Anestezija u trudnica s kardiovaskularnim bolestima

Video: Smjernice za dijagnostiku i liječenje kardiovaskularnih bolesti za vrijeme trudnoće. Stryuk RI

Ovo je jedan od najvećih problema u ginekološkoj praksi. Anestezija pažnja je potrebna za trudnice s dijabetesom poroda i poroda poslovanja tijekom operacije u maternici i za vaginalni isporuke. Fiziološki stres koji pacijent doživljava kardiovaskularne bolesti u trudnoći i za vrijeme poroda, što uzrokuje potrebu za rano uključivanje anesteziju usluge. Kvalificirani anesteziolog treba minimalizirati negativne fiziološke učinke porođaja i brzo reagirati na usta neočekivano situaciju. To zahtijeva dodatnu obuku i mudro korištenje invazivne praćenje rada srca.
Određivanje kada treba poduzeti isporuku, to je bitno, a kako bi bili sigurni dostupnosti svih potrebnih resursa, zahtijeva sudjelovanje više specijalista. U slučajevima kada trudnica nije rezerva kardiovaskularnog sustava, dovoljne za kompenzaciju hemodinamskih promjena koje prate hitne carski rez je potrebno provesti rano i na drugi način. Anestezija za trudnice bolesnika s kardiovaskularnim bolestima uključuje pre-operativna procjena, umirenje, opću anesteziju, centralno neuraxial anesteziju i postoperativno praćenje, uključujući i intenzivnu njegu. Ovdje ćemo se usredotočiti na učinak anestezije u trudnica s bolestima srca.

Rizik majci

Najveći rizik za trudnice povezana s nedovoljnim rezerve njegovog kardiovaskularnog sustava, koja je potrebna za kompenzaciju nastalih promjena u trudnoći - povećanje intravaskularne volumen krvi, minutni volumen (CO), otkucaja srca (HR), potrošnja kisika (PC) i smanjenje povuci plućne posude (SLS), čime se povećava opasnost od tromboembolije. Drugi problem je nemogućnost pacijenta za prijenos generički stres i mogućnost akutne dekompenzacije. Rizik zbog ozbiljnosti bolesti i poroda komplikacija. Osim uobičajenih faktora rizika koji prate operaciju, pacijent s bolestima srca imaju veću vjerojatnost kritični komplikacije zbog aritmije, krvarenja i tromboembolije. Za žene s visokom vjerojatnošću od krvarenja, kao što su placenta accreta (posteljica nagomilati), bolje korištenje maternice arterijske balon katetera.
kontrakcije maternice u većine bolesnika može se nazvati pomoću oksitocin (smanjenje sustavne vaskularnog otpora (SVR), povećanje brzine rada srca, povećanja SLS) i metilergonovina (povećanje SSS), ali u nekim srčanih bolesti, nuspojave tih sredstava na kardiovaskularni sustav može biti nepoželjno. Način isporuke postaje još važnije, ako postoji mogućnost da žena neće preživjeti gubitak krvi. Treba usporediti s rizikom vaginalno oslobađanje s dodatnim rizik od gubitka krvi (500-1000 ml) na carskog reza. Prednost će procijeniti kardiovaskularni rezervu prije operacije. To će vam pomoći kako bi se utvrdilo koliko se može uspješno završena trudnoću i odaberite potrebne invazivne praćenja alata. Indikacija za prekid trudnoće može biti teške bolesti, npr Eisenmenger sindrom.
Smrtnost majki povezane s anestezijom, prvenstveno zbog poteškoća u održavanju disanje u hitnim situacijama. Međutim, što je u operacijskoj sali, anesteziolozi moraju boriti s krvarenjem i emboličkih komplikacija. Trenutno, slučajevi smrti od krvarenja, tromboembolije i srčanih bolesti čine veliki dio stope smrtnosti majki. Anestezija u tih bolesnika provodi se ne samo u specijaliziranim centrima, a, kao što je prikazano SEMASN analize podataka, u mnogim slučajevima, smrt od kardiovaskularnih bolesti je došao kada se nije znalo o prisutnosti ovih bolesti. Rano screening može identificirati žene koje razvijaju dekompenzacije u kasnoj trudnoći. Dakle, liječnike treba provoditi praćenje žena za vrijeme trudnoće, pa čak i uz blagi sumnje o bolestima srca da ih vodi do kardiologa.

Video: Uddiyana bandha (dijafragme brava) za početnike

anestezija

Osnovna načela anestezije
Kada je potrebno da pacijent nije svjestan bolne podražaje anestezija, odnosno nije ih osjetiti. Ovaj cilj se postiže prvenstveno putem općih ili lokalnih anestetika.

opća anestezija
Kao rezultat toga, opća anestezija smanjuje potrošnju kisika. Djelovanje na kardiovaskularni sustav se koristi ovisi o pripravcima, doza i brzina primjene (tablica. 20.1). Najveći stres na kardiovaskularni sustav je dušnika intubacije. U ovom trenutku, to može biti teška hipertenzija. Sredstva za smanjivanje hipertenzivni učinak intubaciju bez povećanja doze za indukcijsko anestetici su kratkodjelujući (na primjer, nitroglicerin remifentanil), beta-blokatori i lidokain. Općom anestezijom blokira grkljana zaštitne refleksa dišnih putova zbog toga je potrebna zaštita od moguće aspiracije sadržaja želuca kroz endotrahejnu cijev s pneumatske manžete. Brza indukcija anestezije može uzrokovati kardiovaskularne nestabilnost, posebno u hitnim situacijama. Za ovaj izbor je endotrahealna putem optičkih vlakana nakon lokalne primjene 2% lidokain otopinom. Položaj pacijenta, čime bi se izbjeglo aortocaval kompresije se postiže uporabom 15 stupnjeva klin prednaponska maternicu utakmice. Korištenje miorelaksanata čini da je potrebno provesti mehaničke ventilacije s pozitivnim tlakom, što pak negativno utječe na funkciju srca (smanjen venski povratak, povećana plućni vaskularni otpor i broj otkucaja srca). Uređaji za intravenozno pristup bi trebao imati filtre kako bi se spriječilo paradoksalni emboliju, osobito u bolesnika s istjecanje krvi iz desne na lijevu stranu.

umirenje
Sedapiya prednost za male zahvate, ali njegova dubina treba pažljivo pratiti. Trudnica nije zaštitne dišnih refleksi bi trebali nestati ili se sna. Postoji pretpostavka da je razdvajanje gornje usne fetusa je povezana s uporabom diazepama, ako je bio primijenjen u prvom tromjesečju trudnoće. Međutim, dokazi ovog uzrokovanja slabe. Korištenje propofolom, midazolam i fentanila, ne uzrokuje probleme s fetus. Uspavljivanje najbolje radi u prvom i drugom tromjesečju trudnoće. U trećem tromjesečju, značajan pad u funkcionalno preostalog kapaciteta pluća, a rizik od udisanja komplicira korištenje sedativa.

Središnja neuraxial anestezija
Ova metoda je pogodna za operacije na donjoj polovici tijela, carskim rezom i vaginalnog poroda. Blokada postići kralješnice, epiduralnu i kombinirani leđne-epiduralni tehnike. Sve ove tehnike su se uspješno koristi u žena s bolestima srca. Koristeći niže koncentracije bupivakana i lipofilne analgetika, može dobro upravljati pacijenta hemodinamiku. Osnovni hemodinamske posljedice centralnog neuraxial bloka su sympathectomy i bradikardija. Prethodno učitavanje pacijenta uravnotežena otopina soli pomaže samo djelomično i predstavlja potencijalnu opasnost od preopterećenja tekućine. Lokalni anestetici uvedene kroz epiduralni kateter, početi djelovati nakon dugog odgađanja, ona može smanjiti sympathectomy i omogućiti vrijeme za razumnu uporabu vazopresomi agenata. Svi vasopressors izravni i neizravni učinak na maternice perfuzije, što kao rezultat može uzrokovati fetalni acidozu, ali ograničavanjem dozu vazopresomi kako bi se održala cardiac output samo majku može smanjiti fetalni acidozu jer maternice plovila su maksimalno proširene. maternice plovila imaju neovisnu regulaciju, a drugi ovisi o minutnog volumena. Poželjno, izravna primjena agonista (na primjer, fenilefrin), jer je manje vjerojatno uzrokovati tahikardija kod majke. Rizik od leđne hematoma s neuraxial anestezije se povećava ako žena dobije antikoagulans.

raznih blokada
Blokada (npr pudendalnog paracervical rana infiltracija) i navodnjavanje rane smanjuje potrebu za parenteralnu analgetika.

Video: hemostatski poremećaji, patologija trudnoće, antikoagulansi. Antikoagulans Medical Center

bez poroda kirurgija

Tijekom trudnoće, žene podvrgnu 2% ne-poroda kirurških intervencija (npr cholecystectomy, slijepog crijeva, zbog trauma kirurgije). Planirana operacija često može odgoditi do kraja trudnoće, a potrebno operacija najbolje se obavlja tijekom drugog tromjesečja, kada je rizik od teratogenosti i prijevremenog poroda je minimalan. Anestezija u tih bolesnika mora se temeljiti na postojećem bolesti srca. Aortocaval-kompresija postaje značajan nakon 20 tjedana trudnoće. Rizik od aspiracije nakon 18. tjedna traži zaštitu dišnih puteva preko manžeta endotrahealnom cijevi. Glede aplikacija upije antacidi, H2 blokatori i MCP-histaminski receptor ima kontradiktorne informacije. U prvom i drugom tromjesečju trudnoće može provoditi laparoskopske operacije. Međutim, postojeće bolesti srca može biti gore s pneumoperitoneuma hemodinamski učinak (smanjenje od venskog, povećan sistemski vaskularni otpor, otkucaja srca i Rao₂) - tu je i visok rizik od paradoksalnog zračne embolije. Kirurgija je potrebno kako bi se smanjili tlak dovoda zraka.
Osim uobičajenih parametara koji se prate usvojen od strane Američkog društva anesteziologa (EKG, na Fio₂, Temperatura, parcijalni tlak CO₂ krajnjeg plime i oseke, neinvazivna mjerenje krvnog tlaka, signal O alarm₂), Ovisno o prirodi i ozbiljnosti postojeće srčane bolesti zahtijeva praćenje invazivni (upotrebom arterijski kateter središnju vensku mjerenje tlaka, korištenjem plućni kateter arterija, transezofagijskom ehokardiografijom). Pacijenata s višestrukim srčane abnormalnosti anestezije odabran prema najkritičnijim indikacije. Postoperativni nadzor može zahtijevati pacijenta prostora u jedinici intenzivnog liječenja za praćenje i kako bi se osiguralo da su potrebna sredstva bila na raspolaganju u slučaju prijevremenog poroda.
kardijalne kirurgije može biti potrebno tijekom trudnoće pacijent s bolestima srca. anestetik tehnika ovisi o prirodi i težini bolesti srca. Rizik koji postoji za fetus kad izvantjelesna cirkulacija (CPB) može se ograničiti pomoću kirurške tehnike koja smanjuje vrijeme rada i primjenom uvjeta temperature blizu normalno. brzina strujanja krvi tijekom CPB treba održavati na visokoj razini, uzimajući u obzir povećanu potrošnju kisika od voća. Anestezija za kardioverziju nakon 18. tjedna trudnoće zahtijeva zaštitu za disanje protiv težnji.

Tipično fetalni monitoring preporuča kada je održiv (> 28 tjedana trudnoće), ali to ne mijenja ishod za njega. Svi lijekovi koji prelaze krvno-moždanu barijeru utjecati na fetus. Fetalni klijetke masa ne mijenja i za održavanje cardiac output povećan broj otkucaja srca. Bilo vagotoniji sredstva mogu smanjiti cardiac output i fetusa kisika. Dugotrajna poroda kirurgija pratnji preranog poroda. Odgovarajući nadzor, kao i mnoge žene ne osjećaju kontrakcije zbog postoperativne analgezije. Primjena lokalnih anestetika blokada za postoperativne analgezije smanjuje potrebu za opioidima i može biti korisno smanjenjem respiratorne depresije. Preporučeni rano uvođenje nadzora i sprječavanje duboke venske tromboze.

prenatalna skrb

Bolesnici s prirođenim srčanim bolestima trebaju biti informirani o rizicima povezanim s trudnoće i porođaja. Ponekad, unatoč opetovanim upozorenjima o opasnostima od tih žena želi roditi. Održavanje kao trudna predstavlja najteži zadatak. S uvođenjem prakse ehokardiografije postalo je puno lakše procijeniti stanje kardiovaskularnog sustava tijekom trudnoće. Utjecaj koji će imati na kardiovaskularni sustav rada ovisi o vrsti kvara. Bolesnici s težim bolestima zahtijevaju češće stručnjaci promatranje različitih profila. Planiranje isporuke treba provesti uzimajući u obzir anestetika i poroda rizičnih faktora koji prate oba opasnost i elektivni kirurški zahvat. U slučajevima u kojima poroda rizik povezan s hitne isporuke, visoka (na primjer, indukciju, životne dobi, abnormalnog fetalnog položaja i dijabetes) treba proći izborni carski rez.

Antikoagulansi u trudnoći

Većina žena s bolesti zalistaka, kronične atrijalne fibrilacije ili tromboembolije će dobiti antikoagulanse. Dugotrajno izlaganje heparin niske molekularne težine, a poteškoće u procjeni antisvertyvayuschey učinak postati problem u upravljanju radom, pogotovo kada je prikazan regionalna anestezija. Ako je moguće, idite na nefrakcioniranim. Procjena stanja sistema koagulacije krvi prije središnjeg neuraxial anestezije (osobito epiduralna kateter) pomoći će smanjiti malu, ali opasnu mogućnost leđne hematoma.

antibiotski profilaksu

Trudnice s srčanih mana preporučuje profilaksa za infektivnog endokarditisa. Vrijeme davanja antibiotika treba biti takva da svoj vrhunac razine u tkivima oko vremena operacije ili poroda. Uvođenje instrumenata u dišne ​​putove u pratnji prolazne bacteremia. Kada regionalna anestezija je rizik od bacteremia niske predmeta aseptičkim.