Kirurgija problemi optimizacije antibakterijske terapije vnutribolnichnogosepsisa

Sepsa yavlyaetsyaodnoy od najozbiljnijih bolesti u bolnici. Unatoč napoyavlenie u posljednjih nekoliko godina veliki broj vysokoeffektivnyhantibiotikov, smrtnost kod sepse i dalje visoka dostigaya80-90% na svojim najtežim oblicima i septičkog šoka. Etosvyazano s promjenama u kvalitativnom sastavu sepsa patogena, povećanje izolacije multirezistentnog bolnici shtammovmikroorganizmov, kao i težim skupini bolesnika vstatsionare kao posljedica značajnog napretka u tretmanu raneefatalnyh bolesti (Optimizacija kirurške i reanimatsionnoytehniki napredak u Transplantation, moderna himioterapevticheskiemetody terapija hematologije i onkologije, oboljeli od AIDS) , Etoobuslovlivaet potrebno je optimizirati liječenje sepse, koja prije svega je standardizacija mikrobiološke dijagnoze terapijskih programa antibiotika. Izdvajamo sljedeće faktoryuspeshnoy antibakterijsku terapiju sepse:
- odgovarajuća mikrobiološka dijagnoza;
- Odgovarajućim izborom antibakterijski preparatana prve faze;
- Liječenje s ozbiljnosti sepse i lokalizatsiipervichnogo srcu;
- Adekvatna patomehanizam i simptomaticheskayaterapiya.

Dijagnoza Dijagnoza sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa je presudan u izboru odgovarajućeg načina antibakterialnoyterapii. Uzročno liječenje sepse, kao rezultat empirijskog znachitelnoprevoskhodit kada je izbor antibiotika osuschestvlyayutpri neobjavljen pobuda. Dakle, odgovarajuća mikrobiologicheskoydiagnostike sepsa treba dati ne manje pažnje nego voprosamvybora režim.
Pod strogim zahtjevima za pravilnomuzaboru materijala i korištenje moderne mikrobiologicheskihmetodik pozitivne krvi kulture u sepse je promatrana u 80-90% slučajeva. Izolacija mikroorganizama iz krvi (normalno sterilnoyzhidkosti) je obično dovoljno za postavljanje etiološke raspodjele diagnoza.Pri tipičnih patogena, kao što su Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,gljive, dovoljno za dijagnozu jednog polozhitelnoygemokultury. Međutim, raspodjela mikroorganizama koji yavlyayutsyakozhnymi saprofita mogu kontaminirati uzorak (Staphylococcusepidermidis, druge koagulaza-negativni stafilokoki, diphtheroids), dva polozhitelnyegemokultury potrebno da se potvrdi pravi bakteremije. Suvremene metode istraživanja automatizirani kulture u krvi (npr Sustav BACTEC / upozorenja) Dopustiti popraviti rast mikroorganizama za 6-8 sati inkubacije (24 sati), što omogućuje još 24-48 sati da se dobije precizna identifikatsiyuvozbuditelya.
Provesti odgovarajuća mikrobiologicheskoydiagnostiki sepsu treba strogo pridržavati sljedećih pravila.
1. Krv za studije potrebne zabiratdo antibiotika. Ako je pacijent već prima antibakterialnuyuterapiyu, a zatim, ako je moguće, antibiotici treba prekinuti kakminimum 24 sati, nakon čega nose uzorkovanje krvi. U slučajevima kada je nemoguće otkazati antibiotika, krv treba zabiratneposredstvenno prije sljedećeg uprave.
2. potrebno minimalno dveproby uzorkovanja uzimaju iz različitih ruku svakih 30 minuta. Optimalna yavlyaetsyazabor tri uzorka krvi, koja značajno poboljšava detekciju vozbuditelya.V istraživanja su pokazala da je veći broj uzoraka neimeet prednosti prije trostruke ograde u smislu detekcije patogena.
3. Krv je potrebno za istraživanje zabiratiz perifernu venu. Nije prikazano prednosti izarterii uzimanja uzoraka krvi.
Nije dopušteno uzorkovanje krvi iz katetera!Iznimka je sumnja kateter povezan s sepsis.V ovom slučaju kvantitativna bakteriologicheskoeissledovanie krvi iz vene kroz periferne intaktne kateter sumnjivo. Ako vydelyaetsyaodin iz oba uzorka i isti mikroorganizam, a udio obsemenennostiobraztsov i vena kateter je jednak ili veći od 5, kateter povsemu Čini se da je izvor sepse. Chuvstvitelnostdannogo dijagnostička metoda je više od 80%, i 100% spetsifichnostdostigaet.
4. bolje posao ispolzovaniestandartnyh bočice pripremljene za kulturu medija umjesto bočice s hranjivom mediju, začepi pamuka marlevymiprobkami pripravljen u laboratoriju. Prvo srednja laboratornogoprigotovleniya nedovoljno vydeleniyamikroorganizmov standardizirani i učestalost krvi kada se koristi uglavnom nizhe.Vo Drugo, otvaranje bočicu i uvođenje uzorka krvi izshpritsa postoji rizik od kontaminacije hranjivom mediju mikrofloroyvozduha. Osim toga, u komercijalnim bočice stvorio otritsatelnoedavlenie koja pruža dobro definiran kolichestvakrovi isporuke bez kontakta s okolinom pri korištenju perehodnoysistemy igle na suprotnim krajevima kateter.
5. Krv je uzeta iz periferne venske sleduetprovodit s pažljivog aseptičnim. Kože na mjestu venepunktsiiobrabatyvayut jod ili povidon jod kontsentricheskimidvizheniyami od središta prema periferiji najmanje 1 minutu. Neposredstvennopered ograda koža se tretira sa 70% alkoholom. Kada se provodi venepunktsiiispolzuyut sterilne rukavice. Pokrijte posudu s obrabatyvayutspirtom okruženju. Za svaki uzorak uzima 10 ml krvi.
Pažljivo tretman kože, kapicu uporabama komercijalni sustavi za uzimanje uzoraka krvi iz perehodnikompozvolyaet smanjiti stupanj kontaminacije uzorka do 3% ili manje (S.Smith-Elekes sur Infect Dis Clin North Am 1993- 7 :. 221).

Tablica 1. Predpolozhitelnayaetiologiya sepsa, ovisno o položaju prvom planu

Lokalizacija primarne lezije	Naiboleeveroyatny patogen
pluća	Streptococcuspneumoniae Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa(ALV) +
trbušne šupljine	Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp.
bubrezi	E. coli i druge gram (-) Enterococcus spp.
guttur	Streptococcusspp. Staphylococcus spp. anaerobi
nakon splenektomijom	Streptococcuspneumoniae Haemophilus influenzae
intravenski kateter	Staphylococcusepidermidis Staphylococcus aureus
	Staphylococcusepidermidis Staphylococcus aureus
* - ventilacija - mehanička ventilacija.

Tablica 2. Karakteristike PONpri teške sepse

Organyi sustav	dijagnostičke značajke
respiratorni	disanje > 24 u 1 min PAO₂ < 70 ммрт.ст. sindroma respiratornog distresa
kardiovaskularne	HR > 120 1 min VRT < 100 мм рт.ст. aritmije
jetra	ALT > 2N bilirubin > 50 umol / l žutica
bubrezi	diureza< 30 мл/ч
	Kreatininkrovi > 200 umol / l
Tsentralnayanervnaya sustav	Narusheniesoznaniya - < 14 баллов по шкале комы Глазго
krv:
-metabolička acidoza - DIC	pH < 7,3 trombocitopenija Povećanje APTV >20% krvarenje
Primechanie.ChSS - otkucaja srca sokrascheniy- VRT - sistolicheskoearterialnoe tlak-ALT - alaninaminotransferaza- N - gornja granica normale.

Tablica 3. Program sepsa empiricheskoyterapii

Karakteristike sepse	Sepsisbez PONT	Tyazhelyysepsis s mods
*Sneustanovlennym primarni fokus*
Vhirurgicheskih uredi	Tsefotaksim2 g 3-4 puta dnevno (ceftriakson 1 g 2 puta na dan) * +/- aminoglikozidnih Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 dnevno plus aminoglikozida *	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno
Votdelenii intenzivne njege	Tseftazidim2 g 3 puta dnevno amikacin +/- 1 g dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno amikacin +/- 1 g dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno amikacin +/- 1 g dnevno	Imipenem0,5-1 g 3 puta sutkiMeropenem 0,5-1 g 3 puta dnevno
Prineytropenii	Tseftazidim2 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno vankomicin +/- 1 g, 2 puta dnevno 1 Cefepim 2 g 2 puta dnevno amikacin +/- 1 g dnevno +/ - vankomicin 1 g, 2 puta dnevno 1	Imipenem1 grama 3 puta dnevno +/ - vankomicin 1 g 2 puta dnevno ¹Meropenem 1 g 3 puta dnevno +/ - vankomicin 1 g, 2 puta dnevno 1
*Sustanovlennym primarni fokus*
trbušni	Linkomitsin0,6 g 3 puta dnevno + aminoglikozida * Cefalosporina III ** + linkomicin (ili metronidazol) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno + aihinoglikozidnim	Imipenem0,5 g 3 puta sutkiMeropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta na dan + Metronidazol 0,5 g 3-struko dnevno aminoglikozid +/- * Ciprofloksacin 0,42 x 2 puta dnevno + 0,5 g metronidazola tri puta dnevno
Poslesplenektomii	Tsefuroksim1,5 grama 3 puta dnevno Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g 1 dan	Tsefepim2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta u sutkiMeropenem 0,5 g 3 puta dnevno
urosepse	Fluorokinolona +/- aminoglikozid * cefepim	Imipenem0,5 g 3 puta sutkiMeropenem 0,5 g 3 puta dnevno
Angiogeneze (kateter)	Vankomitsin1 g 2 puta dnevno Rifampicin 0,3 g 2 puta na dan	Vankomitsin1 g 2 puta dnevno gentamicin +/- Rifampicina 0,45 g 2 puta dnevno + Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta na dan
Primechanie.1 - vankomicin vezan u drugom koraku terapije (h) cherez48-72 neučinkovitosti rezhima- počevši trećoj fazi posleduyuscheyneeffektivnosti vezani protivogribkovyypreparat (amfotericin B ili flukonazol); * - gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin, ** - ccfotaksim, ceftazidim, ceftazidim, ceftriakson.

Tablica 4. Etiotropic terapiyasepsisa

organizmi	Sredstva1 red	alternativni načini
*gram-pozitivna*
MS Staphylococcusaureus	Oksacilin 2 g 6 puta dnevno Cefazolin 2 g 3 puta dnevno	Linkomicin 0,6 g 3 puta dnevno Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3 puta dnevno
Staphylococcusaureus MR, Staphylococcus epidermidis	Vankomicin 1 g 2 puta na dan	Rifampicina 0.3-0.45 g 2 puta dnevno + kotrimoksazol 0,96 g (2 puta dnevno ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno) Linezolid 0,6 g 2 puta dnevno
Streptococcusviridans	Benzilpenicilin 3 milijuna jedinica 6 puta dnevno	Ampicilin 2 g 4 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2g jednom dnevno 1
Streptococcuspneumoniae	Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g 1 dan	Cefepim 2 g 2 puta na dan Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno
Enterococcusfaecalis	Ampicilin 2 g 4 puta dnevno + gentamicin 0,24g dnevno	Vankomicin 1 g 2 puta dnevno gentamicin +/- 0.24 grama po danu Linezolid 0,6 g 2 puta na dan
*gram*
E. coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g 1 dan	fluorokinolona
K.pneumoniae	Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5g 3 puta dnevno	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta na dan Cefepim 2 g 2 puta dnevno
Enterobacter spp., Citrobacter spp.,	Imipenem0,5 grama 3 puta dnevno	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta na dan
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta na dan	Amikacin 1 g dnevno
Acinetobacterspp.	Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5g 3 puta dnevno	Cefepim 2 g 2 puta na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta na dan
P.aeruginosa	Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno + Stražari amikacin 1 dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno + Stražari amikacin 1 dan	Imipenem 1 g 3 puta dnevno amikacin + 1 g dnevnoMeropenem 1 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Cefepim 2 g 3 puta dnevno amikacin + 1 g dnevno
Candida spp.	AmfoteritsinV 0.6-1 mg / kg po danu	Flukonazol0,4 1 g jedanput dnevno

Program za terapiiAdekvatnaya antibakterijska terapija antibioticima suschestvennouluchshaet prognoza u sepse i smanjuje rizik od septicheskogoshoka. B.Kreger et al. (Amer J. Med 1980- 68: 344) 20 letnazad otkrili da adekvatna terapija antibioticima sepsisana prva faza smanjuje rizik od smrti za oko 50% .Ako pilot modu odabirom empirijske antibiotske terapiisepsisa treba usmjeriti na spektru potencijalnih vozbuditeleyv ovisno o mjestu primarnog fokusa ( tablica, 1).
Nažalost, empirijski pristup već vynuzhdenyrekomendovat u prvoj fazi liječenja antibioticima dostatochnoshirokim spektar djelovanja, ponekad u kombinaciji, s obzirom dostatochnoobshirny popis potencijalnih patogena s različitim lokalizacije chuvstvitelnostyu.Pri primarni fokus u trbušnoj šupljini i rotoglotkesleduet podrazumijevaju sudjelovanje u zarazne procesa anaerobnyhmikroorganizmov. Više definitivno sud o etiologiji sepsisavozmozhno u slučajevima bacteremia nakon splenectomy i katetera assotsiirovannoybakteriemii.
Drugi važan parametar određuje programmustartovoy empirijska terapija sepse ozbiljnosti sepse zabolevaniya.Tyazhely karakterizira prisutnost multiple zatajenja organa (modove), ima veći postotak smrtnosti i razvoj sve privoditk terminala septičkog šoka (Tablica 2.). Rezultatyantibakterialnoy liječenje teške sepse s Modovi znatno lošijiod sepse bez Pon, tako maksimalnogorezhima upotreba antibiotske terapije u bolesnika s teškom sepsisomsleduet vježba u ranoj fazi liječenja (J.Coheni W.Lynn sepsa 1998- 2 :. 101).
Program za empirijska antibiotska terapiisepsisa i pristupe terapiji infekcije lokalizirane na mjesto pervichnogoochaga generalizirane infekcije ne razlikuje značajno (Tablica 3). U isto vrijeme, s teškom sepsom s Modovi pod odgovarajućom antibakterialnoyterapiey razumijemo upotrebu na najučinkovitiji antibiotikiuzhe prvoj fazi empirijske terapije, s obzirom na izuzetno plohoyprognoz i mogućnost brzog napredovanja procesa za septicheskogoshoka.
Prilikom odabira adekvatnog režim sleduetplanirovat ne samo pokrivenost svih mogućih uzročnika, ali i mogućnost zarazne proces participativnog i multirezistentnog bolnici shtammovmikroorganizmov. U današnje vrijeme, moramo priznati chtonaibolee optimalan način empirijske terapije za teške sepsisas PON su karbapenema (imipenem, meropenem), oba lijeka s najširim spektrom djelovanja na koje otmechaetsyanaimenshy razine otpora gramotritsatelnyhbaktery bolničke sojeve. U nekim situacijama, alternativa karbapenemamyavlyayutsya cefepim i ciprofloksacin u odgovarajućim dozama.
U slučaju angiogenog (kateter) sepsa, čija etiologija stafilokoki prevladavaju najviše nadezhnymrezhimom terapiju su glikopeptidi (vankomicin). U posledniegody lijekova postala dostupna nova klasa oksazolidinona (linezolid) nimalo ne zaostaje za vankomicin u aktivnosti protiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov i imaju sličnu kliničku učinkovitost.
Kada je raspodjela krvi etiološki znachimogomikroorganizma postaje moguću uzročnu terapiis osjetljivosti u obzir, što značajno povećava postotak uspehalecheniya (Tab. 4).
Trenutno, prevladava etiološki strukturevnutribolnichnogo sepsa gram-pozitivnih mikroorganizama, s najznačajniju ulogu igrati stafilokoki. Kada planirovaniiantibiotikoterapii stafilokokne sepse treba uchityvatshirokoe distribuciju u bolnicama meticilin otporni stafilokoki, posebno S.epidermidis.
U slučaju sepsa uzrokovana metitsillinchuvstvitelnymS. aureus, preparatomvybora je oksacilin, pri čemu su dnevne doze lijeka dolzhnysostavlyat ne manje od 12, s metitsillinrezistentnyhshtammov raspodjele Staphylococcus aureus i koagulazonegativnyhstafilokokkov (karakteriziran niže osjetljivosti na oksacilinom) najpouzdaniji način rada terapije vankomicin. Alternativoyvankomitsinu je rifampin, koji je pohranjen u nastoyascheevremya dovoljno dobar metitsillinrezistentnyhstafilokokkov osjetljivosti (80-95%), međutim, treba uzeti u obzir mogućnost bystrogoformirovaniya otpornost na njega kad koristite lijek u rezhimemonoterapii. U tom smislu, to je optimalna kombinacija rifampitsinas ko-trimoksazol ili ciprofloksacin (s osjetljivošću na računu). Drugi lijek kotoromusohranyaetsya dobru osjetljivost na meticilin-rezistentni Staphylococcus, a fusidinsku kiselinu, ali klinički podaci su ograničeni primeneniyuetogo lijek u sepse.
U liječenju stafilokokne sepse sleduetimet znači dovoljno trajanje antibiotske terapije: čak i kada se brzo klinički učinak dlitelnostterapii bi trebao biti oko 3 tjedna, s obzirom na visoke frekvencije retsidivovzabolevaniya. Iznimka je kateter povezana sepsa, koja se može ostvariti na liječenje nakon uklanjanja infitsirovannogokatetera, ponekad čak i bez korištenja antibiotika. Kada kateternomsepsise uzrokovane koagulaza-negativni stafilokoki, antibakterialnuyuterapiyu može izvesti bez uklanjanja katetera, dodjela zolotistogostafilokokka zamjena kateter nije obavezan.
Kada pneumokoka sepsa kao preparatovnachalnoy terapije treba uzeti u obzir cefalosporine jaIIpokoleniya, s obzirom na veću učestalost sojeva izazvanog s S.sa smanjenim chuvstvitelnostyuk benzilpenicilin. U posljednjih nekoliko godina, također su registrirani sojevaizazvanog s S., ustoychivyek III generacije cefalosporina, tako da kada se planira antibiotikoterapiisleduet rezervu cefalosporine IV generacije (cefepim) i karbapenema, na koji se otpornost nije primijetio.
Kod gram-negativnih bakterija u sepsi etiologiivnutribolnichnogo prevladavaju enterobakterija (Enterobacteriaceae) .Naibolshie problemi nastaju pri dodjeli sojeva Enterobacteriaceae koju karakteriziraju višestruke rezistencije, naznačen time, da u sojevima chastotatakih bolničkim značajno povećana u posljednjih nekoliko godina.
Glavni mehanizam otpornosti Klebsiellapneumoniae (rjeđe od drugog Enterobacteriaceae) na beta-laktami yavlyaetsyaproduktsiya beta-laktamaza iz produžene spektra (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye penicilina, cefalosporina I-III generacije i generacije chastichnoIV. Klinički je važno faktsnizheniya dokumentirani kliničku djelotvornost fluorokinolona i aminoglikozidovpri dodjelu sojeva ESBL-proizvodnju. Prema S.V.Sidorenko (1999), u nekim ICU terapiistatsionarov Moskva stopu proizvodnje ESBL u Klebsiella spp. dostigaet50% i gore. Većina nadezhnymrezhimom terapija sepse izazvane Klebsiella spp., U nastoyascheevremya treba priznati u ranoj imenovanje karbapenema etapelecheniya.
Drugi važan mehanizam otpora gramotritsatelnyhbaktery inducibilna kromosomski beta prekomjerna laktamazklassa C, hidrolizom zaštićene peniciline i tsefalosporinyI-III generacije. Taj mehanizam karakterizira otpornost naEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. U otnosheniietih mikroorganizama zadržavaju pouzdanu tsefalosporinyIV generacije aktivnost, karbapenema, amikacin djelomično - Fluorokinoloni.
Velike poteškoće u antibakterialnoyterapii sepse izazvane nisu fermentaciju mikroorganizmami- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.I karakteriziraju višestruke mehanizme rezistentnostik antibakterijska različitih klasa i brzo formirovaniemustoychivosti tijekom terapije. Najpouzdaniji dodjela preparatamiv slučaj Acinetobacter spp. su karbapenema. Osjetljivost ovog mikroorganizmak cefepima i ciprofloksacin slabo predvidljiv na druge beta-laktamnymantibiotikam najčešće promatrana otpora.
Uobičajena pilot način terapije psevdomonadnoyinfektsii ceftazidim u kombinaciji s amikacin. Dannyerekomendatsii temelji se na održavanju dovoljnu razinu da ceftazidim chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%) u većini meditsinskihuchrezhdeny. Najviša razina osjetljivosti P.aeruginosav bolnice u raznim krajevima naše zemlje sprema za karbapenema, što treba uzeti u obzir kao alternativni način, a teške sepse s Mods - kao zastupnici 1. redu.Istovremeno alarmantna izvješća i kazivanja o povećanju u zadnjih 2-3 godina P.aeruginosa otpornih na karbapeneme.
Gljivične sepsa najviše tyazhelymformam odnosi na bolesti s visokom stopom smrtnosti (50% i više) .K Nažalost, naše mogućnosti su ograničene gribkovogosepsisa adekvatnu terapiju trenutno dva preparatami- amfotericin B i flukonazol.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan