Frakture acetabulum i perelomovyvihi

Video: prsni loma u psa (Fred 6 godina) 2. dio

Frakture acetabulum i perelomovyvihi čine oko 20% svih prijeloma zdjelice te u većini slučajeva karakterističnih ozljeda vnutriavtomobilnyh.

Neuspjeh da se eliminiraju offset od fragmenata stvara nedostatke u zglobnih površina zgloba kuka i, kao rezultat toga, preduvjeti za razvoj deformacijom artroza, dok je za velike nedostatke - na izmještanju i subluxation kuka suprotno funkcije podrške i skraćivanje udova. Konzervativno liječenje se provodi u prijelomima bez pomaka ili malo pomaka, međutim, u mnogim slučajevima, samo operativno smanjenje i unutarnja fiksacija može vratiti na zglobnu površinu acetabulum.

Kirurgija oštećenje acetabulum je razvijen u 50-ih godina XX stoljeća kroz djela R. Judet i E. Letournel. Trenutno, ove operacije su uspješno provodi u većini ortopedskim klinikama u Europi i Americi.

Mehanizam ozljede može biti i izravna - puhati na veću trohanter, a posredno kada traumatska sila djeluje posredno na osi hip. Prva karakteristika napada u automobilu strane, drugi - za pada s velike visine. Lokalizacija lezija acetabulum ovisi o položaju u kojem je bedro bili u trenutku udara: ako vanjska rotacija pozicija, oštećeni prednji stup acetabular unutarnje rotacije, - stražnja kada je u neutralnom položaju, - da je u središnjem dijelu.

Ako jak utjecaj na prednjoj koljena sjediti na acetabular loma vozača vozila ili putnik Stražnji rub događa sa stražnjeg subluxation ili dislokacije kuka. Ovaj mehanizam je najčešći ozljede.

Kroz rad R. Judet (1996) potvrdila je anatomski acetabular podjelu na dva dijela - prednji stup i stražnji stup. Prednji je formirana prednje polovice karlična kost i stidne kosti, leđa - stražnje polovice karlična kost sjedne kosti (slika 7-12.). Prednji tanji stup, straga, s druge strane, snažnije, ali češće pauze dolje prema najčešćem mehanizmu ozljede. Obje kolone su spojeni tvore svod ili krov acetabulum.

Acetabulum je usmjerena pod kutom od 40-45 ° prema dolje i 30 ° 40 anteriorno. Dubina jame povećana zbog prisutnosti fibro-hrskavice prstenova (lymbus acetabuli) (Sl. 7-13). Odreda limba s debelim čahure zgloba i malih koštanih ulomaka može stvoriti interpoziciju s ireducibilne dislokacije bedra. Od velike je važnosti u dotok krvi glave femura ima Lig. capitis femoris, koji traje hranjenje arterija glave. Kad je uvijek oštećen kompletan dislokacija kuka. 2-3 cm posteriorno zgloba prolazi bedreni živac. U 10-15% fraktura i dijela stražnjeg stupcu perelomovyvihov svojoj strani fibularnog djelomično oštećen, koja se očituje odsutnost dorsofleksija i anesteziju prvog interdigitalni raspor.

Sl. 7-12. „Dvostruka kolona” struktura acetabulum. Prednji kolona zasjenjeno i - pogled s vanjske strane taza- koristi - u pogledu.

Sl. 7-13. Frontalni presjek kroz kuka.

Acetabular frakture klasifikacija predlaže R. Judet (1964), a to je nepromijenjen ušao u AO / Asif klasifikacija. Prema ovoj klasifikaciji, frakture su podijeljeni u jednostavnim i složenim. Za jednostavne frakture su frakture frakture stražnjih kraya- podrže kolonny- frakture kraya- prednje frakture poprečne. Istovremenim kompliciranih fraktura uključuju frakturu stražnjeg zida i stražnju stijenku stražnjih kolonny- prijeloma u kombinaciji s poprečnom perelomom- T-oblika loma okretanja prednjeg koloni sa stražnje strane transverzalna fraktura kolonny- frakturama oba stupca. Mora se reći da su složeni prijelomi obično beru.

Klinička slika oštećenja acetabulum, ovisno o tome da li postoji dislokacija glave femura ili ne. U prvom slučaju, slika izgleda jednostavan stražnji pomicanje kuka: ud je skraćen, savijene u koljenu, okrenite prema unutra pokret strogo ograničena i bolna. Kada centralna dislokacija kuka može biti uvlačenje veće trohanter. Brzo raste hematom. U prisutnosti kliničkih znakova prijeloma kuka acetabular lom maskirani simptomi svjetliju prvi lom. Glavno mjesto na primarnom dijagnozom pripada Pregled prsni X-zrake, koje se izvode kao obavezne za sve upisanih pacijenata s višestrukim ozljedama. Grubo pomaka i dislociranje glave femura, čak i laik može vidjeti u odnosu na zdravu stranu, ali bez oštećenja pomaka teško identificirati, kao što su X-ray slike snimljene iz zdjelice u jednoj projekciji i kosoj projekciji nije uvjerljiv.

Prijelomi bez pomaka može dijagnosticirati pažljivoj analizi kuka radiograma, čiji je glavni smjernice (Slika 7-14).

• stražnji rub (zid) acetabular vpadiny-
• sječivo (zid) acetabular vpadiny-
• skup acetabular vpadiny-
• «suza Keller.” Nestanak ili pomak „suze Kohler” indikativan prijeloma vpadiny- poprečna acetabular
• ileosedalischnaya linija odražava stanje u leđa kolonny-
• ileopubichnaya (ileum) linija odražava stanje ispred kolonny-
• zatvaranje foramen.

Sl. 7-14. Osnovni acetabulum usmjeravanje X-zraka:

1) ponovno stenka-
2) Prednji stenka-
3) Redd
4) "suza Keller" -
5) ilio-ischial linijske

6) ilio-stidne linijske
7) za zatvaranje otvora.

Nažalost, X-zrake uzeti u jedinici intenzivne njege, nisu uvijek dobre kvalitete, a oni su samo grubi pomak.

Točno tematska dijagnoza je moguće s poprečnom CT, koji se izvodi nakon stabilizacije ozlijeđeni i pretvara ga u OMCT. Točnije, moguće je uvesti hip oštećenja trodimenzionalnog CT, koja je slična fotografiji anatomskom pripreme.

Liječenje ozljeda acetabulum je težak zadatak, posebno kada perelomovyvihah i fraktura tipa B i C (po AO / Asif). Klasična operaciju zdjelice pločice M. (1984) predložio je jednostavan algoritam, koji do danas ostaje vodič za traume (Sl. 7-15).

Opća načela algoritma liječenja M. pločica postavljen, ali u svakom slučaju, kako riješiti pitanje metode liječenja, potrebno je procijeniti brojne mogućnosti.

• Stupanj dopustive pomaka koštanih ulomaka koje čine površinu zglobne u acetabulum, 2-3 mm, a u dobi od 60 godina i starijih - 5 mm.
• Stupanj oštećenja luka acetabulum, koji igra ključnu ulogu u podržavanju sposobnost kuka i donjih ekstremiteta.

Sl. 7-15. algoritam liječenje fraktura acetabular M. pločica (1984).

Za ovaj Matta indeks određuje mjerenjem kut između okomice proteže od središta bedrene glave i linija proteže na unutarnjem rubu krova prijeloma acetabular. Ako je 45 ° ili više, glavni dio svoda nije oštećen i lom može se liječiti konzervativno. Indeks manji od 45 ° naznačuje da glave femura, a podrška je slomljena potrebno je potaknuti oporavak.

Višestrukim prijelomima - loša prognostički znak, budući da njegov ishod u većini slučajeva su rano aseptički nekroza glave i deformacijom artroza kuka. Osteosinteza od acetabulum u etihsluchayah bolje da se suzdrže, potrebno je proizvesti skeletne trakciju, a nakon 6-8 mjeseci za obavljanje potpunoj zamjeni kuka na prstenu podršku.

• zglob kuka stabilnost, dobro studirao u frakturama acetabulum od stražnjeg zida. M. švarci (1988) i L. Keith (1988) eksperimentalno ispituje CT stupanj oštećenja stražnjeg zida acetabulum, koja je potrebna kako bi se spriječilo stražnji Subluxation te dislokacije glave femura. Prema njihovim istraživanjima, ako je oštećen 25% od stražnjeg zida iščašenja neće biti oštećen kada je potrebno 25-50%, a moguće dislokacija duže skeletnih vuču ako uništeno više od 50%, potrebno je kirurški zahvat (Sl. 7-16).

• podudarnost zglobne površine acetabulum, što je od velike važnosti u poprečnom T-oblika i njegovih donjih prijeloma.

• raspoloživost koštanih ulomaka u zajedničkom šupljine - kao indikacija za kirurško liječenje. Loose fragmenti kostiju, koje se nalaze u gornjem dijelu zgloba kuka, što uzrokuje bol i brzu eroziju zglobne hrskavice s formiranjem avaskularnc nekroze glave femura.

Konzervativno liječenje prijeloma u acetabulum prikazan je na više od polovine žrtava:

• frakture bez smescheniya-

• frakture ne više od 25% stražnje kraya-

Sl. 7-16. Vjerojatnost subluxation te dislokacije kuka kao funkcija stupnja oštećenja acetabulum stražnjeg zida (na CT podataka grama):

1) stabilni frakture (<25%)-
2) frakture su relativno stabilne (25-50%), -
3) (Nestabilni frakture>50%).

• niska križ perelomah-

• nizak prednji lom kolonny-
• frakture dva stupca u kojem ostaje netaknut svod (krov) od acetabulum.

Liječenje se sastoji od primjene skeletni vlak za bedrenu kondila.

Igrač je stavljen na gustom jastuk i vuču jedinice provodi se u krevetu s opterećenjem od 6-8 kg. Vučna na autobus Beleren neučinkovite jer pun relapsa subluxation od glave femura.

Istezanje traje 6-8 tjedana. Sve to vrijeme, žrtva mora biti angažiran u medicinsku gimnastiku i primati fraxiparine kako bi se izbjeglo flebotromboza i plućnu emboliju.

Liječenje prijeloma dno sa središnjom acetabulum dislokacijom kuka je teško. Kada višestrukim prijelomima ne može uvijek zadovoljavajući način usporediti i pouzdano popraviti svoje tanjure i vijke. Alternativna metoda je bočno istezanje kostura. To je indiciran za starije osobe, u prisutnosti općih kontraindikacija za operaciju i kada trauma ne posjeduje metode operacija na zglob kuka.

Bočno istezanje je najučinkovitija kada se djeluje na vrat bedrene osi uz istovremeno vuče na femura osi (chressheechnoe istezanje). Izvodimo ovu operaciju pod kontrolom pojačivača slike sličan osteosinteze butne vijaka vrat. Pacijent se nalazi na ortopedski stol i stvoriti trakciju na nogu hvataljke os ud. Tretirani s kirurškog polja.

Žbice kontrolom EOC rasporedu smjer dosadno kanal u vratu i glave femura - jedan od Adamova luka, drugi više proksimalnog vrata maternice centar. Kroz-punctures rezova kroz cijev-sažeci-back rizma u vrat i glavu, prođe im slavinu od 6,5 mm i daje se dva vijka štap Steinmann od ANF aparata koji povezuju kratki rukav. Pod kontrolom slike pojačivača provjeru učinkovitosti lateralnog proširenje, stvarajući žudnje za njom s rukama. Na ekranu možete vidjeti kako glave femura izlazi iz dna zdjelice i fragmenti su u odnosu. Zatim pacijent se prenese u komoru i montiran na produžetak osi kraka s opterećenjem od 10-12 kg, koji ima laterarnu ekstenziju s opterećenjem od 4-6 kg.

Žrtva je vuče 8-10 tjedana s fluoroskopnim vodstvom kroz svaki mjesec. Pojava kalusa u dnu acetabulum i odsutnosti središnjeg pomicanja glave nakon 8 tjedana na uklonjenog strani potisne govori o konsolidacije kosti fragmenti dno acetabulum. Proširenje je uklonjena, a pacijent je još 2 tjedna je na bedrest, aktivno radi fizioterapiju i učenje okrenuti na trbuh kroz netaknutu stranu. Nakon 10 tjedana od dana izricanja vuču nastave pacijenta od strane stoji trbuh na zdravu nogu, a kad je svladao, a zatim hodanje na štakama, bez oslanjanja na zahvaćene strane. Pacijent tako ide i do 4 mjeseca od dana ozljede.

Zatim napraviti X-ray i dobar znak konsolidacije (kukuruz pečat) omogućuju postupno opterećenje na nozi. Uz povoljne naravno nakon 5-6 mjeseci od trenutka ozljede pacijent počinje hoda s jedne štake, onda štapom. Gotovo 30% zahvaćene zgloba kuka funkcije nakon to je sasvim zadovoljavajuće. Iako nije jako dobar rendgenskom slikom, pacijenti hodaju bez bolova i vratiti se na posao.

Ovdje se prate

Pacijent A., 35 godina. Iz povijesti znamo da je ozljeda bila 03/01/05 u prometnoj nesreći - bio je na prednjem sjedalu automobila. Prva pomoć pod uvjetom da u okrugu bolnice Sv. Nakon 3 dana od trenutka ozljede pacijent prebačen na Institut za hitnu skrb. NV Sklifosofskiy gdje je došlo do 06.01.05 24.03.05 strane (77 krevet dana). Dijagnoza: popratna ozljeda, zatvorena ubrane frakture desne karlična kost, desno acetabuluma - fraktura Desni scijatički kosti- otvorene povrede zhivota- minimalna hemipritoneuma (acetabulum frakture tipa C AO klasifikaciji) (slika 7-17 i.). Kada primite kliničkih i instrumentalni ispit. Pacijentovo stanje umjerene jakosti. U uma, kontakt, adekvatna. Ozbiljnost Glasgow Coma skala postići 15, BP 120/80 mm Hg, 78 puls u minuti, disanja od 18 po minuti, 138 g Hb / l, Ht 41%.

Pregledao kirurg - šteta od trbuha, prsnog koša ne vyyavleno- neurokirurg - CCT nije otkriven. Pacijent oporavio skeletni vlak za bedreni kondila u pravu, nakon čega joj je u bolnici na odjelu profila. OMCT dobio simptomatski, atiplatelatna terapija (trental 1 tableta 3 puta dnevno, ksantinola nikotinat zrazy 1 tableta na dan, 1/2 aspirin tableta 1 puta dnevno) CT zdjelice 11.01.05: usitni fraktura tijela karlična kost pravo na proširio na krov i perednetsentralnye odjelima s teškim acetabular kosti fragmenata pomak prema unutra i prema gore, linearni prijelom ischial

Sl. 7-17. Incongruent tijelo acetabulum. a, b, c - X-zraka i CT-grama acetabular prijeloma A. pacijenta (objašnjenje u tekstu).

16.03.05: djelomična rekanalizacija od glavnih vena na desnoj strani sa znakovima neokklyuzionnogo tromboze. 17.03.05 pacijent se aktivira uz pomoć štaka u elastičnih zavoja bez podrške pravom donji ud. Promjene u desnom zglobu kuka (80 ° savijanje, proširenje 0 °), u desnom koljenu (100 ° nagnuti, proširenje 5 °) ograničen. Pacijent je počeo fizikalnu terapiju - razvoj kretanja u desno bedro i zglobovima koljena.

operativno liječenje

Što prije nekih 20 godina u poslovanju zemlja u acetabulum je rijetkost i rješavaju samo individualni trauma ortopedske. U isto vrijeme u inozemstvu, zahvaljujući radu Judet, Letournel i pločica, ove operacije su postale svakodnevne i njihov broj stalno raste.

Za razliku od prijeloma zdjelice zglobova, prijeloma acetabulum u većini slučajeva ne može se uskladiti prema zatvorenom metodom pomoću Ilizarov aparature ili temeljne uređaje. Stoga, sve više i više publikacije pojavljuju se u posljednjih nekoliko godina, što je odraz, iako mala, operativno iskustvo u liječenju acetabular prijeloma.

Počeli smo razvijati poslovanje u acetabulum od 1996. godine, a trenutno imaju podatke o otprilike 150 operacija koje omogućuju da ih svoje, a ne u pogledu knjige. Kirurški zahvati u prostoru acetabulum je često dovoljan razmjera, trajanje i traumatično, tako da ćete morati vagati sve „pro” i „kontra” odlučiti na njih.

S druge strane, kao što je ozljeda acetabulum, i više operacija u mnogim pogođenim doprinijeti razvoju avaskularnc nekroze glave femura, koji naknadno zahtijevati operacije zamjene kuka. Stoga, očekujemo dobre rezultate kirurško liječenje može biti više od polovice bolesnika operiranih, a sa povećanjem put od rezultata rada će biti još gore, jer je napredak deformacijom artroza kuka. Ako se nakon 2 godine sterilan nekroze i deformiranu artroze promatrana u svakoj od 2. žrtve, a zatim 10 godina - 70% bolesnika, a u posljednjih 20 godina - uz nekoliko iznimaka, svi.

postavlja legitimno pitanje: zašto je, dakle, raditi, a ne lakše da ograniče konzervativnu terapiju? To se može odgovoriti na sljedeći način.

• Postoje neke štete na acetabulum, ishod koji je odsutnost repozicioniranja biti ozbiljan napor u donjim ekstremitetima, što dovodi do invaliditeta. To uključuje perelomovyvihi s skraćivanje, zatvorenoga položaja udova, ograničenje pokreta u zglobu kuka i ograničen oporosposobnosti i zbog stalne boli, a zbog nedostatka dlan glave femura.

• Većina pacijenata s ozljedama acetabulum - osobe mladih i sredovječnih, pa čak i ako u budućnosti će se razviti deformiranu artroza, oni mogu živjeti normalan život 5-10 godina i više, uz smanjene acetabulum. Kasnije to će biti učinjeno arthroplasty, to je bolji rezultat će biti, jer u ranoj dobi visoke motoričke aktivnosti i endoproteza je pod velikim pritiskom.

• Problem za endoproteze s acetabular prijeloma su nedostaci i stanjivanje dnu acetabulum, koje lišavanju šalica ležaja protezu. Dakle, to je montiran na prsten za nošenje, punjenje defekata kostiju autotransplantanata. Obnovljena tijekom prve operacije i najviše anatomski blizu zdrav acetabulum arthroplasty olakšava i šalicu s prstenom podršku jači.

• Potrebno je uzeti u obzir i psihološki nijansu. Se ozlijedio ljude, većina ih prije svega ozbiljan bez povijesti i tko nade za potpuni oporavak. Ako oni nude pravu zamjenu kuka, većina ih je odbio. Nekoliko godina kasnije, kada je deformacijom artroza konačno razviti sa svim svojim simptomima, oni će pitati sami učiniti oni endoproteze. Međutim, ne postoji izravna korespondencija između rendgenskog slike i kliničke simptome osteoartritisa. Značajan udio bolesnika u deformacije acetabulum, zajedničkog prostora suženja i drugih simptoma bolnog sindroma je slaba, ne šepati i potpuno sposoban za rad.

• Učinkovitost acetabular fiksacije ovisi o mjestu i vrsti loma. Kada odnofragmentarnyh ili krupnooskolchatyh acetabular prijeloma stražnji rezultati zidne puno bolje nego u dnu višestrukim prijelomima u acetabulum. Ovaj faktor takzhenuzhno uzeti u obzir prilikom donošenja izbor između konzervativnog i operativnog liječenja.

hip zamjena kirurgija ima nekakav „aerobatics” u ortopediji, i to čini visoke zahtjeve za ortopediju traume. On mora biti tečan u osteosinteze tehnici i tehnici operacija na zglob kuka, dobro je znati anatomiju zdjelice.

Visoki zahtjevi su izrađene za anesteziologa. Složeni frakture acetabulum zahtijevaju velike rezove i popraćena velikim gubitkom krvi, tako da prije operacije mora biti promišljeni način nadoknaditi. Mi smo u takvim slučajevima, upotrijebite «stanica štedi» sustava, odnosno težnja sustav prikupljanja slijevala krv, svoj novac u stroju i vratiti oprane crvene krvne stanice pacijenta. Operacija se izvodi pod anestezijom kralježnice ili epiduralne.

Sve gore navedeno ukazuje na to da je rad na acetabulum može se obavljati samo u velikim specijaliziranim jedinicama s obučenim osobljem i odgovarajuće opreme.

Optimalno trajanje operacije je 10-14-og dana nakon ozljede, valjan - od 14. do 21.-og dana. Što duže, teže za promjenu i gori ishod. Međutim, u teškom višestrukom naknadu dolazi prilično kasno, a većina bolesnika operiran od 14. do 21. dana, a prije - samo nekoliko.

Online pristup odabran je ovisno o mjestu i planirane operacije. Kuka je okružen moćnim mišićima, žilama i živcima, pa je kirurški pristup - glavni kirurgije sama.

Stražnja Kocher-Langenbeck (Sl. 7-18, c) su korisni u operacijama na stražnjoj stijenci acetabulum i stražnjeg kolonu. To vam omogućuje da se jasno vidi stražnju strukturu, ali neprikladna za operacije na dnu acetabulum i prednjem dijelu kolone. Struktura rizik s ovim pristupom je bedreni živac koji prolazi u blizini zgloba. Nastavljajući rezati gornji rub velikog rupe se mogu oštetiti podvezivanja bedreni gornji glutealnu arterija je moguće samo iz zdjelice. Oštećenje gornjeg zadak živca uzrokuje otmičar paralizu.

Sl. 7-18. Kožne rezovi u hip artrotomija:

i - prednji pristup Smith Petersena-
b - prednja dostupan
da - stražnji pristupnu Kocher-Langebeka.

Koristili smo većina stražnjeg pristupa Kocher-Langenbeck.

U klasičnoj verziji E. Letourael (1996), poduzeti operacija skloni, ali žrtva s oštećenja politravmoi zbog vnetazovyh takve prilike nije uvijek. Osim toga, kruta fiksacija od ekstremiteta ortopedske stola isključuje mogućnost svojim pokretima. Tako smo napravili to dostupno na žrtvu leži na zdravu stranu.

Rez kože je provedeno preko spojnog lowback iliac kralježnice sa sredine veće obrtača i dolje duž bedrene kosti. 2 / h treba rezati iznad veće obrtača i 1/3 - dolje. Nakon disekcije kože i tkivo je disecirana fascije lata, m. tenzor fascije lata i glutealnu pojas duž.

Stražnjični mišić maximus razrijeđen duž vlakana, prosječna glutealnu leži ispod, djelomično prelaze u blizini većeg trohanter. Nakon što je postala vidljiva vanjska rotators bedrene kosti (od vrha prema dnu) (. Slika 7-19) male Stražnji rub glutealnu mišića, kruška, Dvostruki gornji, donji i zatvaranje gemellus. Oni sijeku u točki pričvršćenja na stražnjem rubu veće trohanter. Obično u ovom trenutku je pušten iz prijeloma stranice hematoma, slomljena kapsula postaje vidljiv i fragmenti acetabuluma stražnji zid. Leđa mogu biti lagano palpate taj živac, ali izdvojiti to ne bi trebao biti nepotrebno. Čahura se zareže uzdužno, a zatim postaju vidljive bedrene glave i vrata.

Preko vrata roditi prednji i stražnji štitnici tupim Hohmann, koji uzgajaju i dlijeta otpreparovyvayut subperiosteal mišića iz gornjeg ruba acetabulum. Iznad i iza nje hammered 2 akutne branitelj Hohmann, gurajući otpreparovannye mišića. Pristup omogućuje dobar pregled na vrhu i stražnjoj strani acetabulum. Ako vam je potreban pristup tijelu karlična kost na krovu acetabuluma male gluteusa i piriformis ne prelaze, i odsiječe veću trohantera koja baca se s tim mišićima.

Sl. 7-19. Topografija stražnjeg grupe mišića i bedrenog živca u području kuka.

Ileofemoralny pristup Smith-Peterson (ris.7-20) omogućuje slobodno manipulirati prednji zid, prednji stup i krov acetabulum. Pogledajte i stražnji dio acetabulum. To se koristi za operacije na prednjem

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan