Preporuke međunarodne 2009 i izbor terapije za snižavanje glukoze u bolesnika s dijabetesom tipa 2

U tom smislu, za liječenje dijabetesa je u jednu ruku, smanjenje inzulinske rezistencije u cilju održavanja izlučivanje inzulina mogla nadoknaditi za nju, as druge strane, mi nekako mora stimulirati ili vratiti osiromašenog izlučivanje inzulina. Imajte na umu da stimuliraju lučenje ne uključuje obnovu (normalizacije) funkcije beta stanica, već naprotiv, to je u stimulaciji pozadini može brzo biti slomljena, kao što je objašnjeno u nastavku.
Sve širi raspon hipoglikemijski lijekovi za liječenje T2DM algoritma komplicira izbor optimalne terapije lijekovima, međutim, neki osnovni principi ostaju nepromijenjeni. Prije svega, liječenje počinje s pokušaju da se smanji otpornost na inzulin, što je cilj u algoritmu preporuke - „promjena načina života”, koji uključuje smanjenje tjelesne težine u pretilih i povećane tjelesne aktivnosti, koje je poznato da povećavaju osjetljivost na inzulin. Nadalje, budući da je otkrivanje liječenja dijabetesa preporuča dodijeliti metformin glavni mehanizam djelovanja od kojih je povećanje osjetljivosti na djelovanje inzulina u jetri. Dodjela minimalnu dozu metformina, postupno povećanje do maksimalno 1-2 mjeseci koliko je potrebno.
Takva agresivna dovoljno terapija lijekovima novih dijabetes tipa 2 je značajno razlikuje od prijašnjih preporuka probati prvo ograničiti „promjenu životnog stila.” Ona slegne identificirati pozitivne učinke metformina u liječenju ranih poremećaja metabolizma ugljikohidrata, koji je prikazan u našem istraživanju. Međutim, nisu svi pacijenti podnose metformin, štoviše, ima niz kontraindikacija, koje su česte u starijoj DM2 pacijenta. Pokušavajući dodijeliti metformin, maksimalan mogući broj pacijenata s dijabetesom tipa 2 može ugroziti zdravlje lokalnog proračuna u slučaju ograničenja svojih sredstava, kao u Rusiji s oralnim hipoglikemicima dijabetesa besplatno. U tom smislu, jedan broj ruskih i stranih dijabetologa ponuditi više nisko-ključ pristup liječenju metforminom, što sam dijeliti, a to je ovo: ako je nedavno dijagnosticiran tip 2 dijabetes poste glikemije < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Iz navedenog, jasno je da je druga komponenta kardinala algoritma liječenja dijabetesa tipa 2 je razina A1c, koji, dakle, postaje rutina (!) Metoda istraživanja. Nažalost, u Rusiji, uvod u kliničkoj praksi ove metode je i dalje teško, zbog svoje visoke cijene. Međutim, bez moderne prakse liječenja dijabetesa je gotovo nemoguće.
Granična razina A1c od 7% je izabrao jer je nekoliko studija pokazala značajan porast rizika od komplikacija dijabetesa na razini A1c > 7%. Pokušaji da se uvedu praksu terapiju lijekovima od dijabetesa tipa 2 više ambicioznih ciljeva liječenja - HbA1C < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Liječenje lijekom dijabetesa tipa 2 je podijeljena u dvije razine:

1. Tradicionalna terapija lijekovima, dugo praksi dokazano i relativno jeftin, temelj koji je metformin, inzulin i sulfonamidi.
2. Liječenje, uključujući i nedavno stavljena na tržište farmaceutskih lijekova uz malo provedbenog razdoblja u kliničkoj praksi i, s obzirom na ograničenja na proizvodnju generičkih lijekova, skuplje.

Ako metformin tretman usmjeren na smanjenje otpornosti na inzulin, to je neučinkovita (A1c>7%), dok je u tradicionalnom pristupu, dvije različite varijante terapija usmjerena na svladavanje otpora prag inzulina povećanjem koncentracije inzulina u krvi:

1. dodjele ili sulfonamidi (glinide sulfanilamida u interakciji s beta receptor stanice) da stimulira izlučivanje insulina do razine iznad praga od inzulinske rezistencije,
2. Raspored bazalni inzulin (NPH inzulin, Lantus, Levemir) za povećanje koncentracije egzogenog inzulina u krvi inzulinske rezistencije iznad praga.

U tom slučaju, metformin ne odustati, kao da nije smanjio inzulinsku rezistenciju na razini koja osigurava cilj liječenja (HbA1C<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Liječenje metforminom u kombinaciji s sulfonamida je najjeftiniji, ali na njegovoj pozadini često označen hipoglikemije reakcije i debljanje. A1c razini o ovoj kombinaciji može se smanjiti za 1%.
glinide tretman posebno učinkovita za postprandijalne hiperglikemije, a lijekovi iz ove klase su slab hipoglikemijski učinak, te su učinkoviti samo kao polazni terapija sulfanilamida u interakciji s receptorima, na primjer, na izoliranu visoke postprandijalnu hiperglikemiju. A1c razini ispod pristupnih glinide da metformin smanjuje 0.4-1%. Nažalost, česta pogreška je imenovanje kombinacija sulfonamida s glinide, koji, iako ne sulfonamida, ali spriječiti njihovo djelovanje natječu za vezanje zajedničku receptora na sulfanilamidnym beta stanica. Dakle, pacijent s dijabetesom tipa 2 može primiti samo ili sulfonamide ili samo glinide, ali ne i kombinaciju tih lijekova!

Modul} {direkt4

Odnosi se na uobičajene obrade i kombinacije metformina i / ili sulfonamida s akarbozom, koja može dodatno smanjiti A1c na 0.7-0.9%. Budući da krši apsorpciju složenih ugljikohidrata, glavna indikacija za svrhu da se smanji postprandijalnih hiperglikemije. Akarboze na taj način može se dodijeliti svakom koraku (0-3) i razine tretmana (1 ili 2), uključujući i tipa 2 dijabetesa na terapiju inzulinom. Značajan nedostatak akarboze - izazivanja joj dispepsiju, te u kombinaciji s metforminom, koja sama po sebi uzrokuje dispepsiju, to može uzrokovati izraženu gastrointestinalne probleme (nadimanje, zatvor, proljev), sprečavanje tretman.
Tretman za bazalni inzulin za obradu metformin (!) (Korak 2) smanjuje do maksimalne aproksimacije za normalne ili normalizirati glukozu u postu (ciljnu vrijednost glukoze u plazmi 7,6 mmol / l).
Bazalni inzulin kada također propisana terapija uobičajeni u kombinaciji s metformin i sulfonamida terapije bio neučinkovit - A1c>7%. Od sekretagoge inzulina, sulfonamidi, nisu imali nikakvog učinka, mora se pretpostaviti da pacijent razvio apsolutni nedostatak inzulina, a tako i nastavak sulfonamide liječenja neprikladnim. Kao rezultat toga, to nas vraća na režim liječenja metforminom u kombinaciji s bazalni inzulin (bez sulfonamida!). Kada se koristi kao bazalni inzulin NPH, liječenje je niska.
Kombinacija metformina s bazalni inzulin smatra nedjelotvornim kada unatoč postizanje ciljnih vrijednosti posta glikemije (što je gotovo uvijek moguće u liječenju bazalni inzulin), glukoze nakon obroka u krvi tijekom dana i prije jela povećava i, sukladno tome, razina A1c>7%. U ovom slučaju, liječenje doda u kratkom inzulin (korak 3), dobivenih prandijalni inzulina insuficijenciju. Na dijagram sadrži „intenzivne inzulinske terapije”, koji podrazumijeva postizanje optimalnog vremena ciljnih vrijednosti glikemije i A1c i kontinuirano naknadno održavanje tih vrijednosti pomoću insulina.- Imajte na umu da su ciljne vrijednosti može postići odnosu na pozadinu pojačane inzulinske terapije (ne biti zbunjen sa intenzivna! ), tj mod na česte injekcije i tradicionalni dva puta dnevno davanje inzulina, npr injekcije dva puta dnevno spremni mješavina jednostavne i dugotrajno inzulina.
Na 1. razini se spušta tradicionalna moguće i, u načelu javljaju u kliničkoj praksi, kombinacija lijekovi protiv dijabetesa. To se može pojaviti kada u početku odabran u koraku 2. kombinaciju metformina s bazalni inzulin je neučinkovita. U tom slučaju, moglo bi se dodati u liječenju sulfa droga, što se često događa kada je pacijent kategorički odbija komplikacije na liječenje inzulinom ili tehnički nemoguće osigurati takav tretman (pacijenta, na primjer, nisu u mogućnosti da sami ubrizgati). No, moramo imati na umu da bazalni inzulin terapija metforminom pridružuje u slučaju teškog dekompenzacije dijabetesa - hiperglikemijom očitih simptoma, razina glukoze u krvi > 14 mmol / l, a postprandijalna glikemija > 17 mm / l ili A1c > 10%. Takav ozbiljnost dijabetesa dekompenzacije bodova se vjeruje da se razvije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 imaju apsolutnu nedostatak inzulina. Dakle, pristupanje sulfonamida s metforminom kombinaciji s bazalni inzulin je besmisleno - gubitak beta-stanica oduzima sulfonamidi svoje mjesto djelovanja.
Međutim, meta-analiza provedena Yki-Järvinen H, pokazala su da je kombinacija sulfonamida s bazalni inzulin ili bazalni inzulin i bigvanidi smanjuje A1c 2%, iako u ovom slučaju postoji dodatna povećanje težine, kao i često hipoglikemija. Dakle, sulfonamidi kombinacija s bazalni inzulin nije besmisleno, osobito ako pacijent ne može tolerirati mogućnost bigvanidi ili intenzivnoj terapiji inzulinom su ograničeni. Međutim, ako ste dodali u ovom slučaju sulfanilamida ne dovodi do cilja tretmana, to treba ukinuti. No, očito, sigurno ćete se složiti da je imenovanje kratkom inzulina (Korak 3 - „intenzivna inzulinska terapija”) nije u skladu s sulfonamida, jer u ovoj fazi razvoja dijabetesa 2 lučenja zaostala inzulina tipa u pacijenta je gotovo odsutan (faza apsolutnog nedostatka inzulina).
Novi pristup (razina 2) proširuje borbu protiv otpornosti na inzulin. Na primjer, tiazolidindiona, za razliku od metformina, povećava ne samo osjetljivost inzulina u jetri, ali skeletnih mišića. Kao rezultat toga, kombinacija metformina i tiazolidindiona bi trebao biti još veći stupanj smanjiti otpornost na inzulin. Formulacijama broj inkretina (GLP-1 agoniste, receptora i inhibitori DPP-4) reducira s povećanim izlučivanjem DM2 glukagon, smanjuje njihovu kontrinsulinovyh djelovanje, čime se dalje povećava osjetljivost na inzulin u jetri. Nadalje, Byetta učinkovito smanjenje tjelesne težine kod pretilih pacijenata s dijabetesom tipa 2, poboljšava osjetljivost na inzulin,
I na kraju, novi razredi lijekova (tiazolidindioni, GLP-1 agoniste receptora i inhibitori DPP-4), s dijabetesom tipa 2 poboljšati oslabljenu funkciju beta-stanica, podržava temeljno novog tipa 2 dijabetesa terapijski učinak.
Novi lijekovi mogu se kombinirati s akarboza, metformin i sulfonamida / glinide. Byetta ne kombinira s inhibitorima DPP-4, te se ne pokazuje T2DM bolesnika prima inzulin.
Značajna nedostatak nove klase lijekova - visoka cijena. Nadalje, mada svi od njih su uspješno završili multi-centar međunarodnih kliničkih ispitivanja, iskustvo njihova raširena klinička primjena je još uvijek ograničena. U tom smislu, njihova primjena u praksi treba provoditi dovoljno polako i strogo u skladu sa svim indikacije i kontraindikacije.
Da zaključimo raspravu o 2. razine liječenja, napominje inicijativu poznatog američkog Dijabetolog DeFronze u 2009 od strane American Diabetes Association Kongresu (ADA-2009). Ponudio vlastiti algoritam za početnu terapiju dijabetesa tipa 2, koji uključuje samo-sastanak nakon otkrivanja dijabetesa kombinacije tri lijeka - metformin, pioglitazon i Byetta. On sugerira da je ova kombinacija može biti učinkovitiji, koliko je to moguće ostvari utjecaj na patogenetskih mehanizama razvoja dijabetesa:

1. Povećava osjetljivost na inzulin i jetre ovisne perifernih tkiva na inzulin (metformin, pioglitazon i / Byetta Viktoza);
2. Hipersekrecija blokiran glukagon (Byetta / viktoza);
3. vraća funkciju beta-stanica (Byetta / viktoza i pioglitazon);
4. smanjuje prekomjerne težine (Byetta / viktoza).

Međutim, to je samo teoretski prijedlog, koji još nije testiran u kliničkoj praksi. S obzirom na ekstremne visoke cijene takav tretman, kao i nedokazane učinkovitosti i mogućih opasnih nuspojava kombinacije novih načina liječenja provedbu dijabetesa ovog pristupa u praksi Dijabetes očito prerano, iako je od velikog interesa za dijabetologije, vjerojatno bliskoj budućnosti.
Kada kombinacije lijekova pokušao razina 2. bazalni inzulin ne cilja (A1c >7%), pacijent treba biti prevedena u intenzivnoj način inzulin terapije s priključkom inzulinskih pripravaka kratkim djelovanjem. U isto vrijeme, svi lijekovi Tier 2 otkazati jer oni značajno povećati troškove liječenja dijabetesa, malo dodavanjem full-scale inzulin. Zadržana samo metformin liječenje je skupo i smanjuje inzulinsku rezistenciju i težinu. Ali i po vlastitom nahođenju endokrinologa.