Plućna embolija u trudnoći

Rizik se povećava ako žena ima bolest srca ili opstetrički patologiju. Problem je upravljanje ovom rijetkom stanju koje je teško dijagnosticirati, unatoč činjenici da je na prvom mjestu među ne-poroda uzrok smrtnosti majki.
Dijagnoza i potreba za brzi odabir strategije liječenja plućne embolije (PE) su posebno teško tijekom trudnoće ili u razdoblju nakon poroda. To je izuzetno važno točna dijagnoza, što potvrđuje i plućna embolija zahtijeva dugotrajnu uporabu antikoagulansi, a pogrešne dijagnoze je fatalan. Iako sve dijagnostičke testove može se provesti bez opasnosti za fetus i indikacije za dijagnozama i su isti kao u odsustvu trudnoće, liječnici osjećaju nesigurno prilikom dijagnoze i određivanje strategije liječenja za plućnu emboliju kod trudnica. No, na sreću, većina opstetričara su rijetki s ovim komplikacija.
I LE, a prethodni duboka venska tromboza (DVT) je često „tihi” ili ostati dijagnosticiran. To je razlog zašto mnogi pacijenti s plućne embolije umiru iznenada ili prije dijagnoze i liječenje započne. Povremeno ponovno LE dovodi do dugotrajnog invaliditeta zbog plućne hipertenzije u respiratorne insuficijencije i skraćenom vijek trajanja. Neke žene trpe postromboticheskim sindrom s edemom, promjene u boji kože, proširenih vena i ulceracija.
U prošlosti, PE smatralo kao komplikacija razdoblja nakon poroda. Rano imobilizacija i druge mjere dovele do smanjenja smrtnosti majki u posljednjih nekoliko desetljeća. U posljednjih nekoliko godina, polovica umrlih pada na prenatalnog razdoblja, a iako smrt može pojaviti u bilo kojoj fazi trudnoće, najopasnije razdoblje je prvi dan nakon poroda (ili kirurški isporuke) - u sljedećih 6 tjedana, rizik i dalje visoka, iako nešto smanjen. Apsolutni broj PE nije se značajno smanjio u posljednjih nekoliko godina i neće smanjiti sve dok sve dok ne bude u stanju provesti prevenciju i točnu dijagnozu venske tromboze, što mu je rano liječenje značajno smanjuje rizik od fatalnog PE.

epidemiologija
Smatra se da je učestalost plućna embolija u trudnoći iu razdoblju nakon poroda je u rasponu od 1 do 1000 i 1 u 3000 poroda, a stopa smrtnosti je oko 1 100 000 trudnica. Fatalna slučajevi prijavljuju za uslugu povjerljivih upite o smrtnosti majki (sada u tajnosti istrage usluga na zdravlje majke i djeteta), ali za dobivanje točne podatke o pojavnosti DVT i PE, koji je završio dobro, to je mnogo teže, jer se ne prijavljuju. Noviji podaci o „prijeti” Le u Velikoj Britaniji, svoje nadležnosti i posljedice će biti na raspolaganju, iako je vjerojatno da su mnogi od „prijete” slučajeva ne priznaju.

patogeneza
Tijekom trudnoće postoji povećan rizik od venske tromboembolije.
Ostanite nepobitan tri postulira Virchow. Tijekom trudnoće je Hiperkoagulabilno stanje i protoka poteškoće. Tijekom rada, osobito u kirurškoj isporuke, oslobađaju se endotelne faktori.
Koncentracija faktora koagulacije (fibrinogen, čimbenika VII, VIII i X) povećava i fibrinolitička aktivnost se smanjuje povećanjem razine inhibitora aktivatora plazminogena, povećava adheziju i aktivaciju trombocita, kao i smanjenu omjer proteina C / aktivirani protein C.
Induciranu vazodilataciju hormona usporava venskog povratka iz donjih ekstremiteta. U trećem tromjesečju protoka krvi dodatno je smanjen u ležećem ili sjedećem položaju zbog kompresije donju šuplju venu i aorta gravidne maternice, osobito nakon formiranja glavice fetusa.

Dodatni faktori pridonose
Normalno stanje koagulacije i antikoagulacijskim faktora još više uznemirena pretilost, pušenje, starije dobi, dehidracija, kirurške zahvate, imobilizacija, infekcija, hipertenzija, dijabetes, policitemiji i prisutnost tromboze u obiteljske povijesti. Među čimbenicima su važni za ginekološkoj predchezhanie placente i insuficijencija posteljice.
viskoznost krvi se povećava zbog policitemiji u trudnica s prirođenim cyanotic bolesti srca, često zahtijevaju mirovanje.

trombofilije
Trombofilije je prirođena i stečena. Bolest se može manifestirati po prvi put tijekom trudnoće ili nakon poroda.
Nasljedne abnormalnosti u sindromu koagulacije uključuju C manjak proteina S, ili antitrombina III proteina. Kongenitalna ili stečena nedostatak prirodnih antikoagulansa je uzrok tromboze u 10% slučajeva. Mugatsiya Faktor V Leiden, koji prenosi otpornost na raspad tromba, je najčešći uzrok bračne venske tromboze. Ona je pronađena u 5% stanovništva, a najmanje 20% slučajeva iznenadne tromboze. Ovaj obiteljski vođen anomalija ne može izazvati zabrinutost koliko god da će biti drugi predisponirajući faktor, kao što su oralni kontraceptivi ili trudnoće. Nedavno je utvrđeno da povišene razine homocisteina faktor rizika za vensku trombozu i preuranjene ateroskleroze.
Među stečene coagulopathies rizik od tromboze, a ponekad i pobačaja, najčešće u srednjem trimestru, povećanje antitijela na fosfolipide, posebno lupus antikoagulant, te u manjoj mjeri antitijela na kardiolipin.

Prirodni razvoj venske tromboembolije
Rizik od prve epizode duboke venske tromboze, 2-struko povećan tijekom trudnoće i 14 puta u razdoblju poslije poroda. A budući da više od polovice pacijenata s iznenadnim oticanje potkoljenica venske tromboze nije, morate brz, siguran i učinkovit način uklanjanja. Dijagnoza se temelji na kliničkom vjerojatnosti, krvni testovi i slikovnih metoda pregleda. Trombozu vena počinje s ventila, naznačen time, da navedeni fibrin, crvena krvna zrnca i krvne pločice dobije crveni tromba. Može se liziraju, organizacija, raspad, prekid ili nastaviti rasti i blokirati venu. Kad trudnoća otkrije, većina tromba u lijevu bedrenu venu, ali neki oblik u venama zdjelice ili u bolestima srca, pravo srčanim šupljinama. U većini slučajeva, PE višestruki embolije, a većina njih prodire u donjem režnju pluća. Mali krvni ugrušci su više vjerojatno da će doći do perifernih grana plućne arterije, gdje su začepiti arterije, što uzrokuje srčani udar i subsegmentary hemoptiza, ili bol, tipične za upala pluća, ako se počne upalnu reakciju.
Veliki ugrušci mogu podmiriti u bifurkacije glavne plućne arterije, što uzrokuje trenutnu smrt ili kardiogeni šok, kada su blokirani pol ili dvije trećine površine poprečnog presjeka od plućne arterije. Nagli okluzije od najmanje jedne trećine plućne arterije ili njenih grana središnji kanal ili više malih grana dovodi do kvara preopterećen desne klijetke. Nakon toga slijedi akutne ili subakutne kongestivnog zastoja s nisku emisiju ili neobjašnjivog sinkopa. Spontani oporavak hemodinamskih modifikacije mogu pojaviti zbog embolije ili se krene naprijed s reembolizatsiey leži ispod grana plućne arterije, gdje je njihova površina presjeka veće od aktivnih prirodnih i lizina. Manje opasno embolija s bolje tolerirati odgovor iznenada pojavljuje opterećenje izaziva pravu disfunkcije klijetke, što može biti latentan, iako dilatacija i pada udarni volumen i krvni tlak. Ako mu je dopuštenje prvi embolus slijedi drugi, ublažavanje desne klijetke može postati nedostatni za održavanje života.
Endogeni liza plućne embolije obično brzo obaviti njihovo propadanje, i kompresije i reembolizatsii niže grane plućne arterije i gotovo potpuna rezolucija koja se pojavljuje u roku od 2 tjedna od početka terapije s antikoagulansima. Egzogeni lizin ubrzati taj proces u ranom opasnom razdoblju. U smrtnim slučajevima često i nekoliko generacija embolije, čak iu bolesnika s jednim epizodi embolije. Povremeno više embolije, postoje već duže vrijeme i nije dopušteno da uzrokuje kronične plućne hipertenzije, iako je to neobično LH.

Patološka fiziologija plućna embolija
Plućna embolija uzrokuje povećanje fiziološke mrtvog prostora i naknadno hyperpnoea ali vagalno inducirane teškog disanja dovodi do hiperventilacije i RSO pad₂ u arterijskoj krvi. Ventilacija i perfuzija neslaganje može pojaviti kao rezultat intrapulmonarno sporedne, niske minutnog volumena ili pražnjenja krvi kroz otvorena foramen ovale, kao i zbog lokalnog nedostatka tenzida, koji je u nekoliko dana je središnja atelektaza embolizirani pluća segmenata. Hipoksija može nastati zbog bilo kojeg od ovih razloga, ali to nije konstantna, a pronađen je četvrtina pacijenata s potvrdio plućna embolija normalne rezolucije o seksualnoj orijentaciji₂.
Nespremni zidom pravo klijetke širi i sistolički tlak u njemu rijetko prelazi 50 ili 60 mm Hg. v., dok je visoka dijastolički tlak dovodi do ispupčen da interventrikularni septum u lijevu klijetku. To može smanjiti punjenje lijeve klijetke (ventrikula međuovisnosti), a time i opterećenje desne klijetke tekućine može uzrokovati štetu. Niski krvni tlak, tahikardija i skraćeni dijastola visokim dijastolički tlak u klijetki, a ponekad u svezi s hipoksemija smanjuje isporuku kisikom miokarda koronarnih arterija i uzrokovati ishemije. To ne samo pogoršava pravu insuficijenciju klijetke, ali može utjecati na lijevu klijetku, uzrokujući žarišne miokarda zadnebazalny. U kliničkom kontekstu velikog plućne embolus i povećanje srčanih biljega, uključujući i troponina, ne ukazuju na istodobnu bolesti koronarnih arterija.

Prevencija plućne embolije

Dijagnoza venske tromboze
To je vrlo važno kompletnu medicinsku povijest, budući da prisutnost tromboze u prošlosti u najviše pacijent ili njezina obitelj ukazuje na potrebu za potpuni probira koagulacijske sustava i preventivne mjere. To mora biti učinjeno prije početka liječenja s antikoagulansima. Fizičke metode prevencije uključuju položaj (u kasnijim fazama trudnoće treba spavati na boku, a ne na leđima), i nosio kompresije čarape. Pacijenti s visokim rizikom treba biti dodijeljena heparin niske molekularne težine.
Prevencija PE ovisi o prevenciji, brzu dijagnostiku i učinkovito liječenje venske tromboze. Točan objektivna dijagnoza je važna zbog rizika od fatalne plućne embolije, duboke venske tromboze, ako se ne liječi, ali i zbog činjenice da je dugotrajna antikoagulantna terapija tijekom trudnoće je opasno za majku i fetus, te uspostavljanje dijagnoze uključuje prevenciju tijekom budućih trudnoća. Točna dijagnoza je bitno.

Moguća duboka venska tromboza (DVT)

Ne smije se zaboraviti da je:
- polovica bolesnika s PE nemaju simptome DVT
- polovica pacijenata s naglo nastale otekline potkoljenice bez DVT

istraživanje:

• D-dimeri: obećavajuća metoda zahtijeva više podataka

- venska ultrazvuk u stvarnom vremenu: pristupačne, jednostavan, ne-invazivne
- Kompresija dopler ultrazvuk: iskustvo je potrebno, neinvazivna
- venography: invazivan, zračenje se koristi, bolan, može uzrokovati DVT

Klinička vjerojatnost procjenjuje povijesti i klinički pregled. Tromboza se javlja najčešće u lijevu bedrenu venu i vene na nogama u prenatalnom razdoblju. Potrebno je razlikovati benigne prateći trudnoću edem, koji se obično napreduje polako, bezbolno i bilateralno, iako ponekad može biti bolno i jednostrani u nedostatku tromboze.

Video: ne-trombogenim plućna embolija

Iako tromboembolija često nedostaje, sumnjaju da je mnogo češće niz zaključaka o visokom vjerojatnošću od plućne embolije nakon provjetravanja-perf-Sion skeniranje trudnice sa sumnja plućna embolija je vrlo mala. Niska klinički vjerojatnost PE, negativni rezultati dopgglerovskogo skeniranje donjih ekstremiteta ili ventilacije-perfuzije skeniranje eliminira antikoagulantne terapije tijekom trudnoće, ali je potreba za jednostavnim sredstvima za uklanjanje tromboembolije. Obećavajući čini se da određivanje razine D-dimera, kao u slučaju negativnog ishoda ostali testovi nisu potrebni, ali to zahtijeva više podataka.