Dijabetičku dislipidemiju

• nekompenziranog metabolizam;
• nuspojava određenih lijekova, uključujući i visokih doza beta-blokatora (osim carvedilola (karvedilol)), visoke doze su diuretici, sustavnih kortiko-steroida i drugih imunosupresiva, antivirusna inhibitori proteaze, androgena, progestinima (osim mikroniziranog progesterona i despironona (despironone)) ili estrogeni;
• pretilosti;
• srodnih bolesti, kao što hipotireozom učestalosti koji, usput, povećava dijabetesa melitusa;
• nasljedni hiperlipidemija.

Sve gore navedene mogućnosti treba uzeti u obzir u svakom bolesnika s dijabetesom.
U vrijeme otkrivanja šećerne bolesti u pacijenta lipidni profil treba istražiti.
Ako pronađena dislipidemije, pacijent mora biti pomno pratiti faktore koji doprinose tome. Uz slabe kontrole glikemije dodijeliti pacijenta intenzivno liječenje program za postizanje i održavanje svoje ciljne vrijednosti (HbA1C < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
U bolesnika s dijabetesom koji ukazuju na liječenje od droga hiperlipidemije, statini su postali lijekovi prvog izbora, jer oni imaju jasnu prednost u smanjenju rizika od kardiovaskularnih bolesti i SSA. Štoviše, statin terapija se preporuča za većinu ljudi s dijabetesom više od 40 godina, bez obzira na razinu LDL-C.
Statin terapija propisana je potrebno u odnosu na pozadinu događaja, mijenjanja načina života da više „zdravo”. Glavna indikacija za to - višak ciljeva metabolizma masti, a to je propisan za sve pacijente s bolesti koronarnih arterija, bez obzira na početne razine lipida. Ako unatoč dodjelu maksimalne doze statina, ciljane vrijednosti masnoće nisu postignuti, rezultat se smatra zadovoljavajućim ako LDL-kolesterol je smanjen 30-40% od početne vrijednosti. U tom slučaju, kako bi se postigla ciljna vrijednost statina može se kombinirati s fibratima, nikotinskom kiselinom, ezetimib ili sekvestranta žučne kiseline.

metabolizma lipoproteina u dijabetes
Lipoproteini su kuglasti, makro-molekulski kompleksi, koji su nositelji raznih lipida i proteina u plazmi. Hidrofobnih molekula triglicerida i estera kolesterola lipoproteina čine jezgru, i to jezgra okružena amfipatski (kao hidrofobni ili hidrofilni), fosfolipida i proteina. Od nekoliko stotina do nekoliko tisuća molekula triglicerida i estera kolesterola nosi jezgru lipoproteina. Apo-lipoproteina površinski proteini su lipoproteini. Ne samo da oni pridonose oslobađanja lipida iz jezgre, ali također igraju važnu ulogu u regulaciji lipida plazme i lipoproteina prijevoza. Apolipoproteina (apo) B100 je potrebno za jetrenog lučenja lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL), srednje gustoće (LPPP) i niske gustoće (LDL). ApoV48 predstavlja skraćeni oblik pružanja apoV48 hilomikrona iz tankog crijeva. ApoA-1 glavna strukturni protein HDL.

Metabolički poremećaj hilomikrone, VLDL i visoke gustoće kod pacijenata s dijabetesom
Postprandijalne jestive masti (triglicerida) i kolesterol apsorbira intestinalnih stanica i inkorporirani u nucleus oblikovan hilomikrona koji ulaze u limfni sustav, a zatim propusti kroz gornju šuplju venu. Kapilarna iz adipoznog tkiva i mišića hilomikrona interakciju s lipaze enzim lipoprotein lipaze (LPL) do hilomikrona triglicerida jezgre hidrolizira i pušten slobodnih masnih kiselina (FFA). FFA zarobili adipocita, u kojoj su ponovno uključene u triglicerida. Kada mišić uhvati FFA, oni ga koriste kao izvor energije, uključujući u intracelularne metaboličkim procesima. Ostaci hilomikrona ( „ostaci”) su proizvodi na prethodni postupak lipolitičkog koji su izgubili čak 75% triglicerida, i oni se brzo metabolizira u jetri. Triglitseridovaya jetre lipaza (PL), koja hidrolizira triglicerida hilomikrona Ostaci također igra ulogu u uklanjanju ostataka. Povreda hilomikrona i metabolizam holomikronovyh Ostaci često uočeno u dijabetes tipa 2, u kojima je Ln A aktivnosti može smanjiti umjereno. U isto vrijeme, inzulin aktivira stvaranje kJ..l u crijevima. Kada T1ŠB lipida je opažena samo u slučaju dijabetesa dekompenzacije i karakteriziran smanjenjem naglašenom ln A aktivnosti, koje je popraćeno s povećanom razinom triglicerida nakon obroka. Ne isključuju, i genetski određena nedostatke LN A.
VLDL proizveden jetru, a jezgra se sastoji od triglicerida i estera kolesterola, a smješten na površini 100 apo molekula i fosfolipida. Aktivira proizvodnju i sekreciju VLDL u jetri povećava FFA isporuku masnog tkiva, iako to nije isključeno i povećanu sintezu od strane jetre i FFA DM2 na kolesterol, koji povećava proizvodnju VLDL. Plazma trigliceridi VLDL u hidroliziraju ln A i time pretvara u manje i gusta VLDL i LPPP. Tako LPPP slično hilomikrona Ostatak s tom razlikom da osim recikliranja u jetri, u plazmi, oni su katabolizira u LDL. Stoga, ln A aktivnosti je bitna za normalan rad metaboličkog kaskade s VLDL i LDL preko LPPP u. ApoVYuO samo protein na površini čestica, je ligand za LDL receptora, i time koncentracija LDL kolesterola u plazmi ovise o proizvodnji LDL, i dostupnost LDL receptora.
Razine VLDL triglicerida su često povišena je u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Povišena razina kolesterola zbog dijabetesa LDL objasnio svoj veliki sadržaj svake čestice lipoproteina. Glikozilacije i peroksidacija LDL kolesterola u dijabetes krši njihove normalne procese eliminacije i dovodi do dominantnim njihove akumulacije u stijenki krvnih žila. Posebice koje inzulin aktivira ekspresiju gena LDL receptora, a time i nedostatak inzulina ili otpornosti na inzulin može poremetiti LDL metabolizam.
HDL je najsloženiji u strukturi čestica koje su skup ApoA-I, ApoA-II i anoA-VI sa fosfolipida. Čestice prekursora nazivaju prebeta HDL i akceptori stanične kolesterola slobodan, a zbog HDL - prvenstveno kopija put transporta kolesterola iz perifernih tkiva u jetri, gdje je odstraniti iz tijela. Esteri HDL kolesterola mogu se također ugraditi u hilomikrona i VLDL-čestica, u prisutnosti kolesterol ester transfer proteina (CETP).
Kada se obično smanjuje DM2 razina HDL-C, koji je povezan s povećanom transport estera kolesterola iz HDL, i hilomikrone LPOVP. Kada tip 1 dijabetes kolesterol HDL je normalan ili čak povećana.

Liječenje dijabetičku dislipidemiju

Dijeta, gubitak težine i kontrola glikemije
Kad dijabetes smanjenje tipa 2 u prehrani jednostavnih ugljikohidrata, zasićenih masti i kolesterola, kao i uključivanje u prehrani prehrambenih vlakana i mononezasićenih masnih kiselina može poboljšati lipidni profil, čak i ako kalorijske dijeta ne mijenja. Gubitak težine u pacijenata s dijabetesom tipa 2 čini moguće smanjiti razinu triglicerida u krvi za 18% i povećati HDL kolesterol, 8%.
Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 su učinkovite saharosnizhayushaya terapiji s oralnim hipoglikemicima i inzulin je samo djelomično poboljšava profil lipida. Metformin smanjuje trigliceride u plazmi je samo 10%, dok je pioglitazon - za 15-20%, i roziglitazon općenito o njihovoj razini ne utječe. Roziglitazon i pioglitazon povećava LDL-C od 5-15%, a nešto više roziglitazon. Metformin smanjuje LDL-C od 5-10%. Inzulinska terapija značajno smanjuje LDL-C, a ne mogu se procijeniti sulfonamidi nemaju učinka.
U bolesnika s dijabetesom tipa 1, terapija inzulinom intenzivno značajno smanjuje trigliceride i LDL-C u krvi.
Stupanj kompenzacije metabolizma ugljikohidrata nema nikakav učinak na HDL-C sa T2DM. Sulfa hipoglikemijski agensi ne utječu na razinu HDL-° C, i metformin značajno povećava koja ide uz smanjenje triglicerida. Kao što je roziglitazon i pioglitazon jednako povećati razinu HDL kolesterola s T2DM.
Na taj način, kako bi se postigla ciljna vrijednosti metabolizma lipida u bolesnika s dijabetesom tipa 2 svrhovitost imenovanje posebnog terapije za snižavanje lipida, dok T1ŠB prvo moraju tražiti naknadu metabolizam ugljikohidrata.

lijekovi za snižavanje lipida

Postoje tri skupine lijekova za snižavanje lipida koji mijenjaju lipoproteina plazme:

• modifikaciju sinteze lipoproteina;
• nikotinska kiselina;
• omega-3 masne kiselina ribe;
• modificiranje intravaskularnu metabolizma lipoproteina;
• fibrične kiseline;
• lipoproteionov povećanje klirens niske gustoće (na razini receptora);
• Sekvestranti masnih kiselina;
• inhibitori hidroksimetilglutaril-CoA (HMG-CoA) reduktaze (statini);
• ezetimid,

U bolesnika s umjerenim dislipidemije, lijekovi za snižavanje lipida su propisane samo ako su ciljne vrijednosti metabolizma lipida nije postignuta nakon naknadu dijabetes, dijeta terapija, smanjenje težine i širenje tjelesne aktivnosti. Treba napomenuti da je nakon imenovanja lijekova za snižavanje lipida terapija nije lijek za hiperlipidemije treba nastaviti, jer je njegova povreda poništava učinkovitost lijekova za snižavanje lipida. Međutim, kliničar ne može „čekati na neodređeno vrijeme” Poboljšanje metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s nedovoljnom skladu: liječenje u ovom slučaju može se izreći i na naknadu za metabolizam ugljikohidrata.
Teške dislipidemija, koji je često manifestira genetski određenih poremećaja metabolizma lipida, lijekovi za sniženje lipida treba primijeniti istodobno s terapijom bez lijeka.
Standardi u 2009. godini, American Diabetes Association preporuča za bolesnike s dijabetesom > 40 godina propisati terapiju statinima u cilju smanjenja LDL kolesterola za 30-40% od početne vrijednosti, bez obzira na početnu razinu LDL kolesterola. Kod pacijenata s kardiovaskularnim bolestima cilj LDL kolesterola < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
nekoliko ciljevi se razlikuju metabolizam lipida usvojen u Rusiji.

inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini)

Kao vrsta, ti lijekovi su najlakše podnosi i najučinkovitiji u smanjenju razine LDL-C, i jer danas su najpopularniji u liječenju hiperlipidemije.
Lovastatin, simvastatin i pravastatin su gljivični metaboliti ili derivati ​​tih metabolita. A fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin i potpuno sintetičke tvari. Lovastatin i simvastatin su „pro-lijekovi”, jer oni počnu aktivnosti lijeka samo nakon hidrolize u jetri. Ostali pripreme su već ušli u aktivnom obliku.
Mehanizam djelovanja. HMG-CoA reduktaze, ključnog enzima za inhibiciju sinteze kolesterola HMG-CoA reduktaze, uzrokujući smanjenje proizvoda Apo B100 sadrži lipoproteine, LDL receptora i stimulira. Kao posljedica toga, u plazmi znatno pada LDL kolesterola i VLDL trigliceride, posebno u pacijenata s dijabetesom tipa 2.
Farmakokinetika. Gastrointestinalna apsorpcija tih lijekova varira od 30% (u atorvastatin) >90% (fluvastatin). Svi statini se metabolizira u jetri u 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Statini-egestas ruyutsya pretežno u obliku proteina vezanog (>80%), osim što pravastatin vezujući protein koji je manji od 50%. Lovastatin, simvastatin i atorvastatin metabolizira citokrom P450 sustav enzima CYP3A4, rosuvastatin i fluvastatin, te su supstrati za enzim CYP2C29, mada rosuvastatin bivši kretiruetsya uglavnom nepromijenjene. Klirens događa kroz sulfoniranja pravastatin i nakon jetre specifične organski anion transportni protein koji je odgovoran za hvatanje cirkulirajućih statina. Jetra je glavno mjesto eliminacije statina. Značajan izlučivanje putem bubrega je karakteristična samo pravastatin, ali u bubrežnih razina zatajenja pravastatina u krvi ne povećava, jer ima visok stupanj eliminacije od strane jetre. Razina lovastatin i rosuvastatina povećana kod uremičnih pacijenata. Budući da je najniža izlučivanje bubrežni karakterističan atorvastatina (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Interakcije s lijekovima. Najbolji statini kliničke važnosti interakcija sekvestranata žučne kiseline (smanjiti apsorpciju lijeka tijekom primanja) i one lijekove koji myopathic potenciraju učinak lovastatina (ciklosporina, amiodaron, gemfibrozil, nikotinska kiselina, eritromicin, antifungalna azola). Soka od grejpa, koji sadrži inhibitor CYP3A4 crijevne enzima) (bergamotina može značajno povećati nivo lovastatin, simvastatin i atorvastatin, da zajedno s njima. Ako rosuvastatin je upravljao s varfarinom, je protrombinsko vrijeme povećana.
Terapijska učinkovitost i nedostatke. HMG-CoA reduktaza su posebno učinkoviti u dijabetičara s povišenim LDL-C i American Diabetes Association smatra prva linija lijekova u liječenju dislipidemije. Kada počinju doza 10-40 mg / dan. Statini smanjuju LDL kolesterol za 25-50% i povećati HDL-kolesterola za 5-10%, iako je potonji učinak nije glavni cilj liječenja statinima. Statini prvenstveno su navedene u bolesnika s povišenim LDL kolesterola, a umjereno povišenim razinama TG. Smanjenje lithogenic žuči, statini su djelomice i preventivnih tretmana žučnih kamenaca, osobito kod bolesnika s dijabetičke neuropatije.
Kao rezultat toga, veliki broj velikih kliničkih studija provedenih na statina u bolesnika s dijabetesom, pokazalo se da njihov zaštitni učinak glede kardiovaskularnih događaja, i zato što su lijekovima prvog izbora u bolesnika s dijabetesom i imenuje sa:

• Izolirani visoka razina LDL-C;
• kombinirani hiperlipidemije;
• umjereno hipertrigliceridemije i LDL-C>70 mg%.

Glavna nuspojava statina je miozitis, što je rijedak slučaj ~ 1/2000 bolesnika. Iako statini nisu hepatotoksičnih droge, ali umjeren porast jetrenih testova mogu se pojaviti u njihovoj pozadini, jer prije propisivanja statina, potrebno je ispitati funkciju jetre. Statini nemaju utjecaja na metabolizam ugljikohidrata.
Statini su kontraindicirana tijekom trudnoće i dojenja. Starije osobe moraju se liječiti jer minimalnim dozama, kako povećana osjetljivost na njih je moguće.
Nuspojave. Česte nuspojave uključuju bolove u zglobovima, dispepsiju, zatvor i bol u trbuhu. Opisan rijetkim slučajevima teške miopatije i rabdomiolize, koje su u pratnji jakih bolova u mišićima. Rijetko, ali se događa tijekom liječenja statinima teškog stupnja hepatotoksičnosti.

sekvestranti žučne kiseline

Modul} {direkt4

Smole vežu žučne kiseline u crijevu, što se naziva sekvestranti žučne kiseline (SKZHK) uzrokuju smanjenje LDL-C od 15-30% i na taj način utječu na HDL koncentracije. SKZHK potencijalno može povećati triglicerida. American Diabetes Association SKZHK prepoznat kao važan parametar za liječenje dislipidemije kod dijabetičara i smanjuje HDL učinak sinergichen djelovanje inhibitora HMG-CoA reduktaze (statini), kada se koriste zajedno. Priprema ovog serijala kolesevelam također učinkovito smanjuje razinu HbAlc s T2DM - 0,5% više nego placebo. U tom smislu, kolesevelam u siječnju 2008. godine je priznata od strane FDA kao još jedan anti-dijabetes droge.
Mehanizam djelovanja. SKZHK vežu žučne kiseline u crijevu, blokira njihovu apsorpciju. Smanjujući koncentraciju žučnih kiselina potiče jetrenu enzima 7-alfa hidroksilaze, koja je odgovorna za konverziju kolesterola u žučne kiseline. Povećan kolesterol transformacija u žučne kiseline potiče pak, LDL receptora što pojačava klirens LDL iz krvi. Kao rezultat SKZHK smanjenje ukupnog kolesterola, LDL, apolipoproteina B, te povećati koncentraciju HDL-C. Mehanizam koji dovodi do smanjenja glukoze i akcijskog SKZHK, još uvijek je nepoznata.
Farmakokinetika. SKZHK apsorbira što je moguće manje i svoj učinak na razini crijevo. Terapijski učinak ovisi o stupnju snižavanje kolesterola i pojavljuje se u nekoliko tjedana.
Interakcije s lijekovima. SKZHK utječu na apsorpciju i stope naplate mnogih lijekova, uključujući sulfonamide, antikonvulzivi, anti-arrhythmic i oralnih kontraceptiva. U svakom slučaju, ako lijek ima „uski terapijski raspon akcije”, mora se uzeti u 4 sata prije ili nakon prijema SKZHK 4 sata nakon primitka SKZHK.
Terapeutska učinkovitost i nedostaci, te nuspojave. SKZHK koristi kako bi se uklonili giperhole-sterinemii, ali zato oni mogu uzrokovati povišene razine triglicerida, lik metabolizma lipida treba dalje pratiti. Iz istog razloga SKZHK se ne smije davati bolesnicima s postojećim hiper-triglitseridemii. U vezi s pojavom zatvor u bolesnika koji su primali SKZHK ova nuspojava može biti poseban problem za pacijente s dijabetesom. Zahvaljujući dokazanim hipoglikemijski učinak kolesevelam prvenstveno koristi u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Vremenska ograničenja - izbjegavati uzimanje zajedno sa sulfonamida i drugih lijekova, poštujući satni interval prije i 6 sati nakon davanja SKZHK - može biti problem za mnoge.
Glavni nuspojave su SKZHK zatvor i dispepsija. Opaženo mijalgiju, pankreatitis, pogoršanje hemoroide, nadutost i povišene jetrene enzime.
Kontraindikacije i ograničenja. SKZHK kontraindiciran u bolesnika s kamenjem u žuči, pun žuči opstrukcije ili gastrointestinalnog opstrukcije i treba vježbati velikim oprezom u bolesnika s povišenim razinama triglicerida u krvi.

Vlakna

Derivati ​​fibrične kiseline (fenofibrat i hem fibroza) su agonisti PPAR alfa i ima naglašeni učinak na metabolizam lipida, čime se smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti. Preporučuje se za liječenje dislipidemije kod dijabetičara. Općenito, kod pacijenata s dijabetesom fibrati smanjuju trigliceride između 35 i 50%, LDL-C, - 5-20% kolesterola i povisuju HDL-C za 10-20%. Fenofibrat smatra značajnom alternativa za liječenje povišene razine LDL-C kod bolesnika s dijabetesom, u kojem statini su u mogućnosti dati željene razine lipida, te je sinergistički učinak kada se koriste u kombinaciji sa statinima.

Mehanizam djelovanja. Aktiviranje PPAR-a, fi brata mijenjaju metabolizam lipida kao što slijedi:

• povećana sinteza lipoprotein lipaze;
• pojačana sinteza apo A-I i apo A-II, koji su glavni proteini HDL;
• povećana sinteza ABC, A1 koja promiče protok kolesterola apo A1 HDL biogeneze,
• smanjena apo C-III, inhibitora lipoprotein lipaze i apo povećava A-V, koji smanjuje razinu sinteze lipoproteina bogatih trigliceridima;
• dolje reguliraju ekspresiju proteina kritičnog apsorpcije kolesterola (Nieman-Pick C1 poput 1).

Osim gore navedenih učinaka fi sibling esteri smanjuju jetreni lipogenazu vezivanja na jetri X receptor (PHR) inhibiciju posredovane phr lipogenaze. Osim toga, pored učincima na metabolizam masti, fibrati može imati anti-aterogeni učinak na slijedeće mehanizama

• Fenofibrat smanjuje razinu C-reaktivnog proteina, interleukina 6 i lipoproteina povezane A2 phospholene-utora, tri markere upale;
• Fenofibrat smanjuje aktivnost matriks metalo-proteinaze i povećana stabilnost trombocita;
• Fenofibrat, no vjerojatno ne drugi derivati ​​fi brinovoy kiselina stimulira sintezu vaskularnog endotela-službeni N0 sintaze;
• fibrične kiseline ograničiti povećanje inzulina stimulirano tip aktivatora plazminogena inhibitora 1, koja poboljšava fibrinolitičku aktivnost u T2DM, koji karakterizira hiperinzulinemija.

Fenofibrat je učinkovitiji od gemfibrozil, smanjuje razinu LDL-C kod bolesnika s povišenim LDL kolesterola u početku i smanjuje razinu kolesterola, nisu uključeni u HDL-C kod pacijenata s hipertrigliceridemijom. Fenofibrat mogu biti korisni za smanjenje LDL kolesterola kod pacijenata s niskim razinama triglicerida u slučajevima gdje statini, nikotinska kiselina i SKZHK pokazali neučinkoviti. Fenofibrat smanjuje razinu guanin povećanjem izlučivanja hura-drug.
Interakcije s drugim lijekovima. Općenito fibrati treba koristiti s oprezom u kombinaciji sa statinima, jer to povećava rizik od miopatije i rhabdom-myolysis. Od Vlakna snažno vežu za albumin, da bi se pojačao učinak varfarina.
Terapeutska učinkovitost i nedostaci, te nuspojave. Klinička djelotvornost fibrati je studirao u cijelom spektru kliničkih studija. Uzimajući u obzir sljedeći zaključci mogu biti izrađene od podataka dobivenih iz njih:

• Retrospektivna analiza podataka (NNT Helsinky srca pokusu, gemfibrozil) pokazali su da su najveće prednosti gemfibrozil promatrati u određenom rizičnoj skupini: u kojima istovremeno vrlo visok omjer LDL-C / HDL-C (>5) i TG>200 mg%. U ovoj grupi uzrokovane 71% smanjenje rizika kardiovaskularnih bolesti;
• Studija VA-HIT (Veteran Affears HDL Zahvat-kositar Trial) zajedno s gemfibrozil visoke učinkovitosti je pokazano s različitim stupnjevima poremećaja metabolizma ugljikohidrata - poremećena tolerancija na razvoja dijabetesa;
• u DIAS studije (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) fenofibrat u bolesnika s dijabetesom tipa 2 uzrokuje usporavanje napredovanja ateroskleroze Pokazano grafički angiogra;

S obzirom na nalazima izvedivost liječenju bolesnika s dijabetesom tipa 2 fibratima smatra dokazano. Trenutno, statini za dijabetes su lijekovi prvog izbora. Fibrati razumne dodijeliti onih bolesnika koji ne podnose statine, ili kao dio kombinirane terapije u bolesnika s teškom miješanom hiperlipidemijom sa povećanim razina LDL-C. Dakle, u igri među prednost daje fibrati fenofibrata.
Vlakna (osobito fenofibrata) može se koristiti za smanjenje razina LDL kolesterola u bolesnika s jako niskim razinama TG, ali za tu svrhu, prednost se daje druge klase lijekova - statina, nikotinske kiseline i SKZHK.
Za maksimalni učinak zahtijeva liječenje s fibratima do 3-6 mjeseci.
Zbog Vlakna povećavaju rizik od holeliti od njih se ne smije davati dijabetičarima s oštećenjem motiliteta bilijarnog trakta zbog dijabetičke neuropatije autonomnog.
Vlakna su eliminirani u prvom redu od strane bubrega i stoga je potrebno posebnu pozornost posvetiti stupnju progresije nefropatije u bolesnika s dijabetesom, kao iu starijih bolesnika. Vlakna se ne daje trudna i dojilje.
Gastrointestinalni poremećaji su najčešći nuspojava liječenja i fi brata uključuju dispepsije, mučnine, povraćanje, zatvor ili proljev, bol u trbuhu i povećano stvaranje plina. U 2-3% bolesnika ima osip na koži. Tijekom liječenja gemfibrozil i razvoj nuspojave u živčanom sustavu - vrtoglavicu, pospanost, zamagljen .zreniya, periferna neuropatija, depresije, poremećaja libida i poremećaja erekcije.

Nikotinska kiselina (niacin),

Nikotinska kiselina (niacin, Nikotinamid) je vitamin (B3, R) i koristi se za liječenje hiperlipidemije posljednjih 50 godina. U velikim dozama, značajno viša od normalne dnevne potrebe niacina smanjuje u plazmi VLDL i LDL, s jedne strane, i povećava HDL - s druge strane. To je jedini gi-polipidemichesky lijek koji smanjuje i da li poproteina razini (a). Međutim, širok raspon nuspojava komplicira njegovu uporabu.
Niacin se preporučuje kao prva linija liječenja za hipertrigleceridemiju i / ili LDL-C u odnosu na sniženom HDL-kolesterola. Tako niacin mogu se kombinirati sa statinima i ezetimib SKZHK.
Mehanizam djelovanja. Niacin utječu na metabolizam apo-B lipoproteina (apo B koji sadržava lipoproteini), kao i HDL. Aktivacije receptora u adipocita GPR109A, niacin uzrokuje smanjenje razine cAMP u stanici, što opet dovodi do nižih razina hormonski osjetljivu lipazu u masnom tkivu. Prema tome, hidroliza triglicerida i mobilizacije iz adipoznog tkiva masne kiseline se smanjuje. To smanjuje protok slobodnih masnih kiselina (FFA) u jetru, što je ključ za oblikovanje supstrata Tg LPOPN. Nadalje, niacin smanjuje triglicerida supresijom aktivnost digritserol acil transferaze 2, ključni enzim u sintezi triglicerida.
Imajte na umu da je prirodni supstrat za GPR109A je beta-hidroksibutirat, a zbog aktivacije GPR109A povećava otpornost organizma na razvoj ketoacidoze.
Učinak na apo B lipoproteina koji sadrže posredovana djelovanjem nikotinske kiseline na sintezu VLDL sinteze. Nikotinska kiselina smanjuje proizvodnju VLDL u jetri, što je uglavnom zbog smanjenja slobodnih masnih kiselina iz adipoznog tkiva toka jetre. Nadalje, niacin inhibira sintezu TG i pojačava razgradnju unutarstaničnog apo B u hepatocitima. U kliničkim studijama, zabilježeno je smanjenje razine VLDL samo kad je niža razina posta TG. Jer LDL je metabolit VLDL, onda, prema tome, smanjenje proizvodnje VLDL popraćeno smanjenjem razina LDL-kolesterola u krvi.
Nadalje, prostaglandin posredovane mehanizmom koji nikotinska kiselina povećava sintezu makrofaga površina receptora CD36, koja je uključena u oksidaciji LDL.
Nikotinska kiselina povećava razinu HDL-kolesterola u većoj mjeri nego drugi lipid prilagođava lijekova, te smanjivanjem klirens HDL kolesterola, koji zauzvrat može biti zbog smanjenja triglicerida.
Niacin stimulira sintezu ABC-A1, ključnog unutarstanični transportera ranoj fazi reverzibilne transport kolesterola.
Pa niacin:

• Što inhibira oslobađanje slobodnih masnih kiselina iz adipoznog tkiva,
• povećava aktivnost lipoprotein lipaze;
• smanjuje sintezu triglicerida;
• Mogu smanjiti transport VLDL trigliceride;
• inhibira lipolizu.

Farmakokinetika. Nikotinska kiselina brzo i potpuno apsorbira u želucu i tankom crijevu. Je maksimum koncentracije u krvi promatrana nakon 45 minuta nakon davanja, i produženo otpuštanje - nakon 4-5 sata poslije primjene. Vazodilatacija javlja u roku od 20 minuta nakon uzimanja ne odgođeno oslobađanje niacin i traje oko jedan sat. Oko 12% niacina izlučenog u urinu u nemodificiranom obliku, ali ako je doza veća od 1000 mg / dan, niacin metabolizma u tijelu i zasićen u visokim količinama izlučuju u urinu. Niacin akumulira prvenstveno u jetri, slezeni i masnog tkiva.
Interakcije s lijekovima. Rijetko je razvio rhabdom-myolysis kada niacin zajedno sa statinima. Jer niacin vezati SKZHK, interval između recepcije niacina i SKZHK mora biti 1 sat prije i 4-6 sati nakon davanja SKZHK. Od niacin proširuje krvne žile, može potencirati hipotenzivni učinak lijekova koji proširuju posude, - nitrata i blokatora kalcijevih kanala.

Formulacije, doze i načini liječenja
Nikotinamid (NIKOTINAMID) - početna doza - 100 mg 2 puta dnevno, tjedno s povećanjem do 100 mg, a doza dosegne 500 mg 2 puta dnevno. Daljnji titrirati dozu od 500 mg za postizanje ciljane vrijednosti tretmana. Doza može doći do 4 g / dan, ali obično 1500 mg / dan. eliminirati hipertrigliceridemije. Ako postoji izrazita crvenilo kože, a zatim 1 sat prije niacin je dodijeljen minimalna doza aspirina.
Lijek za trajno oslobađanje niacin sadržane u tabletama od 500, 750 i 1000 mg. Početna doza - 500 mg, koji je povećan za 500 mg svakih 4 tjedna. doza održavanja - 2,1 g po danu. Maksimalna - 2 g / dan.

Klinička djelotvornost. U dozi od 3-4,5 g dnevno niacina utjecati lipoproteina razine kako slijedi:

• snižava LDL kolesterola za 20-30%;
• snižava razinu triglicerida od 20-50%;
• Povećava razinu HDL-C, 25-50%;
• smanjuje se razina Lp (a) je od 30%.

Vezi kliničku djelotvornost određen tzv krajnje točke za procjenu uzeti ateroskleroze, nikotinska kiselina smanjuje:

• ukupna smrtnost;
• kardiovaskularne smrtnosti;
• učestalost nefatalnog infarkta miokarda.

Nuspojave, kontraindikacija. Do 30% pacijenata koji ne mogu tolerirati niacin zbog nuspojava: crvenilo, suhog, ihtioze i svrbež kože, acantosis nigricans, gastritis, peptički ulkus, hepatitis, bol u trbuhu, povećane razine mokraćne kiseline, gihta, insulinore-zistentnost, hiperglikemija, hipotenzija i gubitak svijesti (ne često), fibrilacija atrija (rijetko), a otrovni am bliopiya (rijetko).
Crvenilo kože može se smanjiti da manjih doza aspirina ili bilo koji drugi inhibitor pro-staglandinov (ibuprofen 200 mg), koji se imenuje 30 minuta prije niacin. Nuspojave se mogu smanjiti ako se liječenje započne s minimalnim dozama, lijek se uzima s je potreban obrok, ali ne i toplih napitaka. Osim toga, preporučuje se započeti liječenje s neprolongirovannogo droga akcije i premjestiti na produljeni samo ako crvenilo nepodnošljiva, a ne otklone uzimanje inhibitora prostaglandina. Liječenje s nikotinskom kiselinom produženo početak postaje crvenila nepredvidljivo često postoji bol u trbuhu ili hepatitisa.
U bolesnika s ranim poremećaja metabolizma ugljikohidrata (hiperglikemije, oslabljene tolerancije na glukozu) mogu razviti tijekom liječenja niacin je dijabetes i kod pacijenata s očitim dijabetesa zahtjeva veliku dozu lijeka smanjenja šećera, iako HbAlc malo povećan. Osim toga, porast glukoze u krvi ne utječe istodobno smanjiti učestalost kardiovaskularnih događaja pod utjecajem niacina.
Niacin je kontraindiciran u bolesnika sa značajnom ili neobjašnjen jetre disfunkcije, aktivnog čira na želucu, tijekom trudnoće i dojenje, do 16 godina starosti i sa oštećenjem bubrežne funkcije.

Omega-3 masne kiseline
Lijekovi ove klase koja u svojoj strukturi dugolančanim omega-3 masne kiseline (OZZHK) - eicosapentaenoic (EPA) i dokozogeksaenovuyu (DHA) - i koriste se za smanjenje hipertrigliceridemije. Međutim, njihovi pozitivni učinci nisu ograničeni na učinke na trigliceride, a, kako je navedeno, oni imaju anti-aterogenog efekt, smanjuju rizik od koronarne bolesti srca i iznenadne smrti aritmogeničnih. Kao rezultat toga, American Heart Association preporučuje da osobe s kardiovaskularnim bolestima uzeti 1 gram dnevno EPA plus DHA. Također je utvrđeno da je kiselina sprječava dobne degeneracija mišića, demencije, kao i pozitivan učinak u nekom depresivnom stanju.
U dijabetesa, oni su preporučeni za liječenje otporan hipertrigliceridemije i široko se koriste kao dodatna liječenja statinima su smanjuje trigliceride i inzulinske rezistencije s T2DM.
Mehanizam djelovanja i klinički učinkovitosti. Smatra se da je OZZHK utječu na sintezu VLDL i triglicerida u jetri. Za najviše utječu triglicerida, te o dozi pozadini 3-6 g po danu razinu triglicerida se smanjuje za 25-50%. Kao gcmfibrozil, OZZHK može podići LDL i ukupni kolesterol za 10%, osobito u bolesnika s miješane dislipidemije. Na OZZHK ne utječu na HDL. OZZHK opisani pozitivan utjecaj na sistolički krvni tlak u pacijenata liječenih s arterijskom hipertenzijom.
Kad dijabetes tipa 2 primijetio umjereno povećanje LDL i ukupnog kolesterola. DM2 OZZHK obično se koristi kao sastavni statin terapiju vatrostalnih hipertrigliceridemiju i inzulinska rezistencija.
Farmakokinetika. OZZHK brzo apsorbira nakon gutanja i široko distribuiran u tijelu. Masne kiseline se uklanjaju u toku metabolizma oksidacije C02 i vode.
Interakcije s drugim lijekovima. Od OZZHK inhibiraju agregaciju trombocita, potrebno je obratiti posebnu pozornost na zajedničkom dogovoru antikoagulansa, tromboliticima i inhibitora trombocita. Klinički značaj ovog potencijalnog interakcije nije poznat.
Formulacije, doze i načini liječenja. Uobičajena doza OZZHK sadržane u kapsulama, 4 g po danu, koja se uzima odjednom, ili 2 puta dnevno. Lijek se može otkazati, ako ne postiže željeni terapijski učinak u roku od dva mjeseca.
Nuspojave i kontraindikacije. Češće tijekom liječenja događa OZZHK halitosis promjene u okusu, gastrointestinalnog nemir, bol u leđima, prehlada-poput simptoma, povećana osjetljivost na infekcije i povećana učestalost napada angine. Došlo je do povećanja jetrenih testova - ALT i ACT, koji treba pratiti tijekom liječenja OZZHK.
OZZHK lijekovi ne bi trebao biti propisan za trudnice i dojilje, kao i mlađe od 18 godina. Ne zna se da li OZZHK utječe na jetru i bubrege.

Taktiku hipolipidemijskim lijekova za terapiju diabetes mellitus

Smanjiti LDL-C:

• poželjno statini;
• ostali lijekovi - SKZHK, ezetimib, fenofibrat ili niacin.

U cilju povećanja kolesterola HDL:

• fibrate ili nikotinsku kiselinu. Da bi se smanjila triglicerida:
• fibrati (fenofibrat, gemfibrozil), niacin, visoke doze statina (kod pacijenata kod kojih je povećan i LDL-C).

Kada kombinaciji hiperlipidemija:

• Prvi izbor: visoke doze statina;
• Drugi izbor Statini u kombinaciji s fibratima;
• treći selekcijski Statini u kombinaciji s niacinom.

Dodjela 5 razloga zašto je poželjno da imenuje kombinacija terapije za snižavanje lipida:

• maksimalno smanjenje LDL kolesterola;
• maksimalno smanjenje VLDL kolesterola;
• minimalizirati nuspojave lijekova upotrebom niže doze za tretman u svakoj kombinaciji,
• SKZHK mogu koristiti u bolesnika s hiper-hipertrigliceridemijom i povišenom razinom LDL-C;
• eliminirati povišene razine LDL-C, koji je razvijen zbog tretiranja hipertrigliceridemije fibrate