Diferencijalna dijagnoza dijabetičke com, jake hipoglikemije i mliječne acidoze

Glavni klinički kriteriji za dijagnozu između difefrentsialnoy hipoglikemičkih, ketoatsidoticheskaya i hiperosmolalne laktatsidemicheskoy comas prikazani su u tablici. 1. Radi lakšeg snalaženja, ova stanja su prikazane u padajućem nizu vjerojatnosti njihovog razvoja.

Po našem mišljenju, u diferencijalnoj dijagnozi komi u bolesnika s dijabetesom su najkorisniji sljedeće skupine kliničkih simptoma:

simptomi koji karakteriziraju prisutnost i ozbiljnost dehidracije (kože i sluznice vidljive suhoće, gubitak turgor kože i toničnost zjenice);
manifestacije ketoacidoze i metaboličke acidoze, koje nisu povezane s giperketonemiey (Kussmaula disanja u kombinaciji s ili bez acetona dah miris);
znakovi kardiovaskularnih bolesti (smanjenje krvnog tlaka, tahikardija, kolapsa);
stanje diureza (poli-, oligo- ili anurija);
Harbinger simptomi hipoglikemije povezane s aktivacijom simpatičkog podjele autonomnog nervnog sistema (tremora, paroksizmalna znojenje, povišen krvni tlak, blijeda koža);
razvoj napadaja u razdoblju prije gubitka svijesti.

Informacije korisno za diferencijalnu dijagnozu mogu se dobiti analizom pacijentovu dob (mlađe i srednje dobi pacijenta praktički eliminira neketoatsidoticheskuyu hiperosmolalne koma i laktatsidoticheskuyu) i anamnestičke podatke koji označava brzinu kome i prisutnosti raznih predisponirajući čimbenici. Valja napomenuti da je, unatoč teškim općim stanjem tih pacijenata, oslobađanje od potpunu medicinsku povijest, povijest bolesti, mnogi se mogu dobiti putem intervjua s rođacima pacijenta ili njegova pratnja.

Pravilno uzrok koma u bolesnika s dijabetesom često može biti instaliran prije laboratorijski testovi, farmakološko liječenje takvih bolesnika obično počinju još u prehospitalnom fazi. I jednostavno hipoglikemijsko koma obično kupiran već brigada hitne pomoći. Međutim, ključno razjasniti razloge za nesvjesticu pacijent pripada laboratorijskim pretragama.

Laboratorijski parametri, najviše informativan za diferencijalnu dijagnozu komi u dijabetičara prikazani su u tablici. 2. Među njima, najvažniji su glikemije razine, ketonemia, natriemii, laktata i pokazatelji acidobazne status. Analiza tih parametara je obično omogućuje da odredite uzrok koma kod pojedinog pacijenta. Tako, kada se promatraju izražena ketoatsidoticheskaya koma (do 33 mmol / L), hiperglikemije, i metaboličke acidoze giperketonemiya. Iako kao rezultat razina hipoksije tkiva laktata u tih bolesnika može biti blago povećana, njegova razina se ne može objasniti izražene poremećaje acido-bazni status.

Istovremeno, karakteriziran je oštrim mliječne acidoze, i 3-4 puta više povišene razine laktata u kombinaciji s teškim i metaboličke acidoze poboljšanje glikemije je umjeren i, u pravilu, ne prelazi 15-16 mmol / l. Poznavanje razine natrija i šećera u krvi je lako izračunati efektivnu plazma osmolalnost, to vrijednosti iznad 320 mOsm / L jasno ukazuju na prisutnost hiperosmolalne države, te nam omogućiti da objasni nesvjesno stanje razvoja strpljivo hiperosmolalne koma neketoatsidoticheskoy. Niska (ispod 2,2 mmol / l), razina glukoze u krvi omogućuju misliti pacijentu hipoglikemične kome.

Tablica 1

Klinički diferencijal dijagnostički kriteriji Hipoglikemijska, dijabetička i laktatsidoticheskoy com

kriteriji	vrsta komi
kriteriji	hipo; glikemije; Český	keto; atsidoti; Český	hiper; osmolyar; Naya	Lacta; tsidoti; Český
Dob bolesnika	bilo koji	bilo koji	postariji	bilo koji
Brzina razvoja kome; noga države	Brzo (u minutama)	Postupno (3-7 dana u prisutnosti jake upalnih; Postupak Nogo 12-24 sati)	Postupno (10-14 dana)	Sve brza (sati)
Anam; nestiches; Kie podaci	Predoziranje inzulinom preskakanje obroka, nezaplani; Rowan tjelesna aktivnost, konzumacija alkohola	Prestanak inzulin, nepravilne tehnika primjene, bilo interkur; najam bolesti, operacije, traume, teške psiholozi; cal stres, trudnoća	deaktivirala; zhivanie rezultira povraćanje, proljev, opekline, hemoragije, diuretici, poremećaja genitalnih rezhima- prijem gormonov- intenzivno uvođenje NaCl i glukozu za piće, oštećena funkcija bubrega za izlučivanje funkcija	Hipoksija bilo etiologija (plućna bolest, anemija), bolesti jetre sa oštećenjem njegova funkcija, visokih doza bigvanidi, usprkos prisutnosti gore protivopokazaniy- može razviti u odsutnosti dijabetesa
stanje kože	Vlažna, blijeda	Suha koža rubeosis, smanjen turgor kože	Suha, oštar pad turgor kože	Suha, blijedo, ponekad s cyanotic hladu
Uzorak disanja	Normalno ili blago ubrzao	Kussmaula disanje	Površna, česte	Kussmaula disanje
ton oka jabuke	normalno,	spušta	spušta	U normalnim ili blago smanjena
arterija; službeni tlak	Povišen ili normalne	smanjen	Smanjena (može biti normalan ili povećan u početnom hipertenzija)	Značajno smanjen, dok se raspada
Miris acetona usta	ne	izražen	ne	ne
dnevno izlučivanje urina	normalno,	Unaprijeđen, smrtno je moguće oligurija ili anurija	Unaprijeđen, smrtno je moguće oligurija ili anurija	Oligurija, anurija
naznačen; Terni jedinstvenost Nosta	Propadanje popraćeno simptomov- prekursora povezanih s aktivacijom autonomnog nervnog sistema (tremor, lupanja srca, znojenja kad stupoobraznaya, povišen krvni tlak, bljedilo pokromok) - nesvjestice često prisutna razvoj napadaja	Unaprijeđen, smrtno je moguće oligurija ili anurija Klinička slika dominiraju simptomi deaktivirala; zhivaniya (koža i sluznica vidljivo suhoće, gubitak turgor kože i očiju toničnosti) i ketoacidoze (aceton dah miris, Kussmaula disanja), često se pojavljuju bol u trbuhu, mučninu, povraćanje	Hipovolemije u bolesnika s teškom cerebralnom ateroskle; rozom, hemo; Koncentracija i povećati djelovanje zgrušavanja krvi smanjuje perfuziju tkiva mozga, te znatno povećati vjerojatnost tromboznim komplikacijama koje rivodit razvoju fokalne novrologicheskoy simptoma koje treba razliku; Hoc dijagnoza s akutnim ishemijskim krovoobrascheniya- u tipičnim slučajevima, simptomi prolazan je, međutim, kao posljedica tromboze može razviti pravi moždani udar	Klinička slika dominira metabolita simptoma; Český acidoza i teške, brzo napredovanje; ruyuschey akutnog kardiovaskularnog nedostatochnosti- u bolesnika bez mirisa acetona od njegove rta- brzi razvoj metabolita; iCal uvjeti neće razviti značajan dehidraciju, tako da pacijenti laktatsido; cal koma karakteristični jaki hidratacija, manifestira turgor kože i smanjenje toničnosti zjenice kao i teške suhe kože i sluznice vidljivo