Neurology and neuropatologija, išijas

Oko 20% vzroslogonaseleniya pate od rekurentne bolova u leđima traje više od 3 dana. Među njima, 80% su podvliyaniem liječenje boli u relativno kratkom vremenu - od nekoliko mjeseci nedeldo, ali ostali postaju kronični retsidiviruyuscheetechenie. Peak pritužbe bolova u leđima račune za zrelu trudosposobnyyvozrast od 30 do 45 godina. U dobi od 45 povratak bol yavlyayutsyaodnoy od najčešćih uzroka invalidnosti [1-4] .Imeyuschiesya statistike su daleko od potpune, kao ochenmnogie ljudi ne traže liječničku pomoć, radije samolechenie.V ovaj izvještaj ćemo se usredotočiti na glavne uzroke boli vnizhney natrag zrači na nozi, poznat kao išijas.

RadikulopatiiKlinicheskie simptomi radikulopatije kao jedan od variantovvozniknoveniya križobolje zrači na nogu i to: snimanje, radikularna bol, koja se proteže u stražnjici, u bedru, goveđeg stopala, pogoršanih kretanjem lumbalne se veže kralježnice su prisutni u različitim kombinacijama simptoma vypadeniyav zone inervacije zahvaćenog kralježnice ( hypesthesia, hipo- ili atrofiimyshts da tvore periferni pareze, smanjenje ili vypadeniesuhozhilnyh refleksa) [3, 5]. Treba naglasiti da simptomyvypadeniya strogo odgovaraju zoni inervacije zahvaćenog koreshka.Nalichie izoliranom boli, čak iu strogo odvojeno zoni korijena nije dovoljan za proizvodnju radikulopatije dijagnoze. Doktor vpravestavit radiokulopatija dijagnosticiran samo ako se simptomi radiokulopatija vypadeniya.Dlya karakterističan simptom Lassega istina. Za istinnogosimptoma Lassega razliku psevdosimptoma Lassega na podemenogi karakterizira pojavom intenzivne boli u donjem dijelu leđa uz irradiatsieyboli duž kralježnice do zahvaćena stopala. Računovodstvo za sve klinicheskihsimptomov obilježje radikulopatije, to omogućuje preodoletgiperdiagnostiku radikularni lezija uočenih u praktikepoliklinicheskih liječnika. To treba imati na umu da radiokulopatija kakoslozhnenie od osteochondrosis zauzimaju samo 5% drugihoslozhneny.
U vezi s radikulopatiyahv mikrofraktura kralježnice okolnog tkiva u nemobnaruzhivayut nespecifičnih upala, edem i ishemije. Na poyasnichnomurovne većina klinički značajnim mikro-traume koreshkovgryzhami diska (Sl. 1). Najčešće stisnuo korijene L5, S1. To je zbog ranijih trošenje diskova L4-L5 i L5-S1i slabosti stražnjeg longitudinalnog ligamenta, koji bi trebao predohranyatdiski od ispadanja. Dakle, razina niske lumbalnom natrag prodolnayasvyazka zauzima samo 3/4 promjera preko stenkispinomozgovogo kanalu prednji, a širina ne prelazi 1-4 mm. Znachitelnorezhe pati od mikro-trauma korijena L4. Još redkoi uglavnom pod utjecajem teške ozljede korijena verhnepoyasnichnye [3, 5]. Mi ćemo se usredotočiti na opis kliničke slike od ciljanih naiboleechasto korijena.poraz koreshkaL5 (L4-L5 disk). Lokalizatsiyaboley parestezija i u struku do stražnjice na vanjski rub bedrene kosti, bočne površine tibije na količinu i palca. Gipesteziiraspolagayutsya anterolateralnim površina tibije, stražnjeg stopala, prvog, drugog i trećeg prsta (Sl. 2,3). Pareza u osnovnomobnaruzhivaetsya u dugoj ekstenzije od palca. Gipotoniyai troši na anteriorni tibijalni mišić. Smanjena dorsofleksija (ekstenzija) od palca. Pacijent je teško stati na pyatke.Vypadeniya refleksi su promatrane. Većina formira trup gomolateralnyyskolioz - nagib zdrave strane, naznačen time, da uvelichivaetsyamezhpozvonkovoe otvor i time smanjuje kompresije kralježnice.
poraz koreshkaS1 (L5-S1 disk). Zonaboley nalazi u zatvaraču, u bedrenoj kosti i tibije, bočnog malleolus i bočna ruba stopala. Hypesthesia opredelyayutsyav područje vanjske površine goljenice, bočnu malleolus, chetvertomi petog prstiju (sl. 2.3). Hypo ili atrofija s formirovaniemperifericheskogo parezu promatrana u tele mišiće, rijetko vpronatorah nogu. Neispravan plantarne fleksije stopala i nožnih prstiju, stopala pronacije. Pacijent ima poteškoća u stojećem kretanja. Kapi ili smanjuje Ahilove kreten. Većina formiruetsyageterolateralny skolioza - trup nagnuti u prema pacijentu, što smanjuje napetost kralježnice.
Treba naglasiti da je klinička slika radikulopatije uvijek je u kombinaciji sa sindromima mišića tonicheskimireflektornymi, prisutnost koja može promijeniti sliku iusilivat boli.

Kralješaka refleksne sindromi mišićna-tonikViše chastoyprichinoy išijas može biti izoliran refleks mišićna-tonicheskiesindromy ispi karakter. Izvori receptora boli služe impulsatsiimogut tkivna, segment apparatpozvonkovo-motora mišićno-ligamentous, intervertebralni zajednički kapsulu. [Patološke promjene u aspekt (intervertebralnog) sustavahs tvori aspekt sindrom pridaetsyavse obrani veći značaj. Patologija od faceta zglobova prichinoyboley natrag oko četvrtine slučajeva, bol irradiiruetpo nozi, simulirajući poraz kralježnice] Kao odgovor na bolne spazam mišića impulsatsiyuvoznikaet i formirao začarani krug: bol - myshechnyyspazm - bol .... [4]. Uključeni su gotovo svi mišići: kakparavertebralnye i extravertebral. Spasmatic mišića, palpacija definiraju uplotneniya.Irradiatsiya bol bolna mišića javlja sclerotomic umjesto podermatomam. Bol ne dolazi do nogu. Po svojoj prirodi, to vesmaotlichaetsya od radikularnih. Ona je bolan, duboke i vrlo variabelnapo intenzitet - s manje nelagode dodostatochno intenzivne boli. Senzorna, motorna rasstroystvane karakteristika. Tetivni refleksi spasili. Gipotrofii myshtsne odrediti.
Često je uzrok boli u leđima zrači sindrom vnogu miofascijalna bol uključuje myshtstazovogo struk i noge [1, 2, 6]. Glavni razlozi za njegovim razvitiyayavlyayutsya: produljena antifiziologicheskaya držanje preopterećenja netrenirovannyhmyshts, bolesti visceralni organi (uglavnom gastrointestinalnog kishechnogotrakta i zdjelice), razvojne anomalije, zglobne patologiya.Kriteriyami dijagnoza miofacijalnom bol sindrom bolne mišićnim spazmom, bolne mišićne zbijanja aktivni okidač bodova s formiranjem zona ogleda boley.Suschestvenno tu izjavu bolevogosindroma myofascial dijagnozu želite igrati loptu s, što zhaluetsyabolnoy, pritom aktivno okidač točku. Vosproizvodimostboli - jedna od potrebnih uvjeta za dijagnozu miofastsialnyhsindromov [6].
Osim ovih opcija išijas vrlo aktualnyi sljedećih razloga: patologiju sakroilijačnih zgloba, zgloba kuka, sindrom piriformis mišića.

Patologija zglobovima donjeg konechnostiPatologiya sakroilijačnih zajedničkiTo uzrokuje bol, radikulopatije karakterističan korijena S1. Boliusilivayutsya hodanje, padine, dugotrajno sjedenje stoyanii.Eta patologija ili može nastati kao posljedica blok-ilijačna kresttsovogosochleneniya, što se često događa kada zdjelice i uvrnuti ukorochennoynoge. Blokiran sakroilijačnih zajedničko kretanje narushaetsyapruzhinistost karlična kost u odnosu na sacrum, koji se potvrđuje izmjenične pritisak na sacrum i podvzdoshnuyukost kada pacijent sklon položaju. Vypadeniyane simptomi pridržavati. Karakterističan psevdosimptom Lassega s vozniknoveniemboley uglavnom u potkoljeni trend ili izolacije struka.
U patologije tazobedrennogosustava karakterizira bol u zglobu s irradiatsieyv struka i kuka. Bol uzrokovana kretanjima u zajedničkom isoprovozhdayutsya ograničavaju njegovu pokretljivost. Odlučan boleznennyyspazm sve mišiće koji su uključeni u zajedničkom pokretu.

piriformis sindromJedan prilično česti uzroci išijas može bytsindrom piriformis mišića (sl. 4), uzroci koji mogu bytrazlichny. Dakle, to može biti zbog refleksa mišića tonicheskimsindromom ispi podrijetla ili myofascial bolevymsindromom. Bol je lokaliziran na područje piriformis mišića, često u donjem dijelu leđa i bedreni živac. Povećana bol proiskhoditpri unutarnja rotacija bedreni zglob kuka zbog natyazheniyagrushevidnoy mišića, bedrene kosti vanjsku rotaciju dok bol oslabevayut.Bol pojačan i na aktiviranja bedra što je ovaj napryagaetsyagrushevidnaya mišića. Piriformis mišićnim spazmom i između sacro-ostistoysvyazkoy bedreni živac može biti stiješnjen zajedno s donjim yagodichnoyarteriey. Klinička slika u ovom slučaju sastoji od kauzalgicheskogoharaktera bol lokaliziran uglavnom uz sedalischnogonerva. Naznačen vaskularne hromosti vegetativno troficheskierasstroystva na potkoljenice i stopala s simptoma gubitka osjetljivih dvigatelnyhi funkcije bedreni živac.

Sl. 1. Dijagram hernija diska razine lumbalnog (L4-L5).

Sl. 2. Shema kožni inervaciju.

Sl. 3. Shema inervacije od kože, mišića i kostiju donjih ekstremiteta.

Sl. 4. Najčešći topografski anatomicheskoevzaimootnoshenie između bedrenog živca i piriformis mišića.

Video: Pacijent povijest. Neurolog Tytarchuk Andrei Borisovich

Sl. 5. MR lumbalne kralježnice. Masivni sredinnayagryzha intervertebralnog diska L4-L5 disk protruzija i na urovneL5-S1. Nema signala od pulpose jezgre diskova L4-L5 i L5-S, koji jasno zarobljenih na razini L3-L4 disk.

dijagnoza išijasKlinička dijagnoza išijasa treba dopolnyatsyarentgenografiey križima i na položajima krayneyfleksii ekstenzii- izvodi CT i za MRI potrebi (slika 5 i 6), X-zraka na sakroilijačnih zglobova i tazobedrennyhsustavov. Međutim, treba naglasiti da je dijagnoza postavljena u pervuyuochered na kliničkim osnovama i samo podtverzhdaetsyavizualizatsionnymi metoda.

liječenje išijasa
Opći meropriyatiyaPervym preduvjet liječenja je stvoriti polnogopokoya tijekom akutnog perioda. Nazyvayutperiod akutna razdoblje u kojem se pacijent postoji iliboli spontanu bol u mirovanju. Pacijent bi trebao ležati na ploči u položaju izbavlyayuscheyot boli. Trajanje strogo mirovanje na radikulopatiyahsostavlyaet oko 2 tjedna, a za bol u leđima bez priznakovporazheniya korijena može se skratiti na 2-3 dana. Dvigatelnuyudozirovannuyu aktivnost bi trebala početi nakon pervyh3-4 dana potpunog odmora, prvo laže, onda sjedi. Tako dvizheniyane treba pokrenuti povećana bol i treba provoditi pod kontrolom liječnika.
Preporučena nosheniepoyasa utega. Kemijska toplina koristi lagano masažu anesteziruyuschihmazey (analgos, vipratoks, finalgon, indovazin et al.), Pertsovyyplastyr, prokain blokada aplicirano s Dimexidum.LechenieFarmakologicheskoe farmakološko liječenje bolova u leđima je vrlo mnogoobrazno.Primenyayutsya nesteroidni protuupalni lijekovi(NSAID), diklofenak, indometacin, ibuprofen, ketoprofen, lornoksikam, celekoksib, itd izbor lijeka i načinu primjene individualny.Ne preporučljivo odrediti dva sredstva istovremeno otnosyaschihsyak NSAID, kao što to može dovesti do njihove pojačanje pobochnyheffektov. Trajanje NSAID u rasponu od 2 tjedna s mišićno-skeletnyhsindromah do 2 mjeseca na radiculopathies i zglobne patologije.
Detalji o sovremennoykontseptsii NSAR pročitati u ovom broju u članku E.L.Nasonova.
Bol reljef - jedan od glavnih zadachostrogo razdoblju. U tu svrhu, formulacije soderzhaschieatsetilsalitsilovuyu kiselina ili paracetamol, narkotički analgetici se upotrebljavaju u vrlo intensivnyhbolyah.
Za poboljšanje effektivnostiborby boli preporučuje se upotreba psihotropne preparaty.Primenyayut smirenje s izrazitim mišića relaksiruyuschimeffektom: diazepama. S ponavljajućom ili kronične boli zhelatelnoispolzovat antidepresivi u dovoljnoj terapevticheskihdozah: amitriptilin, mianserina, fluoksetin. Trankvilizatori naznachayutkorotkim stopa 2 tjedna uz postupno smanjivanje doze. Antidepressantysleduet imenuje za period od najmanje 6 tjedana. Specifični Izbor psihotropnogosredstva i njegova doza je vrlo individualno i ovisi o emotsionalnogosostoyaniya pacijenta [2].
Naširoko koristi oznaka za relaksaciju mišića: Tinazidin i tolperisonje. Poželjna je doza tizanidin do8 4 mg po danu u razdoblju od dva tjedna. Tizanidine obladaetne samo za opuštanje mišića, analgetski effektomi, ali, osim toga, štiti sluznicu želuca od NSAR neblagopriyatnogodeystviya. U tom smislu, možemo preporučiti odnovremennoenaznachenie tizanidine s NSAR.
Ona preporučuje imenovanjekardiovaskularni lijekovi, poboljšava mikrocirkulaciju (vinpocetina, petoksifillin, cinarizin, pripravci nikotin) i doprinijeti poboljšanju venske odljeva (aminofilin, escin, troxerutin).
Dobro koristiti effektdaet ubrizgavanje B vitamini: U₁, ₆, ₁₂. Rekomenduetsyanaznachat 2 ml lijeka tijekom perioda od 5 dana.
Nefarmakološke metode lecheniyaPrioritetnoe vrijednosti kada su išijas nefarmakologicheskiemetody tretman: postisometric relaksacija (PIR) manualnayaterapiya, akupresure, akupunktura, fizikalna terapija (magnetoterapija, elektroforeza, fonoforezom). Upotrebu terapija - najviše effektivnyymetod liječenje bolova u leđima ispi podrijetla [3,5, 7, 8]. Međutim, ona ima neke kontraindikacije: prisutnost ili verifitsirovannogoradikulyarnogo radikulomieloishemicheskogo lezija u ostromperiode izrazio i osteoporoze spondiloze, vertebralna nestabilnost, dvigatelnogosegmenta s spondilolisteze.
PIR ima gotovo bez kontraindikacija i može shirokoispolzovatsya kao metoda liječenja u bilo kojem razdoblju bolova. Suschestvuyutmetody Istraživanje je provedeno isključivo liječnika, ali i suschestvuyuti tehniku ​​samo-istraživanju, koje poslije prethodnog treninga bolnoymozhet se koristiti kod kuće. Suschnostmetoda PIR je pasivni istezanje mišića odmah posleperioda svoj izometričke napetosti, odnosno kontrakcije rabotymyshtsy bez mijenjanja svoje dužine. Budući da su specifične metode i PIR samostalno PIRmozhno susreću u monografije K.Levita GA Ivanichev i [7,8].Liječenje u podostryyperiodU podostryyperiod kada spontana bol nestati i ostati samo bol sprovotsirovannyedvizheniem dalje NSAID terapiju i vazoaktivnih preparatami.Prisoedinyayut vitaminska terapija (vitamini B i C) i naznachayutbiologicheskie stimulanse (laži, staklen plazmol, gumizol).
U subakutni periodbolee naširoko koristi fizikalna terapija: Moguće imenovanje kupke, blato vuču. Kontraindikacije za vytyazheniyatakie isti kao i za manualne terapije. U subakutni razdoblju boleeaktivno koristi masažu. Za spazam mišića primenyayutrelaksiruyuschy masaža, hipotoničkoj - toniranje. Jedan važan iznaibolee tretmani - fizioterapija, kotorayanachinaet aktivno provoditi u razdoblju subakutni. Naravno Individualnopodobranny vježbanje je stalno bolesna ezhednevnoi [6, 8].
U prisustvu aktivnyhtriggernyh bodova u bilo kojem razdoblju od bolesti potrebno je nihvozdeystvovat. Metode koriste kemijska probijanje igle ishimizatsiya točke, gnječenje, uvođenje novokain okidača [6] Glavni je ulogu u uklanjanju pečata i bolnih mišićnih triggernyhtochek pripada PIR.
Tijekom remissiirekomenduetsya dva puta godišnje za održavanje masažu tečajeve i fizioterapii.Obyazatelno nastavak sjednice fizikalna terapija.

Video: Što tretira neuropatolog (neurolog). Medsemya: online konzultacije neurolog