Bolovi u nogama u trudnoći, ne odustaje, što učiniti, kako postupati?

U Velikoj Britaniji, plućna embolija - glavni uzrok smrtnosti majki. Očito je da je primarna bolest - tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta.

Međutim, za vrijeme boli trudnoće u nogama i oteklina su česti i mogu imati ozbiljne razloge. oticanje nogu zbog venske insuficijencije nisu opasne. Patologija se očituje bolovima, težine u nogama, noćnih grčeva i parestezija, i potrebe za daljnje ispitivanje. Uzrok bolova u nogama može biti zaraženo proširenih vena i površnog tromboflebitisa. Najčešći benigni uzroci bol i oticanje nogu - dugo sjedeći položaj i stoji (duge letove, car putovanja).

Bol i oticanje nogu tijekom trudnoće može biti znak preeklampsije povezana s povišenim krvnim tlakom i proteinurije. Neposredno prije rođenja oteklina otkriven u gotovo svim ženama.

Fiziološke promjene povezane s trudnoćom, olova pomak hemostatski ravnotežu u korist tromboze i hiperkoagulabilnosti. Kao rezultat ove promjene u trudnoći Sve komponente trijadi Virchow - zgrušavanja, oštećenja stijenke krvnih žila i protoka krvi promjene. To čini venskih tromboembolijskih bolesti je ozbiljan i potencijalno život opasne komplikacije. Ako postoji bol / oticanje donjih ekstremiteta ili bol u prsima / kratkoća daha bi trebao biti ispitan identificirati ženu duboke venske tromboze donjih ekstremiteta ili venske tromboembolije. Čini se da u osumnjičeni venske tromboembolije kod trudnica liječnici nisu spremni u potpunosti ispitati ženu.

Uzroci boli i nogu edema u trudnoći

• Povećanje trajanja trudnoće
• Dugotrajno sjedenje ili stojećem položaju
• venska insuficijencija
• Preeklampsija s hipertenzijom i proteinurijom
• Infekcija (površnog tromboflebitisa)
• Baker cista rupture (potkoljeni Bag)
• Opstrukcija od limfne žile (adenopatiju)
• Preneseni duboke venske tromboze
• Operacije abdomena / prsni
• povijest ozljeda
• Dob, debljina
• Popratne bolesti (zatajenje srca, bolesti jetre / bubrega)
• Pripravci (npr blokatori kalcijevih kanala, antidepresivi)
• Duboka venska tromboza / venska tromboembolija (prvi otkrio)

pregled

Prokoagulantni fiziološke promjene u trudnoći

• Promjena Progemostaticheskie - vrijeme skraćeno zgrušavanja:
• Povećana koncentracija fibrinogena povećana koncentracija faktora VIII i ostalim faktorima zgrušavanja
• Smanjena sustavne fibrinolize - polagani raspad ugruška:
• Povećana koncentracija inhibitora aktivatora plazminogena smanjene koncentracije proteina S - različite učinke
• Povećana koncentracija proteina C - različite učinke

Klinička i diferencijalna dijagnoza temelji se na:

• povijest (uključujući i obiteljske povijesti, drugi čimbenici rizika);
• pregled i fizički pregled;
• Početni testovi provjere;
• Svoja istraživanja.

povijest

Tijekom anamneze isključuje takvu uzrokuje bol i oticanje u nogama, kao venske insuficijencije ili preeklampsije. Učestalost venske tromboembolije u trudnoći - 1: 1000, koji je 5 puta veća u odnosu na ne-trudne. Postoji rizik tijekom trudnoće, to je znatno više nego u tromjesečju III i tijekom poroda i još veći u razdoblju poslije poroda.

Procjena rizika za pojedinog bolesnika temelji se na nekoliko čimbenika. Glavni predisponirajući čimbenici rizika od tromboze dubokih vena i venske tromboembolije - venske tromboembolije, u kombinaciji s pretilošću i više rođenih.

Osim poznate povezanosti s pobačaja antifosfolipidni sindrom nosi značajan rizik - 3 puta arterijske, venske tromboze, tromboze i malih brodova.

• Trudnoća. Rizik: Povećana 5X (1: 1000) rizika.
• Preneseni duboke venske tromboze. Rizik: Povećana 3,5 puta.
• Nasljedna trombofilije. stupanj rizika: Povećanje 3-15 puta.
• Protrombin varijanta. Razina rizika: procjena rizika od 1: 200.
• Faktora V Leiden. Razina rizika: procjena rizika od 1: 400.
• Nedostatak protein C + S. stupanj rizika: Procjena rizika 1: 100.
• Nedostatak antitrombina III. Razina rizika: procjena rizika od 1:40.
• Pretilost (ITM >30). Rizik: Značajan rizik.
• Broj poroda (>4). rizika: Čimbenici identificirati u multivarijatne analize, te su od velike važnosti u određivanju apsolutne rizik.
• Popratne bolesti: zatajenje srca, bolest srpastih stanica, malignih bolesti, mijeloproliferativnih bolesti, paraplegije, upalnih bolesti, veliki proširenih vena.
• Antifosfolipidni sindrom.
• Lupus antikoagulans (pozitivan i dugotrajan).
• Antikardiolipinska antitijela (umjerenim>20 jedinica).
• Dob (rizik se povećava s dobi >35).
• Dodatni čimbenici rizika.
• Ozljede.
• Velika operacija.
• Središnji venski kateteri / žice.
• Nekontrolirano povraćanje.
• Dehidracija.
• Imobilizacija (uključujući putovanja za velike udaljenosti).
• BMI - indeks tjelesne mase.

Duboka venska tromboza u lijevoj nozi prevladava zbog anatomskih obilježja cirkulacije u lijevom iliofemoral vene i cijeđenje učinak trudne maternice. To je vrlo čest i postflebitichesky sindrom. Venska tromboembolija tijekom trudnoće nije povezana s nasljednim trombofilijom u 70% slučajeva i nema očiglednih faktora rizika osim trudnoće u 25% slučajeva.

Antifosfolipidni sindrom (APS) i trudnoća

APS

• Povećani rizik od venske tromboembolije (arterijske tromboze, venske tromboze i malih žila).
• Izgubljena trudnoća (rano, kasno), fetalni zastoj rasta.
• Preeklampsija, odvajanje posteljice (loša perfuzijski placente).

dijagnoza

• Lupus antikoagulans (povećanje u 2 ili više puta s intervalom od 6 tjedana)
• Antikardiolipinska imunoglobulin G (IgG), IgM ili male količine (->I 20)

liječenje

• Trombo - LMWH + mala doza aspirina
• Tromboza - terapeutski antikoagulacija: heparin male molekulske mase + heparin ili varfarin za šest tjedana nakon poroda

Inspekcija i fizički pregled

Isključiti druge moguće uzroke i identificirati bolesna faktora rizika potrebna potpuni pregled i fizički pregled. Često navode bol i nježnost u projekciji dubokim venama. Oticanje noge mogu biti značajne, bez ikakvih vidljivih znakova. Bol dorsofleksija stopala (Homans znak) - nespecifični diferencijalnu dijagnostiku osobina. Klinička rizika i skala vjerojatnosti na temelju značajnih saznanja o fizikalnim pregledom, a čine temelj vjerojatnosti razmjeru laboratorijska ispitivanja.

Klinička rizik od duboke venske tromboze

• Paraliza / pareza
• Nedavni boravak u krevetu >3 dana
• Velika operacija u roku od 12 tjedana
• Lokalizirana bol, duboka venska
• Oticanje cijelog stopala
• Razlika u opsegu potkoljenice >3 cm
• Edem uz pojavu foveju osjetljivog na pritisak
• kolateralna cirkulacija
• Duboka venska tromboza u povijesti

Cilj istraživanja - mjerenje opsega noge na fiksne točke u odnosu na zdrave noge. Širenje celulitis (upala potkožnog tkiva) - važan pokazatelj. Potrebno je utvrditi i označiti proširenih vena i oticanje u sinovijalnoj zgloba. Ako postoji ekhimoza ili hematom, mogući razlog bi mogao biti hemoragijska dijateza.

testovi probira

Standardni laboratorijski testovi.

Video: Liječenje križobolje

• Cijeli krvna i sedimentacija eritrocita (ESR) isključiti potencijalne sekundarne uzroke, uključujući i mijcloprolifcrativni poremećaji, malignih tumora i infekcija. Normalni broj trombocita i postupno smanjivati ​​u nakon primjene heparina pokazuje heparin-inducirana trombocitopenija.
• Koagulacija uspostaviti osnovne linije i uklanjanje moguće koagulopatiju povezan s lupus antikoagulant, potrošnja trombocitopenija tijekom DIC ili hemoliza u kombinaciji s povećanim jetrenih enzima i niskog broja trombocita (HELLP-sindrom).
• Negativna analiza za D-dimera isključiti duboku vensku trombozu ili venske tromboembolije. Povišene razine D-dimera pokazuje venske tromboembolije, što zahtijeva daljnje ispitivanje. Međutim, povišene razine D-dimera mogu nastati iz više drugih razloga, uključujući upalne reakcije i maligne neoplazme. Postoji nekoliko modela korištenja D-dimera kao parametar za procjenu rizika, što povećava sumnju venske tromboembolije. U trudnoći, postoji velika vjerojatnost da se sumnja duboku vensku trombozu i venske tromboembolije, bez obzira na razinu D-dimera.

Nasljedni čimbenici trombofiliju studija nije prikazano na akutne pojave bolesti. Kada venska tromboembolija proizlaze iz promjena situacije sa sintezom i potrošnji tih faktora će odrediti njihov pogrešan. Osim toga, prisutnost ili odsutnost ovih faktora neće utjecati na liječenje. Osim toga, trudnoća na bilo koji način mijenjati razine tih faktora.

Dokaz istraživanja

Kad trudnoća dijagnoza tromboze dubokih vena i venske tromboembolije problematično. Venography od povijesne važnosti - nije studija o izboru za povećanje iznosa nogu i sumnja duboke venske tromboze. S obzirom na kliničke rizike koji prate invazivni test, i komplikacija povezanih s X-zrakama, venography postupno je zapušteno.

Moderne tehnike slikanja za sumnja venske tromboembolije

venography

Video: Bol u stražnjicu, kako da biste dobili osloboditi. Bedreni živac. Živjeti zdravo sa Elena Malysheva

• Povijesna „zlatni standard” duboke venske tromboze
• Značajan rizik (invazivna, alergijski, postflebografichesky duboka venska tromboza)

ultrazvuk

• senzor kompresije
• Nedostatak senzora kompresije
• obostrano skeniranje u boji
• Prsni vene su nedostupni

Visoka osjetljivost s proksimalnim duboke venske tromboze

skeniranje Ventilacija-perfuzija

• ⁹⁹Tc-označene albumina
• Ograničeno skeniranje perfuzija za trudnoću

Spiralni CT angiografija plućne arterije

• doza zračenja u laktaciji mliječne žlijezde - pitanje treba riješiti

Invazivni angiografija plućne arterije

• Studija „posljednje utočište” u teškom stanju pacijenta i razmatranje trombolize

U trudnica s sumnja plućna embolija ili duboka venska tromboza i plućna embolija primarnog dijagnostičkom postupku - ventilacijskog-perfuziju (V / Q) za ispitivanje. Trenutno, dobra alternativa za razmatranje plućna angiografija arterija pomoću spiralne CT, ali obje studije su umjerene doze zračenja i neizbježne opasnosti za vrijeme trudnoće.

Zbog sumnje duboke venske tromboze donjeg ekstremiteta primarne dijagnostičke metode - duplex ultrazvučnog unosom podvesti široko u kliničkoj praksi. Kada je visok indeks kliničkom sumnjom bolesnika tijekom liječenja preko duboke venske tromboze ili venske tromboembolije negativan obostrano skeniranje mora ponoviti za nekoliko dana.

Računalo Tomografska angiografija plućne arterije, V / Q ograničena skeniranje i venography prate malu dozu radijacije, koja nosi neki rizik za fetus.

Rizici u budućim trudnoćama

Naknadne trudnoće imaju značajan rizik od recidiva. Razlozi su različiti - dob, broj poroda, a štete na vene u prijenosu venske tromboembolije. U kasnijim trudnoćama je potrebno tromboprofilakse.

Video: Vježba boli u zglobu kuka (osteopath Eugene Lim)

poroda tromboprofilakse

Nuspojave su varfarin i nefrakcioniranim ograničiti njihovo korištenje tijekom trudnoće. Varfarinom je kontraindiciran u ranoj trudnoći te u I trimestru, jer može prijeći posteljicu i oštetiti normalan razvoj kostiju i hrskavice (varfarin embryopathy).

Nefrakcionirani heparin nema izravan teratogeni učinak, ali nosi rizik za majku - alergijske reakcije kože, trombocitopeniju induciranu heparinom i značajnom riziku od osteoporoze nakon dužeg korištenja. Većina pacijenata su udobne za samostalno obavljanje dugog djelovanja ubrizgavanja, heparin niske molekularne težine, koji sprječava praćenje potrebne u primjeni nefrakcioniranim i varfarina.

čimbenici tromboza rizika treba ocijeniti u svih žena u ranoj trudnoći, kao dio istraživanja u hvatanju registracije. Žene s visokim rizikom se liječi u suradnji sa specijaliziranim klinici hematolog. Sve žene trebaju izračunati indeks tjelesne mase na temelju težine u ranoj trudnoći. U slučaju problema pojačana za vrijeme trudnoće proizvode preispitivanje rizika.

Liječenje venske tromboembolije u trudnoći

Za liječenje sumnje ili dokaza venske tromboembolije za vrijeme trudnoće preporučiti heparin niske molekularne težine. Zbog brzog vrijeme lijeka tijekom trudnoće preporuča se uvođenje dvostruke dnevne doze. Preporuke za enoksaparin natrij, jednako su pogodni za druge heparina male molekularne težine.

To treba pratiti uz korištenje razina anti-Xa. Nakon venske tromboembolije tijekom trudnoće, liječenje treba nastaviti tijekom trudnoće i perioda nakon poroda u trajanju od najmanje 3 mjeseca anticoagulation. U liječenju heparin niske molekularne težine i varfarina, žena može dojiti.