Thyrotoxicosis štitnjače: liječenje, simptomi, uzroci, simptomi

Tiereotoksikoz rjeđi od hipotireoze, a također se može pojaviti u supkliničkom obliku. Učestalost kliničke hipertireoze u SAD-u je 0,5%, i subkliničkih - 0,7%.

Uzrok hipertireoze

Otrovno gušavost

Uzrok hipertireoze - Gravesova bolest. Kod pacijenata s antitijelima za stimulaciju štitnjače su proizvedene. Osim povećanja štitnjače sekrecijom T4 i T3 primijetio oftalmopatija rijetko - lezija kože. Pratiti genetska predispozicija za bolest. Gravesova bolest se može pojaviti nakon porođaja, infekcije, ili kao posljedica traume, iako je točan uzrok bolesti nije poznat.

Metode dijagnostike greda (ultrazvuk, MRI) oftalmopatiju može se otkriti u 50% bolesnika, ali gledano s vidljivim znakom mnogo rjeđi. Specifična tireotoksikoza pogled i intenzivno objavljeni (ispupčen) oka izazvao povećanje simpatičkog tonusa. Egzoftalmus periorbitalnoga edem i specifične za difuznog toksičnog gušavosti. Oni proizlaze iz povećanja retrobulbami vezivnog tkiva i masnoća, što može dovesti do diplopija. Periorbitalnoga vezivno tkivo i mišići oka su izloženi infiltracije limfocita. Predloži izravan toksični učinak TSH na orbitalnoj tkivo, jer su pronašli receptore za TSH. Zbog značajne ozljede oka trebaju konzultirati oftalmologa.

Pretibial myxedema naznačen edema prednje površine goljenice i hyperpigmented papule ili plakovi, podignuta iznad površine kože. Ovaj simptom pojavljuje u 1-2% bolesnika u kombinaciji s teškim oftalmopatiju Gravesova. Histološki pregled otkrio limfocitne infiltracije u dermis i lokalne akumulacije glikozaminoglikana. U ranim fazama učinkovitim lokalnim kortikosteroidima.

Multinodularnom otrovne gušavost i otrovne adenoma štitne žlijezde

Kod većine pacijenata, otkriti somatska mutacija aktiviranje u genu koji kodira receptor TSH. Otkrivanje toksičnog adenoma štitnjače eliminira rak ove lokalizacije.

Tirotoksikoza uzrokovane pripravke joda

tirotoksikoza uzrokovana jod se obično javlja kod pacijenata s liječenju čvorovima toksičnog gušavosti, da veliki broj formulacija koje sadrže jod. Bolest se javlja uglavnom u područjima s nedostatkom joda, ali je moguće i gdje je to mikronutrijenata dostatan unos. Jod povećava izlučivanje hormona štitnjače do hipertireozom. Jod tireotoksikoza je posljedica primjene kontrastnih sredstava, amiodaron ili prima velike količine sadrže jod prehrambenih aditiva.

sekundarna hipertireoza

Rijetka uzrok hipertireoze - tirotropinoma (adenom hipofize luče TSH). Odlikuje se kliničkom slikom hipertireoza, uključujući i gušavosti.

Simptomi i znakovi hipertireoze

• Živčani sustav. Emocionalna nestabilnost, nemogućnost koncentracije, nesanica, fini tremor zbog povećanja osjetljivosti na kateholamina, hiperrefleksija.
• Kardiovaskularni sustav. Opaženo tahikardija i povećava srčani izlaz. Pacijenti se često žale na serdtsebienie- u 10% slučajeva je fibrilacija atrija. Preporuči dodijeliti sve takve pacijente s antikoagulansima da spriječi moždani udar dok naknadu thyrotoxicosis. Drugi preporučuju da koriste ove lijekove samo u starijih osoba ili bolesnika s bolestima srca.
• Mišićno-koštanog sustava. Proksimalni slabost mišića manifestira kod dizanja ili raste. Ponekad hipertireoza je u pratnji hypokalemic periodične paralize, što je češći kod Azijata. Kada je trajanje neliječene thyrotoxicosis pojačana resorpcija kosti i smanjena gustoća kosti.
• Vizija. prorezi za oči uvelike proširio zbog povećanja simpatičkog tonusa. Zaostaje donje vjeđe kada se gleda prema dolje, a gornji - kada potražiti. Simptomi Gravesova bolest oka objašnjeno gore.
• GIT. česte stolice je zbog povećane peristaltiku. Mladi ponekad naći paradoksalan porast težine.
• Koža. Koža je topla i vlažna, na Flexor površine podlaktice neobično baršunast i glatka. Postoje stanjivanje i gubitak kose, barem - oniholize.
• Reproduktivni sustav. Žene se često nalaze oligomenoreju ili amenoreju. Thyrotoxicosis povećava razina SHBG, što je rezultiralo povećanjem serumske razine ukupnog estradiola i slobodnog nivoom estradiola smanjuje na donjoj granici normale. Smanjena kao rezultat LH sredinom ciklusa mogu uzrokovati menstrualne poremećaje. Za muškarce povećanje SHBG razini dovodi do smanjenja koncentracije u serumu slobodnog testosterona, što ponekad dovodi do impotencije.
• Thyrotoxicosis u starijih osoba. Stariji su apatičan oblik hipertireoza, u kojima su adrenergijski simptomi blagi. Glavni simptomi - neobjašnjen gubitak težine i fibrilacije tahiaritmije.

Dijagnoza i dijagnoza hipertireoze

Dijagnoza se temelji na simptomima, kao što su rezultati laboratorijskih testova. Laboratorijska istraživanja obično uključuju određivanjem razine u serumu TSH, slobodnog T4 i slobodnog T3 ili opći (u preporukama Američkog udruženja za endokrinologiju 2011, takvog nedostatka standardizacije mjerenja slobodnog T3 razliku T4). Stupanj povećanja T3 i T4 razinama ovisi o bolesti. U difuznim toksične gušavosti i toksičnih razina adenom T3 su obično veći nego T4 zbog stimulacije pretvorbu T4 u T3 u štitnjači.

Dijagnoza hipertireoze samo na temelju smanjenih razina TSH.

Otkrivanje niske razine same TSH ne može biti osnova za dijagnozu hipertireoze i, štoviše, dodijeliti thyreostatics. U identificiranju niske razine TSH liječnik bi trebao imenovati dodatni pregled - Određivanje slobodnog T4 i TK frakcije. Nakon toga, postaje jasno da li se radi o očitom thyrotoxicosis (u Vol. H. Sa TK-thyrotoxicosis) ili s supkliničkom hipertireoze. Ako je otkrivanje otvoren hipertiroidsmatski sljedeći korak - naći razloge u supkliničkom hipertireoze ne uvijek zahtijevaju liječničku akciju.

Osim toga, pacijenti u teškom stanju, a iz nekog razloga provodi osim hipertireoza, niske razine TSH su često povezane s tzv bolesti u EU-sindrom štitnjače (vidi, dolje). Pri određivanju razine Slobodan T4 u ovih bolesnika je normalan ili nizak.

Rašireno greška - dijagnoza difuznog toksičnih gušavosti u svih bolesnika s hipertireozom, bez čvorića u žlijezde, a izrazi „tireotoksikoza” i „DTZ” smatraju sinonimima. Unatoč činjenici da je Gravesova bolest - doista najčešći uzrok hipertireoze, u nedostatku endokrini oftalmopatiju (EOP, koja vam omogućuje da se uspostavi dijagnozu Gravesove je potrebno bolesti bez dodatnih ispita) isključiti druge uzroke toga.

Prisjetiti da ispitivanje algoritam pacijenta s tirotoksikoze pretpostavlja diferencijalna dijagnoza pacijenta bez pojačivača slike scintigrafski i / ili utvrđivanje razine antitijela (AT) na TSH receptora. Ne znajući algoritam ili njegov neuspjeh da bi došlo do prekomjernog destruktivnih odredište thyreostatics s thyrotoxicosis. Iznimke su slučajevi kliničke i laboratorijske izrazili hipertireoze, koja traje više od tri mjeseca, ili relaps nakon otkazivanja thyreostatics. Takva karakteristika protoka Gravesova bolest.

Nedostatak diferencijalnoj dijagnozi kad jod-inducirana i tireoiditis inducirane citokinom.

Pri utvrđivanju thyrotoxicosis važnu medicinsku povijest komorbiditet i dobio terapiju. Veći broj pacijenata koji su primali terapiju antiaritmik amiodaron ili liječenja citokinima (ponajprije zbog antivirusnom terapijom hepatitisa B i C), te broj tretmana koji koriste jodirano kontrastnih sredstava. Svi ovi bolesnici su pod povećanim rizikom od disfunkcije štitnjače, u Vol. H. hipertireoze, hipertireoza, ali to može biti i destruktivan i autoimuni. Budući da je taktika za tim uvjetima bitno razlikuju, koristite scintigrafiju štitnjače za diferencijalnu dijagnozu, te zbog nemogućnosti njegove provedbe - odrediti stupanj AT rhTSH.

Određivanje razine protutijela na peroksidazu štitnjače i tireoglobulina u thyrotoxicosis i pogrešne dijagnoze autoimuni tiroiditis tijekom uzgoja.

Indikacije za određivanje razine AT peroksidaze štitnjače (TPO) i tireoglobulina (Tg) su vrlo uski. Odredite svoj pacijenta s thyrotoxicosis neprikladna, jer rezultat nije od kliničkog značaja. Povećanje razine AT za TPO nije specifičnost autoimuni tiroiditis (Hashimoto tireoiditis). Razina AT za TPO i TG može biti visoka u bilo autoimunih lezija prostate (Gravesova bolest, nakon poroda / „tihi” tiroiditis, subakutni tireoiditis, autoimuni tireoiditis). Pogrešne dijagnoze AIT u Gravesove bolesti dolazi u neadekvatnim liječenju drugom (kratka thyreostatics tečajeva, trudna upravljanje, napuštanje ljekovito tretmana).

Probir za hipotireoza u trudnoći se širi u našoj zemlji. Na žalost, često utvrđivanje TSH i slobodnog T4 obavlja prekasno (u II i III tromjesečju i) kada korekcija hipotireoza nije toliko važno. Uz pravovremeno definiranje TSH i slobodnog T4 (trudnoće od 8-12 tjedana). Važno je interpretirati rezultate, Sjetite se da cut-off point za hipotireozu kod trudnica u tom drugom periodu i donje granice normale ne postoji, kao što se često u zdravoj trudnici TSH je ispod referentne granice za ne-trudna, a slobodni T4 malo može biti veći od tih granica. Nepoznavanje ovih značajki dovesti do overdiagnosis od Gravesove bolesti u trudnica, pogrešnih imenovanja thyreostatics pa čak i preporuka za prekid trudnoće.

Kasno dijagnoza / bez dijagnoze u starijih bolesnika.

Kao što je poznato, hipertireoza bolnica u starijih bolesnika nije tako svijetla, a često ograničena na srčane manifestacije nemotiviranih mršavljenja i promjene raspoloženja. Budući da su stariji srčani zastoj i srčanog ritma poremećaji, kognitivni poremećaj i promjene u tjelesnoj težini vrlo su česte zbog drugih razloga, dijagnoza hipertireoze može biti odgođen za godina. To je osobito važno da ne zaboravite o isključenju hipertireoze u starijih bolesnika s fibrilacijom atrija.

subclinical hipertireoza

Subklinički (skriven) hipertireoza - stanje u kojem se smanjuje razina, TSH, razine T4 i T3 su u rasponu normalnih vrijednosti, a klinički znakovi hipertireoze blage ili odsutna. Liječenje je indicirano je ako postoji rizik razvoja kliničkih hipertireoza, atrijske tahiaritmije promatraju (ili imaju povećan rizik razvoja), gubitak težine i drugih simptoma hipertireoidizma, kao i do smanjenja gustoće kosti. Pokazalo se da subkliničku hipertireoza povećava rizik od fibrilacije atrija.

U žena u postmenopauzi ne primaju hormonsku terapiju menopauzi, subkliničkog hipertireoidizma doprinosi razvoju osteoporoze i prijelome. Liječenje pokazala prisutnost atrijskog tahiaritmija, osteoporoze i osteopenije, neobjašnjen gubitak mase i drugih simptoma hipertireoze. Za normalizaciju razine TSH propisane antithyroid droge. Uz dobar učinak na liječenje terapijom radioaktivnim jodom je preporučeno. remisija vjerojatnost je oko 30%, ali u blažem bolesti može biti veća.

liječenje hipertireoza

Imenovanje thyreostatics na razornog thyrotoxicosis.

Obično je to greška je uzrokovana nepravilnim dijagnoze kada su svi pacijenti sa sindromom hipertireoza se dijagnosticira DTZ. Međutim, tu je pogrešna praksa propisivanja malim dozama thyreostatics i destruktivne thyrotoxicosis. Sjetite se da je uništenje thyrocytes thyrotoxicosis nikad nije dugo, dopušteno svoje i ne zatraži imenovanje thyreostatics kao hiperaktivnost tireotsitov nije popraćena ozbiljnim rizicima pacijent nije. Maksimum koji se može zahtijevati u različitim tireotoksična fazi tiroiditis - imenovanja blokeri u kratkom roku za ublažavanje simptoma (lupanje srca, tremor) - na subakutni tiroiditis amiodaron i inducirane tirotoksikoze tipa 2 prikazuje Glu-kokortikoidy.

Imenovanje thyreostatics u identificiranju samo smanjen TSH.

Niska TSH normalan perifernim hormona štitnjače može se provesti na subkliničkog hipertireoidizma (prvijenac Gravesove bolesti, destruktivne tiroiditis, subcompensated funkcionalnu autonomiju). Identifikacija smanjena TTG uključuje određivanje slobodnog T4 i TK na njihove normalne razine potrebne za ponovno određivanje funkcije štitnjače u 2-3 mjeseci. U žena u fertilnoj dobi ne treba zaboraviti na mogućnost trudnoće, na kojima žena ne može još znati. Ako subclinical hipertireoza i dalje postoji, možete tražiti njegove uzroke, naročito supkliničke Graves subcompensated i funkcionalna autonomija. Za ovu svrhu primjenjuje štitnjače scintigrafija zhelezy- moguće i kako bi se utvrdilo što je razina na rhTSH. Uvjerljiv dokaz da tretman supkliničkom hipertireoze donosi nikakvu korist, u ovom trenutku, ali kardiovaskularni morbiditet u bolesnika s supkliničkom hipertireoze znatno povećao. Dakle, promatranje strategija se ne preporučuje u svim slučajem imenovanje thyreostatics preporuča u bolesnika s trajno smanjene razine TSH pod sljedećim uvjetima: dob iznad 65 godina, visok rizik od osteoporoze, simptomatski hipertireoze simptomi. Procjena funkcije štitnjače u kritično bolesnih pacijenata se mora provoditi pod strogim indikacijama što je više moguće definicija TTG preporuča odgoditi oporavak ili naknadu osnovne bolesti.

Uporan imenovanje konzervativne liječenja bolesnika sa imunogenom rekurentne tirotoksikoze.

Povratak na Gravesova bolest je indikacija za liječenje radikal.

Povremeni thyreostatics svrha već dugi niz godina, a onda im otkaz „prije sljedećeg recidiva”, vrlo čest u našoj zemlji, a prije ili kasnije dovesti do visceralni komplikacija hipertireoze i invalidnosti pacijenta.

Nažalost, RIT dalje teško pristupiti tretman u našoj zemlji. Specijaliziranim centrima je mala, trošak liječenja je visoka. Većina bolesnika s Gravesova bolest nije dobio informaciju o postojanju takve mogućnosti. Ipak, mnogi pacijenti su adekvatno informirani, RIT vole operaciju.

Postoje slučajevi u kojima je pacijent sam pronalazi informacije o ovom načinu liječenja, ali liječnik mu je krivo o rizicima liječenja, osim činjenice da je RIT je kontraindiciran u mladoj dobi, kada se velika količina žlijezde, a ponekad čak i zastrašujući razvoj pacijent patologiju raka.

Trenutno apsolutna kontraindikacija za liječenje hipertireoze strane RIT smatra trudnoća i dojenje. Dob ograničenja u odraslih nisu djeca s Gravesova bolest također je moguće dodijeliti radiojodna terapija u bolesnika s rekurentnim thyrotoxicosis,

Od suživota DTZ i koloidnih komponente, otkrivanje hipertireoze u bolesnika s čvorovima u dijagnostici štitnjače treba potvrditi scintigrafije žlijezde. Izbor cjeloživotnog konzervativno liječenje može biti opravdano samo u starijih osoba, s visokim anestetika rizika, neuspjeh ili nesposobnosti da RIT.

Postoje tri tretmana. Izbor određene metode ovisi o kliničkoj situaciji, planovima i željama pacijenta. U Rusiji i, u manjoj mjeri, u europskim zemljama prva linija terapije se tradicionalno smatra konzervativno liječenje. Međutim, u prisustvu prediktori takve terapije nedjelotvornim, ova taktika je pogrešno i štetno za pacijenta.

To treba promatrati kao radikalni metoda liječenja izbora u sljedećim slučajevima:

• volumen prostate 30-40 ml;
• teške hipertireoza s visokim AT na rhTSH;
• thyreostatics netolerancije (ponajprije, alergijske reakcije, agranulocitoza);
• povišene razine AT za rhTSH nakon 6 mjeseci. konzervativna terapija.

Osim toga, u objašnjavanju nisku učinkovitost konzervativnog liječenja (kada je izvorno povoljna klinička efikasnost ne prelazi 30-40%), potrebu za uzimanje lijekova.

Nedostatak budnosti s obzirom na moguće hepatitis izazvan s lijekom i agranulocitoza u imenovanju thyreostatics.

U našoj zemlji, uobičajena praksa kod imenovanja thyreostatics je više ili manje redovito praćenje krvne slike, a još manje pod kontrolom razine transaminaza. Međutim, većina ozbiljnih nuspojava metimazol i propylthiouracil može razviti u svakom trenutku, bez obzira na trajanje terapije, te zahtijevati neposredno ukidanje tireostatika a ponekad i hitnu medicinsku intervenciju. Dakle, imenovanje thyreostatic terapije pacijenta uvijek treba biti oprezan na činjenicu da je razvoj sumnjivih simptoma (svrbež osip, žutice, obojenih stolica ili tamni urin, bol u zglobovima, bol u trbuhu, anoreksija, mučnina, teškog umora, groznica, grlobolja ), prestati uzimati tireostatika i zatražiti savjet liječnika. Rutina određivanje krvnih leukocita i / ili obavljanje jetrenih testova u asimptomatskih bolesnika ne preporučuje. S razvojem simptoma sumnja bolesti jetre i agranulocitoza, odmah ispuniti odgovarajuće laboratorijske pretrage.

Koristeći krug „blok i zamijeniti„sa nedovoljno niske doze i thyreostatics tiroksina.

U shemi „blok i zamijenite” ima neke prednosti u odnosu na krug „blokova”, odnosno održavanje stabilnog euthyrosis i bez potrebe za mjesečnim praćenje hormonskih pokazatelja. Međutim, kada se koristi niske doze tireostatika i tiroksina (npr je prilično uobičajeno 5 mg zadatak metimazol i 25 mikrograma tiroksina), ove prednosti potpuno pomak. Shema „blok i zamijeniti” podrazumijeva raspored tireostatika takve doze koja uzrokuje hipotireozu zbog lijekova. Prema tome, nedostatak tiroksina treba adekvatno kompenzirati. Na primjer, europski stručnjaci preporučuju da liječnici koriste 30 mg metimazol i potpunu zamjenski dozu tiroksina.

Praćenje učinkovitosti liječenja za razinu TSH.

TSH u liječenju Gravesove bolesti mogu biti dugo vremena (do šest mjeseci) kako bi se smanjila nakon dolaska na medicinsku naknadu. Manje česte situacije gdje je TSH nizak, i neko vrijeme nakon hipotireoze droge.

Otrovno gušavost

Applied antithyroid lijekovi, radioaktivni jod i kirurško liječenje. U bolesnika mlađih od 50 godina bez kardiovaskularnih bolesti, liječenje se započinje s antitireoidnih agenata. Tionamidy pokazuju imunosupresijske učinke inhibicijom sinteze štitnjače stimulira antitijela. Smanjenjem titra štitnjače stimuliraju protutijela mogu se pojaviti remisija. Otprilike jedna trećina pacijenata nakon 6-12 mjeseci liječenja tionamidami postići dugoročnu remisiju. Liječenje dugih 18 mjeseci ne povećava učestalost remisije, u ovom trenutku je zajednička odluka liječnika i pacijenta može nastaviti liječenje antitireoidnih agentima ili se prebaciti na drugi lijek. Najopasniji nuspojava tionamidov koji nastaje s frekvencijom od 3: 1000 - agranulocitoza. Ostale rijetke nuspojave - osip, kolestaza i hepatitis.

Starije osobe i bolesnici koji imaju antitireoidnih lijekovi nemaju učinka, propisati radioaktivni jod. Trudna i dojilje radioaktivni jod nije indiciran zbog rizika od hipotireoze u djece. U nedostatku trudnoće u odraslih liječenih radioaktivnim jodom kako bi se sigurno i učinkovito. liječenje radioaktivni jod mogu pogoršati simptome Gravesova oftalmopatija. Prednizon smanjuje učestalost ovog komplikacija. Izraženiji tireotoksikoza 3-5 dana nakon primjene radioaktivnog joda može nastaviti primati sredstva protiv štitnjače, ali u isto vrijeme je svaka 2-3 tjedna potrebno je procijeniti učinkovitost liječenja.

Tireoidektomija indiciran u bolesnika koji odbijaju druge tretmane za trudnice, koje zahtijevaju znatna antitireoidnih sredstava, kao i pacijentima koji su, osim difuznog toksičnog gušavosti, tu je možda i maligni tumor stranica. Poželjno tireoidektomija štitnjače Zbroj resekcija zbog niže učestalosti komplikacija (odnosno 0% i 8%). Prije operacije, kako bi se smanjio rizik od komplikacija propisana antitireoidnih lijekove i pripravke joda.

Da bi se olakšalo adrenergičkih simptome hipertireoze koriste adrenoblokatorov kratki tečaj, koji su brže od antitireoidnih droge, eliminirati tremor, anksioznost i tahikardiju. Beta-blokatori treba koristiti samo u kombinaciji s antitireoidnih agenata.

Među ostalim lijekovima antitireoidnih Treba napomenuti kalij jodid i natrijev jodid, koji suzbiju lučenje hormona štitnjače. Akcija jodid počinje brže nego antitireoidnih droge, ali traje samo nekoliko dana. Ovi lijekovi se koriste u tireotoksična krize.