Terapija akutna-venske tromboze: temeljni principi liječenja

Video: Vavilova TV Laboratorijska kontrola antikoagulantne terapije

Popis kratica:
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
Multi-međunarodni normalizirani omjer
LMWH - heparin niske molekulske mase
NSAR - nesteroidni protivovospalitelnyepreparaty
UFH - nefrakcioniranim
TV - trombina vrijeme
Vposlednee godina došlo je stalan rast tromboticheskogoporazheniya vena koja je povezana s općim starenjem stanovništva, raka uvelicheniemrasprostranennosti, više chastymvozniknoveniem nasljednih i stečenih poremećaja sistemygemostaza nekontroliranog prijem rostomtravmatizma i hormonska sredstva. Epidemiološki podaci pokazuju da chastotatromboza duboke vene donjih ekstremiteta (najčešći i opasnoyego vrste) u općoj populaciji oko 160 100,000 s frekvencijom fatalne plućne tromboembolije 60 100 000 stanovnika [1]. Plućne tromboembolije uglavnom zbog tromboze u donju šuplju venu, odnoyiz postali glavne razloge postoperativni mortalitet, posebno u trauma ortopediji. U ekonomski razvijenim zemljama embolijske oslozhneniyavyshli I mjesto među uzrocima smrtnosti majki.
Vmestes mora se priznati da je taktika liječenje akutne venske trombovesche nije standardiziran, kako u našoj zemlji i za liječenje pacijenata rubezhom.Dlya koristiti razne kirurške vmeshatelstvai shemi konzervativno liječenje. Nedostatak zajedničkog sistemylechebnyh događaja dovodi do čestih razvoj tromboemboliilegochnyh arterije, značajan broj tromboze recidiva i postoyannomuuvelicheniyu broj pacijenata s teškim oblicima kroničnih donjih udova venoznoynedostatochnosti do nastanka troficheskihyazv.
Navseh faze medicinske skrbi za pacijente s venske tromboze, koji se sastoji, prvo, u ranom i objektivno diagnostikezabolevaniya, drugo, u adekvatan tretman i, treće, u polnotsennoyreabilitatsii, liječnik mora pridržavati jasnog programa, osoznavayaotvetstvennost za sudbinu bolesnika i potrebe za ispolzovaniyaoptimalnyh mjere dostupne u arsenal moderne klinicheskoypraktiki. Prema našem mišljenju, liječenje tromboze porazheniyaglubokih vena treba provesti na temelju njegove lokalizacije irasprostranennosti, trajanje bolesti, opasnost razvitiyatromboembolii plućne arterije, uz prisustvo komorbiditeta težini pacijenta. Iz ove perspektive, i treba prinimatreshenie od pacijenata taktike upravljanja u svakom slučaju.

taktika vedeniyabolnogonačini liječenja treba uključivati ​​reshenieopredelennyh zadatke. Njihovi poznati formulirani spetsialistv regija vaskularnih bolesti S. Haas (eksperimentalnoyhirurgii Institute, Munich) [2]. U nešto izmijenjenom obliku, oni vyglyadyatsleduyuschim način.Ciljevi liječenja venske tromboze
1. Zaustaviti širenje tromboze.
2.Predotvratit plućna embolija koje ugrozhaetzhizni pacijent u akutnoj fazi i kronični gipertenziimalogo uzrok cirkulaciju dugoročno.
3. Nemojte dopustiti napredovanje bubriti i tako spriječiti moguće venske gangrena i poteryukonechnosti.
4.Vosstanovit prohodnost vena, kako bi nakon toga izbezhatrazvitiya postthrombophlebitic bolesti.
5. prevenciju tromboze recidiv kotoryysuschestvenno pogoršava prognozu.
Ti medicinski problemi su riješeni pomoschyuraznoobraznyh lijekova koji se koriste u oba stacionarna i ambulatornyhusloviyah. Sumnja duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, posebno uspostavljena dijagnoza, je znak za ekstrennoygospitalizatsii pacijenta. Ako uvjeti dopuštaju, pacijent se nalazi u specijaliziranoj dolzhenbyt angiosurgical statsionar.Kogda to je nemoguće, tromboza liječenje se može provesti vobschehirurgicheskom ili, u ekstremnim slučajevima, u terapijskom odjelu.
Nedavno je na stranicama meditsinskoypechati naširoko razgovarali o mogućnosti ambulantnog liječenja venoznogotromboza pomoću nove generacije antikoagulansa sredstv.No iu ovom slučaju nužne kratkoročne hospitalizacije, u kojem uz pomoć instrumentalnog ispita (ultrazvukovogoskanirovaniya i retrogradna iliokavografii) treba podtverditdiagnoz i utvrditi prirodu tromboembolijskih lezija. Lechenievne bolnica je moguće samo s punim povjerenjem u liječnika otsutstviiugrozy masivne plućne embolije. Ako postoji podobnayaopasnost potrebnu operaciju.
Neobsuzhdaya pitanja kirurško liječenje venske tromboze, kotoryevyhodyat opsega ovog članka, treba napomenuti da je osnovnoyzadachey kirurških zahvata kako bi se spriječilo legochnoyembolii. Trenutno, u tu svrhu, otkrivanje ankete protsesseprovodimogo emboloopasnogo (Plutajući) trombav ovisno o pojavnoj situaciji raditi pryamuyuili trombektomiji kateter, perkutane implantacija Cava filtrovrazlichnoy struktura podvezivanja plikatsiyunizhney glavne vene ili šupljoj veni. U svim drugim slučajevima, liječenje (uključujući pogrešno i sprječavanja mogućih embolizaciju malog krugakrovoobrascheniya) riješiti uz pomoć konzervativne terapije. Bolesna, ona nužno mora biti provedena nakon lyubogoiz ove operacije.

AntikoagulyantnayaterapiyaKamen liječenja meropriyatiypri venska tromboza je antikoagulacija kotorayapokazana svih pacijenata s kliničkim i laboratorijskih priznakamiaktivnogo tromba (pozitivan D-dimera test podataka radionuklidnogoissledovaniya fibrinogena obilježenog sa 125I, duplex ultrazvukovogoangioskanirovaniya radioopakna venography) kako obychnosootvetstvuet prva 3 tjedna bolesti. To je vrlo deystvennoesredstvo prestanak progresije tromboze s dokazanom lechebnymeffektom [2, 3]. Antikoagulantna terapija uključuje izravnu posledovatelnoeprimenenie (nefrakcionirani ili heparina male molekulske mase) i neizravne (antivitamin-K) antikoagulanse. Držala dolzhnas obvezne računa kontraindikacije za ove lijekove.heparinanormalno, nefrakcioniranog heparina (UFH), terapijske svrhe primjenjuje u dnevnoj dozi 450ED po 1 kg tjelesne težine pacijenta, što je za odraslu osobu od 30 000 do 40 000 chelovekaokolo jedinica po danu. Umu da znachitelnayachast intravenozno heparina veže na krupnomolekulyarnymiglikoproteinami - fibrinogen, von Willebrandov faktor, fibronektin, a krvne stanice postaju manje aktivni. Povyshenieurovnya ovih proteina u krvi koja se pojavljuje u mnogim akutne protekayuschihzabolevaniyah (infektivna-septički, upalnih, nekroticheskihprotsessah) smanjuje učinak heparina. Otpornost Nemuneredko promatrati u trudnica. U takvim slučajevima može potrebovatsyauvelichenie dozu.
Optimalan način terapeutskog primeneniyaNFG kontinuirane intravenske infuzije. Za brzi dostizheniyamaksimalno antikoagulantne učinak u početku inetsiruyut5000 IU heparin u bolus, a ostatak dnevnog dozyvvodyat kapima preko infusomats.
Za druge načine davanja doze rasschityvayutodnokratnuyu heparina dijeljenjem dnevne doze kolichestvoinektsy (8 djelomični nakon intravenske primjene u intervalima od 3 sata, 3 - kada se primjenjuje subkutano u razmacima od po 8 sati). Vnutrimyshechnogonaznacheniya heparin treba izbjegavati opsežnog hematoma formirana u mjestima inektsiylegko.
Optimalno doziranje odabran individualnona UFH temelji određivanje aktivirano parcijalno tromboplastinovogovremeni (APTV) i vremena trombina (TV). Udlinenieetih optimalnim trenucima performanse 1,5-2 od norme. Na prvi dan terapiianaliz krvi provodi se neposredno ispred svakog redovitog inektsiey.Pri je terapijski razina studija gemostazaosuschestvlyayut dnevno. Trajanje heparina ovisi otklinicheskoy stanje i prosjek 7-10 dana.
Dugogodišnje iskustvo sa UFH vyyavilryad svoje značajne nedostatke: niska bioraspoloživost kada podkozhnomvvedenii, brza eliminacija iz tijela, a značajan chastotugemorragicheskih komplikacije, dosegnuvši 10%. Osim toga, u 5-8% bolesnika s trombocitopenijom je heparin, što je oko 30% slučajeva komplicirano "odskakati" tromboza. Produljeno primeneniiNFG (više za rezultat 2-4 tjedana) se osteoporoza [4].
U 80 godina od strane kemijske ili fermentativnoydepolimerizatsii standarda (nefrakcionirani heparin) bylisozdany pripravaka, koji se skupno nizkomolekulyarnyhgeparinov (LMWH). To uključuje - dalteparin, nadroparin, enoksaparin, itd Posebnost je prevlast LMWH frakcije imaju molekulsku masu manju od 5400 Daltona i pochtipolnym krupnomolekulyarnyh odsutnost komponenti (a) 12000dalton prevladavajući na UFH .. Važna značajka svih NM yavlyaetsyaih antikoagulantne aktivnosti slabiji od normalnog heparin, i, ipak, još naglašenije protiv tromboze efekt, koji je povezan s prevlasti anti-Xa aktivnosti preko antitrombinovymdeystviem.
Glavne prednosti LMWH s UHF comparisonwith je niža učestalost krvarenja komplikacija, krayneredkoe trombocitopenija, produljeno djelovanje nema potrebe za čestim laboratorijskog nadzora u svyazis činjenicu da u liječenju umjerene doze LMWH svertyvaniyakrovi parametri variraju malo. Osim toga, njihova upotreba je puno praktičniji: oni su obično subkutano 1 puta dnevno tijekom održavanje modu 2 puta - kada je terapeutski. Ta svojstva pružaju predposylkidlya ambulantno liječenje bolesnika s akutnim flebothrombosis.
Trenutno, najviše prodavani ichasche svi koriste u svijetu LMWH je enoksaparin. Onimeet prosječna težina jednaka 4500 Daltona, s dovoljno uskom distribucije profilemee. Tehnologija omogućava dobivanje Clexane® sohranitnaibolshee broj veznih mjesta polisaharidnih lanaca s poluživota antitrombina-III.Period enoksaparin 4 puta veća od one NFG.Krome Nadalje, biodostupnost ovog lijeka kod ljudi po podkozhnomvvedenii od 90%, dok je uobičajeni heparina onanizhe 30 %.
LMWH se rjeđe dovesti do osteoporoze, što čini njihovo korištenje poželjna kod starijih bolesnika, u traumatologiji i ortopediji, za vrijeme trudnoće i postklimaktericheskomperiode. U upalnih procesa i rak LMWH vezati suschestvennomenshe "ostrofazovyh" proteini koji ne zahtijevaju uvelicheniyadozy lijeka. Uvod LMWH lako tolerira od strane pacijenata, poskolkuoni ne uzrokuju značajne lokalne reakcije na mjestu injekcije.
Terapeutske svrhe LMWH primjenjuje dva puta sutkipodkozhno u prednju trbušnu stijenku. To je manje vremena za meditsinskogopersonala, a ne opterećenje za pacijenta kao mnogodnevnayakruglosutochnaya intravenske infuzije nefrakcioniranim, moguće samo vstatsionare s konstantnom praćenju bolesnika i svakodnevno kontrolepokazateley hemostaze.
U primjeni LMWH treba imati na umu chtoeto su lijekovi dozira na drugim UFH jedinica. Ako dozyNFG mjeri u jedinicama antitrombina, LMWH - u anti-Haedinitsah, s nekim drugim prijenosom je nemoguće. Više LMWH (npr enoksaparin) doziraju u jedinicama mase (mg). Lechebnayadoza enoksaparin je 2 mg / kg tjelesne težine pacijenta dnevno, nadroparin - 0,6-1,2 ml (6150-12,3 tisuća anti-Xa ME), a tijelo bolshoymasse (90 kg ili više) je doveo do 1.8 ml.
Izuzetno važan bod antikoagulyantnoyterapii treba priznati stabilnu razinu anticoagulation. Issledovanies pomoću obilježenog fibrinogen pokazuje da je samo prekid infuziigeparina nekoliko sati ili preskakanje inektsiyprivodyat naglašenim aktivacija procesa oblikovanja tromba. Isto vrijedi i za tipične medicinske pogreške: odredišni nepryamyhantikoagulyantov (antivitamin-K) nakon povlačenja heparina. Podobnayanegramotnost je pun razvoj rekurentne venske tromboza.Naznachat ove lijekove treba prije očekivanog povlačenja heparin (3-4 dana).
neizravni antikoagulansi
U kliničkoj praksi, koristite proizvodnyekumarina (varfarin, acenokumarol, etil biskumatsetat et al.) I indandiona (fenilin). Trenutno, najčešće u inozemstvu primenyayutvarfarin. Za razliku od Rusije fenilin zbog visoke toksichnostitam rijetko propisano.
Doze ovih antikoagulansi značajno otlichayutsya.Oni 600 mg / dan za etil biskumatsetata, 12-18 mg dlyavarfarina i acenokumarol. doze za održavanje uglavnom dva poslednihsredstv 3-6 mg dnevno. Uzimajući kumarina 1 put dnevno. Fenilin početno daju u dozi od 90-120 mg (u tri stupnja), zatim 30-60 mg dnevno.
Efektivna doza neizravna antikoagulyantovpodbirayut najveći protrombinsko vrijeme. Heparin može bytotmenen (s postupnim smanjenje doziranja) kada mezhdunarodnoenormalizovannoe omjer (MH +) dođe terapijsku razinu (2,5-3,0) za 2 uzastopna dana. Individualni odgovor na antivitamin-Kvariruet u vrlo velikom rasponu. Njihova učinkovitost vliyayutalimentarnye faktora, alkohola i mnogih lijekova, kao i srodne bolest jetre, želuca i kishechnika.U alkoholičare, nositelji virusa hepatitisa B ipatsientov stariji od 75 godina na primjenu neizravna antikoagulyantovtselesoobrazno suzdržati i korištenje drugih, manje opasnyepreparaty (npr desagregants ). Antivitamin-K protivopokazanypri trudnoće, jer u ranim fazama može uzrokovati urodstvaploda, a kasnije - hemoragijskih komplikacija u nakon poroda žena inovorozhdennyh.
Trajanje neizravne antikoagulyantovdolzhna ne bude manje od 3 mjeseca, jer u ovim uvjetima velikaveroyatnost najviše ponavljajućeg tromboze u bolesnika s reverzibilnom faktoramiriska (tromboze nakon operacije ili traume). U nekim slučajevima (dlitelnayaimmobilizatsiya) poželjno je proširiti imenovanje sredstvdo 6 mjeseci. Idiopatska karakter tromboze i retsidivesleduet nastave primjenjivati ​​antikoagulanse do 1 goda.I bolesnika s trajno prisutnih čimbenika rizika (vrozhdennyetrombofilii, malignog tumora s recidivom tromboze) mogu potkrijepiti cjeloživotno dijagnozama.
Od velike je važnosti pravilnost priemanepryamyh antikoagulanse i skrb o laboratorijskom kontrolya.V vezi s tim okolnostima, pacijenti koji ne sposobnyuyasnit važnost pažljivog poštivanje propisa nebudut terapije i slijediti upute liječnika, ti lijekovi su propisani Prestani pratiti.

Gemorealogicheskiaktivnye i fleboaktivnye drogeHemorheologic priflebotromboze aktivna sredstva se koriste za poboljšanje mikrocirkulaciju i smanjuje krvni snizheniyavyazkosti ljepljenjem agregacije potentsialaformennyh elemenata. Roku od 3-5 dana, izlivena reopoliglyukinv dozu od 400-800 ml / dan. pripravci niske molekulske mase dekstranposebno naznačeno u slučajevima vrlo izraženim bolesti uzrokovane venoznogoottoka iliofemoral vensku trombozu (plava flegmaziya).
Nakon prestanka heparinizacije i periodpostepennoy otkaza antikoagulansa koristi desagregants: Pentoksifilin, tiklopidin, klopidogrel. Acetilsalicilne kiseline (u doze125-350 mg po danu), može se dodijeliti kao dezagregantnogosredstva.
velika skupina fleboaktivnyh fondovine samo da poboljšava venske i limfnu drenažu, ali umenshaetpronitsaemost kapilare povećava tonus krvnih žila, okazyvaetprotivootechnoe djelovanja (detraleks, troxerutin, Aescusan, ciklo-3-Forti et al.). Oni se imenuju na period od 4-6 tjedna, a nakon toga ispolzuyutdlya tijek liječenja tijekom rehabilitacije.
protuupalni lijekovi
treba primijeniti nesteroidnyhprotivovospalitelnyh fondovi (NSAID) se određuje nalichiemvospalitelnoy reakciju venskog zida i perivazalnyhtkaney i boli komplicira patsienta.Krome aktivaciju NSAID inhibiraju sintezu tromboksana A2, agregaciju trombocita i smanjuje rezultatechego razvija umjereno vyrazhennayagipokoagulyatsiya. Poželjno koristiti derivate arilalkanovoykisloty (diklofenak, i ketoprofen).
NSAID koriste najčešće u obliku injekcija ilirektalnyh svijeće zbog mogućih ulceroznog deystviem.Sleduet sjetiti da ti lijekovi mogu potencirati gemorragicheskieoslozhneniya tijekom antikoagulantne terapije. U prvih mesyatsyberemennosti NSAID kontraindicirani.
što se tiče antibiotici,njihovu upotrebu u jednostavnoj venske tromboze mensheymere besmislena jer patološkog procesa asepticheskiyharakter. Iznimka mora biti napravljena za pacijente s vospalitelnymiochagami, infarkt pluća "prolaz" za infekciju (otvorene prijeloma operativnom trauma, itd), gnoynichkovymiporazheniyami kože, kao i visoko rizičnih bolesnika septicheskihoslozhneny (dijabetes, AIDS-a, itd.)
trombolitičko liječenje
TrombolitiËka terapija, koja vozlagalisbolshie nadu u svom sadašnjem obliku nisu opravdani. Potentsialnayavozmozhnost vratiti prohodnosti vena i držati aparat nepovrezhdennymih ventila u praksi vrlo rijetko može biti realizovana.Opredelennye perspektiva je uvođenje regionalnog aktivatorovendogennogo fibrinolize izravno u zahvaćenom području. Nažalost, glavna skupina bolesnika venske tromboze suschestvuyutabsolyutnye kontraindikacije za terapijsku Trombolitično (posleoperatsionnyyi postpartum, neoplazme i druge posljedice trauma.). Osim toga, vrlo je velika količina komplikacija ostaje visok postotak recidiva tromboze, značajan ekonomicheskiezatraty. Sve to nam ne dopušta da se preporučiti ovu metodk široku kliničku primjenu.

lokalni tretmanZa lokalnu terapiju uz lokalnoygipotermiey u projekciji žile poželjne ispolzovaniemazey, glavni aktivni sastojak iNPVS heparin. Pa osnovana gelovi s heparinom i ketoprofena i masti koje sadrže diklofenak. Njihova tonkimsloem se primijeniti na medijalni bedreni površine i natrag površine goleni.Ne primijeniti zagrijavanje alkohola mast i obloge, koje se može poboljšati samo protok krvi, a podrška yavleniyaflebita pridonose napredovanju tromboze.

NemedikamentoznyemetodyUz farmakološko sredstvamilecheniya tromboze dubokih vena dolzhnybyt nužno uključivati ​​metode fizičkog utjecaja na techeniepatologicheskogo proces. To uključuje poštivanje opredelennogodvigatelnogo način i elastična kompresija.Način. Bolesnici s okklyuzivnymii pristenochnymi oblicima venske tromboze je stvarna prijetnja emboliilegochnyh arterije je odsutan, i oni mogu biti odmah aktivizirovanys pomoću elastične sredstva za pritiskanje. On je pokazao ranneevstavanie, dozirati hodanje i korištenje posebnog gimnasticheskihuprazhneny za poboljšanje venskog protoka koji je deystvennoymeroy spriječiti nakupljanje tromboze. Slično postupayuti s pacijentima nakon operacije na magistralnyhvenah i eliminirati rizik od plućne embolije.
BTEX kada ne postoje uvjeti za punu obsledovaniyabolnyh, oni bi trebali imenovati poštivanje mirovanje vtechenie 7-10 dana. Tijekom dugog perioda imobilizacije bolesnika više besmisleno i ne jamči prevenciju emboliimalogo kruga. Kad pacijent leži na krevetu, stavio na pod utjecajem konechnostneobhodimo belair autobusom ili dizati nogu konetskrovati pod kutom 15-20 °.
elastična kompresija neobhodimadlya poboljšanje venske odljev, koji uključuju u krvotok myshechnyhkollateraley, sprječava nakupljanje i oticanje udova predotvrascheniyavarikoznoy transformaciju potkožnih vena. U tu svrhu, to je korisno koristiti ostromperiode elastične zavoje ogranichennoystepeni rastezljivosti. Korištenje medicinske kompressionnogotrikotazha u tom razdoblju je manje prikladan, jer sam bio harakteroteka ud teško u prvom tjednu veličine bolest podboroptimalnogo proizvoda. Elastični zavoji pogodan dlyadlitelnogo odjeća, treba biti izrađena od guste sadržaja tkanis od najmanje 50% pamuka. Njihov prepoznatljiv priznakomyavlyaetsya proširivanja samo u jednom smjeru - u dužini. Shirinadolzhna ostati konstantan. Prekrivanje tehnika kompressionnogobandazha trebaju biti osposobljeni za vrijeme provedeno u bolnici kazhdyypatsient, jer to vještina će mu potrebno razdoblje rehabilitacije predstoyaschiydlitelny. Sleduetprovodit previjanje ud u horizontalnom položaju (podići), otpaltsev stopala, s petom mora uhvatiti gamachka, akazhdy naknadno okrugle zavoj preklopi prethodni Ha2 / 3. Gornja granica elastične vrpce treba biti na 10-15 cm vozmozhnostina nadjačati proksimalni granicu zahvaćena venoznogosegmenta. Nakon smanjuje edem i stabilizaciju utjecati konechnostitselesoobrazno prevesti pacijenta nosi klase medicinske kompresije trikotazhaII-III, posebno odabrane za razmeram.Elastichnye čarape, čarape ili tajice (tip proizvoda dodjeljuje vrachv ovisno o opsegu tromboze lezije) staviti na ujutro i navečer nakon shoot rabochegodnya.
Iskustvo pokazuje, više pažljivo bolnoysoblyudaet kompresija način terapija u akutnoj fazi zabolevaniyai tijekom rehabilitacije nego duže drži, bolje rezultate liječenja venske tromboze, manje vyrazhennymibyvayut pojave kronične venske insuficijencije otdalennomposttromboticheskom razdoblju.
U zaključku, potrebno je naglasiti da je osnova za moderne liječenje duboke venske tromboze donjeg konechnosteyyavlyaetsya metodički pravilnu primjenu farmakoloških sredstava metoda fizičkog pritiska (elastična kompresija!). Glavna uloga, naravno, pripada heparin (predpochtitelneeispolzovanie frakcionirani lijekova malih molekula), a zatim dugoročne primjene posrednog antikoagulyantov.V trenutno je i dalje razvijati nove alate, obladayuschihantitromboticheskoy aktivnos TEW (rekombinantni hirudin, trombin peroralnyeingibitory, pentasaharidi et al.). Kako effektivnymokazhetsya njihova klinička primjena će pokazati bliskoj budućnosti.

književnost
1. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T.A prospectivestudy incidencije duboke venske tromboze u određenom urbanpopulation. J Intern Med 1992- 232: 155-60.
2. Haas S. Upravljanje venske tromboembolije. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers T.M. Agnelli G., Hull R.D. et al. Antitrombotik therapyfor venskih tromboembolijskih bolesti. Prsa 1998- 114: 561S-578S.
4.Barkagan ZS Eseji Antitrombotski farmakoprofilaktiki iterapii. M., 2000- 148 str.