga da se najčešće javlja izbrisani kliničku sliku procesu infekcije, komplicira pravodobnu dijagnozu.

S praktične točke gledišta, korištenje standardnih definicijom slučajeva zaraze u mjestu kirurškog zahvata (SSI), razvijen od strane Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) Nacionalni program za epidemiološke nadzor bolničkih infekcija (NNIS), je najracionalniji za dijagnozu infekcije paraendoproteznoy. CDC kriteriji su u stvari ne samo nacionalni standard u Sjedinjenim Američkim Državama, ali gotovo nepromijenjen koristi u mnogim zemljama širom svijeta, pružajući, naročito sposobnost za usporedbu podataka na međunarodnoj razini.

Prema ovim kriterijima SSIS su podijeljeni u dvije skupine: kirurški rez infekcije (kirurška rana) i organa / prostora infekcija. Reza, pak, dijele se na površini (u patološkog procesa uključuje samo kožom potkožno tkivo), te duboku infekciju.

Kriteriji površinu SSI

Infekcija se javlja u do 30 dana nakon zahvata, a lokaliziran u koži i potkožnom rez tkiva. Kriterij za dijagnosticiranje barem jedan od navedenih simptoma:

gnojni iscjedak iz odrezanog površine s laboratorijskom potvrđivanje da li ili ne;
izolaciju mikroorganizama iz jednog tekućine ili tkiva dobivenog od aseptički područja dijela površine;
prisutnost simptoma infekcije: bol ili nježnost, ograničena oteklina, crvenilo, povećanje lokalne temperature, osim u slučajevima gdje je sjetva rana daje negativne rezultate.
Dijagnoza površnog incizijske SSI kirurg ili staviti drugog liječnika.

Ne iskazuju se kao SSI čir šavova (minimalne upale ili iscjedak, ograničenim dijelovima penetracije šivanje).

Kriteriji duboko SSIS

Infekcija se javlja u roku od 30 dana nakon operacije u nedostatku implantata ili u roku od jedne godine, ako ih ima. Postoje dokazi da je infekcija povezana s određenom kirurški zahvat i lokaliziran u dubokom mekog tkiva (npr mišića i fascije slojeve) u području zasjeka. Kriterij za dijagnosticiranje barem jedan od navedenih simptoma:

dubina gnojni pražnjenje rezanja, ali ne i organa / šupljina u kirurškog zahvata;
spontani dehiscence ili namjerno ga otvoriti kirurgija za sljedećih simptoma: vrućica (> 37,5 ° C), lokaliziran nježnost, osim za one slučajeve kada se sjetva rana daje negativne rezultate;
neposrednim uvidom tijekom ponovne operacije, kada je rendgenski pregled ili histopatološki otkriven čir ili druge znakove infekcije u području dubokog sekcije;
dijagnoza dubokog reza staviti kirurg ili drugog davatelja usluga zdravstvene zaštite.

Infekcija uključujući i duboke i površinske rezove SSI snima se kao duboki rez.

laboratorijska istraživanja

Broj leukocita u perifernoj krvi

Povećanje broja neutrofila u ručnom prebrojavanju pojedinih vrsta leukocita, pogotovo kada otkrivanje pomaka lijevo i leukocita Lymphocytopenia, ukazuje na prisutnost infekcije. Međutim, u kronične infekcije paraendoproteznoy ovaj oblik dijagnoze uninformative i od male praktične vrijednosti. Osjetljivosti ovog parametra je 20%, specifičnost - 96%. Razina predvidljivosti pozitivnih rezultata je 50%, a negativan 85%.

brzinom sedimentiranja leukocita (ESR)

Test za određivanje ESR je mjera fiziološkog odgovora aglutinaciju crvenih krvnih stanica kroz poticanje proteina u reaktanata akutne faze. Obično je ova metoda se koristi u ortopediji u dijagnostici infekcije i nepromjenljiv. Prethodno ESR vrijednost jednaka 35 mm / sat, korišten je kao kriterij razlike između granica popuštanja sterilan proteze i septičkog s namještanje osjetljivosti je 98%, a specifičnost - 82%.

Na umu da se povećanje razina ESR može utjecati drugim čimbenicima (prateće zaraznih bolesti, vaskularne kolagenom stabljike, anemija, nedavno operacije, broj određenih malignih bolesti, itd). Dakle, stopa normalne razine ESR može koristiti kao dokaz odsutnosti infekcije u isto vrijeme njegov rast nije točan pokazatelj isključivanja infekcije.

Međutim, test za određivanje ESR mogu biti korisni u određivanju kronične infekcije nakon ponovljenog endoproteze. Ako je razina veća od ESR 30 mm / sat kroz postupak pola koraka nakon ukupnog endoproteze za zamjenu do 62% može se pretpostaviti postojanje kronične infekcije.

C-reaktivni protein (CRP)

Vijetnama pripada proteina akutne faze, te je prisutan u serumu bolesnika s ozljeda i bolesti mišićno-koštanog sustava, koji su povezani sa akutnom upalom, razaranje i nekroza, te nije specifično za ispitivanje bolesnika podvrgnutih endoproteze. Kao test probira za bolesnike s uznapredovalim infekcije paraendoproteznoy test za određivanje CRP je vrlo vrijedan alat, jer nije tehnički komplicirano i ne zahtijeva velike financijske troškove. razina CRP smanjena ubrzo nakon pojave infekcija reljef, koji se, pak, ne dogodi s ESR. Povišene razine omjer sedimentacije eritrocita može se čuvati godinu dana nakon uspješne operacije, prije povratka na normalnu razinu, dok je razina CRP vraća u normalu u roku od tri tjedna nakon operacije. Podnesena od strane različitih autora, ovaj indeks dosegne 96% osjetljivost i specifičnost - 92%.

mikrobiološko ispitivanje

Bakteriološka istraživanja uključuju identifikaciju patogena (kvalitativni sastav mikroflore), koji određuje njegovu osjetljivost na antibakterijska pripravaka, kao kvantitativnih karakteristiku (broj mikrobnih stanica u tkivu ili sadržaj rane).

Vrijedna dijagnostička tehnika koja omogućuje brzo dobili ideju o vjerojatnoj etologije infekcije mikroskopija s bojanje mater proizvodi Gram. Ova studija ima nisku osjetljivost (oko 19%), a relativno visoku specifičnost (oko 98%). Studija predmet rana pražnjenje u prisustvo fistule i rane nedostataka, a sadržaj dobiven aspiracijom uzoraka tkiva zglobova okružuju protezu, protetska materijala. Uspjeh oslobađanje čiste kulture u mnogočemu ovisi o redoslijedu uzimanja, transporta, sijanje materijala na hranjivoj podlozi, kao i o vrsti infekcije. Kod pacijenata kojima je kirurško liječenje primjenjuju implantata, mikrobiološko testiranje omogućuje nisku razinu detekciju infekcije. U osnovi, materijal za ispuštanje iz studije namotan oštećenja, fistule i sadržaj dobivene zajedničkim aspiracije. Budući infekcije povezane implantatima bakterije su ponajprije u obliku adheriranih biofilma ih izuzetno teško detektirati u sinovijalnoj tekućini.

Osim standardnog bakteriološko ispitivanje uzoraka kulture tkiva, razvio suvremene metode analize na molekularnoj biološkoj razini. Tako uporaba lančanom reakcijom polimeraze (PCR) omogućuju da se odredi prisutnost u tkivima ili bakterijskih deoksiribonukleinske ribonukleinskih kiselina. Uzorak sa kulturom je postavljena u posebnoj mediju, koji se proteže ciklus razvoja u svrhu izlaganja i polimerizacije lanaca deoksiribonukleinske kiseline (treba biti u skladu prolaz 30 - 40 ciklusa). Usporedbom sljedova deoksiribonukleinske kiseline s brojnim standardnim sekvenci može identificirati mikroorganizma uzrokuje proces infekcije. Iako je PCR metoda ima visoku osjetljivost, to ima malo specifičnost. To objašnjava mogućnost lažno pozitivnih odgovora i poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi infekcije iz usidren klinički aktivne infekcije.

instrumentalne studije

Rentgenogrrafiya

Postoji vrlo malo specifični radiološki znakovi koji mogu odrediti infekciju, a niti jedan od njih je pathognomonic za paraendoproteznoy infekcije. Dva su radiološki znakovi koji, iako nije omogućeno dijagnosticirati prisutnost infekcije, ali predlažem svoje postojanje: periostelnog reakcija i osteolize. Brz Izgled ovih simptoma nakon uspješne operacije, nedostatak vidljiv iz tog razloga mora se povećati tijekom moguću sumnju na zarazne lezija. U ovom slučaju, to je obavezno radiološku kontrolu, jer je samo u usporedbi s prethodnim rendgenske snimke dobre kvalitete mogu biti suđeni o stvarnom stanju stvari.

Kada upala sinusa paraendoproteznoy oblici zahtijevaju studije je rentgenfistulografiya, dopuštajući točnu lokaciju sinusa puteva, lokalizaciju burrowing gnoj i njihov odnos s centrima razaranja kosti. Na temelju kontrasta Wray-fistulography može diferencijalnu dijagnozu površnih i dubokih infekcija paraendoproteznoy oblika.

Rentgenfistulografiya lijevi kuk i lijeva bedra bolesnika P., 39 godina. Dijagnoza: paraendoproteznaya infekcija III tipa-fistula u donjoj trećini bedra, postoperativni ožiljak je dosljedna, bez znakova upale.

Magnetska rezonancija

MRI studije smatraju se nadopunjuju i koriste se u procjeni bolesnika s paraendoproteznoy infekcije, obično u svrhu dijagnoze intrapelvic apscesi, navodeći njihovu veličinu i stupanj širenja unutar zdjelice. Rezultati ovih istraživanja pomoći u preoperativnoj planiranje i podizanje nade za povoljan ishod nakon ponovljenog endoproteze zamjenu.

skeniranje radioaktivni izotop

Radioizotop skeniranje pomoću raznih radiofarmaceutika (Tc-99m, In-111, GA-67) karakterizira nizak sadržaj informacija, visokih troškova i složenosti studija. U današnje vrijeme ne igra važnu ulogu u dijagnostici infekcije operiranog područja zgloba.

Ultrazvuk (SAD)

SAD učinkovito kao metoda probira, posebno u slučajevima visoke vjerojatnosti infekcije, kada je normalno femura usisavati daje negativne rezultate. U takvim situacijama, ultrazvuk pomaže odrediti položaj zaraženih hematoma ili apscesa, a nakon ponovljenih punkcija za dobivanje potrebnih sadržaja patoloških uzoraka.

Ultrazvuk pravom zgloba kuka pacijenta B., '81. Dijagnoza: paraendoproteznaya infekcija tipa II. Ultrazvučni znakovi umjerene izljev vrata desno zgloba kuka projekcija omeđena pseudocapsule, V do 23 cm³.

Aortoangtsografiya

Ova studija se odnosi kdopolnitelnym, ali može biti vrlo važno u preoperativnoj planiranja u bolesnika s defektima dna acetabulum i migracije acetabular proteze u prsni šupljine. Rezultati tih istraživanja može pomoći izbjeći ozbiljne komplikacije tijekom operacije.

3. Aortography pacijent, 79 godina. Dijagnoza: paraendoproteznaya infekcija III tipa-nestabilnost, odvajanje komponenti ukupne endoproteze lijevog kuka, defekt dno acetabulum je migracija acetabular proteze u prsni šupljine.

Opći principi liječenja bolesnika s infekcijom paraendoproteznoy

Kirurško liječenje bolesnika s paraendoproteznoy infekcije uglavnom odražava napredak u zajedničkom zamjenu.

U prošlosti, medicinski taktika je uglavnom isti tip za sve pacijente i uglavnom ovisi od točke gledišta i iskustva kirurga.

Međutim, danas je prilično širok raspon mogućnosti liječenja, uzimajući u obzir opće stanje pacijenta, reakcija organizma na razvoj patoloških procesa, infekcije vrijeme manifestacije stabilnost fiksiranje dijelova usadaka, prevalencija infekcije u prirodi mikrobnih patogena, svoju osjetljivost prema antimikrobnim tvarima, zdravlje kostiju i meko tkivo u operiranog zgloba.

Kirurške opcije paraendoproteznoy infekcije

U određivanju kirurški pristup u slučaju utvrđene činjenice paraendoproteznoy infekcije je jedan od glavnih odluka o mogućnosti nastavka ili ponovnog instaliranja protezu. preporučljivo je izdvojiti četiri glavne skupine kirurških zahvata iz ove pozicije:

I - revizija proteza sa zaštitom;
II - jedan stupnja, u dva stupnja, ili tri stupnja reendoprotezirovaniya.
III - ostali postupci: revizija proteze i uklanjanje artroplastikoy- resekcija s uklanjanjem endoproteze i endoproteze pomoću DKT- uklanjanje i ograničene mišićno-koštanog mišića ili plastika.
IV - disarticulation.

Metodologija za reviziju umjetni zglob kuka

Bez obzira na vrijeme trajanja infekcije nakon ugradnje endoproteze kuka, prilikom odlučivanja da li je kirurško liječenje je potrebno pridržavati se sljedećih načela revizije umjetne zgloba kuka: optimalan pristup, vizualne procjene patoloških promjena u mekim tkivima i kostima, revizija proteza komponente (koje se ne mogu u potpunosti ostvariti bez dislokacije umjetna zajednička), definicija čitanja zadržati ili ukloniti dijelove ili cijeli endoproteze načine za uklanjanje ostnogo cementa, odvodnja i zatvaranje kirurških rana.

Pristup je preko starog postoperativni ožiljak. Preliminarna u fistulu (ili defekt rane) injektira boja (svjetlucave alkohol otopina u kombinaciji s vodikovim peroksidom) uporabom kateter je spojen na špricu. Kada fistule nisu dostupni, možda uprava boje otopinu na punkcija gnojni fokus. Nakon uvođenja boje su pasivni pokreti izvode na zglob kuka, što poboljšava bojenje tkiva u dubini rane.

Uvid u rane se provodi, s naglaskom na distribuciju boje otopine. Vizualna procjena mekih tkiva uključuje proučavanje težini prošle oteklina, promjena boje i teksture, odsutnost ili prisutnost mekog odvojenosti tkiva i njegove duljine. Za procjenu prirode, boju, miris i volumen tekućine sadržaja abnormalnog rada rane. Provedena uzorkovanja patološki sadržaj uzoraka za bakteriološku pregled.

Ako je uzrok gnojenja su ligature prošle izrezano zajedno s okolnim tkivom. U tim slučajevima (bez pruge boja na umjetnom zglobu) revizija proteza je nepraktično.

Kada se izoliraju epifastsialnyh hematoma i apscesi nakon evakuacije krvi ili gnoj i izrezivanja rubova rane se uboda umjetnog zgloba kuka, kako bi se izbjegla ili modrica nedreniruyuschihsya reaktivnog upalne eksudata. Kad su otkrivene proveli punu reviziju rane na punu dubinu.

Nakon izlaganja implantata procjena stabilnosti umjetnih zglobova komponenti. Stabilnost acetabular komponente i polietilen košuljice je procijenjena korištenjem kompresije, prianjanje i rotacijskih snage. komponenta tijesno u acetabulum određen pritisak na rubu metalni okvir proteze čaše. U odsutnosti čašu i pokretljivost (ili) se odvaja od tekućine (otopina boje, gnoj) acetabular proteza komponenta prepoznat stabilan.

Sljedeći korak se izvodi pomak zglobne glave femura, te se određuje stabilnost bedrene komponente tako snažan pritisak na njega sa svih strana, s proizvedenom rotacijskog pokreta i vuče. U odsutnosti patološkog pokretljivost endoproteze tekućine izolacijskog krak (boja otopine, gnoj) od medularnog prostoru bedrene komponente se smatra stabilnim.

Nakon provjere stabilnosti implantata komponenti provode preispitivanja rane kako bi se utvrdili mogući burrowing gnoj, procjenu koštanih struktura, pažljivi necrectomy, isjecanje rubova kirurške rane s ponovljenim debridement s antiseptičkim otopinama i obavezne evakuacije. Baština fazi, zamjenjujući polietilen liner, smanjenje glave femura i rješenja ponovno obrade antiseptik za rane, s obveznim evakuaciju.

Odvodni rane se obavlja u skladu s dubine, mjesto i opseg infekcije, kao i mogućih putova patološki sadržaj. Da biste se prijavili za odvodnju perforirani PVC cijevi različitih promjera. Slobodni krajevi odvodnje izlaz iz posebnih punkcija mekih tkiva i fiksnih na koži pojedinca prekinuo šavovima. Prekrivena septičkoj rane sa antiseptik rješenje.

Revizija zadržavanje komponente endoproteze

Postoperativni hematom igra važnu ulogu u razvoju ranog lokalne infekcije. meka krvarenja tkiva i gol kost u prvih 1 - 2 dana nakon operacije promatrana u svih bolesnika. Učestalost hematom nakon ukupnog endoproteze je, prema različitim autorima, s 0,8 na 4,1%. Takve velike fluktuacije su objasnili, prije svega, razlika u odnosu na ovaj komplikacija i podcjenjivanje opasnosti. K.W. Zilkens i kolege procjenjuju da oko 20% zaraženih hematoma. Glavna metoda sprječavanja hematom - pažljivi tretman za tkanine i pedantan šivanja i odgovarajuću odvodnju poslijeoperacijske rane, učinkovita hemostaza.

Inficiranih pacijenata s postoperativni hematom ili kasnim hematogenozni infekcije tradicionalno tretirane debridement (otvoreni debridement i zadržavanja proteze) i parenteralno antimikrobnu terapiju bez uklanjanja komponenti proteze.

Poslao različitih autora, stupanj uspjeha ove vrste operacije je u rasponu od 35 do 70%, uz povoljne rezultate u većini slučajeva promatranih tijekom revizije, u prosjeku, tijekom prvih 7 dana, i nepovoljnim - 23 dana.

Obavljanje revizije na očuvanju endoproteze je opravdano kada sam tip paraendoproteznoy infekcije. Pacijenti koji pokazuje aktivan postupak liječenja trebaju ispunjavati sljedeće uvjete: 1) pojava infekcije ne smije biti veća od 14 - 28 dana do 2), bez dokaza o sepsisa- 3) ograničen lokalnih manifestacija infekcije (zaražene hematoma) - 4) stabilni dijelovi za pričvršćenje endoproteza- 5 ) montiran etiološki diagnoz 6) vrlo osjetljivi mikroba flora- 7) mogućnost produženog antimikrobnu terapiju.

Medicinska Upravljanje revizije zadržavanja endoproteze komponente

revizija:

temeljita debridement;
zamjene polietilen košuljicu, femoralna glave.

Parenteralno terapija antibioticima: 3 tjedna naravno (stacionarna).

Supresivno oralni antibiotska terapija: 4-6 tjedana golf (ambulantni).

Nadzor: krvna slika, C-reaktivni protein, fibrinogen - barem jednom mjesečno tijekom prve godine nakon operacije, u budućnosti - možda biti potrebna.

Klinički primjer. Pacijent S., 64 godina. Dijagnoza: pravo koksartrozu. Stanje nakon ugradnju endoproteze desnog kuka u 1998. sterilan popuštanja acetabular komponente endoproteza zgloba kuka u pravu. U 2004, on izvodi reendoprotezirovanie pravu hip joint (zamjena acetabular komponente). Uklanjanje slivnici - na drugi dan nakon operacije. Rana kvara na daljinskom odvodnje u desno bedro označena spontanu evakuaciju hematoma. Na temelju rezultata bakterioloških ispitivanja odvojene pokazala rast Staphylococcus aureus sa širokim rasponom osjetljivosti na antibiotike. Dijagnoza: Vrsta paraendoproteznaya sam infekcija. Pacijent obavila pregled, sanitarni, odvodni zarazne područje fokusa desnog kuka pravih endoproteze kuka zadržavanje sastojaka. Kao što nije bilo u trajanju od 3 godine nakon rebalansa recidiva infekcije zabilježene.

Pacijent S., 64 godina. Dijagnoza: paraendoproteziaya vrsta infekcija sam: i - desni zglob kuka radiografi prije reendoprotezirovaniya b - rentgenfistulografiya na dan 14 nakon reendoprotezirovaniya desnom kuka sustava- u - nakon izvođenja revizii- g - defekta rane umjesto uklonjen drenazha- d - fazi operacije (subfascial opsežne hematoma) - f, g - rezultat kirurškog liječenja na dan 16. nakon zadržavanja revizija proteza komponente.

Uzroci nezadovoljavajućih rezultata revizije zadržavajući endoproteze:

Nedostatak ranih radikalnom liječenju festering složene postoperativnih hematomi;
odbacivanje dislokacije implantata tijekom revizije;
odbacivanje polietilena zamjena košuljica (zamjena glave femura);
izmjena na neiskazanost mikrobne sredstva;
očuvanje endoproteza na proces u raširenom gnojne tkivima;
pokušati spasiti protezu na naknadna revizija u slučaju recidiva infekcije;
Odricanje od potiskuje antibiotske terapije u postoperativnom periodu.

Iako je u posljednjih nekoliko godina došlo je do nekih uspjeha u liječenju bolesnika s paraendoproteznoy infekcije kroz debridement bez uklanjanja proteze, po svemu sudeći, ova metoda nije vrlo učinkovita, osobito u liječenju bolesnika s tipom III paraendoproteznoy infekcije i dovodi do povoljnog ishoda samo ako određeni skup uvjeta.

Sa jednom stupnju revizije reedoprotezirovaniem

U 1970. H.W. Buchholz predlaže novu metodu liječenja infekcije paraendoproteznoy: Postupak u jednom stupnju za zamjenu protezu s antibioticima umetnut polimetilmetakrilat koštanog cementa. Godine 1981. objavio je svoja otkrića na rezultatima primarne reendoprotezirovaniya predstavljaju primjer 583 pacijenata s ovom vrstom patologije. Razina povoljni rezultati nakon ovog postupka bila je 77%. Međutim, nekoliko istražitelji korist više pažljivog primjeni ove metode liječenja, dobiveni podaci o recidiva infekcije u 42% slučajeva.

Opći kriteriji za mogućnost ponovnog pozornici endoproteze:

Nedostatak zajedničkih manifestacija intoksikatsii- ograničenih lokalnih manifestacija infekcije;
dovoljnu količinu zdravog koštanog tkiva;
uspostavio vrlo osjetljive Gram-pozitivni etiološki diagnoz mikrobne flore;
mogućnost supresije antimikrobne terapije;
kao stabilnosti i nestabilnosti proteze komponente.

Klinički primjer. Pacijent M, 23 godina, s dijagnozom juvenilni reumatoidni artritis, aktivnost I, viscero jednostrane formata artikularni boli koksartroz- sindromi kombiniranom kontrakcije. U 2004. izvodi operaciju: ugradnju endoproteze u pravu kuka, spinotomiya, adtsuktorotomiya. Postoperativno febrilni groznica je navedeno, laboratorijske - umjereno leucocytosis, ESR - 50 mm / h. Filed punkgata bakteriološki pregled pravom zgloba kuka - rast Escherichia coli. Pacijent se prenosi na odjelu gnojni operacije s dijagnozom infekcije paraendoproteznaya) tipa. Pacijent je napravio inspekciju, sanitarni, odvodnja zarazne fokusa području desni bok, pravo zgloba kuka reendoprotezirovanie. Tijekom razdoblja od 1 godine i 6 mjeseci nakon revizije su zabilježeni recidiv infekcije, prošla ugradnju endoproteze lijevog kuka.

Pacijent M., 23 godina. Dijagnoza: Vrsta paraendoproteziaya sam infekcija. desni bok radiogrami: a - prije izvođenja endoproteze, b - nakon endoproteze i dijagnosticiranje infekcija, - nakon obavljanja revizije i re faze endoprotezirovaniya.- g - e ide kirurška rana prije revizii- d, g, h, i - korak operatsii- da - imućnoj postoperativni ožiljak 1,5 godina nakon revizije s jedne koraka ponovnog endoproteze.

Naravno, zamjena implantata u jednom koraku je atraktivna jer omogućava potencijalno smanjiti smrtnost među pacijentima, kako smanjiti troškove liječenja i da se izbjegnu tehničke poteškoće tijekom reoperation. Trenutno, jedan korak ponovno zamjena proteze ima ograničenu ulogu u liječenju bolesnika s paraendoproteznoy infekcije, primjenjivo samo ako je broj specifičnih uvjeta. Ova vrsta liječenja može se koristiti u liječenju starijih pacijenata koji zahtijevaju brzo liječenje, a koji ne može izdržati drugu operaciju u slučaju ponovnog usađivanja u dvije faze.

Uz dvije faze revizije reendoprotezirovaniem

Dvostupanjski ponovno stenting prema većini kirurga, je preferirani oblik liječenja pacijenata s paraendoproteznoy infekcije. Izgledi za uspješnu primjenu ove tehnike u rasponu od 60 do 95%.

Dvostupanjski revizija proteze uključuje uklanjanje, temeljito debridement izvora zaraze, a zatim se intermedijer naravno između potiskuje antibiotsku terapiju u roku od 2-8 tjedana i ugradnju novog endoproteze za vrijeme druge operacije.

Jedan od najtežih trenutaka tijekom dva koraka zamjene proteze u je točno vrijeme u drugoj fazi. U idealnom slučaju, zajednički rekonstrukcija ne bi trebala biti provedena u nekupiranih zarazne procesa. Međutim, većina podataka koji se koriste za određivanje optimalnog trajanja od međufaze, su empirijski. Provedba razdoblju faza II od 4 tjedna do jedne godine ili više. Stoga, kada se odluči da li je značajnu ulogu koju kliničkom procjenom postoperativne naravno.

Ako analiza periferne krvi (SE, CRP, fibrinogen) se održavaju jednom mjesečno, onda rezultati mogu biti vrlo korisna za određivanje razdoblja provedbe konačne operacije. Ako postoperativna rana zacijeli bez znakova upale, kao što gore navedeni podaci za međufazi liječenja vratio u normalu, potrebno je provesti drugu fazu operacije.

U završnoj fazi prve operacije mogu koristiti različite vrste odstojnika sa koštanog cementa natopljenih antibiotika (ALBC-Artibiotic-Loadet koštanog cementa).

Trenutno, sljedeće modele odstojnika:

trochlear odstojnici u potpunosti izrađeni od ALBC, služe uglavnom da popuni mrtvog prostora u acetabulum;
medularni odstojnici predstavljaju monolitni štap ALBC, uvodi u medularnog kanala bedrene kosti;
zglobne razdjelnici (PROSTALAC) oponaša oblik komponente endoproteze, napravljen od ALBC.

Glavni nedostatak trochlear i medularnih odstojnika - proksimalni pomak kuka.

Snimka desnog zgloba kuka pacijenta P., 48 godina. Dijagnoza: paraendoproteznaya tip I infekcija, duboko oblik, povratna naravno. Stanje nakon instalacije kombiniranog ginglymoid-medularni poveznika. Proksimalni pomak kuka.

Kao što je razdjelnik može biti izabran unaprijed koristiti novi bedrene komponente proteze, ili jednostavno izbrisati. Posljednja sterilizira u toku operacije. Acetabular komponenta je izrađen na poseban način ALBC.

Opcije zglobni odstojnika.

Opći kriteriji za mogućnost dvije faze ponovnog endoproteze:

rasprostranjen oštećenja okolnog tkiva, bez obzira na stabilnost dijelova implantata;
neuspjeh pokušaja ranije proizvedenih očuvanja stabilnost endoproteze;
Endoproteza stabilni u prisutnosti multirezistentnog Gram negativnih ili mikrobne flore;

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan