Adrenalna insuficijencija, liječenje i simptomi, dijagnoza, uzroci, simptomi

Uzroci adrenalne insuficijencije

Adrenalna insuficijencija razvija u nedostatak glukokortikoida i mincralokortikoid. Razlog za to može biti oštećena ili nadbubrežne nedostatak ACTH. oštećenja korteksa imaju tendenciju da utječu na sve tri funkcionalna područja, tako da je smanjena lučenja glukokortikoida, mineralokortikoidi i androgena. Nasuprot tome, u suzbijanju izlučivanja corticotropin AKGT ili smanjena izlučivanje glukokortikoida androgena i sami - mineralokortikoidnog sekrecije ACTH-neovisne.

Oštećenja kore nadbubrežne žlijezde mogu biti zbog raznih uzroka, uključujući autoimune adrenalitom, infekcije i ozljede prostorno zauzimaju. Kod mladih ljudi primarna adrenalna insuficijencija može biti rezultat Adrenoleukodistrofija, rijetke X-vezani genetske bolesti koje karakterizira nedostatak transport proteina peroksizom membrane. U CNS i nadbubrežne nakupljaju masne kiseline s jako dugo tsepyu- njihove razine u krvi također su povećane, koja se može identificirati kao visoke razine u plazmi cerotic kiseline. Kliničke manifestacije bolesti su raznoliki: djeca uočeno kognitivnih oštećenja i poremećaja ravnoteže i hod u odraslih - znakove demijelinacijom kičmenoj moždini i perifernim živcima. U oba slučaja, akumulacija u korteksu nadbubrežne masnih kiselina s vrlo dugom lancu daje ACTH posredovane intracelularne signalizacije. Suvremeni pogled na patogenezi i genetskom temelju bolesti Adtsisona navedeno u pregledu Mitchell i Reagse. Evo, ove nasljedne bolesti neće biti prihvaćen, osim kongenitalne adrenalne hiperplazije, što će biti objašnjeno u nastavku. U zemljama u razvoju gdje je tuberkuloza raširena, to je najčešće uzrokovana adrenalne insuficijencije. Međutim, njezin uzrok može biti druga granulomatoza, kao što histoplazmoza, koksidioidomikoza i Sjeverne Amerike blastomycosis i oportunističkih infekcija u AIDS (npr CMV). Kada adrenalna insuficijencija infektivnog podrijetla, nadbubrežne žlijezde često proširene CT.

U razvijenim zemljama, gdje je tuberkuloza rijetka, više od 80% slučajeva adrenalne insuficijencije uzrokovane autoimunim adrenalitom- se može izolirati ili razvio u jednu od autoimunih poliglandularni sindroma.

Sekundarna adrenalna insuficijencija, obično je rezultat viška glukokortikoida (egzogenim ili endogenog) koji inhibira izlučivanje CRH i ACTH i nadbubrežne žlijezde dovodi do atrofije. Kada terapija glukokortikoidima nakon ukidanja nadbubrežne žlijezde lijeka, iako je njihova funkcija u prirodi i nije slomljena, ne luče glukokortikoidi u dovoljnoj količini, tako dugo dok je aktivnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sustav nije u potpunosti oporavio. Sekrecija CRH i ACTH, koji mogu biti poremećena i organskih lezija hipotalamusu i hipofizi.

Simptomi i znakovi adrenalne insuficijencije

Uzrok akutnog primarne adrenalne insuficijencije može poslužiti kao metastaze ili krvarenje u nadbubrežnoj žlijezdi ili infekcije. Pacijenti se promatraju hipotenzija, groznica, HIPERKALIJEMIJA, hipernatrijemiju i hipoglikemija. Ponekad se dijagnosticirao kao septički šok. U kroničnim zatajenjem primarne pacijenti nadbubrežne žale na stalne slabost, umor, gubitak apetita, gubitak težine, bol u leđima i zglobovima, kažu da jede puno soli. Karakteristika simptom - hiperpigmentacije otvorenih područja tijela i bradavica dlana nabor, a ekstenzije površine rukama i nogama, ožiljke, usta i vagine izazvao propiomelanokortina ojačana proizvoda. Sekundarna adrenalna insuficijencija odlikuje nedostatku primarnih simptoma hiperpigmentacije i mineralokortikoida nedostatak.

Dijagnoza adrenalne insuficijencije

Suvremeni europski preporuke navode potrebu za kombiniranu studiju kortizola i plazma ACTH. U sumnji uzorak se preporučuje tetrakozaktidom. Istovremeno, nedavno je razvila jaka ili sekundarna adrenalna insuficijencija nadbubrežne (atrofija) obično odgovor primijenjenog visoka (250 g), ovisno o dozi ACTH analogni tetrakozaktidom blizu normalnog. Stoga je predložio da koristite nižu dozu tetrakozaktidom - 1 mikrograma. U tom slučaju, djelomično odumire nadbubrežne žlijezde reakcija će biti slabiji nego što je normalno. Nažalost, farmaceutska industrija ne proizvodi tetrakozaktid na tim dozama, tako da liječnik treba uveo je lijek, što znači da je u testu mogućnost kvantitativnih pogreške. Ona se koristi kao uzorak s inzulinom, koji se može koristiti za procjenu stanja cjeline hipotalamo-hipofiza-nadbubrežna sustava. Ovaj test je u stanju izazvati angina ili epileptični napadaj u slučaju predispozicija za njih, tako da je stariji bolje ne trošiti. Od hipoglikemija može biti opasno za pacijenta, uzorak zahtijeva prisutnost dodatnih medicinskog osoblja i skuplji od testova s ​​ACTH. Treba napomenuti da je test trenutne smjernice s inzulinom nije uključen. Jedna od najčešćih mana svih tih metoda - nedostatak zajedničkog pogleda na kakvu reakciju treba smatrati normalnim.

Nakon što utvrdi prisutnost adrenalne insuficijencije razine ACTH u plazmi je određena, što je primarni ili sekundarni. Kada sekundarni zatajenje niska razina ACTH (manje od 10 pg / ml), i sa primarnim - povećana. Osim toga, primarna adrenalna insuficijencija karakterizira hiperkalemije i djelovanje renina visoke količine u plazmi. Budite sigurni da biste saznali uzrok adrenalne insuficijencije. Autoimuni adrenalit može identificirati prisutnošću protutijela u 21-hidroksilaze. U muškaraca sa sumnjom na krvnim Adrenoleukodistrofija mjerenje razine masnih kiselina.

Kasno dijagnoza, pogrešne dijagnoze

Bolesnici s HNN s postupnim smanjenjem nadbubrežne funkcije dijagnoze često je nejasno dugo. „Maska” HNN može biti kronična arterijska hipotenzija, sindrom kroničnog umora, itd i napraviti oprezan kliničar mora isključiti HNN kombinaciju s hipotenzijom .:

1. hiperpigmentacije kože, prvenstveno nabori, ožiljaka, areolas bradavice (odsutne u sekundarnom / HNN hipofize, ali to stanje se nalazi mnogo rjeđe);
2. povećava apetit sol;
3. hipokalijemija, Hiponatremija, hipoglikemija.

Uz progresivno smanjenje u proizvodnji nadbubrežne žlijezde razvija krizu akutne insuficijencije nadbubrežne (ONN- addissonichesky krize) „” maske koja može biti crijevna infekcija.

„Maska” addissonicheskogo kriza može biti akutna ili kardiovaskularnih zatajenje CNS (konvulzije, meningealni sindrom, fokalne neurološke simptome, obmane, halucinacije, oslabljena svijest).

ONN može razviti u lezijama nadbubrežne žlijezde u kritičnim uvjetima (75% bolesnika s mehaničkom ventilacijom dulje od jednog dana, meningococcemia, trauma i hemoragični šok, teška jetrena insuficijencija To UNPO često ne dijagnosticira i njegove manifestacije -. Hipotenzija, azotemijom i ugnjetavanje svijest - smatra višestrukog zatajenja organa o pathognomonic za Onn simptomi ne mogu govoriti, ali joj alarmantni znakovi mogu uključivati: arterijska hipotenzija. ipoglikemiya, postoperativni groznica u odsutnost detektabilne žarište infekcije, hiponatrijemiju i Hiperkalemia (ali ono može biti maskiran infuzije).

Koristiti za dijagnozu kronične insuficijencije nadbubrežne jedan određivanje razine kortizola u krvi

Od bazalni (nestimulirane) u razini kortizola u krvi je varijabilna, to ne služi kao pouzdan dijagnostički marker HNN (osim znatno smanjiti). Ako sumnjate da HNN potrebno je utvrditi dnevni izlučivanje slobodnog kortizola. Međutim, kada je sekundarna HNN (hipofiza podrijetla) slobodno kortizola izlučivanje u mokraći može biti normalan, a za otkrivanje bolesti zahtijevaju uzoraka izvršenje poticaja. Te i druge Stimulacija testovi su također potrebni za diferencijalnu dijagnozu primarnog i sekundarnog HNN.

Ako sumnjate da su od mogućnosti je ne obično, a kao kriterij dijagnoze smatra jasno je smanjen (< 277 нмоль/л, или 10 мкг/дл) уровень общего кортизола крови в произвольное время, при возможности проведения пробы с тетракозактидом (что малодоступно в повседневной практике отделения реанимации) — недостаточный прирост уровня кортизола в условиях теста.

Liječenje adrenalne insuficijencije

Akutne insuficijencije nadbubrežne pored / u uvođenju hidrokortizona u visokim dozama se provodi infuzije i druge potrebne tretman.

Kronične insuficijencije nadbubrežne daju hidrokortizon. Ostali steroidi, posebno prednizon, eliminiraju iz tijela sporije i bolje otklanjaju umor s ravnomjerniji dnevne doze. Međutim, dostupni raspon doza ovih lijekova je ograničena, zbog čega je teško doza izbor, pa prednizon se preporučuje samo u odabranim slučajevima.

mineralokortikoidni nadomjesna terapija preporuča za većinu pacijenata (doza trudnoće može doći do 500 mg u trećem tromjesečju zbog sposobnosti progesterona inhibiraju mineralkortikoidnu aktivnost). Doziranje ovisi o je li dodijeljenoj paralelnog glukokortikoid mineralokortikoidnog aktivnost (hidrokortizon je deksametazon - nema), a od potrošnje soli.

Primarne adrenalne insuficijencije degidroepiandrosterona- također promatrati nedostatak je u jednom istraživanju, 50 mg / dan dehidroepiandrosteron unutra poboljšati zdravstveno, smanjuje umor, depresiju i anksioznost. Žene također povećava libido i povećava zadovoljstvo seksualnom životu, a ljudi takav učinak nije primijećen. Na temelju dostupnih randomiziranih studija preporukama za liječenje primarne adrenalne insuficijencije u 2013. stanje nedostatka podataka za rutinsku uporabu androgena takvih pacijenata. Ako je potrebno, možete dodijeliti DHEA oralno u dozi od 10-50 mg / dan.

Ako glukokortikoida nadomjesne terapije, pacijenti moraju biti svjesni da se strogo treba pridržavati liječenja, te nositi identifikacijsku narukvicu ili medaljon pokazuje dijagnozu. Pacijenti i njihove obitelji također upozorio da će u slučaju stresa i srodnih bolesti potrebno je povećati dozu glukokortikoida, te u teškim slučajevima mogu zahtijevati hitnu / m uvod gidrokortizona- za takve situacije proizvoditi prethodno napunjene šprice s lijekom.

Dokaza koji potkrepljuju opravdanost povećanja doze glukokortikoida u popratnim bolestima i operacijama, malo, ali ova preporuka nije otkazan. Povraćanje, proljev ili teški pad krvnog tlaka prije transporta pacijenta u medicinsku ustanovu, to bi trebao biti u / m za ulazak u hidrokortizon. Kad groznica ili mučnina uzeti dnevnu dvostruko dozu- na malom intervencijom nije potrebno (ali je već u stomatoloških zahvata Preporučena doza za dodatnih 1 sat prije operacije). Kada opsežnije intervencije (operacije, ozljede, porođaja), neposredno prije anestezije daje parenteralno do 100 mg hidrokortizon, nakon čega slijedi postupno prijenos na uzimanje.

Nažalost, ocijeniti adekvatnost nadomjesne terapije i nije tako jednostavan. Pazi za simptome prekomjerne ili, obrnuto, glukokortikoida nedostatak. Razine kortizola u plazmi u liječenju hidrokortizon ubrzano se smanjuje, a to je nemoguće procijeniti je li odabranu dozu ispravno. Besplatno kortizol izlučivanje u mokraći - također je nepouzdan pokazatelj, iako ako je jako visoka, dozu treba smanjiti. Predoziranje govore i znakove Cushingov sindrom ili osteopenije. Mineralokortikoidni doza podešena tako da se u plazmi renin aktivnost je u normalnom rasponu. Ako pohraniti povećanu potrebu za soli ili hipotenzija, a zatim prije nego poticaj doza glukokortikoida koji se mjeri aktivnost plazma renina, te prilagoditi dozu povećanje florkortizon količinu soli u prehrani, inače moguće predozirati. Predoziranje dehidroepiandrosterona može ukazivati ​​hirzutizam, akne ili druge znakove hiperandrogenemije.

Univerzalni hormonska ili biokemijskim parametrom, koja bi se mogla koristiti za procjenu adekvatnosti nadomjesne terapije za HNN, ne postoji. Stoga je glavni kriterij učinkovitosti tretmana - nestanak (ne) kliničkih manifestacija adrenalne insuficijencije: slabost, povoda umor, mučnina, hipotenzija.

Zahtjev za terapiju zamjene samo glukokortikoidima

Uz poraz nadbubrežne tkiva poremećene proizvodnje ne samo glukokortikoidima, ali mincralkortikoidni i androgena. Glavni glukokortikoid hidrokortizon pripravljanje (kemijska struktura identična kortizol) za nadomjesnu terapiju, koja ima malu i mineralkortikoidnu aktivnost.

Međutim, kada se zamjenska terapija sa samim hidrokortizon eliminirati mineralokortikoida pojava manjka (hipotenzija, slabost, povećava apetit sol) je nužno upotrijebiti doze koje uzrokuju simptome glukokortikoidnog predoziranja (lijek Cushingov sindrom).

Ona se primjenjuje u našoj zemlji u posljednjih deoxycorticosterone droga acetata (Dox) nije bio dovoljno učinkovit kao mincralokortikoid.

S uvođenjem (1990.), florkortizon (Florinef), taj problem je riješen.

Međutim, do sada značajan dio pacijenata s HNN ne prima Fludrokortizon kao dio supstitucijske terapije.

Svaki akutne bolesti (trauma, infekcije, infarkt miokarda, itd) zahtijevati povećanje proizvodnje glukokortikoida nadbubrežne žlijezde. Pacijent zamjena prima terapiju u ovoj situaciji moramo povećati dozu, tj. K. Inače vjerojatnost za razvoj krize Onn. Relativno blagim slučajevima pacijent može imati provesti korekciju te dozu oralne pripravke nezavisno u teškim - zahtijeva se komutacija parenteralne primjene glukokortikoida (u bolnici).

Principi prilagodbe doze:

• Povećanje doze ne drži blagim težine bolesti (npr) SARS bez groznice.
• U bolestima prosječna težina doza je povećana na 3 tablete dnevno (ekvivalent za 15 mg prednisolona ili hidrokortizon 30 mg), i smanjena je na početne 24 sata poslije oporavka.
• U teškom stanju (abdominalne kirurgije, traume, teške bolesti) - prijelaz na parenteralnu primjenu. Nakon oporavka ili stabilizaciju doze postupno smanjuje za 50% po danu za izvorne.
• U vrlo ozbiljnom stanju - ± hidrokortizon fludrokortizon (0.05 mg / dan) u trajanju od najmanje 7 dana.

Slične doze potrebne korekcije i pacijenata koji primaju terapiju s glukokortikoidima imunosupresivnu.

Intramuskularna suspenzija hidrokortizona u liječenju akutne insuficijencije nadbubrežne

Suspenzija hidrokortizona (za intramuskularno ili intraartikularnom injekcijom) - depo lijeka za sporo otpuštanje reumatološka praksi. Zbog jednostavnosti proizvodnje je jeftinije od topljivih formulacije hidrokortizon (Solukortef), a dostupan je u većini zdravstvenih ustanova. Ipak, za liječenje ili profilaksu ONN addissonicheskogo HNN krize kada nije prikladan zbog sporog otpuštanja aktivne tvari i njegove niske koncentracije u krvi pacijenta. Prilikom prebacivanja (prema preporukama opisanim gore), uz oralno davanje hidrokortizona parenteralne primjene (u obliku navedenog lijeka) ne dobivaju veliko povećanje rizika i smanjenje koncentracije plazme glukokortikoida i pogoršanje adrenalne insuficijencije.

Sekundarna adrenalna insuficijencija je često povezana sa srednjom hipotireoze.

Važno: adrenalna insuficijencija u kombinaciji s hipotireoza ne samo u hipofizu (sekundarne), geneza tih država.

Autoimuna adrenalne lezija može se kombinirati s drugim slične lezije endokrinih organa, posebno paratiroidnog hormona (autoimuni poliglandulami sindrom). HNN Dakle, do neke mjere maske simptoma hipoparatiroidizma.