Kliničko-mikrobiološku opravdavaju odabir antibakterijskog preparatovpri pogoršanja kroničnog bronhitisa

Xronichesky bronhitis (CB) je najčešći infektsiyamv izvanbolničko praksa. Za razliku od akutne tracheobronchitis uglavnom zbog različitih virusa u etiologiji obostreniyaHB dominantan bakterijskih patogena.
Većina proveo epidemiologicheskihissledovany napomenuti da najrelevantniji vozbuditelyamizabolevaniya su Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Udio ove tri patogena prihoditsya2 / 3 svih slučajeva akutnog bronhitisa. Rjeđi drugi mikroorganizmi Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Rolv specifične etiologije kroničnog bronhitisa može igrati i atipičnim intracelularne mikroorganizme Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, međutim gorazdomenshuyu usporedbi s pneumonija.
U razvoju vyboraantibakterialnyh droge program za upravljanje tijekom egzacerbacije kroničnog bronhitisa trebaju otsenitneskolko važne točke: učestalost sluganstvo HB, njihova osjetljivost na antibiotike, kao i mogućnosti primeneniyateh ili drugih antibakterijskih lijekova u smislu njihove sravnitelnoyeffektivnosti i sigurnosti. Prije svega ostanovitsyana karakterizaciju glavnih uzročnika koji uzrokuju obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym je uzročnik pogoršanja kroničnog bronhitisa u bolesnika svih dobi grupp.Etot mikroorganizma oslobađa u 25-40% slučajeva. Osnovnoymehanizm H.influenzae stabilnost povezana s proizvodnjom fermentovb -laktamaze koji uništavaju neke b-laktama antibiotiki- prirodne i polusintetskih penicilina, cefalosporina I generiranje djelomično - cefaklor. B-laktamaze proizvodi H.influenzae efektivno potisnuta inhibitori (klavulanska kiselina, sulbaktam) i stoga pokazuju peniciline inhibitora zaštićen visoke aktivnosti, naročito amoksicilin / klavulanata. Dodatni laktamoveffektivny cefalosporina b-II-III generacije. Frekvencija proizvoda b-laktamaze H.influenzae prema Europskoj multicentričnih issledovaniyaAlexander projekta, od 1 do 26%, prosjek 15%, odnakoimeyutsya značajne regionalne razlike. U ruskom sereznyeissledovaniya Evaluacija antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene izvodi na temelju ograničenim dostupnim podacima promatranja da je učestalost regija u propagacije Moskva b-laktamaze uetogo mikroorganizama manja od 10%.
Tablica 1. Struktura etiološki pogoršanja kroničnog bronhitisa

Tablica 2. Empirijska antibakterialnayaterapiya pogoršanja kroničnog bronhitisa

Infekcije uzrokovane sojevima H.influenzae, ne proizvodi B-laktamaze imale pouzdane performanse (aminopenicilin ampicilin, amoksicilin), koje se mogu smatrati sredstva za izbor učinkovitost kakpo nisu inferiorni inhibitor zaštićene penicilini cefalosporini II generacije.
Osjetljivost H.influenzae na drugi antibakterialnympreparatam varira. Visoka osjetljivost se sprema u fluorokinolona doksiciklina (učestalosti rezistentnih sojeva manji od 1%), - neskolkomenshaya co-trimoksazol (učestalost rezistentnih sojeva u Evropesostavlyaet od 6 do 35%, u prosjeku oko 13%).
Iako je većina sojeva H.influenzae chuvstvitelnyk makrolidnih antibiotika, ovi lijekovi ne mogu rassmatrivatkak djelotvorne pravne lijekove protiv ovog organizma. Etosvyazano da su makrolidi karakterizira s obzirom na granici znacheniyaMPK H.influenzae (1 do 8 mg / l). Koncentracija makrolidnih antibiotika u krvi, sputuma i bronhopulmonarnih tkiva, obično ispod znacheniyih IPC protiv H.influenzae, koja ne dopušta rasschityvatna iskorjenjivanja patogena. Ovo je tipično za sve makrolida, uključujući i azitromicin, koji se smatra najveći aktivnyyin vitro protiv H.influenzae. Ova izjava je potvrđeno kliničko istraživanje u kojem se pokazalo da azitromicin ne foneprimeneniya postići iskorjenjivanje vozbuditelyaiz srednjeg uha šupljine u bolesnika s akutnim otitis media (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
Je uzročnik obostreniyaHB drugi frekvencije (15-30%). Pneumokoka pojaviti imaju različite mehanizme ustoychivostik antibiotika. U posljednjih nekoliko godina došlo je stalan tendentsiyanarastaniya stabilnost pneumokoka na penicilin i antibiotici nekotorymdrugim. U Europi, učestalost otpornog pneumokoka penitsillinushtammov u različitim područjima u rasponu od 0 do 32%, s obzirom na podatke i viša razina rezistencije (do60%). U našoj zemlji, podaci o stabilnosti pneumokoka penitsillinuogranicheny. Prema S.V.Sidorenko (1999), 5% Moskva pnevmokokkovyavlyayutsya visoko otporan na penicilin, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy otporan.
Penitsillinrezistentnye sojevi S. pneumoniae je uginula, obično također otporan na aminopenicilin, tsefalosporinamI i II generation- obično zadržavaju aktivnost III-IVpokoleniya cefalosporine i karbapenema. otpornost na penitsillinuchasto povezane s otpornošću na makrolide, tetraciklina, kotrimoksazol. penicilini je inhibitor zaštićen to sluchaene ima prednosti u odnosu na amoksicilin, jer ustoychivostipnevmokokkov mehanizam koji nije povezan s proizvodnjom B-laktamazu, i s modifikatsieymisheni - penicilin veže proteine.
Od interesa je činjenica da je penicilin itsefalosporiny zadržati danas učinkovitost dišnih priinfektsiyah izazvao penitsillinrezistentnymishtammami pneumokoka. Na primjer, bronhitis pneumokoka etiologiivysokuyu eksponata učinkovitost amoksicilin u velikim dozama (3g dnevno) bez obzira na osjetljivost na patogena etomupreparatu.
Mnogo važnije je problem ustoychivostipnevmokokkov na druge antibiotike, primjerice, makrolida, jer je u ovom slučaju otpor na antibiotik neuspjeha mozhetsoprovozhdatsya liječenja. Frekvencija ustoychivostipnevmokokkov makrolid u Europi prosjeci okolo20%, dosegnuvši U nekim zemljama 40%. Postoje dokazi da je učestalost ustoychivostipnevmokokkov na makrolide u Moskvi je 12%. Dio shtammovS.pneumoniae otporan na 14-eročlanim makrolidima (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin) pohraniti chuvstvitelnostk 16-člane makrolide (spiramicin, midekamicina). Što etomozhet imaju kliničko značenje je neizvjesno, jer klinicheskayaotsenka ne provodi te razlike.
Trenutno, može se reći da makrolidnyeantibiotiki nisu optimalne agenti za pnevmokokkovyhinfektsy liječenja.
Imajte na umu visoku razinu ustoychivostipnevmokokkov za ostvarivanje suradnje, trimoksazol. U raznim europskim zemljama chastotaustoychivyh stabilno opterećuje je 30-40%. Stabilnost tetraciklina pnevmokokkovk također prilično velika - oko 20%.
Aminoglikozidnih antibiotika (kao što je gentamicin) nemaju prirodnu aktivnost protiv pneumokoka i poetomune može smatrati djelotvornim sredstvom za infekcije lecheniyavnebolnichnyh dišnih puteva.
Fluorokinoloni sam generacija (ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin, lomefloksacin) imaju nizak prirodni aktivnostyuv protiv pneumokoka. Unatoč činjenici da je, prema Evropeyskogoissledovaniya Alexander Projekta,Otpornost izazvanog s S. da ofloksacin nije visoka (1-6%), jer zanizkoy aktivnost ovih lijekova se ne može preporučiti dlyalecheniya infekcija pneumokoknih dišnih puteva. Obećavajući novi lijekovi tom pogledu - II generacije fluoroquinolones su pojačane aktivnosti antipnevmokokkovoy. To otnosyatsyamoksifloksatsin, gatifloksacin, Gemifloxacin i druge odnakoih pojava u kliničkoj praksi očekuje u 1-2 godina.
Moraxella catarrhalis
Vrijednost ovog mikroorganizma u etiologiji bronhitovi drugih infekcija dišnih putova, te je sporno, nešto pojaviti precijenjen. U svakom slučaju, liječenje infekcije, vyzvannoyM.catarrhalis ne predstavlja nikakve probleme. Iako primerno90% sojeva ovog organizma proizvode inhibitore b-laktamaze poslednieeffektivno potisnut, pa prema tome i / vysokoeffektivenamoksitsillin klavulanata. Među ostalim antibioticima protiv visokog prirodnuyuaktivnost M.catarrhalis Izložba II-IIIpokoleniya cefalosporina, fluorokinolona, ​​makrolidi, tetraciklini, trimetoprim-sulfametoksazol.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB stafilokoka su rijetki, ali njihova vrijednost može se povećati u starijih bolesnika povećava u prisustvu bronchiectasis (cm. Niže).
Stafilokoki imaju visoku razinu prirodnoychuvstvitelnosti na b-laktama, s najmanjim vrijednostima za MPKharakterny prirodnih i aminopenicilin. Među tsefalosporinovot I do III aktivnost generacija donekle je smanjen, međutim realnogoklinicheskogo vrijednosti nije. Iznimke su oralni tsefalosporinytseftibuten i cefiksim, koji su gotovo bez antistafilokokkovoyaktivnosti.
Istodobno, razina stečenog rezistentnostistafilokokkov prirodnih penicilina i aminopenicilin, svyazannoys proizvoditi b-laktamaze je relativno visoka (60-80%), što delaeteti lijekove nedjelotvornim u stafilokoknim infekcija. Inhibitori Stafilokokkovyeb-laktamaze učinkovito potisnuti da obespechivaetvysokuyu aktivnost zaštićene peniciline (amoksicilin / klavulanata) .Takoðer stabilne na stafilokokni b-laktamaze tsefalosporinovyeantibiotiki.
Najvažniji suvremeni problem je da se poveća frekvencija stafilokokkovyhinfektsy S. aureus sojeve ustoychivyhk meticilin (oksacilin), ali u zajednici stekao infektsiyahdyhatelnyh načina ovi sojevi gotovo nikada ne pojavljuju. Drugoysuschestvennoy problem je da se poveća otpornost S.aureusk makrolidnih antibiotika, a u odnosu na određene shtammovstafilokokka otpornih na 14-eročlanim makrolidima i azitromicin mogu ostati aktivne 16-člane makrolide.
EnterobacteriaceaeZnachenie ove mikroorganizme u etiologiji bronhitis neveliko.Odnako u nekim kliničkim situacijama (npr poodmakloj dobi, popratne bolesti), njihova uloga može povećati. Među nihnaibolshee važnosti Klebsiella pneumoniae i Escherichiacoli. Primarni mehanizam otpornosti na mikroorganizama proizvodnju plazmida svyazans b-laktamaze širokog spektra rasshirennogospektra. U prvom slučaju, uništen prirodni i polusinteticheskiepenitsilliny i cefalosporine I generation- aktivnosti sohranyayutingibitor zaštićen peniciline i cefalosporine II-III pokoleniya.V drugom slučaju uništene sve penicilina i cefalosporinske aktivnost uključuju b-laktama karbapenema i zadržati peniciline samo chastisluchaev inhibitora zaštićen. U isto vrijeme sleduetotmetit da Enterobacteriaceae sojevi koji stvaraju B-laktamazyrasshirennogo spektra, najčešće se ističu u statsionarahi u zajednici su rijetki. Među ostalim lijekovima gruppantibakterialnyh najveću aktivnost u otnosheniiEnterobacteriaceae Fluorokinoloni izlagati. Etiološki struktura bronhitis
Većina farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB studirao etiološki strukturu bolesti i antibiotik chuvstvitelnostvozbuditeley bez osobitosti zabolevaniya.V u isto vrijeme, postoje dokazi da je pacijentova dob, težinu bolesti, prisutnost komplikacija može utjecati na etiologiju bolesti.
Proučavan je etiološki struktura zabolevaniyau 80 bolesnika s akutnim pogoršanja kroničnog bronhitisa i proanalizirovanys podataka na temelju dobi pacijenta, težina bolesti i komplikacije (Tablica 1).
U bolesnika mlađe i srednje dobi s netyazhelymtecheniem etiologija bolesti prevladavaju palochkai Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae i drugi mikroorganizmi su od manje važnosti. Uto isto vrijeme u starijih pacijenata (obično nalichiemsoputstvuyuschih bolest) znatno povećava učestalost vydeleniyagramotritsatelnyh bakterija prvenstveno K.pneumoniae, E.coli.Pri teške bolesti (frekvencija infektivne obostreniybolee 2 puta godišnje), ili u prisustvu bronhiektazisa u etiologicheskoystrukture dominira Enterobacteriaceae, S. aureus, P.aeruginosa koje treba uzeti u obzir pri odabiru optimalnog antibakterialnoyterapii.
Program antibakterijske terapiju kroničnog bronhitisa
Izbor optimalnog antibakterijski preparatanachalnoy empirijske terapije trebaju temeljiti na odvajanju podataka ochastote patogena i njihove osjetljivosti na preparatam.S obzirom na gore podataka vyboraantibiotikov programa (Tablica, 2) može se nude.
Kada umjeren tijek kroničnog bronhitisa kod bolesnika molodogoi prosječna dob od lijekova izbora su aminopenicilin, ne priznajući o kliničkoj učinkovitosti zaštićenih penicilina cefalosporina II generacije. To se može objasniti dosta vysokoyaktivnostyu lijekove protiv glavne patogeni bronhitav tu grupu pacijenata - pneumokoka i Haemophilus influenzae. Doksiciklin je također učinkovit ko-trimoksazol, ali treba uzeti u obzir povećanu stabilnost u posledniegody glavnih uzročnika tih lijekova. Mogući korisnost makrolide bronhitisa objašnjeno ranije.
U starijih bolesnika ili učestalo obostreniyahv etiologije steći znači Enterobacteriaceae, koja treba uzeti u obzir kada se planira antibiotikoterapii.Nezaschischennye aminopenicilin nisu učinkoviti u ovim bolnyh.V ovom slučaju treba uzeti u obzir optimalnu amoksicilin droga / klavulanat, cefuroksim aksetil, koji pokazuju najveći poštovanje svih određenom aktivnostv patogena. Amoksicilin / klavulanatv sada smatra standardnom lecheniyabronhitov.
U bolesnika s bronchiectasis u antibakterialnoyterapii programu je poželjno uključiti sredstva s antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi sredstva obuhvaćaju Fluorokinoloni koje vozmozhnoprimenyat unutra još parenteralno. U težim slučajevima hospitalizirana bolnyhvozmozhno parenteralnu uporabu cefalosporina III pokoleniyatseftazidima.