Terapija presjeka 5. Igrani glavne skupine lijekova koristi se za liječenje CHF

5.1.5.3. hipotenzija
Jedno od najčešćih pitanja pitao u liječenju CHF lektsiyahpo: " Kako liječiti inhibitor ACE u bolesnika s CHF i nizkimAD?" Ankete opće prakse (GP) u drugoj stranahpokazali da je imenovanje ACE inhibitora su ujedno i najveći tlak i boyatsyapadeniya od kolapsa. No, za sve važnost etogovoprosa prije nego što ga smatraju detaljnije, neobhodimosdelat važne točke. Smanjenje krvnog tlaka zbog vazodilatatsii- je jedan od glavnih mehanizama djelovanja i učinke ACE inhibitorima. SnizhenieAD nakon početka terapije ACE inhibitorom - posljedica brzog vozdeystviyana kruži neurohormona. To effektischezaet (ili smanjuje) sa urednom liječenja za nekoliko dana (do kontsu2 og tjedna). Međutim, dugoročni učinci ACE inhibitora, koji su sledstviempreimuschestvennoy neurohormona blokada tkiva, tako vazhnydlya poboljšatisostoyaniyai prognoza bolesnika s ACE inhibitorom, koji je da se rizik od hipertenzije, prvih par dana liječenja ACE inhibitorima.
Tako, između pozitivnog vazodilatator deystviemIAPF određivanje učinkovitosti i prekomjernom smanjenje krvnog tlaka, tretira kao nuspojavu liječenja je vrlo tonkayagran. Štoviše, početna razina krvnog tlaka kod pacijenata s HSNmozhet varirati, a jasno je da imenovanje ACE inhibitora bolnomus osnovni krvnog tlaka, na primjer, poznati 140/90 mmHg meneeopasno nego u početnoj hipotenzija - 80/60 mm Hg , Međutim sleduetobratit pozornost na činjenicu da može doći sigurnost i djelotvornost dissonansmezhdu ACE inhibitora u bolesnika s CHF i raznymitsiframi AD. Istraživanje član osoblja naše grupe M.O.Danielyanpokazali da je smanjen rizik od smrti u liječenju ACE inhibitora u bolesnika boleevyrazheno mnogo niže brojke od krvnog tlaka (Sl. 30). Tako, sistolički krvni tlak od 120 mm Hg smertisostavlyalo smanjenje rizika od 13% (nije značajno) i početni tlak manji od 120 mm Hg postignut 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
Dakle, ACE inhibitori ne samo da ne gube svoju djelotvornost u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i hipertenzije, ali, naprotiv, omogućuju poboljšanje prognoze maksimalnoystepeni upravo u ovom najtežem kategoriipatsientov. Hipotenzija nije kontraindikacija za naznacheniyaIAPF. medicinska umjetnost - pronaći tanku liniju koja razdvaja vysokuyueffektivnost ACE inhibitore prema njihovoj sposobnosti da smanje pritisak ispod kriticheskihvelichin. Pa što su to postoje pravila kako bi se smanjili oštre, opasne za bolesnika s kroničnim zatajenjem srca u liječenju spuštanje ACE inhibitore krvnog tlaka?
1. Terapija ACEI nije navedeno u pacijenata s osnovnim sistolicheskogoAD najmanje 80 - 85 mm Hg Ova brojka je znatno variruetv razne knjige, članke i preporuke, ovisno o opytai osobni stavovi autora. Ovi podaci, s jedne strane, doista minimalna, ali s druge strane - dovoljno. Uostalom, to je niža (u roku od razloga), krvni tlak, niži je u aorti za smanjeni bolnogos CHF srca.
2. U bolesnika s početnim hipotenzije trebao koristiti vozmozhnyesposoby stabilizaciju krvnog tlaka prije tretmana ACE inhibitora. To vklyuchaetv se štedi pacijenata u prva 2 - 3 dana terapije polupostelnogorezhima. Upotrebom niske doze (10-15 mg / dan) steroidnyhgormonov- intravenska otopina albumin kordiamina injekcijom, točna primjena pozitivnih inotropnih sredstava - digoksin (0,25 mg, može biti intravenski) i / ili dopamina (2 - 5 mg / kg / min).
3. Potrebno je da se izbjegne istodobno korištenje (ponekad privremeno) lijekova, pridonijelo daljnjem smanjenju krvnog tlaka, - vazodilatatori, uključujući nitrati (!), blokatori kalcijevih kanala i blokatora. Nakon stabilizacije krvnog tlaka tijekom neobhodimostimozhno povratak na korištenje tih lijekova.
4. Prije diuretik terapija djeluje preparatamiprivodit hipovolemije i kompenzacijskog hiperaktivnosti Raas. Etoznachitelno povećava rizik od smanjenja krvnog tlaka kao odgovor na zahtjev IAPF.Poetomu prije početka liječenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca ACEI tselesoobraznoizbegat velikom diureze (posebno dan ranije) i prekomjerne obezvozhivaniyabolnogo.
5. Doziranje ACE inhibitori treba započeti s vrlo niskim dozama sa sporim ihochen titracije. ACE optimalna za pokretanje terapiibolnyh s CHF i hipotenzije kaptopril, naimenshimperiodom ima poluživot u organizmu. U sljedećem odjeljku budutprivedeny tipične početne i maksimalne (ciljane) Doza IAPF.Tak ovdje, u slučajevima hipotenzije početne doze može dalje umenshatsyavdvoe, kao što su kaptopril do 3125 mg (1/8 tablete od 25 mg) .Od liječnika zahtijeva upornost i ovlasti uvjeravanja u obyasnitbolnomu potreba čekati prvi, ponekad teški dani liječenja. Naravno, to se može postići samo liječnik koji vjeruje u potrebu naznacheniyaIAPF u CHF, unatoč pratećim poteškoćama, uključujući igipotoniyu. U CONSENSUSA studija utvrđeno je da su - esliterapiyu CHF započela primjenom doze enalapril je 5 mg, chislosereznyh smanjenje BP je 11,8%, dok je smanjenje startovoydozy do 2,5 mg - 3,2%. (K. Swedberg et al., 1990). Bez bolshogoriska pogriješiti može se pretpostaviti da je na početnoj dozi od 1,25mg broja slučajeva naglog pada krvnog tlaka će biti još manje.
6. Konačno, treba spomenuti uvjete pod kojima se rizik padeniyaAD imenovanje ACE inhibitora najveći:
- teške CHF (IV FC);
- vysokoreninnaya oblik CHF [kliničkih znakova - pulsovoeAD niska (manje od 20 - 30 mm Hg), oticanje vrata i vene u polozheniistoya (high središnji venski tlak - središnja venska tlak), hladnoće u ekstremitetima naoshchup];
- hipovolemije.
Na kraju ovog dijela, može se reći, nesposobnostnaznachit da ACE inhibitora u bolesnika s CHF zbog razvoja hipotenzije u podavlyayuschembolshinstve slučajevima ukazuju na nedostatak kvalifikatsiilechaschego liječnika i, što je najvažnije, da liječnik nije bio nadahnut duhomobyazatelnosti ACEI obrade sa svakog pacijenta sa CHF. Mi nablyudalibolnyh koji su se borili za imenovanje 3125 mg kaptoprilai koji se postupno (tijekom 3-4 mjeseci) prilagođen sutochnoydozy kaptoprila 75 mg ili 20 mg enalapril.
Postoji li razlika u sposobnosti različitih ACE inhibitori smanjuju pakao pacijenata sa zatajenjem srca? To je komplicirano i postoje dokazi da se na kraju saznala vopros.V literaturu koja se perindopril je sigurnost preimuschestvapo usporedbi s enalapril i kaptoprila i prakticheskine uzrokovati pad krvnog tlaka, kao odgovor na imenovanje prve doze ACE inhibitora (R. MacFayden i sur., 1991). Naravno, rezultati ovog sravnitelnonebolshogo studije (48 bolesnika) nisu sugeriraju perindoprilsredstvom izbor u liječenju CHF, međutim, ostale stvari jednake usloviyahdelayut terapiju da ACE inhibitori ugodniji. Osim toga bezopasnonaznachat prve doze perindoprila, tako također i optimalnu dozadostigaetsya u dva koraka (2 mg - 4 mg), a za kaptoprilai enalapril tri - četiri. Osim toga, u usporednim issledovaniyahs enalapril manji pad krvnog tlaka zovu inhibitori ACE fosinopril moderne (F.Zannad et al., 1998- V.Mareev et al., 1998). Dakle, kada se koristi ortostaticheskayagipotenziya fosinopril dogodila u 1,6% priori enalapril - u 7,6% slučajeva, a razlika između gruppamibyli pouzdan. Stoga, danas, kada hipotenzija je vjerojatno najbolji izbor (iako nije obvezno) može bytispolzovanie fosinopril ili perindopril. Ipak nelzyazabyvat od osnovnih pravila. Male doze ACE inhibitora na početku postupnog povećanja lecheniyai - principu CHF terapijom ACE inhibitora, pozvolyayuschiyizbezhat većinu nuspojava.
Sl. 34. Mehanizam deystviyapolozhitelnyh inotropnih sredstava

Napomena. Pokazanytochki figure djelovanja pozitivnih inotropnih sredstava (detalje vidi Sec. 5.3.3.).
1 - srčani glikozidi
2 - "otvarači" natrijevi kanali
3 - blokatori Kalij Objavljen
4 - "otvarači" kalcijevih kanala
5 - stimulansi b receptor
6 - stimulatori adenilat ciklaze
7 - inhibitori fosfodiesteraze
8 -a-receptora stimulansi
9 - blokatori uništavanje inozitol trifosfatu
10 - kalcij sensitizatory

Sl. 35. Uloga ATP kaltsiyai iona u regulaciji kontrakcije i relaksacije

Sl. 36. Davanje kletkienergiey tijekom hipoksije (CHF)

Sl. 37. Usporedba pozitivnogoinotropnogo efekt agonist beta-receptora i dobutamin kaltsiyau bolesnika, ovisno o težini CHF

Tablica 10. Glavni svoystvaBAB koristi za liječenje CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
U posljednjih nekoliko godina, mnogo pažnje posvećuje farmakoekonomikeispolzuemyh terapije, uključujući CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza zadatak je jednostavan - kako prepoznati odnos između vrijednosti lecheniyai njegovog utjecaja. U praktičnom životu, svatko od nas na dnevnoj bazi (ili vrlo često) odluči ciljeva farmako-ekonomske ili čuje ihresheniya reklama: "Kupiti jeftini singl upakovkuchego dobar i skup, umjesto dva paketa boleedeshevogo i ekonomičan", Evo sve je jasno svima, kada je u pitanju stiralnogoporoshka ili šampon. Čim dohoditdo tretman odmah početi složenosti. Nažalost, sve farmakoekonomicheskieraschety u medicini u našoj zemlji svodi na puko računovodstvene stoimostilekarstva, s liječnicima dobrovoljno preuzme funkciju knjigovođa, računajući financijske mogućnosti pacijenta. Nekako, u naselju dobila učinak terapije, smanjenje komplikacija, hospitalizacija, itd U glavama ukorijenjen da je liječenje u bolnici - to je besplatno, ali za lijek mora platit.Odnako postoji ništa besplatno na svijetu. Svaki pogoršanje sostoyaniyabolnogo, posjet liječniku, dodatnim testovima, elektrokardiogram, da ne spominjem hospitalizacija košta državnu gorazdodorozhe od stvarne cijene lijeka (vidjeti. Odjeljak 1.1, Slika 1).
dva od najjednostavnijih metoda brojanja ekonomicheskoyeffektivnosti tretman stoga usvojen:
Prvi broj: iznos sredstava koja neobhodimozatratit od spas života 1 godina, 1 pacijenta.
DRUGA TOČKA: stvarni troškovi liječenja uchetomraznitsy proveo (uključujući lijekove dopolnitelnyeanalizy, itd) i štednja (uključujući predotvraschennyegospitalizatsii, ambulanta pozive, posjete liječniku, itd) sredstava.
Budući da je domaće medicinskoj literaturi, ne vstretilisistematicheskogo, detaljnu i jasnu izlaganje ovog pitanja, dajemo pojednostavljene kalkulacije algoritam:
1. Potrebno je imati rezultate placebo-kontrolirana studija, koji je poznat za vrijeme trajanja tretmana i ispitana je učestalost smrtnosti.
2. Odrediti apsolutnu postotak smrtnih slučajeva u svakoj skupini izračunate koliko smrti su otklonjena tijekom lecheniyakakogo broj pacijenata (obično izračunava na 1.000 pacijenata kako bi se izbjeglo desetinkama posto).
3. Podjela 1000 broj smrtnih slučajeva spriječiti određuje koliko pacijenata potrebno liječiti spasiti jedan život.
4. Množenjem troškove lijekova od broja mjeseci liječenja, broj prema zahtjevu 3, dobiti potrebnu stoimostlekarstv (troškovi) za spremanje jedan život u razdoblja.
5. Indeks je normaliziran godišnje terapije.
6. Na isti način se dodaju (ako ih ima) košta dopolnitelnoeobsledovanie, ispitivanja, procedura, inspekcija medicinska sestra, liječnik it.p. u aktivnom liječenoj skupini u usporedbi s placebom (u issledovaniyahs droga to je rijetkost, jer obje skupine - i aktivnuyui kontrola - nastojati ispitati isti).
7. Od dobivenog sredstvo vrijednost se oduzima predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantnog liječenja akutne bolesti, ambulanta, itd vyzovovsluzhby izračune na svaka od tih točaka su potpuno isti, tako myprivodim shema samo za bolničko liječenje.
8. Odredite apsolutnu postotak hospitalizacija kazhdoyiz grupe i izračunati koliko je priznanja u bolnicu su predotvraschenovo liječenje brojnih pacijenata (obično rasschityvaetsyana 1000 pacijenata kako bi se izbjeglo deset posto udjela).
9. Rezultat se množi broj hospitalizacija stoimostlecheniya u bolnici i na kraju ispada iznos štednje po stopi od 1000 bolesnika tijekom liječenja.
10. Indeks se normalizira u odnosu na 1 godinu. Ova ušteda u liječenju 1000 bolesnika liječenih za 1 godinu.
11. Ako pomnožimo cijene dodatni tretman (droga) 1000 (pacijenti) i 12 (mjeseci) i dobiveni rezultat (troškovi) za oduzimanje indeks izračunat u skladu sa zahtjevima. 8-10 (štednja), The poluchatsyarealnye troškovi liječenja pacijenta za istraživanje načina (VTOROYPODSCHET).
12. Nadalje, ako metrički uštede (od str. 10) na1000 podijeliti i umnožiti u broju, što je rezultiralo str. 3, onda ćemo pronaći uštede ostvarive u liječenju pacijenata od kojih neobhodimoprolechit spasiti jedan život.
13. Konačno, podaci dobiveni u pogl. 4 (troškovi spasenieodnoy život), oduzimanje lik dobiven u točki 12 (ekonomiyapri štedi jedan život), a mi smo dobili pravi vrijednost spaseniyazhizni (PRVI COUNT). Kada je prvi broj broj je uvijek pozitivna, tako kakmehanizm spašavanja života pacijenata su uvijek skuplji, ali etitraty mogu biti različiti. Oni ovise, prije svega, o cijeni lijekova, procedura, operacija, i drugo, koliko pacijenata neobhodimoprolechit spasiti jedan život (ili, točnije, jedna godina starosti), a treće, od prevencije u procesu tretman izdataka za dopolnitelnoeobsledovanie i liječenje.
Na primjer, prema studiji u Velikoj Britaniji u 1998. G.pri ACEI liječenje svih bolesnika s troškovima zatajenja srca "spasiti"1 godine života 1, pacijent je 502 funti .Za usporedbu (~ 800 $) - ot2090 funti sa tri broda (visoki rizik - u postavljanju elektrostimulatore srca analogichnyetraty je 1100 funti, zamjenski srca (aorte) ventila - 1140 funti, presađivanja premosnica koronarnih arterija (CABG) , predotvraschaetsyabolshe smrti) do 18830 funti u jednoj bolesti krvnih žila (nizkiyrisk spriječiti relativno malo smrtnih slučajeva), itd (J.McMurray, 1998) .Smysl da je uporaba ACE inhibitora je ekonomski obosnovannymsposobom liječenju srčanih bolesnika. Pri izračunu cijena na naiboleeadekvatny ACEI u Rusiji kaptopril (spremanje podataka) spašavanje cijena je gotovo vdvoevyshe - 40 342 rubalja ili dolara u 1440. ... Ostali ACE inhibitori, te pokazateliesche gore. Situacija se objašnjava činjenicom da meditsinskogoobsluzhivaniya troškova u Rusiji je još uvijek vrlo niska, a ušteda od predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulante i hitne pozive meditsinskoypomoschi mnogo manji nego u razvijenim zemljama.
u drugi način računajući na jednoj ljestvici kladutsyaraskhody (za liječenje kroničnog zatajenja srca, bez posebnog nadzora povsednevnoypraktike tih troškova je samo trošak lijekova), a sutra - prihodi (novac od uštede hospitalizacija obostreniydekompensatsii, zovu hitne službe, itd.) Sluchaeitogovaya Na ovoj slici može biti pozitivna (skupo liječenje) i negativne (troškovi liječenja). U Rusiji farmakoekonomicheskiepodschety učiniti to je teško, jer je cijena Unas lijekova već blizu svijeta, a plaće liječnika i trošak izvanbolničko liječenje gospitalnogoi oskudna. Nadalje, točna pravi tsenystoimosti hospitalizacija, ambulantne skrbi, sluzhbyskoroy pozive za pomoć, itd nije jedinstven. Ipak, čak i ekonomski opravdanim etoysituatsii ACE inhibitora u liječenju CHF.
Tako, u skladu s ispitivanjima SOLVD, ACE inhibitori enalapril kada lechenii1000 bolesnika od 1 godine kako bi se spriječilo 65 gospitalizatsiyiz pogoršanja zatajenja srca i 99 iz drugih razloga. Uštede na tsenamNII Cardiology. AL Myasnikov je 3.212 milijuna rubalja. Stoimostenalaprila (Renitec) za liječenje pacijenata za 1000 godina-1.825 milijuna rubalja. Tako, gospodarstva liječenja sostavlyaet1387 rubalja. godišnje (~ 115 RBL. / mjesec) na po pacijentu.
FEST c fosinopril Rezultati studije su pokazali da pri6 mjeseci liječenja spriječen 44 do 92 hospitalizacija, od 106 do 182 CHF pogoršanja zahtijeva ambulantnu njegu, TFI 46 do 125 poziva u slučaju nužde (hitnu) pomoć. Rekao razbroszavisit od istovremene primjene (ili ne-use) serdechnyhglikozidov. Kao rezultat toga, ušteda od 1.854 milijuna rubalja. za 6 mjeseci ili 3.708 milijuna rubalja. jedne godine liječenja. Troškovi liječenja fosinopril (monoprilom) 1000 pacijenata 1,02 milijuna rubalja. 6 mjeseci, odnosno 2,04 milijuna rubalja. za godinu dana. Kao rezultat toga, uštede od tretmana po stopi od 1 bolesnika na godinu je 1668 rubalja. (Є139 RBL. / Mjesec).
Dakle, Svaki liječnik treba zapamtiti da je liječenje HSNIAPF isplativo i štedi novac byudzhetovzdravoohraneniya. Ove uštede će omogućiti da se akumuliraju sredstvana podršku za povlašteni pružanje osnovnih lijekova (isto ACE).
   5.1.7. Opće značajke i doze ACE inhibitora
Pitanje optimalnih doza ACE inhibitori vrlo akutna. Nije tajna da je glavni studije koji su dokazali sposobnost ACE inhibitora u bolesnika s CHF uluchshatvyzhivaemost, provedena s visokim dozama preparatov.V dnevne prakse kao liječnika ako se propisuju ACE inhibitore, na dozahsuschestvenno (na vrijeme) manji. Glavni karakteristike doze ACE inhibitora, u skladu s načelima "meditsinydokazatelstv" za liječenje CHF-a.

   Kao što je već navedeno, a drugi Rossiipopulyaren ACE inhibitor - perindopril. Njegov startovayadoza - 2 mg (1 mg hipotenzija), optimalno - i maksimalnaya- 4 mg 8 mg jednom dnevno.
Pitanje komparativne učinkovitosti niskim i visokim dozama IAPFaktivno istražena, ali nisu dobili konačne odgovore udalos.Prichinoy je sukob između onoga što se traži u krupnyhkontroliruemyh studija ACE inhibitora, a, što su ciljevi postavljeni za sebe u stvarnom životu prakticheskievrachi.
Tablica 11. Utjecaj dugotrajne imovine liječenje CHF

   U kliničkoj issledovaniyahosnovnaya cilj - dokazati učinkovitost liječenja u populaciji (više tisuća pacijenata). Dakle, dvije doze klassicheskihIAPF kaptopril i enalapril su 150 i 40 mg / dan, odnosno (konsenzusne studija, spremanje SOLVD).
U praksi, liječnik zabrinut prije svega razumnayaeffektivnost, i što je najvažnije, sigurnost liječenja u ovom konkretnogobolnogo. Dakle, u kliničkoj praksi ACEI primenyayutsyav mnogo manje doze. Tako, u skladu s ruskom baze issledovaniyaCIBIS podataka II Bab bisoprolol (. Za detalje vidjeti poglavlje 5.4.3), Captopril pacijenti s CHF se primjenjuje u dozi od 54 mg / dan (36% od maksimalnog ili 72% od prosječnog dnevnog) i enalapril - 12 mg / dan (30% otmaksimuma, ili 60% prosječna doza). Slični rezultati dobiveni su poitogam studije ULAGANJA HF. U Europi terapeuta vrealnoy života daje kaptopril u dozi od 32% (~ 48 mg / dan) otmaksimuma (150 mg / dan). Prosječna doza enalapril je 66% (13,2 ~ mg / dan) optimalno (20 mg / dan), koji sootvetstvuet33% maksimalne (40 mg / dan). Relativno bolji pogleda perindopril.Vrachi terapeuta označavaju srednju vrijednost doze 3,6 mg / dan, koja sostavlyaet45% maksimalne doze (8 mg / dan), ili 90% od prosječnog terapeutskog (4 mg / dan).
Kao što se može vidjeti, doza ACE inhibitora u stvarnom životu mnogo ustupayuttem kojim velikim kontroliranim issledovaniyahbyla pokazao iznenađujuće učinkovit ACE inhibitora u liječenju CHF.
Čak i ako liječnici i propisuju ACE inhibitore u bolesnika s CHF, na nevysokihdozah. Ova razlika između rezultata krupnyhissledovany preporučenih i primjenjuju u praksi, doze ACE inhibitora harakterizuetsoboy razuman oprez i konzervativnost praktičara.
Da li postoji uvjerljiv objektivni dokaz da rekomendovatobyazatelnoe obavljanje visokih doza ACE inhibitora? Obratimsyak dostupan na ovom računu rezultate više centara kontroliruemyhissledovany.
Studija u odnosu doze i CHF enalapril učinkovitosti MREŽE bezopasnostlecheniya od 2,5 mg 2 puta dnevno (506 bolesnika), 5 mg 2 puta dnevno (510 bolesnika) i 10 mg 2 puta dnevno (516bolnyh) za 24 tjedna.
Kao rezultat toga, obilježena malim i beznačajnim trendu snizheniyusmertnosti kad visokim (20 mg / dan) doza od enalapril - 2,9% prema 3,3% pri dozi od 10 mg / dan i 4.2% prinaimenshey 5 mg / dan. Učestalost Učestalost i broj hospitalizacija ne obostreniyHSN mijenjati ovisno o dozi enalapril.
U drugoj studiji u usporedbi ATLAS Učinkovito sigurnost 36-mjesečno liječenje 3594 bolesnika s kroničnim zatajenjem srca niske (često se koristi od strane običnih liječnika) i 7 puta (!) Boleevysokoy doza lizinoprila. Kao rezultat toga, zadatak 32,5-35 mg lizinoprilav dan od 2,5 - 5 mg dnevno rezultirao tendencijom snizheniyariska smrti od 8% (nije značajno), neki smanjenje rizika hospitalizacije (12%) i značajno smanjenje hospitalizacije od obostreniyadekompensatsii (25 %). Tako hipotenzija od 31% do 21%, a giperkaliemiya26% do 17% često susreće kada se koriste visoke doze lizinopril.
ove činjenice, potvrđeno je u populaciji issledovaniyah1999, čiji rezultati su prezentirani na 72th Nauchnoysessii American College of Cardiology u ožujku 2000. godine, do najviše Uvelicheniedozirovok ACE inhibitora je vrlo mala i nedostovernovliyalo na smrtnost, ali je broj hospitalizacija u ovom slučaju bio tendentsiyuk rast.
Dakle, možemo zaključiti da Želja za naznacheniyuvysokih doza ACE inhibitora u bolesnika sa zatajenjem srca, očito, može nekoliko povysitih učinkovitost, iako je rizik od nuspojava povećava, i, naravno, trošak liječenja. Međutim, pitanje dozirovkahne kao jednostavan kao što se čini na prvi pogled, a ima svijetlu vyrazhennuyunatsionalnuyu boje.
U veljači 1999. godine, u SAD-u su objavljeni preporuke polecheniyu CHF, koja je snažno preporuča korištenje ACE inhibitora vysokihdoz, ali za Rusiju, ove preporuke nisu uvijek prihvatljivo.
Na primjer, preporučena doza meta ACE inhibitora kaptopril obliku dostupnogoi sadrži 150 - 300 mg / dan (!). Etarekomendatsiya, blago rečeno, čudan, ozbiljni issledovaniys dnevnu dozu od 300 mg kaptoprila nije ni SSHA.A u drugim zemljama (uključujući i Rusiju) za obavljanje podobnyhrekomendatsy nemoguć. Na primjer, u studiju kineskog poprimeneniyu kaptopril nakon infarkta miokarda pacijenata teško udavalosdovodit u dozama 25-50 mg. Prosječna doza kaptopril u Rusiji, kao što je već spomenuto, bilo 54 mg. Očito da varira perenosimostlekarstv od naroda do naroda. To se odnosi ne samo na ACE inhibitora. Nikogdav Rusija nisu koristili propranolol 240 mg prvog dana posleOIM ili 400 mg nifedipin u liječenju primarne plućne hipertenzije, kao što je preporučeno u SAD-u, iz jednostavnog razloga što patsientytakih doze jednostavno prenijeti.
Tako danas princip može preporučiti - početi s malim dozama lechenieIAPF i naknadne udvostručuje svakih 1-2 nedpri dobro zdravstveno stanje pacijenta i odsutnost strana reaktsiy.Sleduet pokušaju da dovede dnevnu dozu kaptoprila barem 75mg (za dvije osobe - prijavljujete triput), i 20 mg enalapril, fozinoprilado 20 mg do 10 mg ramiprila (svi - kada se primjenjuje dva puta dnevno), 10 mg i lizinoprila perindopril 4 mg (u jednoj prijavi).   

5.1.8. Zaključak ACE inhibitorom

   To podrazumijeva chtomaly postotak ACEI otkaz zbog popratnih reakcija registriruetsyapri ispravan i preciznom doziranju tih sredstava.
Zbog svoje visoke učinkovitosti i sposobnosti da poboljša prognozbolnyh mali broj nuspojava ACEI zanimayutpervuyu zaslužuje mjesto među lijekovima koji se koriste u liječenju CHF.
5.2. Diuretici (diuretici)

   5.2.1. Mehanizam zadržavanja tekućine i stvaranja otekovpri CHF
Jedan od najvažnijih čimbenika u brojnim manifestacijama opredelyayuschihklinicheskie CHF je retencija natrija i vode vorganizme. U vezi s viškom tekućine oschuschaetodyshku pacijenta, njegova jetra se povećala u veličini, i slično pojaviti perifericheskieoteki Uklanjanje viška tekućine iz organizma- jedan od glavnih principa CHF terapije. Stoga je potrebno tochnopredstavlyat trenutno procesa koji dovode do zadržavanja tekućine organizmebolnogo s CHF.
1. Smanjenjem SW je prirodni smanjenje pochechnogokrovotoka. Smanjenje glomerularne perfuzije postupno napreduje sa simptomatskom CHF može doseći 70%. odnosno. pochechnyykrovotok s teškim zatajenjem srca račune za samo 30% od normale.
2. Usporedno do smanjenja bubrežnog krvotoka počinje snizhatsyai glomerularne filtracije. Međutim klubochkovoyfiltratsii brzina je određena razlika u promjerima i vodi otvodyascheyarterioly glomerul. U CHF, za održavanje dovoljno urovnyaklubochkovoy filtracije snažno stimulira A IIspazmirovanie izlaz (odvodne) arteriola (sl. 29 na stranici 74, sl. 60, str. 176). stoga glomerularne brzina filtratsiipri CHF smanjuje manje od bubrežnog krvotoka, sostavlyaya60 - 65% od normalnog.
3. Međutim, filtriranje rast zbog rasta spazama izlaz arteriolysoprovozhdaetsya obavezuje proksimalni resorpciju(Sl. 31). Reapsorpcije - proces reverzne propotevanie chastipervichnoy urina uslijed filtraciju vkapillyary tubula. Ovaj proces ovisi o razlici onkoticheskogo davleniyapervichnoy urina i hidrostatski tlak u kapilarama. Otvodyaschayaarteriola glomerularna arteriole ulazi direktno proksimalnogokanaltsa, a nakon mjestu stezanju tlaka u kapilarama i estestvennopadaet resorpcija povećava. Osim toga, ovaj fenomen privoditk oštećenja glomerularne membrane. Te promjene, poznat kao<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. U distalni kanalić djelovanjem aldosterona i natrija uvelichivaetsyareabsorbtsiya ga postizanja osmotskim gradientuzhidkosti (Sl. 31).
5. Konačno, za prikupljanje kanala zbog djelovanja vazopresina (antidiuretskog hormona) apsorbira osmotski svobodnayavoda (Sl. 31).
Kao rezultat toga, tu je zadržavanje sosudistomrusle prekomjerne tekućine, tj To povećava volumen krvi. Ova tekućina može biti premještena u intersticijski prostor od sosudistogorusla koji definira (kao što je gore spomenuto) od CHF simptoma. To protsessskhematichno je prikazano na slici. 32.
Kao što se može vidjeti, glavna razlika između triju sila u žilama i tkivima (vnekletochnomili međuprostor) određuje gibanje tekućine.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
U lijevom dijelu slike prikazan je situacija normalna, kogdavse te sile su uravnoteženi i fluidno zadržavanja, kao i perehodaee ne pojavljuje u tkivu.
U desnom dijelu slike odražava situaciju kada klinički vyrazhennoyHSN. Kao što se može vidjeti, hidrostatski tlak povećava oštro povećava chtoznachitelno kretanje tekućine u tkivu. Onkotskog krvotok tlak se smanjuje zbog pravog gubitka proteina <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
Za borbu protiv te procese i primijeniti lijekove, pomaže eliminirati višak tekućine iz tijela, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Ovi lijekovi su dizajnirani kako bi se smanjila hidrostatskog tlaka vsosudah. Povijesno gledano, prototip takve terapije je krvario, primjenjuju liječnici još od davnina snizitimenno i omogućuje hidrostatski tlak u krvotok. Druga mogućnost je da se poveća protok krvi kroz bubrege i filtriranje. Poboljšana funkcija pochekdolzhno dovesti do smanjenja gubitka proteina i povećati onkoticheskogodavleniya. Međutim, jasno je da uvođenje albumina i plazma dobro pomozhetperemescheniyu tekućine iz izvanstaničnog prostora u posudama IEE naknadno uklanjanje iz tijela. Smanjenje fenomena <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Opće odredbe, pro i kontra diureticheskoyterapii
   S točke gledišta moderne "medicinski dokazi"diuretici - najviše neistražene lijekovi za liječenje kroničnog zatajenja srca bolnyhs. S jedne strane, njihova učinkovitost i nužna kada lecheniibolnyh srčana dekompenzacija, bez sumnje. S druge strane, čak i ako to želi, placebo-kontrolirana issledovaniys diuretici čini teško ostvariti. Za takogoissledovaniya potrebno stvoriti kontrolnu skupinu među patsientovs CHF, što će svakako biti u mogućnosti da se mochegonnyepreparaty koji izgleda gotovo nemoguće. Prema tome, diuretici priori upisivani osnovne i esencijalne liječenja lekarstvamdlya CHF.
Doista, u našim mislima CHF povezana s zaderzhkoyzhidkosti u tijelu i stagnira u jednom ili oboihkrugah cirkulacije. Ali, kao što je gore spomenuto, tolkoverhushka ledenog brijega. Neki od pacijenata s kroničnim zatajenjem srca je vrlo umerennyeproyavleniya dekompenzacija. Dakle, liječnik je tako važno preodoletstereotip diktira imenovanje diuretik na bilo bolesnika koji uz CHF dijagnozom. Pokazanylish diuretika u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca s kliničkim znakovima i simptomima tekućine u tijelu izbytochnoyzaderzhki. I nema potrebe za korištenje diuretika u nedostatku stagnacije, a bolees preventivnog stajališta.
Ako gledamo na bazu SOLVD podacima istraživačkog vklyuchivshey6797 bolesnika s zatajenjem srca liječeni ACE inhibitorom enalapril ili placebo topoyavlyaetsya priliku provesti retrospektivnu analizu vliyaniyadiuretikov prognozu bolesnika s CHF. Ispada da gruppepatsientov s CHF pomiješa aktivne diuretika urovenserdechno-kardiovaskularnu smrtnost bila je veća nego u neobrađenoj skupini (11,4% u odnosu na 4,6%). Nakon normalizacije ozbiljnosti CHF i soputstvuyuscheelechenie određeno je da je povećan rizik od smrti kod pacijenata sHSN obradi s aktivnim diureticima, je 33% .To Isto vrijedi i za rizikom od nagle smrti, koji traditsionnosvyazyvayut s mogućnošću diuretika uzrokuje neravnoteža elektrolita (hipokalijemiju i hypomagnesemia). Drugim riječima, primjena vysokihdoz diuretika u liječenju kroničnog srčanog zatajenja - a klinicheskimuluchsheniem ravnotežu između, s jedne strane, i rizik od komplikacija i negativnogovliyaniya prognoze, s druge strane.

   Doista, predstavlennyeiz od CHF oblik liječenja informacija o učinkovitosti liječenja kroničnog zatajenja srca ne diuretikovv dovesti u sumnju nužnosti njihovog primeneniyapri liječenje dekompenzacije. Međutim, svi poznati štetni storonylecheniya diuretici, posebno kada je prisiljena diureza.Poetomu može reći da je unatoč korisnosti i neizbezhnostiprimeneniya diuretika u liječenju zatajenja srca treba biti pytatsyanaznachat njih samo pod strogim indikacijama i tako kasno (planeprogressirovaniya CHF), a rijetki kao moguće.
   5.2.3. Je li moguće da se odrekne uporabe diuretika priHSN?
   Provjerite sposobnost bolesnika s KZS bezdiuretikov biti vrlo teško. Ipak, uređaj pokušava poništiti issledovaniypo diuretike u bolesnika s CHF navodyatna ozbiljne misli.
Prvi se mogu spomenuti istraživanje u kojem je 14 patsientams kongestivno zatajenje srca i uspješno primijeniti terapijom kombinatsieyaktivnogo i diuretik koji štedi kalij (furosemid, amilorid +) .Popytka prevođenje tih pacijenata ACE inhibitora monoterapiji kaptoprilomokazalas uspješna samo za 10 pacijenata, dok se u 4 (28 6%) razvijene znakove akutnog zatajenja lijevog ventrikula, potrebovavsheydobavleniya terapija diuretici.
U drugoj specifičnoj protokolu, 44 bolesnika s teškim zatajivanjem srca koja je primala dnevno prosjek od 60 mg / dan, furosemida randomizirano, dvostruko-slijepo, postavljen je ACE inhibitor lizinopril ili platsebo.Zatem svi pacijenti su obrnuto diuretici. Uhudsheniisostoyaniya opasna i pretjerana hidratacija pacijentima moglo bitivratio diuretik terapiju.
Kao rezultat toga, u razdoblju od 2. do 42th dan promatranja diureticheskayaterapiya je nastavljena u 31 (70,5%) bolesnika. Štoviše umenshenado je 34 mg / dan gruppenaznacheniya ACEI potrebno prosječna doza diuretski (gotovo dvostruku), te se ne izmenilaspo od polazne vrijednosti u placebo skupini. No, gotovo trećina pacijenata, dugoročno iezhednevno uzimanje visokih doza diuretika, mogli obhoditsyabez 7 tjedana (!).
Rezultati tih istraživanja nam omogućiti da Tri glavne zaključke:
- Diuretici su potrebne za većinu pacijenata s HSN-
- vrijednost veću diureze i diuretik menshepri je potrebno za njihov kombinaciji s ACE inhibitorima,
- u nekih bolesnika, koji kao da nas "diuretikzavisimymi"Možete sigurno otkazati diuretici.
Ipak, rezultati gore navedenih studija i imeyuschiesyastatisticheskie podaci pokazuju prekomjerne entuzijazam prakticheskihkardiologov terapeuta i diuretici. Za više ratsionalnogolecheniya diuretike treba imati na umu da, unatoč brzom nasamom (Od svih sredstava u liječenju CHF) klinicheskiyeffekt, diuretici dovode do prekomjerne aktivacija neurohormona(Osobito RAAS) i povećati natrija i zadržavanje vode u tijelu.To zahtijeva ponovnu uporabu diuretika i oblika "diuretikzavisimogo"pacijent. Ovaj izraz je uveden u kliničku praksu B.A.Sidorenko, savršeno odražava suštinu situacije u nastajanju. Liječnik koristi diuretika vynuzhdenizo dan. Međutim, prema jednom od gore navedenih informacija, 1/3 bolesnika, i teške sklinicheski CHF može smanjiti dozu ili čak prekratitpriem diuretici.
Sl. odnosi 38.Izvraschenie "Snaga kontrakcije / frekvencije" kada primeneniiinotropnyh stimulansi u bolesnika s CHF i "kardiomiopatija preopterećenja"

Sl. 39. mezhdusokratimostyu odnos i potrošnje energije pomoću sredstava polozhitelnyhinotropnyh