Farmakologija dinamika antimikrobne otpornosti bolničkih infekcija u JIL

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa To je prikazano na slici. 4.
Za razliku od obitelji otpredstaviteley Enterobacteriaceae među P. aeruginosa sojevi kkarbapenemnam otpor nije neuobičajeno. Tako mezhdumeropenemom i imipenem nije uvijek nablyudayutperekrestnuyu otpor. Chastotuchuvstvitelnosti najniže organizma na ovim promatrane AB u 1998 g (82% osjetljivih sojeva). Svi sojevi izolirane 1999 bile osjetljive na meropenema, kimipenemu su osjetljive sojeve 85% i 15% obladalipromezhutochnoy osjetljivosti.
Dinamika osjetljivost ktseftazidimu i piperacilin / tazobactam imao skhodnyyharakter. 1997 učestalost izolacije osjetljivih sojeva i 1999. To je bio sličan, a 1998. bio je otmechenorezkoe smanjenje osjetljivosti do 34 i 38%, respektivno.
Najniža razina osjetljivosti na gentamicin bylotmechen 1998, 1999 osjetljivost vozroslado 90%. Sličan osjetljivost dinamike bylaotmechena rasta i ciprofloksacin.
Promatranja dinamikoyantibiotikorezistentnosti skupine mikroorganizamaAcinetobacterspp. su prikazani na slici. 5.
pronađeni su otpornost na karbapeneme za periodnablyudeniya. Ktseftazidimu osjetljivost smanjena s 75% u 1997. g je otkriven 1999. U 1998. godini označen povećanje tog broja do 52%, koje, ipak, ne mogu biti tretirani na 58% u 1999. godini kpiperatsillinu / tazobactam (40%) frekvencija osjetljivosti g.Naimenshaya razina dostatna za korištenje AB u tselyahempiricheskoy terapiji.
Tijekom razdoblja promatranja otmechenatendentsiya blagi porast osjetljivosti kgentamitsinu, 1999. godine ta brojka dosegla 35%.
osjetljivostAcinetobacterspp. ciprofloksacin široko varirati predelah.V 1997 ta brojka bila 75% u 1998. godini bylootmecheno oštrog pada - do 30%, u 1999 g.uroven osjetljivost povećana na 52%.
Gram-pozitivni mikroorganizmi. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov tijekom razdoblja promatranja su obnaruzhenyedinichnye sojevi otporni na ceftazidim, ciprofloksacin gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring antibiotik osjetljivosti patogena GIkak osnovi racionalne terapije bolničkih infekcija ORvybor odgovarajući empirijski uzročno liječenje imeetosobo važne. Ispravan izbor akumulatora na infektsiyahv PRS treba provoditi dovoljno brzo poskolkuzaderzhka s imenovanjem lijeka koji je aktivan u otnosheniivozbuditelya infekcije mogu dovesti do neblagopriyatnomuiskhodu. Tako, u posljednjih nekoliko godina niz studija [2-6] jasno pokazano da ventilator-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) Imenovanje neodgovarajuće tretiranje (primjenjuju AB mismatch chuvstvitelnostietiologicheskih sredstva prema retrospektivnogoanaliza) je glavni faktor rizika povezan s neovisno smrtnosti. Pa čak i nakon antibiotska terapija sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiološke studije sohranyalsyavysoky rizik od smrti.
Kada GOP u vezi s raznoobraziemetiologicheskih agenata i nedostatka jasne komunikacije mezhduklinicheskoy sliku i etiologiji bolesti rezkovozrastaet ulogu mikrobiološke diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya interesa usporediti pacijente s pneumonije pomoću razlichnyhpodhodov do dijagnoze ove bolesti [7]. U odnoygruppe pacijenata koristi invazivne metode polucheniyamateriala (bronhoskopija upotrebe zaštićenog kist), njegova procjena o bojenje po Gramu i posleduyuscheebakteriologicheskoe studija u drugoj gruppematerial priprema cndotrahcjnom aspiracije, priroda ostalih dijagnostičkih postupaka je zhe.AB primjenjuje samo ako postoje dokazi u bakterialnogovospaleniya materijal ili dodjela klinicheskiznachimyh mikroorganizmi. Primarni mjerilo dlyanaznacheniya AB je rezultat brzog issledovaniyamazkov, Gram-stained, kao posljedica dodatne korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Studija byloustanovleno, da dijagnoza invazivnog naosnove vodljivog materijala za proizvodnju metode pozvolyalosvoevremenno odabrati odgovarajuću terapiju. U ovom gruppebolnyh smrtnost je bila znatno niža.
Međutim praktikebystraya mikrobiološka dijagnostika i otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogeni gi ne vozmozhnydaleko uvijek. U takvim situacijama edinstvennymiorientirami odabrati odgovarajuću empirijske terapiiyavlyaetsya informacije o etiološki struktura GIrazlichnoy lokalizacije i antibiotikochuvstvitelnosti.Krome praćenja podataka odražava sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogena u osnivanju, u svakom trenutku, značajan interes su rezultati otpornosti na antibiotike u otsenkidinamikidugo vrijeme. To etoyprobleme posvećen prikazani u ovom rabotedannye.
Budući da rad nije bio vzadachi studija etiologicheskoystruktury infekcija u, ili koristiti dannyeneobhodimo s nekim oprezom. U isto vremyaanaliz dinamika antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit određene dugoročne trendove i naiboleeeffektivnye AB za liječenje infekcija poznate određivanje etiologiido od osjetljivosti ihvozbuditeley antibiotika.
Etiološki agensi nozokomialnyhinfektsy struktura prema različitim profilom 700 ili su uključeni u istraživanje u NNIS sustava (National bolničkih infekcija nadzor, USA), koji je prikazan u tablici [8].
Kao što slijedi iz gore navedenih podataka, gram-negativne bakterije igraju temeljnu ulogu vetiologii GOP dišnog i mokraćnog sustava, prikotoryh podijeliti mikroorganizama prihoditsyaokolo 40% slučajeva. Etiologija infekcije krovotokanaibolshee važnost grampolozhitelnyemikroorganizmy (stafilokoki i enterokoki) rolgramotritsatelnyh bakterija znatno manji (oko 15%).
Analizdannyh dobivene tijekom dinamičkog praćenja zaantibiotikorezistentnostyu klinički najviše znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganizama u OR, pozvolyaetsdelat broj zaključaka.
Infekcije uzrokovane E. coli,predstavljaju najmanji problem za etiotropnoyterapii. Ipak, ne treba smatrati kao empirijska terapija nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporina, piperacilin / tazobactam i gentamicin, kao i razinu osjetljivosti na njih samo votdelnye perioda promatranja bio je 80%. Nalichieassotsiirovannoy otpornost na cefalosporine i gentamicin IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley tipičan GOP. Fenomen se odnosi na lokalizaciju gena koji određuju proizvodnju b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra i na istim plazmida koji obespechivaetih zajedničku distribuciju. Trend ksnizheniyu osjetljivost na tsiprofloksatsinustavit pitanje mogućnost širokog ispolzovaniyaetogo AB za empirijsku terapiju.
U ovoj studiji, sojeviE. coli, ustoychivyhk karbapenema, naglasak nije, međutim, literatureimeyutsya nekoliko izvještaja o dodjeli takihmikroorganizmov [9].
Liječenje infekcija vyzvannyhmikroorganizmami vrsta Klebsiella, On predstavlja mnogo boleeslozhnuyu zadatak. Mehanizmi otpornosti Klebsiella vomnogom slične onima u E. coli, odnakochastota njihovo širenje je mnogo širi. Tako, u hodeodnogo multicentričnih studijama vRossiyskoy federacije 1999, na rasprostraneniyaESBL frekvencije (uzrokujući otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya) varirao na različite institucije do93 od 0% [10]. Isto širok raspon chastotyrasprostraneniya b-laktamaze proširene spektra je otkrivena i ulaz međunarodnih studija multicentričnih. Dakle, Babini i Livermore u 1997-1998. pronađeno votdelnyh bolnice u zapadnoj Europi Razlike u chastotedetektsii ovih enzima od 0 do 83% [11].
Prema proektaMYSTIC, provedena u 33 centara u različitim zemljama (29 centara u 10 europskih zemalja), u 1998. chastotavydeleniya Klebsiella proizvodnju ESBL u razlichnyhgeograficheskih regije također varirati od 0% do83 [12]. Najviša incidencija ESBL širiti bylaotmechena u Italiji, Poljskoj i Ruskoj Federaciji.
Identificirani u nastoyaschemissledovanii ekstremno niske frekvencije chuvstvitelnostiklebsiell III generacije cefalosporina, piperacilin / tazobactam i gentamicin podsomnenie otvara mogućnost široke uporabe tih AB vkonkretnom ILI. Tijekom protekle dvije godine u liječenju GI omogućuje rast stabilnosti jasno smanjena znachenietsiprofloksatsina. Dakle, karbapenema ostayutsyaprakticheski samo znači liječenja kraynetyazhelyh GOP uzrokovane Klebsiella.
U grupi mikroorganizamaEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporine III generacije ipiperatsillinu / tazobactam za period nablyudeniyakolebalas na 70% (uz izuzetak 1998. kogdaetot slika je znatno niži). Očito chtoukazannye proizvodi zadržavaju svoju vrijednost kada lecheniityazhelyh GI uzrokuju mikroorganizmi navedenih, ali je vjerojatnost kvara je dovoljno značajna. Vslozhivsheysya situacija niske frekvencije osjetljivosti i kgentamitsinu otporne etogopokazatelya smanjenje trenda za povećanje ciprofloksacina znacheniekarbapenemov znači kao empirijsko liječenje infekcija uzrokovanih bakterijama grupe
Enterobacter.
Prema Mystic projekt, drugihgeograficheskih regije (Velika Britanija, Poljska, Izrael), učestalost prekomjerne mikroorganizama etoygruppy kromosomske beta-laktamaza i etimifermentami rezistencije na piperacilin / tazobactam bylasuschestvenno veći nego u Ruskoj Federaciji.
Liječenje infekcije uzrokovane P.aeruginosa, To je jedan od najtežih problemklinicheskoy kemoterapije zbog ozbiljnosti tih zabolevaniyi mnoštva umikroorganizma mehanizma rezistencije. Pseudomonas aeruginosa je u stanju formirovatustoychivost sve poznate danas denantibakterialnym lijekova. Što se tiče drugihvozbuditeley GI za ovaj organizam harakternoklonalnoe širiti u bolnicama gdje je to određenim uvjetima javljaju selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klonova. Takvi klonovi poluchayutsuschestvennye selektivnu prednost i može vyzyvatvspyshki GOP. Formiranje stabilnih klonova ovisi ottaktiki i opseg AB, u svojoj skorostrasprostraneniya utjecajem niza čimbenika kotoryhzatrudnen računa.
Analizpoluchennyh podaci ukazuju da u 1998 je došlo do pojave lopov GI uzrokovane sojevima mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. U tom razdoblju prevladava sojeva odjeljak (oko 70% ukupne vydelennyhmikroorganizmov) otporne bolshinstvuantipsevdomonadnyh pripravci (ceftazidim, piperacilin / tazobactam, gentamicin itsiprofloksatsinu). Manji dio obladalaustoychivostyu sojeva i karbapenema, odnosno moglaby kategorizirane "panrezistentnyh".Lechenie infekcije uzrokovane sojevima yavlyaetsyana danas praktički netopljivi problemoydlya kemoterapije. Određena vrijednost za lecheniyainfektsy uzrokuje "panrezistentnymi"sojeva Pseudomonas aeruginosa, možda polimiksina, ali podaci o kliničkoj učinkovitosti ovog ABogranicheny i ne dopuštaju formulirati odnoznachnyerekomendatsii.
Godine 1999., situacija se značajno popravila i bolshinstvovydelennyh mikroorganizmi su osjetljivi kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droge. Opredelennyyinteres izbor je u tom razdoblju vremenineskolkih sojeva P.aeruginosa sa smanjenom osjetljivošću na imipenem, meropenem nosohranyavshih osjetljivosti, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobactam. Takvi sojevi dostatochnochasto opisani su u literaturi, mehanizam osjetljivosti na imipenem izbiratelnogosnizheniya povezan protein vanjske membrane D sdefektami₂, kroz koje inače osjetljiva na imipenem proiskhodittransport aktivnog meti [13].
Planiruyaempiricheskuyu liječenje infekcija uzrokovanih P.aeruginosa, neobhodimoimet na umu da zbog različitosti u praksi mehanizmovrezistentnosti moguće zadovoljiti naprezanja od vrlo različitih fenotipova otpora. U posledniegody pozornost je privukao tako mehanizmustoychivosti Pseudomonas kao aktivni vyvedenie.Aktivnomu uklanjanja može biti predmet značajna praktična vseklinicheski AB, osim imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii su tipichnymiopportunisticheskimi patogeni - patogenima GI događa nije tako teško kao Pseudomonas. Chaschevsego oni uzrokuju VAP. Atsinetobakterii dodijeljeno izvneshney okoliš, imaju tendenciju da budu osjetljivi na bolshinstvuantibakterialnyh droge, ali su vrlo brzo postati gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. Tijekom promatranog razdoblja obilježen chetkayatendentsiya smanjiti osjetljivost mikroorganizama ktseftazidimu piperacilin / tazobactam itsiprofloksatsinu. Osjetljivost na gentamitsinuneznachitelno oscilira, ostajući na niskoj razini. Posostoyaniyu za 1998-1999. nijedan izperechislennyh pripravci ne mogu smatrati kachestvenadezhnogo znači empirijsko terapiju budući chastotavydeleniya osjetljivih sojeva manje od 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy najpovoljniji za liječenje infekcija vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultati ovog istraživanja rasprostraneniyurezistentnosti u bolnici ER Rossiiimeet smislu u usporedbi s glavnim trendovima utvrđenih tijekom projekta i MYSTIC dlyaEvropy karakteristikama kao cjeline. [15] MISTIKA Projekt ima za cilj izuchenierasprostraneniya otpornosti na antibiotike u institucije koje se koriste meropenem imaju specifičan kategoriybolnyh: u općem odjelu intenzivne njege, pacijenti smukovistsidozom i neutropenija.
Kao što je navedeno kategoriipatsientov primiti najmasovniji antibakterialnuyuterapiyu, oni se odlikuju maksimalne rizik selektsiiustoychivyh mikroorganizama. Kada monitoringeantibiotikorezistentnosti među tim skupinama vysokaveroyatnost najviše rano otkrivanje novih mehanizmovustoychivosti i trendove distribucije. Tijekom promatranja 3y.o. meropenem ostao najaktivniji ABV protiv gram-negativnih mikroorganizama. Pomeroy smanjuje aktivnost antibiotikiraspolagalis proučavao kako slijedi: Meropenem > imipenem> ciprofloksacin > gentamicina = ceftazidim >piperacilin / tazobactam. Tijekom promatranog razdoblja nije bylovyyavleno tendenciju da se poveća stabilnost kkarbapenemam, u isto vrijeme, stabilnost frekvencije kftorhinolonam i aminoglikozidi jasno povećana.
Do neblagopriyatnymtendentsiyam vrijedi i široko rasprostranenieproduktsii ESBL u Italiji, Rusiji i Poljskoj, u tim zhestranah obilježen najvećom frekvencijom rasprostraneniyaustoychivosti na aminoglikozida. Najmanji urovenustoychivosti sve studirao AB navedeno u Germanii.Naibolee vjerojatno da su razlike u rasprostraneniiustoychivosti povezan sa značajkama taktikiantibakterialnoy terapija u pojedinim zemljama. Logichnopredpolozhit da je promjena u taktici antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti može dovesti do promjene. S obzirom na očigledne Rossiinaibolee događaja usmjerene naogranichenie širenja otpornosti, smanjenje potrošnje trebalo bytznachitelnoe AB svrhe vprofilakticheskih.
U procjeni cjelokupne vozmozhnostiempiricheskoy liječenje teškog GI izazvao veduschimigramotritsatelnymi mikroorganizmi trebaju napraviti ryadzaklyucheny.
1.Dazhe ako rezultati mikrobioloških testova nevsegda se mogu koristiti za pravovremeno obosnovaniyavybora AB u pojedinih bolesnika, oni zadržavaju svoyutsennost za empirijska planiranje terapije vuchrezhdenii u cjelini.
2. Pozadina vurovne značajne promjene osjetljivosti povezane s periodicheskimivspyshkami GOP tendencijom snizheniyachuvstvitelnosti III generacije cefalosporina piperacilin / tazobactam, aminoglikozide itsiprofloksatsinu. Ovaj trend je vjerojatno budetsohranyatsya iu doglednoj budućnosti, tako da je mogućnost empirijskih budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh droge i sve veće zahtjeve kkachestvu i pravovremeno mikrobiološke dijagnostike.
3. planirovaniyaempiricheskoy terapija teške GI u glavnim ili znachenieimeet igramotritsatelnyh izričitog diferencijaciji gram-pozitivnih mikroorganizama.

• Pripreimuschestvenno gram negativne etiologija bolezninaibolee pouzdan način empirijskih terapiiyavlyayutsya karbapenema, kao što meropenem.
• Sposobnost za korištenje drugih empirijski AB (cefalosporini III-IV, generacija zaschischennyhpenitsillinov fluorokinolona i aminoglikozide) određuje lokalni uvjeti su ispolzovaniemozhet biti povezani s rizikom klinicheskoyneudachi.
• Otpornost na karbapeneme sredipredstaviteley obitelji Enterobacteriaceae da sihpor iznimno rijetke. U isto vrijeme, učestalost ustoychivostisredi P.aeruginosa shirokihpredelah može varirati ovisno o vremenu i geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno gram-pozitivna etiologija lecheniedolzhno se planirati na temelju uloge veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (b-laktamski antibiotici ili vankomicin)

4. U imenovanju karbapenemovneobhodimo sjetiti mikroorganizme prirodnoustoychivyh na te lijekove (S. maltophilia, E. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

književnost
1.National Odbor za Clinical Laboratory Standards. (1999). Standardi izvedbe za antimikrobnoOsjetljivost testing- Ninthinformational dodatak M100-S9, Vol. 18. N1.
2. Marin H. Kollef, MD. Ventilator-Associated Pneumonija: Važnost ofInitial empirijska antibiotska Izbor. Med zaraziti 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Utjecaj BALdata na terapiju i ishod ventilatora-associatedpneumonia. Grudi. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lerma F. modifikacija ofempiric antibiotska terapija kod pacijenata s pneumoniaacquired u jedinici intenzivne njege. JIL-AcquiredPneumonia Study Group. Intenzivna njega Med 1999- 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego M, Mariscal D, et al. Vrijednost routinemicrobial istrage ventilatora-associatedpneumonia. Am J Rcspir Crit Care Med 1997- 156: 196-200.
6. Kollef MH, odjelima. Utjecaj mini-BAL kultura na patientoutcomes: implikacije za antibiotik upravljanje ofventilator povezane upale pluća. Prsa 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-Y, Chastre J, M Wolff, i sur. Invazivne i NoninvasiveStrategies za upravljanje SuspectedVentilator-Associated pneumonije randomizirano ispitivanje. AnnIntern Med 2000- 132: 621-30.
8. Izvještaj sa NNIS sustava. Amer JInfect Kontrola 1999- 27- 520-32.
9. Stapleton, P. D., Shannon K.P., francuski G. L. Otpornost karbapenem Escherichia coliAssociated s plazmida određena CMY-4 beta -LactamaseProduction i Gubitak vanjska membrana Protein.Antimicrob Chomother 1999. do 43: 1206-10.
10. Sidorenko SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NS, LV Bolshakov, Dehnich AV Karabak VI Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Jakovljev VP, PavlovaM.V. Rezultati više centara issledovaniyasravnitelnoy aktivnosti cefepima i drugih antibiotikovv protiv uzročnika teških bolničkih infekcija (Program "Micromax"). Antibiotici ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Babini G.S., Livermore D.M.Antimicrobial otpor između Klebsiella spp.collected iz jedinice intenzivnog liječenja inSouthern i Zapadnoj Europi 1997-1998. JAntimicrob Chemother 2000. do 45: 183-9.
12. Turner P.J., Greenhalgh M., Edwards J.R., J. McKellar MYSTIC ((Meropenem Godišnji Susceptibility Test InformationCollection) programa Intern J Antimicrob Agents 1999-13 :. 117-25.
13. Yoneyma H. ​​T. Nakae Mehanizam efficientelimination imipenema otporan Pseudomonasaeruginosa. Anitimicrob. Agents Chemother 1993- 37: 2385-90.
14.Masuda, N., Sakagawa E., Ohya S., N. Gotoh, TsujimotoH., I Nishino T. supstrat Specifičnosti ofMexAB-OprM, MexCD-OprJ i MexXY-OprM crpka za istjecanje inPseudomonas aeruginosa. Antimicrob.Agents Chemother2000- 44: 3322-7.
15. Goossens H. za Mystic Study Group (European centresonly). J Antimicrob Chemother 2000. do 46 (Tema T2): 39-52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

Državni Centar za znanstveni rad antibiotika, Moskva

Bolničke infekcije (GI) su važan uzrok duljine smrtnosti iudlineniya boravka pacijenata u otdeleniyahreanimatsii (RR) u različitim područjima. Nekotoryevozbuditeli GOP zbog najveće frekvencije rasprostraneniyapriobretayut primarne važnosti. Među gramotritsatelnyhmikroorganizmov To uključuje takihpredstaviteley obiteljEnterobacteriaceae, kako Escherichia coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp. Od primarne važnosti su nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. aeruginosa iAcinetobacter spp. Sredigrampolozhitelnyh mikroorganizmi glavni znachenieimeyutStaphylococcusaureus i koagulaza-negativni stafilokoki iEnterococcusspp.
Liječenje giv može biti u velikoj mjeri zatrudnenorasprostraneniem otpor među njima patogena. Kmehanizmam stabilnosti, stvaranje najviše problema vterapii odnosi Proizvodi b-laktamazrasshirennogo spektar vrsta mikroorganizamaKlebsiella iE. coli .Mikroorganizmi koji proizvode ove enzime proyavlyayutustoychivost cefalosporin od I do III generacije, a dijelom članovima IV generacije, to jest, kantibiotikam (AB), koji čine osnovu liječenja tyazhelyhinfektsy. Problem je složen i činjenica da je rutinska stabilnost metodyvyyavleniya povezane s proizvodimab -laktamaze proširene spektra, u 30-40% slučajeva ne otkriva mehanizam i otsenivayutustoychivye sojeva kao osjetljive.
Otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya mogu izlagati i mikroorganizama groupEnterobacter,CitrobacterSerratia. Međutim, stabilnost povezana s proizvodnjom etihmikroorganizmovb -laktamazdrugoy skupina, tzv kromosomske klase S.Suschestvennoe praktična važnost takzheustoychivost članova obiteljiEntero-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB i fluoroquinolones u podavlyayuschembolshinstve slučajevima, ovi mikroorganizmi sohranyayutchuvstvitelnost na karbapeneme.
Značajne poteškoće u praktikelecheniya GI povezani s rezistentnih sojevaP. aeruginosa.Taj mikroorganizam može pokazivati ​​otpor kantipsevdomonadnym cefalosporine (ceftazidim), Fluorokinoloni i karbapenema.
S obzirom na raznolikost patogena mehanizmovustoychivosti GOP za njihovo učinkovito terapiineobhodimy podataka o rasprostranjenosti otpora vkonkretnyh institucijama i uredima. To rabotavypolnena pod međunarodnom mnogotsentrovogoproekta meropenem Godišnji Osjetljivost test InformationCollection (MYSTIC) i posvećeni proučavanju otpornosti na antibiotike dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy GI u I GKB &lsaquo-7 Moskva. Glavnayazadacha MYSTIC programa, čiji su sudionici yavlyayutsyabolee 50 istraživačkih centara na pet kontinenata, da je iz godine u godinu u trajanju od minimum5 godina usporediti osjetljivost različitih shtammovmikroorganizmov na meropenem, i niz drugih AB, najčešće se koristi u liječenju teške infektsiyv bolnici.

imetodyVsootvetstvii materijali MYSTIC međunarodnog programa u techenietreh godina (1997-1999 gg.) u PR GKB &lsaquo 7 Moskvyprohodil zbirka sojeva bolesnika s GI razlichnoylokalizatsii. U istraživanju je sudjelovalo godišnje na 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh sojeva gram-negativnih mikroorganizama (20mikroorganizmov ne više od jedne od iste vrste, a ne više odnogoshtamma od pacijenta). Istraživanje nije vklyuchalimikroorganizmy imaju prirodnu kkarbapenemam otpora:Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcusfaecium,meticilin otporni stafilokoki.
Vydeleniyashtammov izvori su: krv, likvor, urin, rana iscjedak, ispljuvak, endotrahealna usisavati, i drugi.
Minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibiotika protiv vydelennyhmikroorganizmov seriynyhmikrorazvedeny određuje dva puta, u skladu s preporukama ikriteriyami National Committee za Clinical LaboratoryStandards (NCCLS) [1]. Istraživali aktivnostmeropenema, imipenem, ceftazidim, piperacilin / tazobactam, gentamicin itsiprofloksatsina.
Za proizvode za detekcijub-laktamazrasshirennogo spektar (ESBL) procijenjena takzhechuvstvitelnost mikroorganizme u kombinatsiitseftazidima i klavulansku kiselinu. sojevi E. coli iKlebsiella spp. otsenivalikak proizvodnju ESBL, ako je MIC ceftazidim ravnaili prelazi 2.0 ug / ml, a smanjila do 4, a u prisutnosti boleerazvedeniya klavulanske kiseline. Takieshtammy smatraju otporne na generaciji III vsemtsefalosporinam (cefotaksim, ceftazidim tseftriaksonui).

Rezultati Podaci o dinamici otpornosti na antibiotikeE. coli zaanaliziruemy vrijeme prikazani su na slici. 1.
Kako bi izpoluchennyh podatke za tri godine praćenja urovenchuvstvitelnostiE. colina karbapeneme nije promijenio, stabilna shtammovobnaruzheno nije. Stabilnost frekvencija kpiperatsillinu / tazobactam nije podvrgnuta suschestvennyhizmeneny i održava na niskoj urovne.Osobennostyu taj pripravak bio relativno vysokiyprotsent sojeva s intermedijarnih urovnemchuvstvitelnosti. Tendencija da rosturezistentnosti generacije cefalosporina III: 1999 g.chuvstvitelnost zadržavaju samo 60% sojeva.
Chastotachuvstvitelnosti gentamicin zaperiodnablyudeniya varirati u širokom rasponu, od 1997. do 1998. godine. Uočili smo rast ovog pokazatelja od 45 do 90%, a 1999. godine - smanjen na 65%.
Ako se u 1997-1998. sojeviE. coli, ustoychivyhk pronađeni su ciprofloksacin, 1999., 20% njih su bili otporni na lijek.
Rezultati nablyudeniyaza dinamika otpornosti na antibiotikeKlebsiella spp. privedenyna Sl. 2.
Rezultati sugeriraju da je održavanje 100% osjetljivost na karbapeneme Klebsiella na protyazheniivsego razdoblju. Ovi podaci su konzistentni smirovym iskustvo pokazuje izuzetno redkomvydelenii sojeva mikroorganizama otporne kimipenemu ili meropenem. Istovremeno otmechaetsyakrayne stabilnosti visokih frekvencijaKlebsiella spp. ktsefalosporinam III generacija povezana s produktsieyplazmidnyhb-laktamaze proširene spektra. Godine 1997. g.chuvstvitelnost ovih AB zadržala 40% sojeva, bilo je 1998. godine - samo 10% sojeva. Godine 1999. chastotachuvstvitelnosti neznatno povećao (28%), odnakoetot razina sprječava uporabu cefalosporina IIIpokoleniya kao sredstvo empirijskog terapiiinfektsy uzrokovane Klebsiella. U biti, to je stalna struja izbijanja gi izazvao shtammamiklebsiell proizvodnju ESBL.
Sl. 1. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia coli(% osjetljivih sojeva).

Sl. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella spp. (% osjetljivih sojeva).

Sl. 3. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. (GruppaEnterobacter) (% osjetljivih sojeva).

Sl. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P.aeruginosa(% osjetljivih sojeva).

Sl. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter spp. (% osjetljivih sojeva).

Dinamika osjetljivosti Klebsiella kpiperatsillinu / tazobactam sličan onom koji je opisan, ali pokazatelji poabsolyutnym nešto viša od ktsefalosporinam III generacije. Unatoč činjenici dab-laktamaze raspršenog spektra podavlyayutsyatazobaktamom osjetljivost na ovom antibiotika neprevyshaet 40%, ta činjenica može biti obyasnitgiperproduktsiey enzimi.
osjetljivost Klebsiella spp. kgentamitsinu neznachitelnokolebalas tijekom razdoblja promatranja, ali ne prelazi 36%, što isklyuchaetvozmozhnost široku primjenu AB dlyaempiricheskoy terapije.
Za tri godine nablyudeniyabyla obilježen jakom željom da se smanji Klebsiella urovnyachuvstvitelnosti na ciprofloksacin, u 1999. g.etot slici je 68%.
Karakter dinamikiantibiotikorezistentnosti grupa mikroorganizamaEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganellaspp. prikazan je na slici. 3.
Očito je da u tri godine nablyudeniyasredi skupine mikroorganizama Enterobacter otporan na karbapeneme shtammovvyyavleno nije. Otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya varirati u tom razdoblju vdostatochno širokom rasponu, s najmanjim frekvencije (52%) osjetljivih sojeva izolirano 1998. g. Analogichnuyudinamiku promatrane i otporan kpiperatsillinu / tazobactam. Značajka kombinirovannogoAB je relativno visoka osjetljivost frekvencija sojevi razina spromezhutochnym.
Što se tiče frekvencije vydeleniyashtammov otporne na gentamicin, nablyudaliprotivopolozhnuyu dinamike. 1998. je stopa koja obnaruzhenanaibolshaya (60%). Međutim dazheetot slika se ne mogu smatrati prihvatljivim dlyaobosnovaniya koristiti u AB empirijske terapiji.
Snizheniechuvstvitelnosti ciprofloksacin ustoychivyyharakter nosio tijekom cijelog razdoblja promatranja.
Etiološki struktura (dodjeljivanje frekvencija u%) bolničkih infekcija različitih lokalizacije [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa To je prikazano na slici. 4.
Za razliku od obitelji otpredstaviteley Enterobacteriaceae među P. aeruginosa sojevi kkarbapenemnam otpor nije neuobičajeno. Tako mezhdumeropenemom i imipenem nije uvijek nablyudayutperekrestnuyu otpor. Chastotuchuvstvitelnosti najniže organizma na ovim promatrane AB u 1998 g (82% osjetljivih sojeva). Svi sojevi izolirane 1999 bile osjetljive na meropenema, kimipenemu su osjetljive sojeve 85% i 15% obladalipromezhutochnoy osjetljivosti.
Dinamika osjetljivost ktseftazidimu i piperacilin / tazobactam imao skhodnyyharakter. 1997 učestalost izolacije osjetljivih sojeva i 1999. To je bio sličan, a 1998. bio je otmechenorezkoe smanjenje osjetljivosti do 34 i 38%, respektivno.
Najniža razina osjetljivosti na gentamicin bylotmechen 1998, 1999 osjetljivost vozroslado 90%. Sličan osjetljivost dinamike bylaotmechena rasta i ciprofloksacin.
Promatranja dinamikoyantibiotikorezistentnosti skupine mikroorganizamaAcinetobacterspp. su prikazani na slici. 5.
pronađeni su otpornost na karbapeneme za periodnablyudeniya. Ktseftazidimu osjetljivost smanjena s 75% u 1997. g je otkriven 1999. U 1998. godini označen povećanje tog broja do 52%, koje, ipak, ne mogu biti tretirani na 58% u 1999. godini kpiperatsillinu / tazobactam (40%) frekvencija osjetljivosti g.Naimenshaya razina dostatna za korištenje AB u tselyahempiricheskoy terapiji.
Tijekom razdoblja promatranja otmechenatendentsiya blagi porast osjetljivosti kgentamitsinu, 1999. godine ta brojka dosegla 35%.
osjetljivostAcinetobacterspp. ciprofloksacin široko varirati predelah.V 1997 ta brojka bila 75% u 1998. godini bylootmecheno oštrog pada - do 30%, u 1999 g.uroven osjetljivost povećana na 52%.
Gram-pozitivni mikroorganizmi. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov tijekom razdoblja promatranja su obnaruzhenyedinichnye sojevi otporni na ceftazidim, ciprofloksacin gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring antibiotik osjetljivosti patogena GIkak osnovi racionalne terapije bolničkih infekcija ORvybor odgovarajući empirijski uzročno liječenje imeetosobo važne. Ispravan izbor akumulatora na infektsiyahv PRS treba provoditi dovoljno brzo poskolkuzaderzhka s imenovanjem lijeka koji je aktivan u otnosheniivozbuditelya infekcije mogu dovesti do neblagopriyatnomuiskhodu. Tako, u posljednjih nekoliko godina niz studija [2-6] jasno pokazano da ventilator-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) Imenovanje neodgovarajuće tretiranje (primjenjuju AB mismatch chuvstvitelnostietiologicheskih sredstva prema retrospektivnogoanaliza) je glavni faktor rizika povezan s neovisno smrtnosti. Pa čak i nakon antibiotska terapija sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiološke studije sohranyalsyavysoky rizik od smrti.
Kada GOP u vezi s raznoobraziemetiologicheskih agenata i nedostatka jasne komunikacije mezhduklinicheskoy sliku i etiologiji bolesti rezkovozrastaet ulogu mikrobiološke diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya interesa usporediti pacijente s pneumonije pomoću razlichnyhpodhodov do dijagnoze ove bolesti [7]. U odnoygruppe pacijenata koristi invazivne metode polucheniyamateriala (bronhoskopija upotrebe zaštićenog kist), njegova procjena o bojenje po Gramu i posleduyuscheebakteriologicheskoe studija u drugoj gruppematerial priprema cndotrahcjnom aspiracije, priroda ostalih dijagnostičkih postupaka je zhe.AB primjenjuje samo ako postoje dokazi u bakterialnogovospaleniya materijal ili dodjela klinicheskiznachimyh mikroorganizmi. Primarni mjerilo dlyanaznacheniya AB je rezultat brzog issledovaniyamazkov, Gram-stained, kao posljedica dodatne korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Studija byloustanovleno, da dijagnoza invazivnog naosnove vodljivog materijala za proizvodnju metode pozvolyalosvoevremenno odabrati odgovarajuću terapiju. U ovom gruppebolnyh smrtnost je bila znatno niža.
Međutim praktikebystraya mikrobiološka dijagnostika i otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogeni gi ne vozmozhnydaleko uvijek. U takvim situacijama edinstvennymiorientirami odabrati odgovarajuću empirijske terapiiyavlyaetsya informacije o etiološki struktura GIrazlichnoy lokalizacije i antibiotikochuvstvitelnosti.Krome praćenja podataka odražava sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogena u osnivanju, u svakom trenutku, značajan interes su rezultati otpornosti na antibiotike u otsenkidinamikidugo vrijeme. To etoyprobleme posvećen prikazani u ovom rabotedannye.
Budući da rad nije bio vzadachi studija etiologicheskoystruktury infekcija u, ili koristiti dannyeneobhodimo s nekim oprezom. U isto vremyaanaliz dinamika antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit određene dugoročne trendove i naiboleeeffektivnye AB za liječenje infekcija poznate određivanje etiologiido od osjetljivosti ihvozbuditeley antibiotika.
Etiološki agensi nozokomialnyhinfektsy struktura prema različitim profilom 700 ili su uključeni u istraživanje u NNIS sustava (National bolničkih infekcija nadzor, USA), koji je prikazan u tablici [8].
Kao što slijedi iz gore navedenih podataka, gram-negativne bakterije igraju temeljnu ulogu vetiologii GOP dišnog i mokraćnog sustava, prikotoryh podijeliti mikroorganizama prihoditsyaokolo 40% slučajeva. Etiologija infekcije krovotokanaibolshee važnost grampolozhitelnyemikroorganizmy (stafilokoki i enterokoki) rolgramotritsatelnyh bakterija znatno manji (oko 15%).
Analizdannyh dobivene tijekom dinamičkog praćenja zaantibiotikorezistentnostyu klinički najviše znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganizama u OR, pozvolyaetsdelat broj zaključaka.
Infekcije uzrokovane E. coli,predstavljaju najmanji problem za etiotropnoyterapii. Ipak, ne treba smatrati kao empirijska terapija nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporina, piperacilin / tazobactam i gentamicin, kao i razinu osjetljivosti na njih samo votdelnye perioda promatranja bio je 80%. Nalichieassotsiirovannoy otpornost na cefalosporine i gentamicin IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley tipičan GOP. Fenomen se odnosi na lokalizaciju gena koji određuju proizvodnju b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra i na istim plazmida koji obespechivaetih zajedničku distribuciju. Trend ksnizheniyu osjetljivost na tsiprofloksatsinustavit pitanje mogućnost širokog ispolzovaniyaetogo AB za empirijsku terapiju.
U ovoj studiji, sojeviE. coli, ustoychivyhk karbapenema, naglasak nije, međutim, literatureimeyutsya nekoliko izvještaja o dodjeli takihmikroorganizmov [9].
Liječenje infekcija vyzvannyhmikroorganizmami vrsta Klebsiella, On predstavlja mnogo boleeslozhnuyu zadatak. Mehanizmi otpornosti Klebsiella vomnogom slične onima u E. coli, odnakochastota njihovo širenje je mnogo širi. Tako, u hodeodnogo multicentričnih studijama vRossiyskoy federacije 1999, na rasprostraneniyaESBL frekvencije (uzrokujući otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya) varirao na različite institucije do93 od 0% [10]. Isto širok raspon chastotyrasprostraneniya b-laktamaze proširene spektra je otkrivena i ulaz međunarodnih studija multicentričnih. Dakle, Babini i Livermore u 1997-1998. pronađeno votdelnyh bolnice u zapadnoj Europi Razlike u chastotedetektsii ovih enzima od 0 do 83% [11].
Prema proektaMYSTIC, provedena u 33 centara u različitim zemljama (29 centara u 10 europskih zemalja), u 1998. chastotavydeleniya Klebsiella proizvodnju ESBL u razlichnyhgeograficheskih regije također varirati od 0% do83 [12]. Najviša incidencija ESBL širiti bylaotmechena u Italiji, Poljskoj i Ruskoj Federaciji.
Identificirani u nastoyaschemissledovanii ekstremno niske frekvencije chuvstvitelnostiklebsiell III generacije cefalosporina, piperacilin / tazobactam i gentamicin podsomnenie otvara mogućnost široke uporabe tih AB vkonkretnom ILI. Tijekom protekle dvije godine u liječenju GI omogućuje rast stabilnosti jasno smanjena znachenietsiprofloksatsina. Dakle, karbapenema ostayutsyaprakticheski samo znači liječenja kraynetyazhelyh GOP uzrokovane Klebsiella.
U grupi mikroorganizamaEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporine III generacije ipiperatsillinu / tazobactam za period nablyudeniyakolebalas na 70% (uz izuzetak 1998. kogdaetot slika je znatno niži). Očito chtoukazannye proizvodi zadržavaju svoju vrijednost kada lecheniityazhelyh GI uzrokuju mikroorganizmi navedenih, ali je vjerojatnost kvara je dovoljno značajna. Vslozhivsheysya situacija niske frekvencije osjetljivosti i kgentamitsinu otporne etogopokazatelya smanjenje trenda za povećanje ciprofloksacina znacheniekarbapenemov znači kao empirijsko liječenje infekcija uzrokovanih bakterijama grupe
Enterobacter.
Prema Mystic projekt, drugihgeograficheskih regije (Velika Britanija, Poljska, Izrael), učestalost prekomjerne mikroorganizama etoygruppy kromosomske beta-laktamaza i etimifermentami rezistencije na piperacilin / tazobactam bylasuschestvenno veći nego u Ruskoj Federaciji.
Liječenje infekcije uzrokovane P.aeruginosa, To je jedan od najtežih problemklinicheskoy kemoterapije zbog ozbiljnosti tih zabolevaniyi mnoštva umikroorganizma mehanizma rezistencije. Pseudomonas aeruginosa je u stanju formirovatustoychivost sve poznate danas denantibakterialnym lijekova. Što se tiče drugihvozbuditeley GI za ovaj organizam harakternoklonalnoe širiti u bolnicama gdje je to određenim uvjetima javljaju selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klonova. Takvi klonovi poluchayutsuschestvennye selektivnu prednost i može vyzyvatvspyshki GOP. Formiranje stabilnih klonova ovisi ottaktiki i opseg AB, u svojoj skorostrasprostraneniya utjecajem niza čimbenika kotoryhzatrudnen računa.
Analizpoluchennyh podaci ukazuju da u 1998 je došlo do pojave lopov GI uzrokovane sojevima mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. U tom razdoblju prevladava sojeva odjeljak (oko 70% ukupne vydelennyhmikroorganizmov) otporne bolshinstvuantipsevdomonadnyh pripravci (ceftazidim, piperacilin / tazobactam, gentamicin itsiprofloksatsinu). Manji dio obladalaustoychivostyu sojeva i karbapenema, odnosno moglaby kategorizirane "panrezistentnyh".Lechenie infekcije uzrokovane sojevima yavlyaetsyana danas praktički netopljivi problemoydlya kemoterapije. Određena vrijednost za lecheniyainfektsy uzrokuje "panrezistentnymi"sojeva Pseudomonas aeruginosa, možda polimiksina, ali podaci o kliničkoj učinkovitosti ovog ABogranicheny i ne dopuštaju formulirati odnoznachnyerekomendatsii.
Godine 1999., situacija se značajno popravila i bolshinstvovydelennyh mikroorganizmi su osjetljivi kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droge. Opredelennyyinteres izbor je u tom razdoblju vremenineskolkih sojeva P.aeruginosa sa smanjenom osjetljivošću na imipenem, meropenem nosohranyavshih osjetljivosti, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobactam. Takvi sojevi dostatochnochasto opisani su u literaturi, mehanizam osjetljivosti na imipenem izbiratelnogosnizheniya povezan protein vanjske membrane D sdefektami₂, kroz koje inače osjetljiva na imipenem proiskhodittransport aktivnog meti [13].
Planiruyaempiricheskuyu liječenje infekcija uzrokovanih P.aeruginosa, neobhodimoimet na umu da zbog različitosti u praksi mehanizmovrezistentnosti moguće zadovoljiti naprezanja od vrlo različitih fenotipova otpora. U posledniegody pozornost je privukao tako mehanizmustoychivosti Pseudomonas kao aktivni vyvedenie.Aktivnomu uklanjanja može biti predmet značajna praktična vseklinicheski AB, osim imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii su tipichnymiopportunisticheskimi patogeni - patogenima GI događa nije tako teško kao Pseudomonas. Chaschevsego oni uzrokuju VAP. Atsinetobakterii dodijeljeno izvneshney okoliš, imaju tendenciju da budu osjetljivi na bolshinstvuantibakterialnyh droge, ali su vrlo brzo postati gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. Tijekom promatranog razdoblja obilježen chetkayatendentsiya smanjiti osjetljivost mikroorganizama ktseftazidimu piperacilin / tazobactam itsiprofloksatsinu. Osjetljivost na gentamitsinuneznachitelno oscilira, ostajući na niskoj razini. Posostoyaniyu za 1998-1999. nijedan izperechislennyh pripravci ne mogu smatrati kachestvenadezhnogo znači empirijsko terapiju budući chastotavydeleniya osjetljivih sojeva manje od 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy najpovoljniji za liječenje infekcija vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultati ovog istraživanja rasprostraneniyurezistentnosti u bolnici ER Rossiiimeet smislu u usporedbi s glavnim trendovima utvrđenih tijekom projekta i MYSTIC dlyaEvropy karakteristikama kao cjeline. [15] MISTIKA Projekt ima za cilj izuchenierasprostraneniya otpornosti na antibiotike u institucije koje se koriste meropenem imaju specifičan kategoriybolnyh: u općem odjelu intenzivne njege, pacijenti smukovistsidozom i neutropenija.
Kao što je navedeno kategoriipatsientov primiti najmasovniji antibakterialnuyuterapiyu, oni se odlikuju maksimalne rizik selektsiiustoychivyh mikroorganizama. Kada monitoringeantibiotikorezistentnosti među tim skupinama vysokaveroyatnost najviše rano otkrivanje novih mehanizmovustoychivosti i trendove distribucije. Tijekom promatranja 3y.o. meropenem