Pediatricheskayaregionarnaya anestezija: racionalni pristup praktični aspekti

Uvod.

U posljednjih 10-15 godina tsentralnyei regionalne blokade periferne sastavni komponentsovremennoy pediatricheckoy anesteziologiji. Vozrastayuschiyinteres dijete anesteziolozi za neuronskih blokada može obyasnits poziciju globalne pojmovi endokrini-metabolički reaktsiyna kirurški stres i mogućnost učinkovitog modulacija regionarnymiblokadami bolnih impulsa povezanih s radom i techeniemrannego postoperativnom razdoblju. Trenutno postojeći vremyakontseptsiya "-balanced regionalna anestezija" rassmatrivaetregionarnye blokada ne kao alternativa općom anestezijom, i kachestvedopolneniya na zadnji igrač značajno smanjiti dozu udahnutim kontsentratsiyui i intravenska anestetika i narkoticheskihanalgetikov. Regionalna blokada pružaju iznimnu poeffektivnee postoperativne analgezije uz očuvanje svijesti, normalne kontrole ventilacije i niske recpiratornoydepressii rizika. Osim toga, rezultati eksperimentalnog i klinicheskihissledovany dobiti prethodnih godina, mnoga pitanja otvetilina su povezani s fiziologije metoda regionalne anestezije, farmakologije i farmakokinetiku lokalnih anestetika i tehnicheskimosuschestvleniem regionalnih blokada (1,4,23,24,26).

Kontraindikacije za regionarnoyanestezii djece

Apsolutna protivopokazaniyavklyuchayut 1) neuspjeh roditelja ili djeteta od regionarnoyanestezii- 2) infekcije na mjestu uboda, odnosno infekcije kože, ali i septikemija (kada središnja ili perifericheskihblokad) i meningitis (središnjeg živčanog sustava blokada) - 3), koagulopatija (povećana krvarenje), država rijetko vstrechayuschiesyau djecu-4) pravi alergiju na lokalne anestetike (drugi chrezvychaynoredkoe stanju u djece) - 5) korigirane hipovolemije (protivopokazaniedlya središnje blokade) - 6) aktivni progresivni nevrologicheskiezabolevaniya pojavljuju posebno aksonovspinnogo s degeneracijom mozga, živaca pleksus ili blokiranje Mykh živce.

Relativna protivopokazaniyak ponašanje regionalni bolkad u djece može se podijeliti u dvekategorii. S liječnikom strane1) nedostatochnyyopyt za precizno tehničke ili provedbu regionarnoyanestezii- 2) nedostatak obučenog osoblja (na primjer, usluge bolničko liječenje akutne boli) sposoban lechitlyubye regionalna blokada komplikacije (pogotovo kad ispolzovaniiopioidnyh analgeticima centralnog neuronske blokade). Od pacijenta: 1) nevozmozhnostulozhit pacijentu u željeni položaj, 2), grčevi poddayuschiesyapolnotsennoy farmakološki korekciju, 3) pacijente s opstrukcijom dišnih puteva, vysokimriskom 4) anatomicheskieanomalii (kongenitalnim ili stečeni), što je nemoguće izvesti blokade. Na primjer, defektypozvonochnika uključujući spina bifida i anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) očito teški psihonevroticheskienarusheniya također bi trebali biti osnova za alternativnyhsposobov anestezije (23, 26).

Komentari: Nevrologicheskiesostoyaniya često smatra kontraindikacija za regionarnoyanestezii. Održavanje i širenje tog gledišta jednostavno vrsta neuroloških poremećaja se smatra ne baš korrektnym.Chasto skriven iza ove zabrinutosti ne samo pogoršati osnovnogozabolevaniya. U stvari, moderne lokalni anestetici preporuča koncentracije nisu neurotoksični. Edinstvennoeistinnoe kontraindikacija bilo zbog mehaničkog povrezhdeniemnerva iglom ili infekcija okolna tkiva. Stoga, takva oboljenja centralnog živčanog sustava, kao što su akutni ili hronicheskayahoreya ili spastična cerebralna paraliza nakon neonatalnoygipoksii ne pripadaju kontraindikacija za obavljanje regionarnyhblokad. U prisustvu pacijenta intrakranijski ozljede iligidrotsefalii sa simptomima intrakranijskog tlaka i riskomeo budući rast, bolje je odustati od epiduralnoyili spinalne anestezije i koristiti samo perifericheskieblokady. kičmena moždina na svim razinama ili bilo tipinfektsii središnjeg živčanog sustava (na primjer, meningitis) prinyatorassmatrivat kao apsolutne kontraindikacije za središnju neyronalnymblokadam. Međutim, u bolesnika s rizikom perifernih neuropatija mozhnobez izvesti, i središnji i periferni blokady.V svaki slučaj, neurološka bolest je potrebno tschatelnayaotsenka bolesnika kvalificirani ankete nevropatologom- rezultatyetogo prvo se mora uzeti u obzir anesteziologompri odlučivanja o mogućnosti blokade u konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Razvoj hematom votnositelno ograničenim anatomskih prostora vodi kkompressii živaca i trajno oštećenje njegove funkcije. Gematomaepiduralnogo prostor za liječenje vrlo opasne komplikacije, tako da bez obzira na oblik koagulopatije (prirođene ili stečene), morate napustiti središnje blokade. Perifericheskieblokady ne treba raditi s faktorom deficit svortyvaniyabolee 50%. A nedostatak faktora hemofilije VIII protivopokazanlyuboy regionalni blok. U rijetkim slučajevima, regionalna blokada mozhetbyt provesti ako faktor nedostatak koagulacije krvi ispuniti 100% prije operacije. Stečena koagulopatiisvyazannye pomoću antikoagulanse, ilipochek bolesti jetre i septikemija u djece su rjeđi nego u vzroslyh.S druge strane, problem umanjena agregacije trombocita svyazannyes korištenje aspirina dobro su poznati u djece i aspirin dolzhenbyt otkazani (ili zamijenjen drugim antipiretik ili protivovospalitelnyypreparat) minimum tjedan dana prije operacije.

Se pacijent allergiik derivate para-aminobenzojevu kiselinu kao što prokain, tetrakain, klorprokaina nije kontraindikacija regionalnom anesteziiposkolku, potonji može biti zamijenjen s lijekovima otnosyaschiesyak amino amidni lokalni anestetici. Alergija na amino amidnyeanestetiki smatra izuzetno rijedak događaj. Većina vsegonekotorye ili toksične nuspojave uključuju anestetikovmogut pogrešno protumačiti kao allergichesie reakcije. Dlyaluchshego razumijevanje problema možemo se sjetiti da je cijela istoriyuispolzovaniya lidokain je opisan u samo dva slučaja istinnoyallergii (3).

Farmakokineticka čimbenici i rizik od sistemskih toksičnost mestnyhanestetikov djece.

Značajne razlike vfarmakokinetiki lokalni anestetici pokazao protiv novorozhdonnyhi prvoj godini života (17). Djeca, uključujući dojenčad, mogu metabolizirati sve klinički koriste mestnyeanestetiki. Rizik od sustavne toksičnosti ne može izravno svyazyvats karakteristike Dob farmakokinetiku: od niskih svyazyvaemosts proteine ​​u novorođenčadi i dojenčadi svobodnoyfraktsii dovodi do povećanja od droge, ali raspodjela volumena znatno vyshei, obično, koncentracija maksimalna koncentracija je niža od one vzroslyh.S druge strane, budući da je prosječna poluraspada mestnyhanestetikov povećan, postoji rizik od nakupljanja (s povtornyhvvedeniyah) ili barem produljenje učinka u novorozhdonnogoi dojenče.

Sustavna apsorpcija.

Stopa sustavnih anestetika absorbtsiimestnyh pozitivno povezana s gustoćom i razmeromkapillyarov u mjestu regionalni vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii krvi / tkiva. Minutni volumen i regionalne krovotokpo odnosu na tjelesnu težinu pacijenta je veći u ranim vozrastapo djece u odnosu na odrasle. Dakle, bez obzira na mjestu primjene, sistemska apsorpcija je veća kod djece (10,17,25). Drugi važni čimbenici koji utječu na sistemski anestetike uključuju absorbtsiyumestnyh bondability proteinima tkiva, topivost u mastima, prisutnost epinefrina mestnogoanestetika otopine, koncentracije lokalnog otopine anestetika, ukupna doza, brzina primjene i opetovane injekcije (ili permanentna infuzija) .Nesmotrya i mogućnost lokalne izravno učinak na vaskularne diametrkrovenosnyh (bupivakaina, lidokain, etidokain vyzyvayutneznachitelnuyu vazodilatacije i mepivakain, ropivakain i prilokainskoree male vazokonstrikciju) Ubrzajte absorbtsiiprintsipialno sustava ovisi o mjestu uboda (regionalne protoka krvi) .U principu, bez obzira na lokalnom anestezijom skorostabsorbtsii povećava u sljedećim redoslijedom: 1) proksimalnyeblokady donjih ekstremiteta živci (bedreni i bedrene), 2) blokade brahijalnog pleksusa (supraklavikularne i aksillyarnyydostupy) 3) kaudalni blokada 4) epiduralna, 5) mezhrobernyeblokady, 6), larinksa aplicirano.

Dijete do 3 godine imeetmesto gotovo trenutna vaskularne apsorpcija lokalne anestetikaposle lokalnim grkljana aplikacija. Izvijestila je da je za skorostabsorbtsii lidokain (vrijeme maksimalnog koncentracije) i plazmennyekontsentratsii bile su usporedive s onima nakon intravenske primjene. To je zbog znatno veće gustoće krvi sosudovetoy područja u male djece. Osim toga, apsorpcija prikazan vrlo vysokayaskorost intrapleuralne uvod, posletorakotomy ili korekcija coarctation aorty.V predoziranje toksične reakcije brže razvivayutsyau djece nego u odraslih, zbog koncentracije ranije razvojne pikovyhtoksicheskih plazme, a ne tek nakon naneseniyana sluznice, ali kao i interkostalna kaudalnyhepiduralnyh nakon injekcije (5, 6, 8, 9).

Lokalna primjena na kozhu5 prilokainovogo% lidokaina vrhnja (EMLA krema) otmechenyochen niske koncentracije u plazmi i lidokaina (prilokain 200ngr / ml i 131 ml LHR /, odnosno), čak i kod djece ispod 6 mesyatsev.Maksimalnye koncentracija u plazmi postignuta nakon 4 chasaposle primjene krema u (7) kože.

Farmakokinetičkom parametramabsorbtsii nositi maksimalnu koncentraciju (Cmax) A vrijeme do maksimalnoykontsentratsii (Tmaksimum). Maksimalnayakontsentratsiya droga povećava u stalnom porastu koncentracije volumena lokalnog rješenja anestezije, ili kada vvodimyyobom ostaje konstantan, ali je njegova koncentracija se povećava.Cmax takzheot ovisi o volumenu raspodjele lokalnom anestezijom.

Svjetlo igra vazhnuyurol u ublažavanju toksične reakcije sekvestriruya 80% intravenske lijeka tijekom prvog prolaza kroz pluća i time smanjuje, arterijska koncentracije. Očito je da prirođena srčana mana s desna na lijevoj intrakardijalnih shuntamitrebuyut smanjiti ukupnu dozu lokalnom anestezijom (16). Nesmotryana je, u nekim slučajevima, simptomi toksičnosti promatrati pacijenata koji su interkostalnog blokadu lidokain poslenalozheniya sporedne Blalock-TAUSSIG (9, 17).

Novorođenčadi harakternysnizhennye razine albumin i alfa-1-kiselina glikoprotein, sohranyayuschiesyado 6 - 12 mjeseci starosti. To dovodi do pokazano za lidokaina i bupivakana i sozdaotpovyshenny rizik od toksičnosti povećanja slobodnog fraktsiipreparata i djelomično objašnjava povećana obomraspredeleniya lokalne anestetike u novorođenčadi i dojenčadi (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7.4 oko 75% lokalnog reprezentacije anestetika ionizirane, odnosno hidrofilna oblik. Volumen raspodjele (Vdss)preparatovzavisit koje dobne promjene u sadržaju vode u tijelu. Obscheesoderzhanie vode od 70-80% i 60-65% novorođene uvzroslogo. U novorođenče izvanstanične tekućine sostavlyaet45% po masii 35% tjelesne tekućine-intracelularnidvije godineovi parametri su postupno i sukladno tome mijenja sostavlyayut20-25% i 40% po masi (razina odrasle). Dakle, lokalni anestetici obomraspredeleniya veća od rođenja i progressivnoumenshaetsya s dobi.

Ekstremno niskim toksichnostamino ester anestetici prokain i kloroprokain, čak i nakon / u injekcije, povezan s brzim hidrolizom tih lijekova psevdoholinesterazoys sistemskoj cirkulaciji. Aktivnost Pseudokolinesteraza plazmyu novorođenče je 50% razine za odrasle i dostigaetposlednego kraj 1. godine života. Zbog niske kontsentratsieyetogo enzima u novorođenčadi, prekomjerne doze mestnyhanestetikov eter tipa ne mogu metabolizirati, posebno ako crvenih krvnih stanica sadrži nisku koncentraciju Pseudokolinesteraza, kao što je slučaj s fiziološkom žutica u vozrasteot 2 do 3 mjeseca života. Vrlo stvarna prijetnja toksicheskihreaktsy u bolesnika s prirođenim nedostatkom psevdoholinesterazy.Dlya takvim slučajevima karakterizira prekomjerna pospanost izražena sudurogi grandmal i tyazhesttoksicheskih reakcije povezane s dozom, a stupanj (fermentativnoyaktivnosti Dibukainovym broj).

Prilokainmetaboliziruyutsya u jetri i prijelazni metaboliti (o-toluidina, itd), koji su odgovorni za razvoj methemoglobinemia. Prilokain novorođenčadi kontraindikacije zbog niske aktivnostyumetgemoglobin reduktaze. (24)

Amino kiseline anestetikimetaboliziruyutsya uglavnom u jetri, uz sudjelovanje mikrosomalnyhfermentov od dva uzastopna reakcija: Reakcija 1 fazyzaklyuchayutsya u reakcijama oksidacije i dovesti do stvaranja rastvorimyhv vode metabolite faze reakcije 2 su konyugirovaniigidroksilirovannyh i polarnih metabolita s glukuronska kislotoyili specifične aminokiseline (glicin ili cistein) , Konyugirovannyemetabolity izlučuje u žuči ili urina.

Put oksidacije (enzimsku aktivnost jetre) uglavnom snizhenyu novorozhdonnyh- reakcijska faza 2 start vzroslomuurovnyu utakmicu do kraja 3 godine života. Biotransformacije lidokainazavisit uglavnom na protoku krvi, te u manjoj stepeniopredelyaetsya enzimskim procesima. Stoga plazma klirenslidokaina u novorođenčeta i odrasle praktički otlichayutsya.Odnako, klirens plazme bupivakainai mepivakain bitno ovisi o jetre metabolizmai ta dva lijeka su smanjili pokazatelje jetrene ekstrakcije vrijeme plazme u djece mlađe od 1 godine. U djece starije od 1 godine (ali ispod 3 godine), klirens plazme lokalne anestetikovvyshe odnosu na odrasle osobe zbog višeg srca vybrosai regionalnog protoka krvi (veliku veličinu jetre). pola radnog vremena (T1 / 2) lokalnih anestetika u djece starije od 1 godine i odrasle malootlichayutsya jedni od drugih, jer je vrijeme povećan plazme veći volumen raspredeleniyakompensiruetsya (rezultati povyshennogopechonochnogo krv - jetra je 4% tjelesne težine u djece, samo 2% odraslih). U novorođenče smanjen plazmennyyklirens to je rezultat povećanja vremenske poluvyvedeniyamestnyh anestetika i teoretski mogao predstavljati rizik kumulyativnoytoksichnosti nakon opetovanog davanja (14, 17, 10).

U nekim sluchayahbyla opisao nakupljanje bupivakana nakon duljeg infuziicherez repne pristup u novorođenčadi i dojenčadi. Glavnymsimptomom toksičnost su grčevi u plazmi kontsentratsiibupivakaina od 5,4 do 10,2 mcg / ml. U djece starije vozrastaakkumulyatsii pripravak zabilježena nakon 48 sati postoyannoyepiduralnoy infuzije bupivakaina 0,25% prosječnom brzinom od 0,2 do 0,3 ml / kg / h, s početnom dozom bolus za punjenje 0.5 ml / kg (12,13,14 15)

3. Metabolički čimbenici

Hipoksija i acidoza sposobnypovyshat toksičnosti lidokain s obzirom na središnjem živčanom sustavu i kardiovaskularnom toksičnosti i bupivakaina sosudistoysistemy protiv kardiovaskularnih sosudistoysistemy. Efekt depresije bupivacaina i lidokain aktivnostsinusovogo čvor zamorcima povećao hipoksijom i atsidozomv govore u dojenčadi nego u odraslih etogovida. U novorođenčadi nerazvijena sposobnost kompensirovatmetabolichesky acidoze. Funkcionalna nezrelosti gematoentsefalicheskogobarera pojačana hipoksija, hiperkapniju i acidoze, kotoryevyzyvayut povećanja vaskularne propusnosti moždane sosudovi toka cerebralne krvi. Metaboličke acidoze razvivayuschiysyapri konvulzije uzrokuje povećanje u moždanoj oduzimanja lidokaina.Atsidoz također povećava slobodni dio zbog vytesneniyapreparata droga s proteinom veznih mjesta. Dakle, brza ochevidnoznachenie reanimacije, budući da je duži acidoza tembolshee iznosu od poteza lijeka u mozak stanica i tkanmiokarda (10,17,24).

Cimetidin i propranololizmenyayut jetreni klirens lokalnih anestetika zbog snizheniyapechonochnogo krovotoka- iako ranitidin učinak je vrlo neznachitelen.Verapamil i nifidipin povećanje lidokainai kardiotoksi bupivacaina. Bupivakana uzrokuje kardiovaskularne kollapsposle u odraslih bolesnika liječenih verapamila. Osim toga, pomicanje sjedala s verapamila svyazyvaniyas proteina može pretpostaviti miokarda sinergijski efekt (bupivakain u interakciju s kalcijskih kanala). Kardiovaskularne sosudistyykollaps također je uočeno nakon interakcije bupivakaina (poslemezhrobernogo blok) sa beta-adrenoceptora, blokator timolol (24, 25).

Korištenje opioidnih analgetika za sedatsiismesi kodeina i protiv povraćanja preparatovmnogimi američkih stomatologa može smanjiti grčevit porogdlya lokalni anestetici, kao i povećanu sustav depresija tsentralnoynervnoy. Goodson i Moore izvijestio O10 slučajevi smrti u djece koji su primili takve kombinatsiipreparatov s više od tri puta dozu lokalnog anestetika, obično lidokaina. Meperidin uzrokuje povećanu učestalost sudorogvyzyvaemyh lidokain (14). Možda je to zbog činjenice da egoosnovnoy metabolit - normeperidine po sebi je konvulzici.

Čimbenici koji se odnose na ssostoyaniem pacijenta

Niska minutni volumen, hipoksija i acidoza mijenja farmakokinetiku i farmakodinamiku mestnyhanestetikov i može povećati rizik od sistemske toksičnosti. VTAK primjenjuje gdje regionalna anestezija nije prihvaćen.

bolesti jetre mogutnarushat biotrasformatsiyu- hipoproteinemija svyazannuyus protein frakcije smanjuje i smanjuje aktivnost može psevtoholinesterazy vestik toksične učinke amino-ester anestetika. Konačno, mehanicheskiefaktory primjer, ventilator se može doprinijeti regionarnogokrovotoka poremećaji mijenja farmakokinetiku i lokalne anestetike (24).

adrenalin

U odraslih patsientovdobavlenie adrenalin na dugo-djelujući anestetik (bupivacaina) ili produžiti učinke prilokain infiltracija anestezije periferne blokade, ali vrlo malo produžuje effektepiduralnoy anesteziju. U djece, za razliku od odraslih dobavlenieadrenalina da bupivakana pri obavljanju repne i lyumbalnoyepiduralnoy blokada znatno produžuje effektaanestetika- trajanje i što je dijete mlađe, to je izraženije učinak adrenalina.

Optimalna kontsentratsiyaadrenalina djeca nisu dovršeni. Općenito, djeca rekomenduetsyaispolzovat koncentracija adrenalina 1: 200 000, dok grudnyhmladentsev i novorođenče adrenalin 1: 400 000 adrenalin yavlyaetsyapoleznym dodatak pedijatrijske regionalne blokade, noabsolyutno kontraindicirana kada su blokade u područjima krovosnabzhaemyhterminalnymi arterije, na primjer, kada se blokada paltsaili blokada leđnoj penisa živaca (26).

Sustavne toksični učinci su sledstviemabsorbtsii ili intravenozna injekcija lokalnog anestetika u sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost kardiotoksi lokalnih anestetika u izravnoj vezi s kontsentratsieyetih lijekova u plazmi. Toksični granična koncentracija mozhetbyt veći zbog nenamjernog predoziranja intravaskularne ubrizgavanjem ili kao posljedica produženog infuzije. Metgemoglobinemiyai alergijske reakcije su rijetke mestnyhanestetikov sistemski učinci.

Toksični učinci na središnji živčani sustav

Neonatalni simptomi neyrotoksichnostivklyuchayut konvulzije, hipotenziju, disanja i tsirkulyatornyykollaps, iako nema rani simptomi (pospanost, myshechnyefastsikulyatsii et al.). S brzim početkom toksičnu reakciju, sudorogimogut brzo razvijaju, s brzim kasniji razvoj tsirkulyatornoydepressii. Svi materijali koji se koriste u kliničkoj praksi, lokalne anestetikidlya obavljanje regionalnu anesteziju pri porodu su vrlo umerennyyeffekt u novorođenčeta, koja je ograničena uglavnom myshechnoygipotoniey. Novorođeni depresija je češća kada ispolzovaniibolee kumulativni lijekovi lidokain i mepivakain, ne poslenaznacheniya dugim djelovanjem bupivacin.

Površina obschayaanesteziya podiže prag toksičnosti lokalnih anestetika. Pridružite početnu anesteziju, a glavni simptomi toksičnog deystviyamestnyh anestetika su maskirani ili ne razvija na sve, poetomusudorogi treba dijagnosticirati indirektnim znakovima kao što su mišićna ukočenost, neobjašnjiva hipoksemije, aritmije i srčanog sosudistyykollaps. Neurotoksičnosti lidokaina povećava prisutstviipravo lijevom intra odvođenje struje (10,24).

Toksični učinci na kardiovaskularni sustav

Lokalni anestetici snizhayutmaksimalnuyu stopa porasta serdechnoymyshtsy akcijskog potencijala usporava provodljivost srčanog mišića koja može vestik razvoj ventrikularnih aritmija i fibrilacije atrija zbog mehanizma "ponovnog ulaska „(povtornoytsirkulyatsii uzbude). Srčani učinci prihvaćeni obyasnyatharakterom su povezane s lokalnim anestetikom natrij kanalamikletochnyh membrana sustavu srčane provodljivosti (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya i otvoren i natrievymikanalami inaktivirano i brzo izlučuje nakon formiranja potentsialadeystviya Channel (brzo ulaz i brzo prinos), dok je samo bupivakainsvyazyvaetsya inaktivirani natrijeve kanale i pokidaetih sporije (sporo i brzo prinos ulaz). Bupivakaintakzhe blokira kalcij i kalij kanala. To modifikatsiyaionnogo prijevoz preko stanične membrane može dovesti do narusheniyuobrazovaniya akcijskog potencijala. Osim njegovog utjecaja na vodljivosti, bupivakana i lidokaina imaju manje izravan negativnyyinotropny učinak zbog maksimalne brzine inhibicije potentsialadeystviya, ali uglavnom zbog djelovanja na kalcijevih kanala.

Konvulzije (acidoza, hipoksija), hiperkalemije i kardiotoksičnost bupivakaina.Obschaya hiponatrijemija pojačati ili anestezijom izofluranom maske golotanom nevrologicheskiesimptomy toksičnost (grčevi) i srčani zastoj bez gemodinamicheskihnarusheny može biti prvi simptom toksičnosti. Kada ispolzovaniiizoflyurana također smanjuje pojavu aritmija, i oni su prethodila srčanih uvjetima.

U repne anesteziipremedikatsiya diazepam povećava koncentraciju u plazmi bupivacaina, čak i ako to ne povećava slobodni fraktsiipreparata. Međutim, učinak midazolama karakterizira smanjenje koncentracije tendentsieyk plazmi lidokain i bupivakain poslekaudalnogo mjestu za djecu (17).

Maksimalno rekomenduemyedozy lokalni anestetici.

Toksični plazmennyekontsentratsii lidokain odraslih u rasponu od 3 do 7 mcg / MLi od 1.6 do 2 mcg / ml za bupivakaina (139). Slični dannyhdlya djeca ne postoji, pa se ti podaci su prihvaćeni kao universalnyedlya sve dobne skupine (Tablica 1).

Tablica 1. Koncentracija Toksicheskieplazmennye (mcg / ml), a preporučena doza bupivakain lidokainai sa i bez adrenalin na različite načine naznacheniyaetih lokalni anestetici.

Neki autori, međutim, izvijestio oznachitelno više plazmatske koncentracije klinicheskihsimptomov bez toksičnosti, osobito novorođenčadi (130) i poslevnutriplevralnyh upravama (26). U djece, maksimalna preporučena dozalidokaina bez adrenalina je 5-7 mg / kg i 7,10 mg / kg bupivakana vrijednosti adrenalinom.Sootvetstvuyuschie za 2,5 do 3,0 mg / kg. Neobhodimopomnit da je koncentracija u plazmi masa je također ovisi o mestavvedeniya, starosti pacijenta, o brzini primjene lijeka. Kazhdyyanesteziolog regionalni blok prije izvršenja treba obyazatelnovzvesit dijete izračunati maksimalnu dozu i sigurno prenijeti vobom lokalni anestetik izabran koncentraciju sjećanja da rastvorsoderzhit 1% 10 mg / ml.

toksicheskihreaktsy upozorenje

Problem toksičnih reakcija obično nevoznikaet ako:

nDoza pravilnovybrana s preračunavanje maksimalne dopuštene doze

npravilnovvedon lokalni anestetik,

nsoblyudenytehnicheskie stavke kao fiksnom položaju igle kada se primjenjuju ichastye uzorka usisavanjem,

nanestetikvvoditsya prilično sporo, a stalno se prati sostoyaniyabolnogo,

nkorištenje površinskih anesteziitrebuet povećana pozornost od ranih simptoma toksičnog effektovmaskiruyutsya.

Praktični principi vypolneniyatsentralnyh neuraxial blokadu kod djece.

Anatomski i fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.U novorođenčadi i djece dojenčadi leđne moždine (conusmedullaris) završava na nizkomurovne (L3) te doseže vzroslogocheloveka (L1) o kraju života 1 godine. Dakle, lumbalna punkcija za subarahnoidnih blokau novorođenčadi i dojenčadi treba se obavljati samo na urovneL4-L5 ili L5-S1 kralješka veznih prostranstv.Duzhki u ovoj dobi se sastoji od hrskavice, poetomusredinny pristup paramedian poželjno u kojem je igla „zaobilazi” kičmenom okov.

2. Obrazac aitch kosti u novorođenčeta užem i stan, tako da su odrasli. Pristup subarahnoidnom prostor kanala kaudalnogoepiduralnogo izravniji u dojenčadi nego u starijoj detey.Nizhny rubu duralnom ulici se projicira na razini S3-S4 pri rođenju i da goduzhizni 2 postupno uzdiže do razine S2 (odrasli ljudski) .Podobnoe niskom položaju duralnom ulici stvara veću risksubarahnoidalnoy punkciju pri obavljanju kaudalni blok unovorozhdonnogo od sisanja. Ti čimbenici, kao i izuzetno maloerasstoyanie s površine kože na epiduralni i subarahnoidalnogoprostranstva nedonošşadi (10mm ili manje), full-term dojenčad (10-15 mm) i dojenčadi (od 15 do 20 mm) udelyatsamoe zahtijevati pozornost na tehničke i metodološke detalje privypolnenii kralješnice i epiduralne anestezije u djece.

3.Epiduralnoe prostor u dojenčadi ryhloyzhirovoy ispunjen tkaninom s niskim sadržajem vlaknastih vlakana. U djece starije od 6-8let epiduralne masti više čvrsto upakiran u lobules a vysokoesoderzhanie vlaknastih. Ti čimbenici mogu znatno utjecati-proliferacija može mestnyh.anestetikov rješenje.

4.Veny epiduralni prostor nema sustav ventila :. taj način dobiveno bolesti, slučajnog injekciju anestetika rješenja i druge zrak vepiduralnye vene dovodi do reakcije gotovo trenutna razvoja sistemnyhtoksicheskih.

5.U djecu težine manje od 15 kg, volumen cerebrospinalnog fluida izraschota po kg tjelesne težine od približno dva puta (4 ml / kg) nego uvzroslyh (2 ml / kg). To može djelomično obyasnyatpotrebnost u relativno visoke doze lokalnog anestetika umladentsev i male djece.

6.Arterialnaya hipotenzija (rezultat simpatičke blokade) posletehnicheski ispravno, središnji regionalni blokaotnositsya vrlo rijetke komplikacije u djece mlađe od 8 godina (repne, lumbalni i niže torakalne epiduralne blokade ne trebuyutpredvaritelnogo povećati preload pomoću infuzije) .Even u djece starije od 10 godina indeksi fluktuacije krvnog tlaka neprevyshayut 10-20% početne razine (1, 4, 23). Među faktorima objasniti visoku hemodinamski stabilnost, posebno unovorozhdonnyh i malu djecu, nose nezrelost avtonomnoysimpaticheskoy sustava niže periferne sosudistogosoprotivleniya i manji dio ukupnog volumena krvi, sekvestriruyuschuyusyav donjih ekstremiteta (volumen donjih ekstremiteta u djece protiv kverhney pola torza manje nego u odraslih).

Spinalnayaanesteziya.

Indikacije.

Moderni spinalnymblokadam naznake u djece vrlo su ograničene (23, 26). U potentsialnyhkandidatov skupine za spinalne anestezije na prvom mjestu trebamo bytotneseny:

1.Novorozhdonnye visokog rizika (uključujući i vrlo prijevremeni spostkontseptualnym dobi < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty izloženi relativno kratkog trajanja (60-90 min) i ortopedske operacije extraperitoneal nizheurovnya otvor (obično Th10 kožni dermatom).

3.Vvedenie spinalna microcatheter se koristi u liječenju kronične boli bolnyhs, posebno s terminalnom oblika raka u kotoryhischerpany mogućnost drugih vrsta analgezije (22).

Tehničke napomene. Unovorozhdonnogo i prerano dijete do 3 mjeseca života, anesteziologmozhet odlučiti za obavljanje spinalne anestezije kod pacijenta u soznaniidlya smanjiti rizik od postoperativnih za vrijeme spavanja. Druge izvedbe ketamina vklyuchayutnaznachenie 1-2 mg / kg atropina i BM 0,015 do 0,02 mg / kg spostkontseptualnym dojenčad starijih od 52 tjedana (djece mlađe od vozrastaketamin nije dobivena).

Polozheniebolnogo na bokubolee povoljno. Drugi vole koristiti sjedeći položaj, čak unovorozhdonnyh, objašnjavajući da je mogućnost boljeg reflyuksatserebrospinalnoy tekućine i udobni uvjeti za uvođenje medijana igly.Nezavisimo iz pozicije bliske nadzor prohodimostidyhatelnyh načine i adekvatnost ventilacije (za održavanje glavu, torzo slobodno dišnih putova, savijati vrat otdelpozvonochnika korištenja puls oksimetar).

Mestopunktsii. Lumbalna punkcija tehnika je ista kao i kod odraslih. U deteydo godine nije uobičajeno koristiti vodič iglu i uboda dolzhnobyt na L4-L5 iliL5-S1, koristite srednji vezu. Punkcija duramatera obychnohorosho izražena čak iu novorođenčadi. Prosječna dubina umetanja igle dlyanovorozhdonnogo 10-12 mm, za dijete mlađe od 5 godina 15-25 mm. Uvod rješenja. Volumen rastvoramestnogo anestetik je vrlo mala i moraju se uzeti u prostor vnimaniemortvoe igle (cm. Niže). U dojenčadi u svijesti rastvorvvoditsya kao bolus, po stopi od uvođenja opće anestezije neskolkomedlennee - 5-10 sekundi. Gubitak anestetika kroz prolaz oblikovan igloymozhno smanjiti bez uklanjanja igle (s), šprice za 5 - 10 sekundposle davanje. Pacijent odmah nakon davanja. Početak effektamestnyh anestetika vrlo brzo (2 minute, tetrakain, bupivacaina 5-10 minuta). Odmah nakon davanja hiperbarič otopina bolnogoulozhit povišenom položaju glave i grudi na 20-30gradusov ili horizontalnom položaju pomoću izobaricheskihrastvorov. Zabranjena promijeniti položaj pacijenta čak i za nekoliko sekundi, na primjer, za lijepljenje elektrode za elektrokoagulacije.

Izbor opreme.spinalne igle.Posebnost pedijatrijske leđne igle yavlyaetsyaih manja duljina (i stoga, velika krutost), a ne čine konchikaili iglu komad. Idealna dužina igle za djecu do 5 godina iznosi 30 mm mm i45 za pacijente u dobi od 5 do 10 godina. leđne igle se koriste za novorođenčad i grudnyhmladentsev s vodice 22 G- i adolescenti starshihdetey koriste igle veličine 25-27G. Spinalnayaigla 22G kalibar pozvolyaetpoluchit brzo refluks likvor i smanjiti vremyavvedeniya lokalni anestetik otopine. Drugi autori standardni ispolzuyutdlya sve dobne skupine 25-27 G. igla Predpochteniesleduet dati kralježnice igle s kratkom kosom.

šprice. Tuberkulinske štrcaljke i inzulina (5,2 i 1 ml), uz volumen svakog odjeljka 0,5-0,2 i 0,1 ml 0,04 ml sootvetstvenno.Dopolnitelnye lokalni anestetik otopine doda se ispuniti mrtvog prostora shpritsdlya spinalnoyigly.

Izbor lokalnom anestezijom.osmolarnost rješenje mestnogoanestetika određuje njegovu distribuciju u likvoru - vzavisimosti od položaja pacijenta tijekom ubrizgavanja i nakon što neprodolzhitelnoevremya. Položaj pacijenta (sila gravitacije) opredelyaetrasprostranenie hiperosmotske otopine i, u manjoj mjeri proliferacija učinak izobarična otopine (pasivnom difuzijom). Nizheobsuzhdayutsya doziranja samo hiper- i izobarična mestnyhanestetikov rješenja.

Giperbaricheskierastvory.Bupivakain (Astra, Švedska). Otopina 0,5% bupivakaina s 8% glukoze. Trajanje učinka 70 minuta. Doza i obomneobhodimye kako bi se postigla najviša razina analgezije T7-T10 ovisi vesarebonka:

Nedostaci takvo rješenje mozhnoschitat previše mali volumen. To objašnjava zašto nekotoryeanesteziologi vole koristiti standardnu ​​0,5% rastvorbupivakaina bez glukoze povećati ukupni volumen odbija otgiperosmolyarnogo anestetik rješenje.

Tetrakain. Tetrakainagotovitsya otopine miješanjem 20 mg praha i 2 ml tetrakain distillirovannoyvody. Dodavanjem 2 ml 10% glukoze stvara konačnu koncentraciju od 0.5% tetrakain u 5% glukoze. Doza je jednaka za koji giperbaricheskogobupivakaina. Trajanje učinka 70-80 minuta.

Lidokain. lidokain (5% lidokain hiperbarič + glukoza 7,5% + adrenalin) mogu se upotrijebiti Udet, ali zbog kratkog trajanja akcijskog potrebno dobavlenieadrenalina. Preporučene doze od 1.5-2.5 mg / kg (daje volumen 0,03-0,05ml / kg). Velike doze proizvesti analgeziju nivo gore T6 i vyshe.Dlitelnost učinak 45 minuta.

Izobarno rješenja. Bupivakain0,5% sa ili bez adrenalin epinefrina (Astra, Švedska) .Pochti izobarična 0,5% otopini, sa ili bez bupivakain epinefrina mozhettakzhe koristi praktične anestetičari. Međutim, ova rastvorsoderzhit konzervansi i, prema tome, mnogi anesteziolozi odbiti egoprimeneniya za leđne blokade. Doza preporučuje za novorođenčadi imladentsev dati u nastavku:

težina < 2 кг: 0,6 mg / kg (doze) 0,12ml / kg (količina otopine)

Težina 5.2 kg: 0,5 mg / ml kg0,1 / kg

Težina> 5 kg: 0,08 mg / ml kg0,08 / kg

Ponekad, to rješenje može dati nepredvidljiv visoku urovnianalgezii koji se može povezati na svoje slabe hipotoničnoj. Dlitelnosteffekta 60-70 minuta.

Dodavanje adrenalina. Dobavlenievazokonstrikotora u otopinu lokalnog anestetika u djece, osobito djece, čini se opravdanim ako uzmemo u obzir otnositelnobolshy (prema tjelesnoj težini) količinu cerebrospinalnog likvora i povyshennyylokalny volumetrijska protok krvi.

Intratekalne injekcije morfina.

Pokazaniya.Nemnogochislennye podaci intratekalna morfin osnovnomvklyuchayut njegovu uporabu za postoperativne analgezije u bolesnika nakon otvaranja operacije na srcu, kao i jednu injekciju u vremyainduktsii tijekom operacije na kralježnici (korekcija skolioze et al.).

Prednosti. Veliki prodolzhitelnostanalgezii (više od 36 sata na više od 85% pacijenata). Poboljšanje pokazateleyrespiratornoy funkcija (BiH da, MOV, itd) u gotovo svih bolesnika.

Nuspojave. Udet morfij ubrizgan intratekalno su rijetke zbog visokog riskaposleoperatsionnogo anoe. Respiratorna depresija dvuhfaznyyharakter: rane (do 12 sata) i odgođeni (24-30 sati nakon otvvedeniya). To stvara potrebu za dugo respiratornogomonitoringa pacijenta najmanje za 24 sata Postoperati.

Doza morfina 0,03 mg / kg 25% vyzyvalarespiratornuyu depresija bolesnika nakon operacije srca otvorenom dozi morfin 0,02 mg / kg, u nekih pacijenata prati respiratornymiproblemami 10% dok se smanjuje trajanje analgezije. U praksi ne preporuča leđne dozumorfina prelazi 0,01 mg / kg. . Dalens suradnici (4,22) daje spinalno 0.01-0.02 mg / kg s morfijem jednostruko induktsiianestezii bolesnika tijekom operacije na kralježnici (skolioze) - dopolnitelnonarkotiki ne koriste tijekom operacije. Nakon takvih boleznennyhoperatsy autori nisu promatrati respiratorne depresije u više od 90% bolesnika. U preostalih 10% od konstantne infuzijske microdoses nalokson (0,5-1 mcg / kg / h) omogućilo lako nositi uz smanjenu chastotoydyhaniya. Ostale nuspojave uključuju leđne droga kozhnyyzud, mučninu i povraćanje.

Prelijevanja i oslozhneniyaspinalnoy anestezija.

Komplikacije i nuspojave su slične stakovymi s epiduralne blokade- najkarakterističnijih oslozhneniyaspinalnoy anestezije može se djelomično pripisati nepredvidljivim verhnimurovnem anestezije:

1.Bakterialnaya ulaz ili onečišćenje aseptičan prostor otopina vsubarahnoidalnoe (koža nakon aseptičkim procesiranjem i spinalne peredvypolneniem uboda mora biti asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya anestezijom kralježnice ispolzovaniyachrezmerno posljedica visokih doza lokalnih anestetika, ili češće, opisanapri nepravilnog slaganje pacijenta (kraj glave spušta) u techenieneskolkih minuta nakon injekcije hiperbaričnih rješenja. Spinalnayaanesteziya što je epiduralna, nema značajan učinak nagemodinamiku novorođenim (pojam „parasimpatički organizmi” odražava nezrelost simpatičkog živčanog sustava). Vysokayagemodinamicheskaya tolerancija leđne anestezija izraženi vneznachitelnyh oscilacije krvnog tlaka i kod velike verhnemurovne anestezijom (gore T4). Međutim, razvoj ukupnog spinalne anestezije u novorođenčeta mozhetpotrebovat ne samo respiratorne potpore, ali i uvelicheniyaprednagruzki IV infuziju ekspanderi plazme i vasopressors neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya depresije povezane s pretjeranim vysokimrasprostraneniem otopinama lokalnih anestetika u smjeru lubanje (iznad T4) i razvitiemparalicha interkostalnog mišiće. Lokalni anestetici uzrokuju respiratorne depresije vtechenie prvih nekoliko minuta nakon vvedeniya- komplikacija treba bystroraspoznavatsya i kontroliranu ventilaciju normalizacija (intubatsiyatrahei). I respiratorna depresija povezana s intrahekalno anoe vvedeniemmorfina kasne dvofaznog prirodu (vidi. Gore).

4. Za srednje i adolescentne djece tamo dokazannayaveroyatnost glavobolje nakon spinalne blokade čini da prezhdevsego dati prednost leđne veličine igle 25-27G.

Stopa neuspjeha spinalne anestezije udet ranim dobnim skupinama od 5 do 25% - je relativno redkayadlya Pedijatrijska regionalni tehnika anestezije treba izvesti poogranichennym indikacije i samo kvalificirano anesteziologa (4.22, 23.26).

Epiduralnayaanesteziya i analgezija

koncentracije i doze 1.Umenshenie ingalyatsionnyh.i vnutrivennyhanestetikov, narkotički analgetici i relaksaciju mišića pritorakalnyh, abdomena i operacije na vmeshatelnstvah malogotaza organa.

2. Osiguravanje postoperativne analgeziju u torakalne, lumbalni i sakralnih dermatoma.

Metode 3.Odna za liječenje kronične boli, uključujući reflektornuyusimpaticheskuyu distrofije i malignih tumora prsa, trbuh, zdjelici i donjih udova.

4.Obespechenie anestezija / analgeziju i imobilizacija donjih ekstremiteta (trauma i ortopedske kirurgije).

Kaudalnayaanesteziya - Postupak jednom intravenskom inektsiipreparatov.

Indikacije. Kaudalni anestezija - samayapopulyarnaya regionalna blokada u pedijatrijskoj anesteziji sostavlyaetpriblizitelno 50% od ukupnog broja zatvaranja vrši središnji iperifericheskih (4. 20, 26). Ova tehnika omogućuje effektivnuyuintra- i post-operativni analgezije za sve vrste nizhnihkonechnostyah operacije, perineum, prsni organi i donja površina zhivotau djeca svih dobnih skupina (primjerice, razvojni uretre nedostaci pahovyegryzhi, kriptorhizam, testisa torzije, hydrocele, fimoze i Parafimoza, retroperitonialnye tumor, anorektalnoj operaciji, trauma operacije iortopedicheskie donjeg ekstremiteta i sur.). To metodikayavlyaetsya alternativa spinalne anestezije u djece s visokim rizikom (prijevremeni).

Oprema. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki i smanjiti rizik od komplikacija ovisi o četiri vazhnyhharakteristik iglu: to cut, vanjski i unutarnji promjer, dužina inalichiya vodicu. Igle s relativno tupi rub (45-60 stupnjeva) dayuthoroshee osjećajem gubitka otpora u vrijeme prolaz cherezkresttsovo-kobchikovuyu paket. Igla tupim rez je menshuyuploschad gušeći koji omogućava preciznije lokaliziranje cijeli kriška iglu vepiduralnom prostor i smanjiti rizik od istjecanja potkožnog rješenje kogdachast kriška ne prođe u epiduralni prostor. Oštri igle povyshayutpotentsialny rizik punkcijom aitch kosti (hrskavice kod djece) ipovrezhdeniya rectumili ilijačna plovila. Može se koristiti Tuohy iglu 18 ili 20 g, ali zbog svoje visoke cijene treba koristiti za kateterizatsiikaudalnogo prostor. U praksi, koristeći ili igle s kutom sreza45% -60% (s), proizveden vodice posebno za prostorno blokade iliispolzuyut uobičajenim igle za injektiranje. Optimalni promjer iglyobespechivaet 1) jasno taktilni osjet kada prolazi cherezkresttsovo-kobchikovuyu paket 2) brzog refluksa ilitserebro krvlju spinalne tekućine na probijanje ili slučajnog od duralnogomeshka žila. 21 igla Gili 23 G (za djecu do 2 godine starosti) su najbolji izbor. dolzhnaprevyshat duljini igle je odjeljivanje 30 - 40 mm (smanjen rizik od uboda duralnom). Prisutnost vodice, prije svega, smanjuje potencijalni rizik od epidermalnog opuholi.Ispolzovanie kratko plastičnih kanila ne smatra se da je pravi izbor (poteškoće u uvođenju i savijati plastične cjevčice).

Odabir mestnogoanestetika. Lidokain - 0,5% - 2% i 0.125% bupivakain -0,5% (sa ili bez adrenalin 1: 200,000 i 1: 400 000). bupivakain (Astra, Švedska) - lijek izbora dlyadetey svih dobnih skupina, stvara osjetilnu blokadu za 4-5 chasovposle jednom repne uprave. Za novorođenčadi kontsentratsiyarastvora bupivakaina u rasponu od 0.0625% do 0,125%, što omogućuje menyatobom otopine i ostaje unutar opće sigurne doze. Pri starshihdetey standardnog koncentraciji od 0,25% (bupivakaina neizraženo jedinica senzora i motora bloka), međutim, povećanje koncentracije do 0,5% dopušta da se pojača blokv zone analgeziju motora. Lijekovi iklofelin. Podaci se odnose na druge epiduralnayaanalgeziya.

span lang = "RUstyle =" mso-bidi-font-size: „10.0p