Dugotrajno blokada plechevogospleteniya aksilarne pristup udet

Prvo izvješće o kateterizatsiiperinevralnogo prostor brahijalnog pleksusa nadklyuchichnymdostupom Ansbro je napravljen 1946. godine (1). Selander (1977) je predložio da uvođenje u perivaskularnom prostora katetera aksillyarnymdostupom i uporno na rutinskoj uporabi kateterizacije da se izbjegne dodavanje u otopinu lokalnog anestetika vazokonstriktorovdlya veće trajanje blokade i sdelatvozmozhnym davanje dodatne doze lokalnog anestetika u tehsluchayah da nedovoljna količina prve doze dovelo do nedostatochnoyblokade (2).
Nakon ovih radova duljeg anesteziju brahijalnog pleksusa poluchilashirokoe proširila tijekom kirurških anestezije vmeshatelstvna gornjih udova te u postoperativnom razdoblju. Nažalost, rano metoda fazi imala mnogo nedostataka, ali uvođenje prakse posebne setove za produljene anestezije sdelaloprovedenie kateterizacija perineuralnu prostora nervnyhspleteny jednostavnije, jednostavno rukovanje i kontrolirati.
Koncept da brahijalnog pleksusa u cijeloj svojoj protyazheniiot korijena spinalnih živaca i na terminal dijelova okruzhenoperinevralnym perivaskularnu prostor, dizajniran Winniei kolege, postao je posebno popularan i bio je temelj metode blokadyplechevogo pleksusa jednu injekciju (Single - shot) .. Rasprostranenieanestezii tako ovisi, kao i epiduralne anestezije, volumen ubrizganog lokalnog anestetika, a razina u kotoromego uveden (interscalene, subklavijsko ili aksilarnih). Vvedeniekatetera to perivaskularnu prostor dopušta podderzhivatdlitelnuyu analgezije bez ponavljanja uboda vlagalischaplechevogo pleksus, koji je važan u pedijatrijskoj anesteziologicheskoypraktike (3).
Razvoj lokalnih anestetika amida niza produženim djelovanjem, kao što su bupivacaina i ropivakain značajno smanjen potrebnostv dugu blokadu brahijalnog pleksusa u poslovanju. Međutim, s obzirom na činjenicu da nitko od lokalnih anestetika nisu sposobenobespechit olakšanje bolova tijekom 24 sata, čak iu kombinaciji s analgetikamiopioidnogo serije, ali u pravilu, 17% djece doživljava bol 2sutki nakon operacije, postoji potreba da se uvedu vpraktiku pedijatrijska anesteziologije metoda obnove regionarnoyanestezii na odgovarajući način riješio problem unutar i postoperativna analgezija (4).
Trenutno, glavna indikacija za prodlennoyprovodnikovoy anestezijom od brahijalnog pleksusa kod djece su: kirurgija za teške ozljede gornjih ekstremiteta, trebuyuschiedlitelnyh kirurških zahvata više od 2 sata, neobhodimostdlitelnogo analgezije u postoperativnom periodu (do neskolkihsutok), akutna i kronična bol gornjih ekstremiteta.
Cilj ovog rada bio je proučiti mogućnost povećanja effektivnostimetoda aksilarne blokadu pomoću kateterizacija perinevralnogoprostranstva brahijalnog pleksusa i načina razvoja postoyannoyinfuzii lokalne anestetike amida serije u prostranstvoplechevogo perineuralnu pleksus u intra- i postoperativnom periodu kod djece.
Materijal i metode.

Tablica 1. Raspodjela deteypo dobi i području kirurške intervencije.

Dugotrajno blokada aksilarne pristupa plechevogospleteniya obavljenom nakon indukcije obschuyuanesteziyu, ali prije operacije.
Premedication vsehdetey provedena na 45 minuta prije indukcije anestezije opće standartnoyskheme: intramuskularno injektiranje 0,1% otopine atropina 0.1 mg / tijela, 0,5% -tna otopina kgmassy diazepama, u dozi od 0,2 - 0,3 mg / kg massytela.
Opća anestezija je provedeno na uobičajeni način, ovisno o vrsti trajanja operacije.
Za korištenje standardnih kompleta provedeniyablokady "Sontiplex" prodlennoyprovodnikovoy anestezija za njemačke tvrtke B. Braun. Tako raspoloživog naborvhodyat: teflon kanile 1.2 x 45 mm, uz kratke igle oštrenje 30gradusov 5 ml Omnifix špricu opremljenu s klipa Loch poliamidnyykateter i 40 cm dugačkih, otpornih na savijanje, s oznakama dužine dlyakontrolya dubine umetanja i grla (kataloški br proizvodu 0489 3603).
Manipulacija se odvija u strogo sterilnim uvjetima kao prikateterizatsii središnje vene. Kit uklapa nasterilny kateterizacija stol, prekrivene zavjese. Korištenje sterilnyhhirurgicheskih rukavice tijekom kateterizacije obyazatelnym.Patsient je ležao na leđima, ramenima tijela 90 stupnjeva, podlaktica elastična i zakrenuti prema van, tako da stražnji dio kistilezhala na stolu pored pacijentove glave. Nakon tretmana s jodom i alkoholom, uboda sterilne obkladyvaetsya pelene. Štrcaljka biran 0,9% otopine soli, je pričvršćen na katetera igle. Palpiruyutpodmyshechnuyu arterija, drže svoj kažiprst na palpiruemoyarterii ga tjerati na vrh bližeg aksilarne trend. Mestovkola je distalno na 1 - 1,5 cm od točke izumiranja pulsatsiiplechevoy arterije u najdubljem mjestu aksilarne korice. Naigle kateter uvodi se iznad vrha kažiprsta u pravcu kverhushke pazuha kako bi se postigla arterije pod kutom od 10 - 20gradusov. Igla je napredovala polako, dok ne dođete karakterističan „klik” kada je penetracija igle kroz fascije vlagalischeplechevogo aksilarne pleksusa. Nehotično probijanje arterije i krvi polucheniireflyuksa u špricu, igla je povučena i stisne neurovaskularne puchokdlya zaustavljanje krvarenja iz oštećene arterije, arterijske punkcijom ali neyavlyaetsya kontraindikacija za blokadu. Nakon ostanovkikrovotecheniya punkcija perineuralnu prostor može se ponoviti ilipereyti za obavljanje alternativne metode anestezije. Chetkimikriteriyami pronalaženje iglu u perineuralnu prostora su:
Osjećaj fascijalna "klikom" s prodiranja perinevralnogoprostranstva.
Izričito pulsiranje ciklus igla aksilarne arterije.
Privypolnenii blokada svjesni osjećaj parestezije u područjima innervatsiiplechevogo pleksusa.
Svjetlo primjenu anestetik perinevralnoeprostranstvo.
Nakon isisavanja uzorka polako uvodi 3 - 5 mlfiziologicheskogo otopine, ponavlja nekoliko puta usisavati u trenutku davanja injekcije. Nakon uklanjanja intravenske kanile pažljivim dvizheniemvvoditsya kateter do dubine od 1 -. 3 cm duboko za davanje prati pomarkirovke nanosi na kateter. Slobodni prolaz od katetera i slane legkoepostuplenie služi kriterij svidetelstvuyuschimo pronašli točan kateter perineuralnu prostor.
Nakateter nosio kapu, fiksna aksilarne prostor kao priperiduralnoy anestezije. Naknadno davanje anestetika postoyannosoprovozhdaetsya uzorka aspiracijom nakon svake 2 ml vvedennogopreparata. Tijekom operacije, kateter utikač mora biti oblozhenasterilnymi gaze, a primjenom anestetik zhelatelnoprovodit kroz bakterijski filter sa svim pravilima aseptikidlya prevenciju infekcije na mjestu katetera je.
Prekrivanje pozivajući kabelski svežanj na gornjoj trećini ramena potrebna pribolshinstve traumatological operacije neobhodimosledit kako bi se spriječilo pomicanje kateter za određenu prekrivanje manipulyatsii.Posle okretište mora osigurati da usisni probenet krv refluks u kateter i anestezija kada se primjenjuju postupaetsvobodno. Pletenica, u pravilu, ne stisnuti kateter i ne miješa se svobodnomupostupleniyu anestetik, ali je poteškoća u pronalaženju neobhodimopredupredit kirurg i zajednički riješiti problem njihova uklanjanja ilipereyti o alternativnim metodama anestezije.
Nakon uvođenja pervoybolyusnoy doza lokalnog anestetika anesteziologa mora riješiti problem opodderzhanii odgovarajuće koncentracije lokalnog anestetika u perinevralnomprostranstve. Kada se koristi lidokain i volumena doza ovisno otvozrasta (obično 5 mg / kg), ponajprije gleda kroz infuziyaanestetika konstantne infuzijske pumpe, zbog kratkog perioda farmakologicheskieffektivnogo aktivnog (90 - 120 min). Infuzija 0,5% rastvoralidokaina u dozi od 0,4 - 0,5 ml / kg / h počinje 30 min. poslenagruzochnogo bolusa i nastavio tijekom operacije. Prema okonchaniyuoperatsii infuziju privremeno zaustaviti dok simptomovneeffektivnoy analgezije, čime procijeniti adekvatnost i zonusozdannogo aksilarne blok.
Bupivakain kao anestetik dlitelnogoobezbolivayuschego perioda primijeniti tijekom kirurškog zahvata bolus dozom 1-2mg / kg 0.25% otopina, te u postoperativnom periodu, obično 6hours nakon prve primjene, uspostaviti konstantnu infuziju 0,125% 0,2 bupivakaina - 0,3 ml / kg / h.
Obyazatelnyymonitoring tijekom operacije uključuju: neinvazivnoearterialnoe tlak, EKG, puls oximetry i Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya preko monitora HP M1205 OmniCare Model 24 / 24C ("Hewlett Packard") Od početka uvođenja u anesteziju do potpunog probuzhdeniyabolnogo nakon operacije.
U ovom radu effektivnostispolzuemoy doza procjenjuje bolus lokalnih anestetika i infuziju posleduyuscheyskorosti tijekom operacije na gornjoj ud je ocijenjena naosnovanii nociceptivni gemodinamicheskoyreaktsii odsutnost simptoma.
U tu svrhu, u 40 bolesnika (20 djeca iz skupine 1 i 20 - 2 skupinu), u dobi od 4 do 14 godina provodi se neinvazivno praćenje parametrovtsentralnoy hemodinamiku: krvni tlak (BP) (sistolički i dijastolički i znače), srca (HR ) minutnyyobem srca (ISO), udarni volumen (SV).
Praćenje MOS RO ChSSprovodilsya i korištenje neinvazivna minutni volumen računalo NCCOM3 (BOMED, ​​SAD) - za registraciju neinvazivna krvnog tlaka (sistolički, dijastolički, mislim) koristi monitor HP M1205A OmniCare Model24 / 24C ("Hewlett Packard").
Pokazatelji središnje gemodinamikiopredelyalis prije operacije, tijekom operacije, tj u vremyakozhnogo smanjiti na 30 minuta od trenutka davanja anestetika vperinevralnoe prostora brahijalnog pleksusa u dinamici na protyazheniivsey rada. Neinvazivna minutni monitora NCCOM3 pozvolyalregistrirovat prosječne vrijednosti RO, MOS i broj otkucaja srca za svakih 10 serdechnyhsokrascheny. Mjerenje NIBP provodilosmonitorom 10 - minutnim intervalima.
Monitoring parametri tsentralnoygemodinamiki reflektirajuće učinkovitost neurona nakon blokade nachalainfuzii 0,125% (bupivakain prvoj grupi) se provode sintervalom 1 sat više od 24 sati na 17 djece (85%) i 3 bolesnika (15%) tijekom 48 poslije operacije. Proyavleniyanotsitseptivnoy hemodinamski odgovor procjenjuje se na temelju izmeneniyminutnogo minutnog volumena srca, udarnog volumena, otkucaja srca, krvni tlak (sistolički, dijastolički, mislim). Pri deteyvtoroy skupine (1% lidokaina) praćenje središnje gemodinamikiosuschestvlyalsya 24 sati poslije operacije sintervalom tijekom 1 sata, a sastoji se od pokazatelja krvnog tlaka (ADsistolicheskoe, dijastoličkog krvnog tlaka, znači krvni tlak). Brzinu Serdechnyhsokrascheny, srca i udarni volumen. Registratsiyaarterialnogo tlak i broj otkucaja srca u posleoperatsionnomperiode izvodi s neinvazivna monitora. Za izmereniyaarterialnogo veličina tlak pljuska koristi dobi, a rezultati su uspoređeni s referentnom vrijednošću dobivenom prije operatsii.Prevyshenie središnjih hemodinamike za 10% ili više u usporedbi s izvornim podacima u obje skupine bio je smatran kaknotsitseptivnaya hemodinamski odgovor.
Osim toga, učinkovitost proširene nastoyaschemissledovanii plechevogospleteniya provodljivosti anestezije procijenjena je na temelju „vizualne analogne boli skali” predložio "ASTRA", Subjektivna procjena boli uključuje 4 kategoriibolevyh senzacije:
"Ne boli" 0 - 25 bodova.
"blaga bol" 25 -50 bodova.
"Snažan, ali tolerantni bol" 50 - 75 bodova.
"Bolan nepodnošljiv bol" 75 - 100 bodova.
Dinamicheskayaotsenka blokada brahijalnog spleta proširen pomoću odabranog „shkalyboli” je provedeno od vremena transfera pacijenta ponovno opremljene i naprotjazhenii 24 - 48 sata postoperativno period u intervalima od 1 chasili prilikom promjene pojavljuju u stanju pacijenta. Procjena adekvatnostiobezbolivaniya sa „boli skali” provodi liječnik anesteziologom.Obschaya zabiti manje od 25 je smatran udovletvoritelnayaanalgeziya.
Rezultati i ihobsuzhdenie
Učinkovitost produljenim aksili blokadyplechevogo pleksusa procijenjena je na temelju izgleda simptomovnotsitseptivnoy hemodinamički odgovor (tahikardija, arterialnayagipertenziya povećanje udarnog volumena i minutnog volumena).
Analizpokazateley središnje hemodinamika dobiveni na 30 minuta od momentavvedeniya bolus amida lokalnom anestezijom u obje skupine aksillyarnoeperinevralnoe prostor nije utvrđena statistički značajna parametre izmeneniyissleduemyh. Smanjenje SI, SV, krvni tlak nije veći od 5% (p< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
Tijekom operacije (trajanje operacija prosječno 72.86 sati) uočeno hemodinamski stabilnost: oscilacije u krvni tlak, puls, RO WIS ne prelazi 5% -10%. Niti jedno dijete nije bilo potrebno dopolnitelnoevvedenie fentanila ili povećanje koncentracije ingalyatsionnogoanestetika.
Analiza središnje hemodinamike patsientov1 20 - druga skupina je pokazala bez simptoma nociceptivne gemodinamicheskoyreaktsii 6 sati nakon operacije period. Zbroj bodova"bol ljestvica" tijekom tog razdoblja ne prelazi 10 - 20. Nakon 6 sati na momentasozdaniya pazušnog blok 0,25% bupivacin otmechalosdostovernoe povećanje pokazatelja krvnog tlaka, HR, SV, CO 10 - 30%, da se reakcija bylorastseneno hemodinamike u izgledu izraženu bolevogosindroma generiran zbog iscrpljenosti aksilarne blok. zbroj ballovpo "bol ljestvica" veći od 20 - 25. Nakon započinjanja infuzije 0,125% rastvorabupivakaina stopom od 0,2 - 0,3 ml / kg / sat do indikatora gemodinamikivozvraschalis početnim razinama imala lagane oscilacije dookonchaniya infuzije bupivakaina tijekom 24 sata na 17 i 48 sati na 3patsientov. (Slika 1)

U drugom gruppedetey aksilarne bloka koji je stvoren pomoću 1% rastvoralidokaina, također za vrijeme operacije otmechalasstabilnost hemodinamskih parametara. U postoperativnom periodecherez 01:00 u 60% djece i 3 sata, 40% nakon stvaranja blokaotmechalos poboljšanje hemodinamske parametre od 10 - 30% od povećanja performansi i iskhodnyhvelichin ocjenu boli više od 25 bodova, što ukazuje na pojavu boli i potrebu nachalainfuzii lokalni anestetik. Nakon početka infuzije 0,5% otopine lidokainapokazateli hemodinamike vraća na baznu liniju i karakteristike ostavalisstabilnymi tijekom 24 sati kontinuirane infuzije lokalnog anestetika. (Slika 2)


Odabrani načina infuzija dlyabupivakaina i lidokain nije uzrokovati kliničke simptome toksicheskihreaktsy nitko od ispitanih djece. U 3 (15%) djece u drugoj skupini postoperativnu bol koja se pojavila myobyasnili nedovoljnu brzinu davanja anestezije. Nakon infuzije uvelicheniyaskorosti 0,5% lidokaina s 0,4 ml / kg / sat do 0,5 ml / kg / chasbolevoy sindroma usidren. U prvoj skupini djece koja primenyalsyabupivakain, u iznosu od bodova na ljestvici boli je uvijek bilo manje od 25 godina, zabilježene su manifestacije odgovor bol na dijelu hemodinamike.
nalazi
Dugotrajno blokada rame metoda spleteniyaaksillyarnym pristup je učinkovit analgezija kada operatsiyahv donju trećinu nadlaktice, lakta zgloba, podlaktice ikisti. Metoda se može uspješno koristiti u dječjoj intra iposleoperatsionnom razdoblju.
Produženo blokada axillary, sozdavaemayabolyusnym injekcijom od 1% otopine lidokain u dozi od 5 mg / kg i za infuziju posleduyuscheypostoyannoy 0,5% lidokain otopinom unutar 24 sata soskorostyu 0,4-0,5 ml / kg / sat za održavanje učinkovite analgeziyuv omogućava donji treći rame kosti lakat i ručni zglob.
Produžena axillary brahijalnog pleksusa pristup blokada stvorili bolus bupivakaina 0.25% pri dozi od 1-2mg / kg / sat i zatim konstantne infuzijske otopine s 0,125% skorostyu0,2 - 0,3 ml / kg / sat, stvara učinkovitu razinu analgezije za 48chasov.
Provodi se kroz cijelo razdoblje konstantnog infuziiklinichesky i praćenje hemodinamskom pokazala da nema štetnih toksicheskiheffektov preporučene stope infuzije lidokaina i bupivakana.

reference
1.Ansbro, F.P., metoda kontinuirano brahijalnog pleksusa, blok Am.J. Sitrg., 71,716,1946
2.Selander, D., Kateter tehnika inaxillary pleksus blok - predstavljanje nove metode, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Pleksus Anesthesia.Perivascular Tehnike brahijalnog pleksusa blok. WB Saunders, Philadelphia, 1983.
4.Posleoperatsionnaya bol. Rukovodstvo.Per. Sangli. / Ed. F.Maykla Ferrante, Timothy R. 5.VeydBonkora.-M .: Medicina, 1998. p.5.