Prolaps mitralne valvule, liječenje trudnica

Pažljiva analiza rezultata ehokardiografskih studija i epidemioloških podataka omogućio je da se razjasni značenje nekih bolesti na predviđanju ishoda trudnoće.

epidemiologija

Prolaps mitralne valvule je vodeći uzrok mitralne regurgitacije uzrokovane degenerativnim lezije ventila. Nakon smanjenju pojave reumatske groznice u zapadnim zemljama bolest degenerativni ventil bili su glavni uzrok stečene bolesti zalistaka srca.
Insuficijencija mitralne je druga najčešća bolest srca nakon stenozom aorte. Prema studiji Eigo Srce istraživanje, provedeno 2001. godine u 25 europskih zemalja, insuficijencija mitralne je 32% bolesti zalistaka lijevog srca. Degenerativne lezije su uzrok bora u 61% klinički značajne (stupanj > 2/4) mitralne nedostatochnosti- odgovarajući udio od 75% s podacima registriranim u zapadnoj Europi.
Učestalost Prolaps mitralne valvule aktivno se raspravlja u literaturi. Prema podacima koje je u 70-80-ih godina XX stoljeća istraživanja, učestalost je prilično visoka - od 5 do 15% - bolesti češći kod mladih žena. U posljednjih nekoliko godina, ove brojke su sporne, kao dijagnostički kriteriji i greška uzrokovati ozbiljne sumnje u istinitost nalaza. Zadnjih velikih epidemiološke studije pokazale su da je broj oboljele od Prolaps mitralne valvule ne prelazi 2,4%, dok je raspodjela bolesnika prema dobi i spolu se ne razlikuje od one u općoj populaciji.

Patološka anatomija i fiziologija

Prolaps mitralne valvule - anomalija posljednje zgrade, u pratnji abnormalnim protruzije letaka ventil mitralni ravnini prstena u šupljinu lijeve pretklijetke tijekom sistola napustio zheludochka- u nekim slučajevima u kombinaciji s mitralni insuficijencije. Mali izbočina ili otklon, normalna struktura ventila u lijeve klijetke šupljinu tijekom sistole smatra normom. Pojam „ridati ventil” se odnosi na! podigavši ​​krila na pozadini viška tkiva u proširene akorde, a pojam „padajućeg ventil” - gubitak sklapa u šupljinu lijeve klijetke u pozadini naprezanje ili chordae rupture. Trenutno, koje se odnose na svim tim slučajevima, zbog degenerativnih oštećenja ventila, koristiti jedan termin - „prolaps”.
Nenormalan kretanje ventila kad je zbog strukture prolapsa kršenje letaka i subvalvular aparata. Najčešći lezija miksomatoznom degeneracije, koja se ponekad naziva i Barlowa bolest, morfološki manifestiranog zadebljanje list, viška zaliske tkiva i povećati njihovu veličinu, kao i produljenje ili ruptura tetive akorde. Drugi razlog može biti prolaps fibroelasticheskaya degeneracija, na kojoj nema redundancije tkiva, i obrnuto, tu je i stanjivanje mitralni ventil.
Histološki miksomatoznom degenerirana naznačen povećanje prozorskog krila u ekstracelularnog matriksa spužvasto tkivo nalazi u unutarnjem sloju mitralni ventil. Lezije druga dva sloja se očituju smanjeni sadržaj kolagena u vlaknastom sloju i fragmentacije elastičnih vlakana u sloju atrijske. Pregradnja ekstracelularnog matriksa posredovana metaloproteaza sintetizirati-ventil terstitsialnymi stanice pokazuju sličnost miofibroblasta. Napete prsten doprinosi mitralne insuficijencije. Kalcifikaciju mitralni prstenom događa rijetko. Posljedica je smanjenje snage miksomatoznom modificiranih akorde, a krilca su proširiv i manje gusta od normalne.
Najčešći oblik bolesti - primarni prolaps, prolaps tj bez drugih sistemskih ili srčanih ozljede. Još uvijek nije identificiran faktore rizika, za razliku od degenerativnih stenozom aorte. Dakle, s obzirom na Prolaps mitralne valvule je nemoguće primijeniti pojam „degenerativni” kao što se koristi da se odnosi na heterogenu skupinu bolesti ventila. Korištenje ovog pojma podrazumijeva da je abnormalnost ventil je pasivna posljedica starenja, unatoč činjenici da su anomalije u pratnji aktivno remodeliranje ventila. U rijetkim slučajevima, postoji oblik obitelji porazheniya- pretpostavljenoj autosomno put prijenosa, ali nasljedan vrste prolapsa tek treba istražiti. Do sada je utvrđeno nekoliko gena koji sudjeluju u formiranju prolaps, pa obitelj nasljedni oblik također se može smatrati kao heterogenu skupinu različitih bolesti.
Sekundarna Prolaps mitralne valvule je rjeđi. Je uzrokovan općim bolesti vezivnog tkiva ili drugih bolesti srca. Od nasljedne lezije vezivnog tkiva uključuju marfan sindrom, Ehlers-Danlos tipa sindrom IV, osteogenesis imperfecta i elastičnu psevdoksantomu, da bolest srca koja može dovesti do Prolaps mitralne valvule, - atrijalne septuma mane, hipertrofične kardiomiopatije, endokarditis, reumatske karditis i etiologije.

kliničke manifestacije

Ako nema prigovora dijagnoza Prolaps mitralne valvule često se temelji na auskultacijskih podataka. Dispneja pojavljuje kasnije i ukazuje na ozbiljnu mitralne insuficijencije. Prolaps mitralne valvule popraćeno nespecifičnih poremećaja poput lupanja srca, bol u prsima i vrtoglavicu, čak u odsutnosti bilo hemodinamskih poremećaja. Nedavni podaci ne podržavaju komunikaciju pritužbi odnosi se na prolapsa.
Čest nalaz tijekom auskultacijom prolaps mitralne valvule je srednje ili kasne sistolički klik, nakon čega je krajem sistolički šum. Ove promjene mogu se razlikovati ovisno o opterećenju i obično se pojavljuju jasnije na pozadini tahikardije te u stojećem položaju. Tijekom trudnoće auskultacijskih simptomi postaju slabiji. U teškim nedostatak buke ^ postane pansystolic, kliknite često nestaje. Kada je stražnji ventil letak prolaps buke provodi na lijevu sternalnim granice i područja u aorti, a na prednjem letak prolaps - na lijevu lopatice.
U mladih bolesnika s fibrilacijom atrija je rijetkost. Atrijske i ventrikularne prerano otkucaja može pojaviti čak u odsustvu teške mitralne insuficijencije.
Fizikalni pregled treba obratiti pozornost na manje manje simptoma - na ravnanje leđa, udubljen u prsima, prekomjerna pokretljivost zglobova. Ako se takve promjene izražene snažno, potrebno je isključiti marfan sindrom.

ehokardiografija

Ehokardiografija igra važnu ulogu u dijagnostici Prolaps mitralne valvule i raslojavanja rizika od bolesti. Dijagnostički kriteriji moraju biti vrlo strogi, jer je otkrivanje Prolaps mitralne valvule je tendencija da se hyperdiagnosis. Na primjer, u ispitivanju u apikalni četiri komore okna projekcije pomaka u lijevom atriju promatranja i brzina jer mitralni kružni nije ravna. Ehokardiografski dijagnoza Prolaps mitralne valvule temelji se na prepoznavanje prekomjerne premještanje letaka ventila u šupljinu lijeve pretklijetke u multi-pogled, ali uglavnom u parasternal dugo pogledom osi. U studiji u parasternal kratkom os projekcija ehokardiografije otkriva zadebljanje ventil i viška tkiva. Zadebljanje ventil se smatra klinički značajnom ako je debljina zaliske prelazi 5 mm.

Uspostava lokalizaciju Prolaps mitralne valvule pruža vrijedne informacije o težini bolesti i mogućnost rekonstrukcije ventila. Standardizirani klasifikacija ima tri stupnja ozbiljnosti progib torove A1, A3 - prednja preklop, P1-RE - za stražnji preklop. A2 i P2 odgovaraju umjerena progib nabora.

podkalapannogo analiza stanja stroja otkriva tetive istezanja akorde i njihove jaz. Rupture tetive, najbolje se vidi na transezofagealnoj echocardiogram.
Color Doppler omogućuje otkriti i kvantificirati veličinu mitralne regurgitacije. Potokregurgitatsii obično ekscentričan, a smjer protoka može pomoći odrediti položaj prolapsa ventila. Posterior letak prolaps regurgitacija tok usmjeren duž atrijske septum, a prednji letak prolaps - uz stražnji zid lijevog atrija. Ekscentričnost potok može zakomplicirati dijagnoze težine mitralne regurgitacije i zahtijevaju primjenu kvantitativne Doppler ehokardiografije.
Dvodimenzionalni ehokardiografija olakšava određivanje lijeve klijetke i lijevog atrija i utakmice procjenu ventrikularne funkcije. Pažljivo proučavanje stanja uzlazne aorte prikazana je u bolesnika s marfan sindrom.

Video: Na najvažniji

pogled

U općoj populaciji
Procjena mitralnog prolapsa ventila prognozu karakterizira velika varijabilnost uslijed dijagnostičkim kriterijima za izbor subjektivnosti. U posljednje vrijeme provođeni epidemiološke studije su pokazale da je ishod više ovisi o stupnju mitralne regurgitacije od ozbiljnosti morfoloških promjena u ventilu. U Framingham studiji utvrđeno je da u bolesnika s Prolaps mitralne valvule s regurgitacije ili mala u njegovoj odsutnosti imali povijest niskih srčanih bolesti. U istraživanju je sudjelovalo 833 osoba s asimptomatske Prolaps mitralne valvule u početku. Tijekom promatranog razdoblja (10 godina) strogi ovisnost smrtnosti je otkriven na težini mitralne regurgitacije i lijeve klijetke izbacivanje dio u ishod. Ukupna smrtnost, smrtnost od srčanih oštećenja i kardiovaskularne bolesti su značajno povišene u bolesnika sa frakcijom izbacivanja manje od 50%, a u prisustvu i umjerenog mitralne insuficijencije.

Video: Poslovi srce sa Prolaps mitralne valvule

trudna
Trudna tolerirati Prolaps mitralne valvule, čak i ako postoji mitralna regurgitacija. Glavni fiziološke hemodinamske promjene tijekom trudnoće se povećava nosivost, povećan minutni volumen, tahikardija i smanjenje periferne vaskularne rezistencije. Povećanje volumena srca zbog preopterećenja tekućine smanjuje stupanj regurgitacije i to u slučaju Prolaps mitralne valvule. Smanjen otpor sistemski vaskularne također smanjuje količinu povraćanje. Konačno, tahikardija povećava udarni volumen, a time djelomično kompenzira učinke povraćanje.
U bolesnika s prolapsa ventila i blage ili umjerene regurgitacije bolesti tijekom trudnoće, pa čak i tijekom asimptomatski isporuke. Istina je da u trudnoći postoji trend povećane učestalosti atrijske ili ventrikularne aritmije.
U bolesnika s teškim mitralne regurgitacije nakon drugog tromjesečja svibanj iskustvo kratkoća daha, odgovarajuće povećanje minutnog volumena. Kongestivnog zatajenja srca je rijetkost. Za razliku od stenozirajuće malformacija srca, otežano disanje, ili čak i kongestivnog zatajenja srca uzrokovanog mitralne regurgitacije, ne rezultira lošom prognozom za vrijeme trudnoće. Većina žena može tolerirati vaginalni porod, pod uvjetom hemodinamski stabilnost.
Teška insuficijencija mitralne tijekom trudnoće, slabo podnose samo tri rijetkim slučajevima kada teška mitralna insuficijencija koje nastaju zbog pucanja žilni akorde dovodi do naglog porasta tlaka punjenja pri razvoju atrijske fibrilacije s iznimno visokom stopom ventrikularne kontrakcije i kada je dugo teče teška mitralna insuficijencija komplicira teškim disfunkcija lijevog ventrikula. U tim slučajevima, prognoza je usporedivo s prognozom u kardiomiopatija.

Kasni prognoza Prolaps mitralne valvule, ovisno o čimbenicima rizika

Video: encefalitis, reumatoidni artritis, mitralni ventil prolaps

Faktori rizika uključuju sekundarne mali mitralne insuficijencije, ispupčen list lijevog atrija promjer veći od 40 mm, fibrilacija atrija ili dob bolesnika starijih od 50 godina.
Primarni faktori rizika uključuju lijevog ventrikula izbacivanje frakcija nije više od 50% i mitralni insuficijenciju umjereno gore.
Za oštećenja uzrokovanih Prolaps mitralne valvule, uključuju zatajenje srca uzrokovane mitralne insuficijencije, kirurgiju na mitralni endokarditisa ventila i smrt zbog Prolaps mitralne valvule.

Smjernice liječenja

U općoj populaciji
Pacijenti koji nemaju jaku regurgitation i Prolaps mitralne valvule su asimptomatski ne treba liječenje. (3-blokatori mogu biti propisane u slučajevima teške ili bolno za pacijenta aritmije.

U težim simptomima i teške mitralne regurgitacije je kirurška korekcija. U asimptomatskog rada prikazana kada je lijevi ventrikularni izbacivanje frakcije manje od 60%, a promjer ventrikularni krajnji sistolički veća od 45 mm. U trenutno prevladava tendencija da se pribjeći kirurškoj korekciji Prolaps mitralne valvule u slučajevima teškog mitralne insuficijencije, gdje je to tehnički moguće rekonstruktivne kirurgije na ventilu.
Rekonstruktivna kirurgija ventil je poželjno jer se smrtnost na niže, a dugoročni rezultati su bolji nego kad proteze ventila. Međutim, tehnička mogućnost rekonstruktivne kirurgije ovisi o anatomskoj strukturi pogođene ventila. Ako je prikazana prolaps ispupčen umjerenu stražnji list (P2) je rekonstruktivna kirurgija je obično dostupan u većini slučajeva i daje dobre dugoročne rezultate. Rezultat može biti gore nego u porazu od dva lista, posebno ako je proces koji commissural regiju. Kalcifikaciju mitralni prstenom također može spriječiti drži rekonstruktivne kirurgije. Dakle, apsolutno je potrebno procjenu prikladnosti rekonstruktivnih operacija na temelju ehokardiografskih podataka i iskustvo kirurga, ako planirate ranu intervenciju u bolesnika s teškom mitralne regurgitacije.
U mladih žena želja za zatrudnjeti i roditi velika napast za obavljanje rekonstruktivne kirurgije, koji izbjegava imenovanje antikoagulansi, nakon uspostave potrebnih mehaničkih proteza ili uništavanje biološke proteze. S obzirom na dobru podnošljivost mitralne insuficijencije u trudnoći, ne preporučuju ženama izbjegne potonji i savjetovati pre-rad u ranoj fazi, asimptomatske Prolaps mitralne valvule s teškim mitralne insuficijencije.
vazodilatatori tretman smanjuje stupanj regurgitacije, ali klinička učinkovitost, odgoditi operaciju dok se ne dokaže. Prevencija prikazan endokarditis bolesnika s prolaps mitralne ventila, ako postoji mitralna regurgitacija i / ili zadebljanje ventila.

trudna
Bolesnici s malim ili umjerenim regurgitacije zahtijevaju liječenje samo u onim rijetkim slučajevima kada postoji česta ili bolno za žene aritmije. U takvim situacijama obično su učinkoviti i dobro podnosi (3-blokatora.
Pacijenti s teškim mitralnog povraćanje dispneju ili kongestivno zatajenje srca i propisati diuretici vazodilatatora, s obzirom da su inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin i blokatori angiotenzinskog receptora kontraindicirana u trudnoći. Kirurgija na ventilu za vrijeme trudnoće treba izbjegavati čak iu prisutnosti zatajenja srca. Rizik od smrti fetusa je 20-30% ne može se opravdati poboljšanu prognozu za majku. U tim slučajevima, rad ventila i laici izvode nakon rođenja.
Antibiotska profilaksa u nekompliciranih isporuke provodi se prema odluci liječnika, ali u većini centara obično je posezala za.

osnove

• Prolaps mitralne valvule je glavni uzrok degenerativnih mitralne regurgitacije.
• Upotreba strogih dijagnostičkih kriterija za ehokardiografije bi se izbjeglo overdiagnosis.
• Ehokardiografija igra ključnu ulogu u određivanju stupnja mitralne regurgitacije i očuvanje funkcije lijeve klijetke, koji su glavni i odlučujući prognostički čimbenici.
• U procjeni stanja bolesnika s teškim mitralne regurgitacije je potrebno odlučiti je li rano kirurške intervencije na armaturi, pogotovo ako je to tehnički moguće izvesti rekonstruktivne kirurgije.
• Mitralne regurgitacije dobro podnosi tijekom trudnoće, pa ga treba liječiti lijekovima.