Terapija, jetrena encefalopatija i metode metabolički korekcije

patogeneza

Većina istraživača skhodyatsyana da akumulirana do danas poznavanju patogenezePE potpunosti odražava hipotezu da endogennyeneyrotoksiny i neravnoteže sastava aminokiselina koji nastaje rezultatenedostatochnosti stanice jetre i / ili portosystemic shuntirovaniyakrovi dovesti do edema i funkcionalnih poremećaja astroglii.Vsledstvie to mijenja gematoentsefalicheskogobarera propusnosti ( BBB), aktivnost ionskih kanala, s tim povrijeđena neyrotransmissiyai neurona macroergic CPD neniyami. To izmeneniyalezhat PE na kliničkim manifestacijama.

Među endogeni neurotoksini igrao vodeću ulogu ammiaku.V normalno u tijelu stalno održavati u formaciji ravnoteža mezhduego i neutralizaciju. Glavnih organa, pri čemu se obrazuetsyaammiak: kolona - od hidrolize uree belkai intestinalne mikrofloroy- skeletni mišić - bubrega proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - proizvodnja amonijaka značajno povyshaetsyapri giperkaliemii- jejunum - Propadanje glutamina.

Video: Sprječavanje vaskularne encefalopatije

Neutralizacija se provodi pomoću amonijaka dibazičnih mehanizama Sinteza uree u jetri i obrazovaniyaglutamina. Vezanje amonijaka da se dobije urea proiskhoditv ornitin ciklus pretežno u periportnom hepatocitima, rad ciklusa se održava u zadnjem visokom aktivnostyuglutaminazy i konstantnog dotoka vorotnoyvene amonijaka.

Sinteza glutamina nije specifičan za pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya također u mišićima i astrociti mozga. U pecheniglutamin sintetizirati perivenous male populacije hepatocitima, a reakcija se može odvijati na niskoj koncentraciji amonijaka.

Hiperamonemijskoj kod bolesti jetre povezane sa smanjenom sintezav njemu ureje i glutamina, te uz portosystemic shuntirovaniemkrovi. Amonijak u ne-ioniziranom obliku (1-3% ukupne krvi kolichestvaammiaka) lako prodire kroz krvno-moždanu barijeru, stimulirajući transportaromaticheskih aminokiseline u mozgu, što rezultira lažnim usilivaetsyasintez neurotransmitera i serotonin. Podtverzhdenieuchastiya amonijak PE patogeneza temelji se na mnogim činjenicama:

• ammiakprodutsiruyuschie tvari (proteini, amino kiseline) mogu vyzyvatPE cirotične pacijente, i ograničenje ovih tvari u hrani umenshaetili eliminira manifestacije PE

• urođene mane uree, asparaginazu terapije glutaminazoyili i Reyevog sindroma prati giperammoniemieyi neuropsychic uzrokuju simptome slične onoj priPE

• stupanj između PE i koncentracije u krvi pokazanapryamaya amonijaka, iako ne strogo ovisnost

• stupanj PE i glutamin koncentracije u likvoru, otrazhayuschayasoderzhanie amonijak u mozgu korelaciji.

Osim amonijaka, neurotoksinu, koji su uključeni u patogenezu PE-a uključuju merkaptana kratkoročnih i masnih kiselina srednjeg lanca, fenola, a nastale su iz odgovarajućih podloga u vozdeystviemkishechnyh bakterija. Njihovi mehanizmi djelovanja su slični i svyazyvayutsyas inhibiciju neuronske Na +, K + -ATPaze i povećanje transportaaromaticheskih amino kiseline u mozgu. Kiselina srednetsepochechnyezhirnye kratko i, osim toga, inhibiraju sintezu uree u jetri nego doprinose hyperammonemia.

Aminokiselinski neravnoteža u kroničnih bolesti jetre, razvoj osobennopri portocaval anastomoze, naznačen povysheniemkontsentratsii aromatske aminokiseline (fenilalanin, tirozin, triptofan) i niže razine razgranate aminokiseline (bokovoytsepyu valin, leucin, izoleucin). Od svih tih aminokislotykonkuriruyut jedni druge za iste transportnih sustava, koji imaju veći afinitet za aromatskih aminokiselina, vysokayakontsentratsiya prošle krvi dovodi do njihovog pretjeranog postupleniyuv mozga. Kao što je već rečeno, transport kroz BBB aromaticheskihaminokislot potiče povećanu koncentraciju neionizirovannogoammiaka. u visokim koncentracijama inhibira tirozin-fenilalanin 3-monooksigenazu- enzim neophodan za sintezu dopamina. To dovodi do lažno obrazovaniyutak naziva neurotransmitere kao što b-phenylethanolamine oktopamin, strukturno slični, ali znatno manje nego aktivnyhveschestv dopamina i noradrenalina, koji se prirodno narushaetsinapticheskuyu prijenosa.

Konačno, postoje naznake ulogu u patogenezi PE tormoznogoneyrotransmittera g-aminomaslačnu kiselinu (GABA), crijevne podrijetla viška protoka u mozgu, što u pogledu otekaastroglii također dovodi do povećanja neuropsihijatrijskih poremećaja karakteristične PE.

Važno je napomenuti da je jasna veza između koncentracije tih metabolita kazhdogoiz uključeni u patogenezu PE i stepenyutyazhesti encefalopatija nije utvrđena. Dakle, PEpredstavlyaetsya kao rezultat složenih efekata i vzaimnogousileniya nekoliko čimbenika: endogeni neurotoksini uključujući vodeće vrijednosti amonijak, aminokiselina promjena disbalansai funkcionalna aktivnost neurotransmitera i ihretseptorov.

klinička slika

Razlikovati endogenog i ekzogennuyuformy PE. Prvi obično se promatra u bolestima soprovozhdayuschihsyafulminantnoy insuficijenciju jetre, akutnog naravno ima lošu prognozu. Drugi oblik prevladava u kroničnoj zabolevaniyahpecheni popraćena formiranjem portacaval anastomoze (obično u ciroze) i u obliku toka može biti akutna, hronicheskoyili mahove. U većine bolesnika izgled PE, osobennoostroe nastaje pod utjecajem dopustivo faktora, kotorymotnosyatsya:

• gastrointestinalno krvarenje

• infekcije

• prima sedative i smirenje

• masivni diuretik terapija

• konzumacija alkohola

• prekomjerno korištenje životinjskih proteina

• nametanje kirurškog shunt portocaval

• Ostali kirurgija

• masivni paracenteza.

PE težina klasifikacija dan je u tablici.

dijagnostika

Dijagnoza PE temelji se prvenstveno vsegona kliničke podatke, koji, međutim, gotovo neosuschestvimou bolesnika s latentnom stadiju. Za objektivizacije psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 u PE fazi desetljećima primenyayutsyarazlichnye psihometrijske testove, čija je vrijednost prioritet dijagnosticiranje latentnu PE. NajkorištenijiBrojevi Test veza i linija testa. Jednostavnost ispolzovaniyai ocjenu, uz manje materijalne troškove, obespechivaetih naširoko koriste u kliničkoj praksi.

Od instrumentalnih dijagnostičkih metoda primjenjuje PE elektroencefalografija(EEG), koji omogućuje da popraviti stopa usporavanje za-rannihstadiyah izgledu i D- i q-aktivnosti u kasnije. Korištenje (u silaznom redoslijedu osjetljivost) metoda za određivanje vizualnog, somatosenzorna i auditorni evocirani potencijali daje veću osjetljivost vozmozhnostznachitelno EEG, posebno u bolnyhs latentna PE. U posljednjih nekoliko godina, sve veći broj radova posvećen primjeni magnetska rezonantna spektroskopijau dijagnostici latentne PE.

Video: Zatajenje bubrega

liječenje

PE Tretman uključuje:

• ukidanje Permissive faktori (vidi. Gore)

• dijetetski mjere

Video: bolest bubrega

• terapija lijekovima.

Preporuke za prehranu uključuju prije svega ogranicheniebelka do 1 g po 1 kg tjelesne težine. U akutnoj PE sutochnoepotreblenie proteina bi trebao biti ograničen na oštrije - do 20-30g, s posljedičnim povećanjem poboljšanje u 10 gkazhdye 3 dana. Neki pacijenti imaju netoleranciju proteina, koja se manifestira u značajnom pogoršanju kliničke i psihometricheskihdannyh s povećanjem oralnog opterećenja proteina. Kao patsientynuzhdayutsya u enteralno ili parenteralno davanje aminokislots razgranati bočni lanac, doze koje su odgovarali individualnim prosječno 0,25 g po kg tjelesne težine po danu. Adekvatnayaenergeticheskaya podrška (ne manje od 1500 kcal dnevno) obespechivaetsyaza povećanjem sadržaja u prehrani lako probavljivih ugljikohidrata.

Kako bi se smanjilo stvaranje amonijaka u crijevima primjenjujelaktulozu - sintetski disaharid rasscheplyayuschiysyav debelo na mliječne i octene kiseline koja se smanji pH suzbijanja životnu aktivnost ammoniegennyh crijevo bakterija i apsorpcije takzhesnizhayuschie amonijaka. Doza je odabran individualnoi 30-120 ml dnevno. Ako je nemoguće peroralnogoprimeneniya lactulose Klistir su dodijeljena na temelju siropana 300 ml 700 ml vode, 2 puta dnevno.

Za suzbijanje ammoniegennoy floru trenutno predpochtenieotdaetsya antibakterijski lijekovi s minimalnim pobochnymieffektami - ciprofloksacin i rifaksiminje,imenovani u sekundarnim terapijskim dozama za 5-7days.

Dominantna vrijednost u patogenezi hyperammonemia PE sluzhitpatogeneticheskim obrazloženje za propisivanje, usilivayuschihobezvrezhivanie amonijak u jetri. Među njima, najviše rasprostraneniepoluchil L-ornitin-L-aspartat (Hepa-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie koji je zbog nekoliko mehanizama:

• ornitin stimulira aktivnost enzima karbamoilfosfatsintetazy -Osnovna urea - u periportnom hepatocitima

• aspartat stimulira glutamin sintetaza u perivenous hepatocita, mišića i mozga

• ornitin i aspartat su sami supstrate sintezamocheviny ciklus.

HEPA-Merz pokazao svoju učinkovitost u liječenju PE razlichnyhstady nekoliko randomiziranih kontroliranih issledovaniyah.Preparat može se primijeniti kao intravenski ili peroralno.Pri intravenske primjene, doza je od 20 do 40 grama na dan (40 g u 500 ml razrijeđen soli i brzine vlivaetsyaso 4-8 kapi po minuti). Za oralno doziranje primeneniyasrednyaya 9 - 18 g po danu. U liječenju latentna issledovaniiStauch PE HEPA-Merz okrenuo edinstvennympreparatom, pokazao pravi kliničku djelotvornost, što se očituje u normalizacija runtime psihometricheskihtestov i amonijaka razinama u krvi na pozadini dva tjedna tečaj Terapii.pri produžena primjena (6-mjesečnog tečaja 9 grama dnevno p.o.) pripremu učinkovito sprječava ponavljanje PE.

natrijev benzoat Veže s amonijakom obrazovaniemgippurovoy kiselinom i aktivira sintezu glutamina u perivenoznyhgepatotsitah. Koristi se uglavnom u pedijatrijskim praktikedlya liječenje prirođenih hyperammonemia.

Antagonist receptora benzodiazepina flumazenilTo se može promatrati kao sredstva za odabir liječenje PE, razvivsheysyana liječenja benzodiazepinima i drugim sedativima.

Teški progresivni i otporna na liječenje PE i takzhePE u bolesnika s fulminantnog zatajenja jetre dolzhnarassmatrivatsya kao indikacija za transplantaciju jetre.

Reference mogu se naći na stranicama https://rmj.ru

L-ornitin-L-aspartat -

Hepa-Merz (Naziv trgovina)

(Merz)

2. Conn H.O. Jetreni sindromi kome i lactulosa. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D. F., Pappas S.C., Jones E.A. Inhibitoryand exitatory neurotransmiter amino kiselina jetre komi. U: G. Kleinberg, E. Deutch. Novi aspekti Clinical Nutrition. Basel: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., D. Haussinger Amonijak i glutaminemetabolism u ljudskim jetrenim kriške: novo aspekata u pathogenesisof hyperammoniemia kroničnih bolesti jetre. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., drže C. et al. Terapijski efficacyof L-ornitin-L-aspartata infuzije u bolesnika s cirrhosisand hepatične encefalopatije: rezultati kontroliranom placebom dvostruko blindstudy. Hepatology. 1997. 6: 1351-1360.

7. Stauch S. W. Rosch ornitin-Aspartat in der Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis jetre encefalopatije. Metab. Mozak Dis. 1987-2: 147-165.