Oftalmologija, endokrinu oftalmopatiju sa stanovišta oftalmolog i endokrinologa

ervye informacije o endokrinim egzoftalmus pojavio u 1776, kada je Graves opisao slučaj bolesti štitnjače, uz protruzije očiju. oftalmopatija kao zasebna bolest opisao 50 godina kasnije u žena s hipertireozom. Više detalja endokrini oftalmopatija počeo učiti u kasnim 40-ih godina XX stoljeća. A onda se ispostavilo da pacijenti koji boluju od bolesti štitnjače uz uključenost organa vida, su prilično česti. U medicinskoj literaturi za sve ove godine je u tijeku rasprava o uzroku ispupčen oči, donositi sudove o kojoj tkiva u orbitu prvi patiti. Spore izazvale veći broj naslova ove patologije: Graves oftalmopatiju, egzoftalmus štitnjače, tireotoksična egzoftalmus, endokrini egzoftalmus, edematous egzoftalmus, malignih egzoftalmus, neurodystrophic egzoftalmus, infiltrativnom oftalmopatija exophthalmic oftalmopatiju, štitnjače oftalmopatiju, eutiroidne oftalmopatija distireoidnaya oftalmopatiju, endokrini oftalmopatija. Puno sinonima koji se koriste u literaturi sve do nedavno, ukazuje na odsutnost cijela koncepcija etiologije i patogeneze ove izuzetno teške bolesti. Ostali smo na termin "Endokrinu oftalmopatiju" (EOC), Dalje potvrđena opažanja ispravnost takav izbor. [1]

U srcu patoloških procesa EOP oštećenja mekih tkiva orbite na pozadini disfunkcije štitnjače. Narav i stupanj oštećenja štitnjače tako može biti različit.

S dugoročnog promatranja 925 pacijenata s EOC u dobi od 14 do 77 godina (srednja dob 42 godina) disfunkcija štitnjače nađen je u 81,5% bolesnika, od kojih je 73,4% - hiperaktivnost, na 8,1% - hipofunkcije , U 18,5% bolesnika na pozadini slike izrazio EOC endokrinologa naveo eutiroidne. Međutim, poznato je da su simptomi oka mogu se pojaviti kao da kliničkih manifestacija hipertireoze, a nakon 15 i čak 20 godina nakon njegova nastanka. Doista, oko 78% naših pacijenata u vrijeme liječenja na oftalmologa za dugo vremena da se medicinski tretman za hipertireoze. Istovremeno oftalmologa poznata viđenja EOC pacijenti koji su podvrgnuti operaciji štitnjače. Najčešće se javlja u slučajevima potpunog uklanjanja štitnjače. S obzirom na nedostatak vremenske korelacije između pojave simptoma i znakova EOC štitnjače disfunkcijom pojavio pojam „eutiroidne Graves bolesti” u posljednjih nekoliko godina [2] je vjerojatno da će biti revidiran.

patogeneza

Tijekom godina, ona raspravljalo na pitanje što je predmet primarnog napada patoloških procesa u orbiti: njegova tkiva ili mišići oka. Pitanje primarnih ciljeva imunološkog odgovora nije riješen do danas. Većina istraživači smatraju da je retrobulbarni tkivo je početni ciljni antigen, na EOC [3, 4]. To perimizialnyh na fibroblaste, vaskularni endotel, masnom tkivu i ne na ekstraokularnih miocita je detektirana EOF markeri (72 kD teploshokovyh proteina, HLA-DR-antigen, unutarstaničnih adhezijskih molekula ICAM-1, endotelne adhezijske molekule limfocita). Obrazovanje prijanjaju molekule, ekspresija HLA-DR dovodi do infiltracije imunocitima retrobulbarni tkiva i pokretanje imunosnog odgovora [2, 4].

Razlozi za izborni poraz mekih tkiva orbite, vjerojatno su kako slijedi. Moguće je da su fibroblasti imaju svoje orbitalne epitopi, koje su priznate od strane imunološkog sustava [5, 6]. Pretpostavlja se da fibroblastima orbitalne (preadipocita), za razliku od ostalih mjesta, fibroblasta sposobni razlikovanja u adipocitima in vitro [3, 7].

Endokrinu oftalmopatiju - autoimuna bolest karakterizirana patoloških promjena u mekim tkivima putanje sa sekundarnom uključenost oka. trenutno, Postoje dvije teorije patogeneze EOC.

Prema jednoj od njih, kao mogući mehanizam za poprečno s obzirom na reakciju antitijela na tkivo iz orbite štitnjače, najčešće pojavljuje kad difuzno toksični gušavost (DTZ). To je naznačeno čestim kombinaciji (u 70% slučajeva) i EDC DTZ [8] i njihovu čestu istovremenog razvoja, smanjenje težine simptoma oka u postizanju euthyrosis. U bolesnika s Gravesova bolest i EOP uočeno visoki titar protutijela na receptor stimulirajuće tiroidni hormon (TSH), koji se reducira na okolnu thyreostatic terapiju [3, 9].

Prema drugim autorima, IIT - nezavisni autoimuna bolest, uglavnom utječu na retrobulbami tkiva. U 5-10% slučajeva s EOF nije otkriven disfunkcije štitnjače [10]. Kada otkrije EOF antitijela na membranama očnih mišića (mol, 35 i 64 maseni CD antitijela stimuliraju rast mioblasti) [11, 12] i fibroblaste orbitalni tkiva. Nadalje, protutijela se je okulomotorni mišića nisu otkrivene u svih bolesnika, dok antitijela na orbitalnoj tkiva može se smatrati marker EOC [3, 13]. Slika 1 prikazuje patogenezi EOC [13, 14]. Pod djelovanje aktivira eventualno virusni ili bakterijski infekcija (retrovirus, Yersenia enterocolitica), Toksini, pušenje, zračenje, stres kod genetski predisponiranih pojedinaca u mekim tkivima orbite izrazio autoantigene. Kada je EOF antigen specifične T-supresorskih defekt. Ovo omogućuje opstanak i reprodukciju klonova T-helper stanice usmjerena protiv vlastitih antigena štitne žlijezde i mekih tkiva orbite. Kao odgovor na autoantigene T-limfocitima i makrofagima infiltracije tkiva orbite, citokini ispuštanja.

Citokini izazivaju nastajanje molekula glavnog kompleksa histokompatibilnosti klase II, teploshokovyh proteina i adhezijskih molekula. Retrobulbami citokini potiču proliferaciju fibroblasta, kolagena i glikozaminoglikane (GAG). GAG oblik proteoglikane s proteinima koji se mogu vezati vodu i uzrokuju oticanje mekih tkiva orbite.

U hipertiroidsmatično defekta imunološku kontrolu pogoršalo: u dekompenzacije DTZ smanjen broj T-potiskivača. Kada DTZ također smanjuje aktivnost prirodnih stanica ubojica, što dovodi do sinteze autoantitijela B-stanica i autoimune reakcije pokrenuti.

Razvoj EOC hipotireoza može objasniti na sljedeći način. Obično trijodotironina (T₃) Inhibira sintezu GAG. U hipotireoze zbog deficijentna T₃ inhibitorni učinak smanjuje. Osim toga, visoka razina TSH dovodi do povećanja ekspresije HLA-DR na thyrocytes koji povećava patološki proces u orbitu [14].

klinička slika

Klinička praćenje bolesnika s EOC moguće razlikovati Tri različita oblika bolesti: tirotoksička egzoftalmus, edematozni egzoftalmus te endokrinih miopatija. Tijekom razvoja patološkog procesa tireotoksična egzoftalmus može ići u edematous egzoftalmus, što može završiti sliku endokrinog miopatije. U posljednje dvije forme morfološki u ekstraokularnih mišića i orbitalnog tkiva na početku intenzivnog stanične infiltracije se uočava, koji zamjenjuju korak dolazi fibroze.

tireotoksična egzoftalmus

Tireotoksična egzoftalmus javlja uvijek na pozadini hipertireoza, češći u žena. To može biti jednostrana. U pratnji tremora ruku, lupanje srca, gubitak težine, poremećaja spavanja. Pacijenti se žale na razdražljivost, konstantan osjećaj topline.

Oko prorez u tih bolesnika otvorenim, iako egzoftalmus postoji ili je ne više od 2 mm, (sl. 2). Povećanje ugao oka nastaje zbog povlačenja gornjeg kapka (Müller mišića - Srednja snopa gornjeg kapka levator grč je uvjet). Kada tireotoksična egzoftalmus pacijenti rijetko treptanje, karakterizira bliže izgled. To može biti otkrivena i druga bezalkoholna znakovi: Graefe simptom (kada se gleda od vrha do dna tu je zaostajanje gornje vjeđe i izloženi traka bjeloočnice preko gornjeg ekstremiteta), blagi tremor u dobi kada su zatvaranje, ali kapci su potpuno zatvoreni. Volumen ekstraokularnih pokreta mišića nije slomljen, očnog fundusa je normalna funkcija oka ne utječe. Premjestite oka nije teško. Primjena instrumentalnih metoda, uključujući i kompjutorske tomografije i magnetske rezonance pokazuje odsutnost promjene u mekim tkivima u orbiti. Opisani simptomi nestaju u pozadini korekcije droge disfunkcije štitnjače.

edematous egzoftalmus

Edematous egzoftalmus pojavljuje u žena i muškaraca, javlja protiv pozadini hipertiroidsmatski (najčešće), hipotireoza ili eutiroidne. Postupak je uglavnom bilateralno, ali poraz u oba oka često se pojavljuju u različito vrijeme, ponekad interval od nekoliko mjeseci. Početak patološkog procesa obilježen povremenim djelomičnim ptoza: gornji kapak ujutro nekoliko kapi u večernjim satima koje je potrebno normalan položaj, ali zadržala tremor zatvorene kapke. jaz očiju u ovom trenutku u potpunosti zatvoren. U budućnosti, djelomični kapak brzo postaje stabilna uvlačenje gornjeg kapka. Mehanizam za uvlačenje uključuje tri faktora: mišićnim spazmom Muller (prva faza), koja može biti kratkoročni, a zatim postaje konstantan grč postoyannym- Muller mišića povećava tonus gornjeg rectus levatora- dugo i povećan tonus mišića uzrokuje pojavu kontrakcija u Muller a gornja desna. Tijekom tog razdoblja, razvoj stacionarne egzoftalmus. Ponekad prethodi liječničkom osoblju egzoftalmus izgled diplopija, obično s vertikalne komponente, kao što je izvorno trpi donji ravni mišić. Opisani slika kompenzira korak (Sl. 3). Pojava bijele hemoze u vanjski ugao oka i duž donjeg kapka, kao i pojava ne-upalnog tkiva periorbitalne edema i očne hipertenzije naznačen time korak subcompensation jedan. Morfološki, u tom razdoblju se oštri edem orbitalnog masti, intersticijski edem i stanična infiltracija od ekstraokularnih mišića (limfociti, plazma stanice, mastocite, makrofage i više mukopolisaharida), pri čemu potonji dramatično porastao u 6-8, ponekad 12 puta (Sl. 4) , Egzoftalmus raste dovoljno brzo, premjestiti oko postaje nemoguće, oko jaz ne zatvori u potpunosti. Stranica vezanja mišići oka do bjeloočnice pojavljuju stagnacije čistokrvni, proširene i savijen episcleral žile koje tvore oblik „križ”. Simptom „križ” - pathognomonic znakovi edematous egzoftalmus. Intraokularni tlak ostaje normalan položaj samo kada oči ravno. Kada se gleda, on se diže po 3-6 mm Hg na račun povećane kompresije oko gustog gornjeg i donjeg rectus. Ova značajka je tipičan za EOC i nikada naći u tumorima orbitu. S povećanjem patološke EOC proces se nastavlja na dekompenzacije korak, karakterizira agresivan rast kliničkih simptoma: egzoftalmus dosegne visoki stupanj pojavljuje nesmykanie vjeda pukotinu zbog oštrih edem periorbitalnoga tkiva i kapaka, stacionarni oka nastaje optička neuropatija koja može brzo prebaciti na atrofija očnog živca. Kao posljedica kompresije cilijarni živaca razviti jaku keratopatija ili rožnice čira (Sl. 5). Bez liječenja, edematozni egzoftalmus nakon 12-14 mjeseci izvršenih fibrozu orbitu tkiva, koju prati potpuni mirovanju oka i oštar pad vida (rožnice katarakte ili atrofija očnog živca).

endokrini miopatija

Endokrini miopatija - dvosmjeran proces, javlja češće u muškaraca na pozadini hipotireoze ili eutiroidne države. Bolest počinje s diplopija, čiji intenzitet povećava postupno. Diplopija zbog oštrog okretanja očima u stranu, ograničavanje mobilnosti. Postupno razvijene egzoftalmus ograničen repozicionira (Sl. 6). Ostali simptomi karakteristični edematous egzoftalmus, br. Morfološki ti pacijenti ne nalaze iznenadnu oticanje orbitalnog tkiva, ali je oštar zadebljanje jednog ili oba mišići oka, koji je dramatično povećao gustoću. Faza stanične infiltracije je vrlo kratko, a nakon 4-5 mjeseci razvoja fibroze.

liječenje

Tretman se provodi zajedno EOC oftalmologa i endocrinologist uzimajući u obzir ozbiljnost disfunkcije i bolesti štitnjače. Sine qua non uspješnog liječenja je postići eutiroidne stanje.

U hipotireoze zahtijeva zamjensku terapiju L-tiroksinom pod kontrolom TSH.

U hipertireoza liječenja prikazan tireostatikami (hipertireoze metimazolom), što je dugoročno (12-18 mjeseci) pod kontrolom krvne slike (leukociti, trombociti) i hormona štitnjače. Možda kombinacija thyreostatics s L-tiroksinom na „blok i zamijeniti.”

Kada je konzervativna terapija neučinkovita DTZ operativno liječenje, još poželjnije je ukupno pet reoidektomiya od bolesnika nakon djelomičnog uklanjanja štitnjače pokazuje ustrajno povećanje antitijela na TSH receptor, što može dovesti do progresije IC. Ne smije se zaboraviti da je ne samo hipertireoza, hipotireoza, ali i bilo kojeg porijekla ima negativan učinak na tijek slike pojačivača, a pogoršanje stanja oka promatra s oštrim prijelaz iz jedne države u drugu. Dakle, post-operativno liječenje DTZ potrebno je pažljivo pratiti razinu hormona štitnjače u krvi i provoditi prevenciju i adekvatno liječenje hipotireoze.

Često, klinička slika IIT razvija u bolesnika bez kliničkih dokaza disfunkcije štitnjače. U tih bolesnika u istraživanju može otkriti subkliničkog hipertireoidizma (normalne razine hormona štitnjače i smanjenom razinom TSH), subkliničke hipotireoze (normalne razine hormona štitnjače i povećane TSH) ili odsutnost patološkim promjenama. U potonjem slučaju, to je prikazano drži uzorak tirotropin (200-500 g) su intravenski određivanje razine TSH u početnom stanju i 30 minuta nakon primjene. Nakon toga, pacijent je promatrana na endokrinologa, provedeno dinamičko praćenje stanja štitnjače. Liječenje započinje s manifestacijom hiper ili hipotireoza.

Liječenje EOP uzročni simptomatsko i restorativne. Povremeni kortikosteroidnom terapijom propisan subcompensation i postupak dekompenzacije. Dnevna doza od njega ovisi i trajanju bolesti, stupnja agresivnost oka simptoma i 40-80 mg / dan u pogledu prednisolona. Ako brz postupak dekompenzacija kada postoji opasnost od gubitka oka, daje deksametazon 4 mg svakih 4-8 sati za 3-4 dana ili puls terapije sheme. Kada je trajanje bolesti ne prelazi 12-14 mjeseci, terapija steroidima može se kombinirati s vanjskim zračenjem orbitama.

Simptomatsko liječenje se sastoji u primjeni na pacijentu, antibakterijska kapi umjetnih suza, sunčane naočale i uvijek oko masti noću. Redukcijsko kirurško liječenje endokrinih propisan miopatije u cilju poboljšanja funkcije zahvaćene ekstraokularnih mišića [1] ili naglog povlačenja gornjeg kapka vratiti svoj normalni položaj.

književnost

1. Brovkin AF orbiti bolesti. Moskva, 1993.

2. Ručni lijek. Ed. R. Berkou. M., 1997. 1: 730-3.

3. Napredak u štitnjače Eye Disease.International Satelitski simpozija 25. godišnjem sastanku štitnjače Association.Thyroid 1998- 8: 407-71.

4. Burman k.d. Eur J Endocrinol 1997- 136: 583-5.

5. Kahaly G., G. Forster, Pitz S. et al. DtschMedWochenschrb 1997- 122: 27-32.

6. Kahaly G., E. Otto, Forster G. et al. Exp Clin Endocrinol. Dijabetes 1996- 104: 79-83.

7. Pappa A., Calder V. Ajjan R. et al. Clin Exp Immunol 1997- 109: 362-9.

8. Gracia-Naya M., Uson M., Lopez-Lopez A. Rev Neurol 1995- 23: 1059-1062.

9. Bahn R.S., Dutton C.M., natt N. et al. J Clin Endocrinol Metab 1998- 83: 998-1002.

10. Weetman A.P. Autoimunosti 1992.-12: 215-22.

11. S. Kubota, Gunji K., STOLARSKI S. i sur. Štitnjače 8: 1998- 175-9.