Problemi regionalne anestezije vpediatricheskoy prakse u poslovanju na Udet udova.

U posledneedesyatiletie centralnog i perifernog regionalna blokada sostavlyayutneotemlemy komponente anesteziologiji u trauma ortopediji. Trenutno, 60 - 80% od traume i ortopedicheskihoperatsy u odraslih bolesnika izvodi pod regionalnom anestezijom.(1)Naše iskustvo s vodljivom blokade djece, daje nam razloga da vjerujemo da se metode i principi regionarnoyanestezii koristi u odraslih bolesnika, su korisni u pediatricheskoypraktike i najviše fiziološke i učinkovite prioperatsiyah ekstremiteta.
Kombinacija opće i regionalne anestezije ( "cbalansirovannaya regionalna anestezija") Ima sljedeće prednosti: Smanjenje tijekom operacije treba općih anestetika i analgetika, ubrzanje i olakšavanje vyhodarebenka anestezii- opojnih analgetika i nenarkoticheskogoryada primjenjuje parenteralno effektivnuyui ne pružaju dovoljno trajnu analgeziju postoperativno kao mestnyeanestetiki kada se koristi regionalnu anesteziju i anestezii- snizheniekolichestva analgetici u intra - i posleoperatsionnomperiode smanjuje rizik od respiratorne depressii- mestnyeanestetiki uvodi u perineuralnu prostora poboljšati trofikutkaney s ozljedama i bolesti ekstremiteta Zbog reflektornogospazma plovila uklanjanje i povećati volumni protok.
U posljednjih nekoliko godina, problem boli u djece u mnogim novinama i istraživanja provedena u mnogim klinikama potvrdio znachimostetoy problema. Mather iMackie analizirati frekvencije posleoperatsionnoyboli u 170 djece i napomenuo da svakodnevno poslovanje nisu ispytyvaliboli samo 25% djece, dok je u teškim bolovima žalio 13% njih. Sljedećeg dana nakon operacije bol je u 53% djece, a 17% njih je ostao jak. Sveukupno, 48% djece ispytyvalisilnye bol u barem jednom od ovih dana. (4) Jasno, problem dječjih anesteziolozi koji zahtijevaju metode za uhićenje bol sindromi samo u ranom postoperativnom razdoblju, ali sljedeći dan nakon operacije.
S tehničke točke gledišta, važna točka u ispolzovaniiregionarnoy anestezije u djece, je točna identifikacija perinevralnogoprostranstva. To je zbog činjenice da je uređaj sa sustavom pod obscheyanesteziey i glavni kriterij za pronalaženje iglu u neposredstvennoyblizosti živca koja se koristi u odraslih bolesnika nalichieparestezy, gubi svoju važnost. Sostoitv rješenje 3 - načina: najjednostavniji izbor yavlyaetsyaispolzovanie neuromuskularni stimulator. Učinkovitost uređaja široko ispolzovaniyadannogo posvećena nogometa Dallens (7)-Međutim, u većini bolnica, uređaj nedostaje, to kasaetsyai našu kliniku, koja je već pet godina perifericheskieblokady koristi u djece. Rješavanje problema smo našli u korištenju tehnika koje imaju najviše jasne anatomske i senzorska kriterii.K ti postupci uključuju brahijalnog pleksusa blok za aksillyarnymdostupom Winnie iCollins, blokada bedrene živca, živac bokovogokozhnogo bedra, opšav iliacacompartment blosk.Koristeći posebnu iglu s prečice ("nepokretan nidle")i spetsialnyhnaborov za produljene anestezije perifernih živaca, kotoryeznachitelno poboljšati učinkovitost tehnika i uspješnih vypolneniebloka.
Najčešći lokalni anestetik, pedijatrijska ispolzuemymiv Anesthesiology, je skupina amino - amidi. Bupivakain- formulacija dugog djelovanja, koji je postao "zlatni standard"Regionalna anestezija, najviše ispunjava sve zahtjeve anesteziologa, kao što su, snaga i trajanje analgetsko deystviya.Period analgetički učinak tijekom perifericheskoyblokady komponira 6 - 8 sati, a na epiduralni blok 4 -6 sati. Bupivakana farmakologicheskieffektivnym ima najduže trajanje djelovanja, te je lijek izbora priprovedenii regionalne anestezije u djece 0,125 do 0,25% koncentracije, koja se izražava senzorne blok s minimalnim motornoyblokadoy.
Lidokain, koji je još uvijek u širokoj upotrebi u našoj zemlji, ima najkraću razdoblje latencije (10-15 min.) I znatno manju toksičnost od bupivacaina. Ove egokachestva vrlo vrijedne za pedijatrijsku anesteziju, ali sozhaleniyuperiod svoje postupke (90. - 120 minuta) ne može pružiti effektivnoyanalgezii dugo nakon operacije. Rješenje za ovaj problem se sastoji u uvođenju proširene tehnike regionalne blokade svozmozhnostyu kontinuirana infuzija lokalnog anestetika u epiduralnoeili perineuralnu prostoru, što je effektivnostna jednu razinu s drugim anestetika amida serije i pozvolyaetshiroko korištenje u pedijatrijskoj anesteziji praksi.
Koji se pojavio nedavno na tržištu lijekova ropivakain" Naropin" (Astra),u kliničkim ispitivanjima, prvo iskustvo dannogopreparata ukazuju da će uskoro on će naći drugu boleeshirokoe primjenu u praksi nego bupivakana. Trajanje obezbolivayuschegoperioda droga, kao bupivacaina 6 - 8 sati, period mirovanja od 20 - 30 min .. Ono što je najvažnije je kvaliteta, vyzyvayuscheeogromny interes anestetik u dječjim anesteziolozi se znatno smanjuje toksičnost. Neki predvaritelnoeissledovaniya pokazali da podnošljivost ropivakain je 25% bolje nego bupivakana. Prvi simptomi CNS-sistemska otrovnost koncentracije u plazmi poyavlyayutsyapri 0,3 mg / l, a bupivakaina vvedeniiropivakaina 0.6 mg / l.(8) Prema tome, vjerojatno ropivakainstanet anestetik 21. stoljeća, a anestetik izbora u dječjoj anesteziologicheskoypraktike.

Regionalna anestezija tijekom operacije na donjim ekstremitetima

U operacijama na donjim konechnostyahu djece ispolzuetsyatsentralnaya epiduralni blok na lumbalne i kaudalnomurovnyah, kao i blokade lumbalnog pleksusa živaca u zavisimostiot kirurgije području, trajanju i travmatichnostioperatsii.
Dugo rekonstruktivnyeoperatsii o prijeloma bedrene kosti, cjevanica kosti smetalloosteosintezom, uz nametanje Ilizarov aparata, u patologije kuka, osobito u starije djece, više od 60 minuta, a potreba za dlitelnoyi učinkovitu postoperativna potražnje analgezija kombinirovaniyaobschey anestezije s epiduralne analgezije na lyumbalnomurovne ,
Tijekom operacije do zdjelice, kukova i cjevčicom kolennyhsustavov epiduralni prostor na f3- L4 segmentima i kateter se provodi u lubanje smjeru Ha4 -. 5 cm, kada se operacija provodi u nastavku kolennyhsustavov, punktirujut epiduralni prostor na istoj razini, ali je kateter u repne smjer. Opterećenje doza2% lidokain na konstantnom infuzijom od 5 mg / kg. Cherez10 - 15 minuta nakon davanja doze infuzije punjenje početak postoyannuyuepiduralnuyu 1% otopine lidokain pri brzini od 0.2 -0.3 ml / kg / sat tijekom operacije, a u vrijeme postoperativnog periodedo uklanjanja epiduralne katetera. Ova brzina infuziibezopasna, a ne izaziva toksične učinke u djece (2). Tehnika omogućava veće epiduralnoyblokady analgezije posleoperatsionnomperiode do nekoliko dana.
Učitavanje doza 0.25% bupivakaina za epiduralne vvedeniisostovlyaet 0,5 - 0,75 ml / kg (maksimalna ne više od 20 ml). Pripereschete po kg tjelesne mase, općenito dozom anestezija ne bi prevyshat2 mg / kg. Nakon održavanja razine volumena analgezija mestnogoanestetika ubrizgava je isti, ali je koncentracija smanjuje rastvorado 1/2 izvornika. Provodyatsyacherez periodičko bolus injekcije svakih 6 sati provoditsyaso konstantne infuzijske epiduralni na 0,2 - 0,3 mg / kg / hr 0.125% otopina bupivakain.
Repna epiduralna anestezija je lokalni anestetici u kombinatsiis površinu opća anestezija je široko rasprostranennymmetodom anestetik održavanja na povoduvrozhdennogo hip dislociranosti, korekciju raznih deformacija kosteytaza, oštećeni zglob kuka deformacija i korekcija, posebno u male djece. Razina anestezije sozdavaemyykaudalnoy blokade - područje zdjelice prsten, donji tretigoleni i stopala.
Metoda repna epiduralni prostor je punktsiiepiduralnogo kroz sacrococcygeal membranu, tj. znatno ispod razine na kojoj se krajevi leđne moždine tvrde moždane ovojnice. Prema tome, komplikacije stvaranja svyazannyes postupka repna epiduralnu blok unlikefrom razinu lumbalni epiduralna anestezija su rijetki.
Izračunati količinu lokalnog anestetika u kaudalnom epiduralnoyanalgezii držati predlaže spojeve Armitadge: u blokadelyumbo - sakralni segmente potrebne lokalnu jedinicu anestetikasostavlyaet 0,5 ml / kg, za lumbalni - prsišta segmenti -1 ml / kg za srednjim dijelovima prsima - 1,25 ml / kg. Volumeni bolee20 ml se ne koriste, jer je viša razina segmentarnoyanalgezii preporučljivo koristiti lumbalni pristup i stoga, manju dozu lokalnog anestetika.
Dodatna primjena opojnih analgetika, lokalni anestetici kombinatsiis u epiduralni prostor nastuplenieanalgezii pruža brži i znatno poboljšava kvalitetu zbog informacija blokada postupleniyanotsitseptivnoy iz oštećenih tkiva na neyronalnoysisteme stražnje rogove leđne moždine na različitim razinama.
U EG Agavelyana su dobivene statistički dostovernyedannye dugo razdoblje analgezije u djece koja podtverdilifakt potenciranje i produljenja analgetski anestetik effektamestnogo dodatak opioidima. Prilikom dodavanja doze promedolav od 0.1 mg / kg daje učinkovitu analgeziju u zoneblokirovannyh kože dermatoma, u prosjeku više od 14 - 15chasov- u dozi od 0,2 mg / kg - ne manje od 18 - 20 sati od vvedeniyav kaudalni epiduralni prostor (3).
Dakle, jednom korištenjem kaudalni epiduralnu blokadumy praktično pružaju izvrsnu razinu analgezije posleoperatsionnomperiode do 20 sati, bez uvođenja lijekova i nenarkoticheskihanalgetikov.
Apsolutna kontraindikacija za epiduralna yavlyayutsyavospalitelnye promjena u očekivanom uboda generalizovannayainfektsiya, stanje šoka, preosjetljivost na mestnymanestetikam.
Relativne kontraindikacije: deformacija ili drugih izmeneniyapozvonochnika, bolesti središnjeg i perifernog nervnoysistemy, hipovolemije, kardiovaskularnih - vaskularna insuficijencija, narusheniyasvertyvayuschey sustav krvi.
U operacijama na udovima 60 min., Kada nema potrebe za dugotrajan postoperativne analgezije, it primenimyperifericheskie pleksusa blokade na različitim razinama, koje pružaju više ograničeni i lokalizirane anesteziju dovoljno tijekom tih operacija. Blokada lumbalni pleksusa živaca (butne kosti, lateralnog bedrenog živca i zatvaranje) ispolzuetsyapri operacija na bedra i medijalne površine goljenice (uklanjanje tumora, uklanjanje vafli nakon metalloosteosintezai m. P.), za ublažavanje bolova u postoperativnom periodu kada razlichnyhmanipulyatsiyah meko bedro tkiva kao što je kirurški obrabotkaran, bedro mišića biopsija, transplantacije tkiva i diagnosticheskiemanipulyatsii operacija na zglobu koljena (artroskopije, artrotomija).

Tablica. №1. Volumen lokalni anestetik (ml) za blokiranje poyasnichnogospleteniya živce.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

br. femoralis

0,7ml / kg

8

12

15

17.5

20

br. obturatorius

0,3ml / kg

4

4

5

5

6

Lateralnog bedrenog živca

0,3ml / kg

4

5

6

7

8

Korištenje prikazani u tablici. №1obemov lokalni anestetici obespechichaet dovoljno dobar anestezija vzonah inervaciju lumbalnog pleksusa živaca. Obyazatelnopereschityvat potrebnom količinom lijeka po kg tjelesne težine djeteta, jer chtouroven anestetik u krvnoj plazmi određena je samo jedan faktor, količina materijala koji se uvodi u prostor i perineuralnu neobemom ili koncentraciju lijeka. lidokain doza ne smije biti veća od 5 mg / kg, bez epinefrina i 7 mg / kg, s epinefrin u razrjeđenju od 1: 200 000, bupivakain ne smije prelaziti 2 mg / kg.
Najpovoljnija je praksa koristiti vdetskoy kombinaciji blokade kotoryepozvolyayut audioblok odmah ubrizgava tri odlazne izpoyasnichnogo živaca pleksus. Posebno je učinkovita za korištenje pojas iliacacompartment blok (blok fastsialnogoprostranstva ilijačnog), jer u ovom tehnikom, femoralna živac blokiran prakticheskivsegda, lateralno kožni živca bedra blokirane s 90%, a za zatvaranje 75% slučajeva. Metodologija „dva klika” (s prolaz igle opšav lata ifastsii iliaca ispod ilioingvinalnoy ligament) Izvršenje jedinica je jednostavna i mozhetprimenyatsya kao u izvanrednim uvjetima, kada je planirano operativnyhvmeshatelstvah. Anestezija zona pokriva gotovo cijeli poverhnostbedra, omogućuje sve manipulacije i operacije u oblasti.Obemy lokalnim anesteticima za kombiniranu blokadpredstavleny tablici. №2.

Tablica. №2. Volumen lokalni anestetik (ml) za kombinirani blokada poyasnichnogospleteniya živaca.

pacijenta težina (kg)

2 - 10

15

20

25

30

40

Blokada „3 u 1”

1ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

blokada prostorfasciailiaca

1 ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

Treba napomenuti da kada obespecheniianesteziologicheskogo koristi tijekom artroskopije, nažalost nevsegda blokada bedrene živca je dovoljno složen innervatsiyakolennogo zajednički uključuje blokadu kao lumbalnog pleksusa živaca i živaca sakralnog pleksusa, može se pretpostaviti da metodvnutrisustavnogo davanje anestezije, je mnogo učinkovitiji perekroetnotsitseptivnuyu Podaci iz oštećenog tkiva i dopustiti naiboleeeffektivno potrošiti anesteziju. Ova metoda je naširoko koristi uvzroslyh pacijenata, ali nažalost malo je poznato o primenenenii dannoymetodiki djece.
Blokada bedreni živac u djece praktički ne koristi u našoj poliklinici, unatoč svojoj učinkovitosti jer chtoidentifitsirovat perineuralnu prostor živca ispod obscheyanesteziey bez neurostimulator je vrlo teško (na našu uspehadekvatnoy znanje blokade sastavlja 50%). Dakle, ako je to potrebno blokirovatzonu bedreni živac inervacija alternativa metodyanestezii koristi, kao što je blok ilikaudalnaya lumbalni epiduralne.

Regionalna anestezija tijekom operacije na verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah gornjih ekstremiteta koristi regionalnu anesteziju brahijalnog pleksusa, koji se održava u dječjoj vosnovnom aksilarne veze, te je metodomvybora zbog potključnih i supraklavikularne metoda chtoblokada može biti komplicirano razvitiempnevmotoraksa, blokada stala otvor slučajni blokadoyvozvratnogo živac s razvojem respiratorne insuficijencije. Osim toga, ponašanje anestezije metode brahijalnog pleksusa proksimalnog trebuetnalichiya neuromuskularna stimulator, koji nije dostupan u svim klinikama, chtoi koči precizno i ​​ispravno izvršenje metode. Identifikatsiyaperinevralnogo prostor aksilarne brahijalnog spleta dostupomimeet jasni kriteriji: osjećaj „fascijalna klik” kada penetratsiiperinevralnogo prostor igla pulsiranje, jednostavan za administraciju anestetika, ne zahtijevaju upotrebu stimulans.
Postupak aksillyarnoyperivaskulyarnoy blokada (za Winnie i Collins), koji obuhvaća prostor dostizheniiperinevralnogo brahijalnog pleksusa palpiruemoypodmyshechnoy arterije preko kutom od 10 - 20 stupnjeva prema verhushkepodmyshechnoy jame je najlakše i većina kriterija effektiven.Chetkie igla se u perivaskularnom prostranstveobespechivayut 90% uspješno izvršnog uređaja (5).
Aksillyarnymdostupom bolje blokiran više distalno od proksimalnog vetviplechevogo pleksus, osobito u područjima podražava Ulnarni i sredinnymnervom da se posuditi dobro na blokadu u 80% bolesnika. Poetomupokazaniyami za brahijalnog pleksusa blokadi aksillyarnoytehnikoy su oštećeni u rad na koljenastom području podlaktice i ruke. U izborne operacije, ova tehnika je dobila shirokoerasprostranenie da se bave intra - i postoperativnom boli, dlyapreduprezhdeniya neželjeni pokreti udova tijekom probuzhdeniyaposle idlya plastične kirurgije liječenju nestabilnih prijeloma (.7)
Eslioperatsiya na gornji ud se održava iznad zglobovi, prednost treba dati interscalene i supraklavikularne pleksus blokadyplechevogo tehniku, ali budite svjesni opasnosti povezane s dannoymetodikoy.
Bitna stvar je da blokada plechevogospleteniya moraju poštivati ​​ne samo sigurnu dozu mestnyhanestetikov (tablica. №3) na po kg tjelesne težine djeteta, ali idostatochny volumen blokirati sve bliži i terminala otdelovplechevogo pleksusa. Winnie je dokazao da kada se daje u perivaskulyarnoeprostranstvo brahijalnog pleksusa odrasle 40ml mestnogoanestetika anestezije zoni mnogo je širi i pokriva gotovo vsyukonechnost ispod mjesta ubrizgavanja nego kad se daje 20 ml. Isti princip vrijedi i kad je blokada brahijalnog pleksusa kod djece. Istraživanja provedena radimo kliniku je pokazala da je za analgezija kistom dostatochnovvesti 0,3 - 0,4 ml / kg lokalnu anesteziju, ali za brahijalnog pleksusa blokada vsehterminalnyh odjeli trebaju 0,7 - 0,8 ml / kg. Takoyobem lokalni anestetik ubrizgava u perineuralnu pleksusa prostranstvoplechevogo omogućava provođenje operacija na lakat, predpleche i četke, kao i na donjoj trećini nadlaktične kosti. Pogotovo snalozheniem povezom na gornjoj trećini ramena, jerovom metodom, a također blokiran aksilarne živac.
Na temelju naših opyteprovedeniya kombinacija opću anesteziju dopuniti blokadu plechevogospleteniya, može se primijetiti da unatoč kratkom trajanju deystviyalidokaina, od 90 do 120 minuta., Prema različitim autorima, vposleoperatsionnom razdoblje nijedan od pacijenata nije se neobhodimostvo primijenjene opioidnih i ne-opioidne analgetike na prvi 1 - 03:00 Postoperati. Doza lidokaina upotrebljavamo 3/2-7/5 mg / kg (srednja vrijednost 4.4 mg / kg) ili UODN dijete ne uzrokuju toksične reakcije. Kada se koristi 0,125% 0,25% bupivakain u dozi od 1.2 - 2.5 mg / kg (srednja vrijednost od 1,7 mg / kg), također nije uočen toksicheskihreaktsy i trajanje analgetskog perioda bylaznachitelno više na 4 - 8 sati ( u prosjeku 5,7 sata), pa predpochtitelneyispolzovat tijekom provodenja anestezije u djece bupivakana.

Tablica. №3. Dozirovkamestnyh anestetika da blokiraju plechevogospleteniya.(Dalens et al.)

lokalni anestetik

bezadr.

Sadr.

lidokain

0.5 - 2

5

7.5

6

10 - 15

0,75-2

mepivakain

0.5 - 1.5

5 - 7

6 - 8

8

10 - 15

1-1,25

bupivakain

0,25-0,5

2 - 3

2 - 3

3

20 - 30

2,5-6

Od 219 operacija izvedena ozljede gornjih ekstremiteta u 1997 - 131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%) proizvedena kombinacijom opće anestezije tehnika srazlichnoy blokade brahijalnog pleksusa, navedeno je samo 7 sluchaevneudachnogo u blokadi, što iznosi 3,1%.
S obzirom na činjenicu chtoblokada pl.Brachialis po jednu injekciju (jednog - shot) je u stanju proizvesti učinkovite koncentracije lijeka u živčanih vlakana kroz duže vrijeme i nakon toga apsorpcijom cirkulacijske vsistemnoe lijek jedinica mijenja stupanj i dubinu vyzyvayapoyavlenie hemodinamski nociceptivni odgovor u posljednje tijekom jednog od: smjerova postupka vođenje anestetički krakovi yavilasrazrabotka o kontinuiranom infuzijom lokalnih anestetika kroz katetervvedenny u perivaskularnom prostoru n rvnyh pleksus u vremyaoperatsii iu ranom postoperativnom razdoblju.
To metodikaanestezii vrlo uspješno koristi u našoj poliklinici, tijekom operacija naverhnih udova u djece u dobi od 4 do 12 godina s taknazyvaemoy „kontipleksnoy tehnika” kateterizacija pristup perinevralnogoprostranstva aksilarne brahijalnog pleksusa. Indikacije dlyaprovedeniya produženu vođenje anestezije ramena spleteniyayavlyayutsya: kirurgija teških ozljeda gornjih ekstremiteta, trebuyuschiedlitelnyh kirurških zahvata tijekom 2 sata nakon operacije neobhodimostdlitelnogo analgezije (gore) i neskolkihsutok akutnu i kroničnu bol gornjih ekstremiteta.
Bolus rastvorabupivakaina 0,25% u perivaskularnom prostoru se vrši na početku operativnogovmeshatelstva u dozi od 0.7 - 0.8 ml / kg kroz 6 sata rada započinje postoyannuyuinfuziyu 0.125% bupivacin pri 0,2 - 0,3 mg / kg / sat .Postoyannuyu lidokain početka infuzije nakon 15 minuta. Nakon punjenja dozy5 - 7 mg / kg, a nastavljeno tijekom 24 - 48 sati nakon operacije, doza od 0,3 do 0,4 mg / kg / sat, što omogućava stabilnost hemodinamski postoperativna vintraoperatsionnom perioda i ne voznikaetneobhodimosti primjeni analgetika opioidni i neopioidnogoryada.
Kontraindikacije za periferne blokade nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny proces mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih živce
5.Limfoadenopatii na mjesto uboda: zarazne izlokachestvennye.
6.Narushenie protok krvi u ekstremitetima (krvotok mozhetesche pogoršati uvođenje lokalnog anestetika u kombiniranoj sadrenalinom u perivaskularnu prostora).
Sbalansirovannayaregionarnaya anestezija s lokalnim anesteticima amida serije, dopunjen subnarkoticheskimi doze anestetika, može uspeshnoprimenyatsya djecu. Naše iskustvo u obavljanju poslova traumu iortopedicheskogo profila omogućuje nam preporučiti središnje metode iperifericheskie regionalne anestezije je rutina u pedijatrijskoj metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

reference:

1. Kuzmenko VV, Skoroglyadov AV MagdievD. Borba .. bol od ozljede i bolestima lokomotornog aparata, Moskva -dvigatelnogo „Medicine”, -. 1996. c.34

2. Razhev SV Kontinuirano epiduralna infuziyalidokaina djeca u intra - i postoperativnom razdoblju. Teza nasoiskanie znanstveni stupanj kandidata medicinskih znanosti. Moskva, 1993.

3. Agavelyan EG Repna epiduralnayaanesteziya kombinacija bupivacaina i promedola djece. Teza nasoiskanie znanstveni stupanj kandidata medicinskih znanosti. Moskva -1996.

4. Postoperativne boli. Rukovodstvo.Per. iz engleskog / red.F.Maykla Ferrante, Timothy R. VeydBonkora.-M: .. Zdravlje 1998.s.5.

5. Alon P.Winnie. Perivaskularnu Tehnike ofBrachial pleksus blok., Shultz medicinske podatke APS, 1983.

6. Mather L., Mackie J: Učestalost ofpostoperative boli u djece. Bol 15: 271,1983

7. Dalens BJ-Mazoit JX.Nepovoljno effectsof regionalna anestezija u djece. Lijek Saf, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Randal Tesar Lokalno AnestheticToxicity: slučaj ropivakain. Am J Anesteziologija. 1997. 24 (5 Suppl-): 4 - 7