Suvremeni aspekti uravnotežen anestezija pleksusnoy prioperatsiyah na udovima kod djece

Navodno su mnogi od gore navedenih problema biti reshenyposle odobrenje novog lokalnog anestetika ropivakain obladayuschegotemi iste prednosti kao što bupivakana, ali manje toksičan.

Suvremeni koncept pleksusnoy anestezije opisano Winniei et al. 80 - x, grad, temelji se na činjenici da su svi osnovnyespleteniya u određenom trenutku svog obrazovanja i rasprostraneniyaprohodyat između mišića i zato se između dvumyafastsiyami tih mišića i laži u vlastitoj „interfastsialnoy Lacuna”, zbog koje, uz točna identifikacija određenog prostora, sve pleksus može biti blokiran od strane jednog injekcije (singl - shot), bez potrebe za ponovljenim injekcijama, kao u drugim metodama obavljaju blokada.

Sve navedeno postaje razumljivo ako rassmotretanatomiyu brahijalnog pleksusa. Brahijalnog pleksusa protyazheniiot na vratne kralježnice i na dnu pazuhu okutanoprodolzheniem prevertebral pojas. Prvo, prevertebralnayafastsiya podijeljeni ljusku za sastavljanje prednjeg i srednje mezhlestnichnyhmyshts tvori između njih perivaskularnu interscalene prostor,koji prodiru korijene brahijalnog pleksusa na izlazu iz zhelobkovmezhdu poprečnih nastavaka vratne kralježnice. Prolaze kroz etoprostranstvo izradi spojiti međusobno na prvi rub UC subklavijsko arterije invaginate pojas u obliku ljestvisubklavijsko perivaskularnu prostor. Kada postaje podklyuchichnayaarteriya aksilarnu, pojas koji okružuje snop vaskularnu -nervny postaje aksilarnu vaginu za ovu greda, koji se proteže u pazuhu, formiranje podmyshechnoeperivaskulyarnoe prostor.

Kao posljedica toga, koncept koji brahijalnog pleksusa samo njegova duljina od korijena (spinalnih živaca) i okružen perineuralnu doterminalnyh odjela perivaskularnu prostora, pojednostavljuje provođenje anestezija gornje ekstremitete, ujedinjuje mnoge tehnike blokade brahijalnog pleksusa u odnuedinstvennuyu, što je Postupak perivaskularnom anesteziiplechevogo plexus.

U isto vrijeme, kao i tijekom epiduralne anestezije, imeyutsyarazlichnye pristupa u perivaskularnim prostorima: aksilarne, subklavijsko i interscalene. Uspoređujući perivaskularne tehnikublokady brahijalnog pleksusa sa aparatima koji obavljaju epiduralnoyblokady Winie napisao da aksilarne tehnika plechevogospleteniya blokada može se smatrati repne epiduralne blokade, subklavijsko perivaskularnu tehnika odgovara epiduralnoyblokade na razini lumbalne i brahijalnog pleksusa blokadi razini namezhlestnichnom, torakalne umjetnost epiduralne anestezije blokady.Rasprostranenie to će ovisiti o vvedennogoanestetika volumen i razinu na kojoj se ubrizgava.

Tijekom regionalne anestezije gornjeg ekstremiteta u deteyispolzuyutsya istim načelima i tehnologije, kao i kod odraslih, ali blokade u djece nužno provesti nakon indukcije obschuyuanesteziyu i prije operacije da pozvolyaetznachitelno smanjiti korištenje intravenskih opioida u vremyaoperatsii, smanjuju postoperativne percepciju boli te u skladu s time se smanjuje potreba za narkotičkim analgeticima rano posleoperatsionnomperiode.

Metoda izbora za regionalne anestezije gornjeg ekstremiteta djece je perivaskularnu aksilarne tehnika vsledstvietogo tom supraklavikularne i potključnih pristupa može biti komplicirano razvitiempnevmotoraksa, jednostrano blokada dijafragme, slučajni blokadoyvozvratnogo živaca s razvojem respiratornog zatajenja. Dakle, većina anesteziolozi radije provesti blokada plechevogospleteniya aksilarne pristup jer ova tehnika je rijetko privoditk komplikacije.

Treba napomenuti da je bolji pristup aksilarne blokiruyutsyabolee distalni od proksimalni naramnik spleteniya.V grana veze, aksilarne tehnike prikazane tijekom operatsiyna lakta, podlaktice i ručnog zgloba, posebno u područjima innerviruemyhloktevym medijana živca i da se posuditi dobro da blokadeu 80% bolesnika ipak radijalni blokada živca može bytnedostatochnoy. (Kod odraslih, primijećeno je kod 40% pacijenata, Udet odvija mnogo rjeđe 10 - 20% po razlichnyhavtorov). Učinkovitost metode za poboljšanje razmnožavanje anestetikapo opseg brahijalnog pleksusa, kao što su mijenjanje polozheniyaverhney udove uz prsa nakon oklop izvršenje blokadyili overlay prije blokada nije značajno i nepotvrđenim ispisa. Osim toga, nametanje zhgutauvelichivaet rizik od oštećenja kompresije i mestnogoanestetika rješenje još ne dopire do interscalene prostor.

Na temelju navedenog, podatke za aksilarne pleksusa blokadyplechevogo aparata su dodatni operatsiipri oštećenja na lakat, podlakticu i kisti.V izborne operacije, ova tehnika je naširoko rasprostraneniedlya borba protiv intra - i postoperativnom boli, za preduprezhdeniyanezhelatelnyh pokretima ekstremiteta tijekom buđenja nakon plasticheskihoperatsy, za liječenje nestabilnih prijeloma.

Kontraindikacije za blokade ramena spleteniyayavlyayutsya:

1.Infektsionny proces na mjestu uboda
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie oštećenja perifernih živaca
5.Limfoadenopatii pazuho infektivni i maligne.
6.Narushenie u toku ud krvi (protok krvi mogu i dalje boleeuhudshitsya uvođenje lokalnog anestetika u kombinaciji s adrenalinomv perivaskularnu prostora).

(. Do Winnie et al) Metoda perivaskularnu aksilarne brahijalnog spleta blok, je kako slijedi: bolesnik leži na leđima, ramenima tijela 90 stupnjeva, podlaktica sognutoi zakrenuti prema van, tako da je stražnji dio ruke ležao Nastola uz pacijentove glave. Palpate u aksilarne arterije, slijedite ga koliko je god moguće proksimalno, što se obično događa u arterije pod mesteischeznoveniya m.pectoralis velikih. U ovom trenutku, prst na uderzhivayaukazatelny opipljiv arterije davati skorotkim 24G igle rezati neposredno iznad vrha kažiprsta na gornjem napravleniyuk aksilarne trend kako bi se postigla grijač arterija podešavanje kuta od 10 - 20 stupnjeva. Igla je napredovala polako dok budetdostignut karakterističan „klik” kada je igla prodire kroz podmyshechnoevlagalische. Igla stoga treba jasno lupati. Nakon polako aspiratsionnoyproby upravlja lokalnom anestezijom (razmerapatsienta ovisno o spolu, dobi i željenu razinu anestezije), uzorak povtoryayaaspiratsionnuyu više puta u vrijeme ubrizgavanja. Kada provedeniiblokady aksilarne brahijalnog pleksusa pristup, postignuće paresteziyne je potrebno, jer je od pravilno postavljena iglymozhno suditi po pulsiranje.

Ako je živac stimulator je sootvetstvuyuschihgrupp trzanje mišića na ruci i podlaktice kao odgovor na podražaj <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

Od AI korišten 1% - 2% lidokain u dozi od 5 mg / kg ili 0.125% - 0.25% bupivakain 2 - 3 mg / kg s adrenalin pri 1: 200 000. doziranja lokalnih anestetika koji se koriste u regionarnoyanestezii brahijalnog pleksusa i kratke usporednim harakteristikaih Actions prikazani su u tablici.

Tab. 1. Doziranje lokalnih anestetika blokirati plechevogospleteniya
(Dalens et al.)

Koncentracija (%)

bez Adrena.

s Adrena.

lidokain

0.5 - 2

5

7.5

6

10 - 15

0,75-2

mepivakain

0.5 - 1.5

5 - 7

6 - 8

8

10 - 15

1-1,25

bupivakain

0,25-0,5

2 - 3

2 - 3

3

20 - 30

2,5-6

1. Hardverski maska ​​anestezija: indukcijska: provodi sa smjesom halotana dušikovog oksida i na 2,5ob%. Podržava anesteziyasubnarkoticheskmim halotan doza do 0,2 - 0,4 vol% i dušik oksida skislorodom u omjeru 1: 1. Ova metoda koristi prioperatsiyah anestezije u trajanju do 30 minuta.

2. Ukupni intravenski anestezija: indukcijska ketamina 1 mg / kg za bolus, midazolam relanium do 0,3 - 0,5 mg / kg fentanil 1mkg / kg, nakon čega slijedi održavanje sedacije midazolamaso konstantne infuzije brzinom od 1 - 2 mg / kg / min ili periodički za bolus ssohraneniem spontano disanje. Posebno se obično koriste u ovom metodanestetzii dugo Mikrokirurški operacije napredpleche i četkom. Imamo iskustva u provođenju takve operacije dlitelnostyudo 5 - 6 sati.

3. Mješoviti višekomponentnih endotrahealna anestezija u operacijama na tipuataralgezii više od 40 minuta. Kada se koristi opioidnyhanalgetikov indukciju fentanila u dozi od 2 - 4 mg / kg i od nedepolyarizuyuschiymiorelaksant ataraktikov - relanium ili midazolama od 0,3 - 0,5 mg / kg. Održavanje anestezije obavlja subnarkoticheskimi dozamianestetikov, opuštanje mišića i analgetike.

Koristeći kombinaciju opće i regionalne anestezije u poslovanju popovodu razne frakture kostiju podlaktice, izvadite exostosis, zglobovi ozljede, korekcija syndactyly, polifalangii iustraneniya cicatricial kontraktura omogućuje:

1.Umenshit doza opioidnih analgetika i anestetika obespechivgemodinamicheskuyu stabilnosti intraoperativna razdoblju.

2.Uskorit i olakšati djetetu iz anestezije i smanjiti vremyanahozhdeniya ga u operacijsku dvoranu.

3. Osigurati odgovarajuću analgeziju postoperativno bezvvedeniya analgetika opioida i neopioidnog serije na dostatochnoprodolzhitelnoe vrijeme.

Prema našim opažanjima naveo nema komplikacija u obliku narusheniyagemodinamiki, toksični i alergijske reakcije na lokalnom anestetiki.Edinstvenny nedostatak je da kada nema dovoljno urovnesedatsii za operacije u okviru ukupne intravenski anestezieyproiskhodyat spontanih pokreta pacijenta koji donosi neudobstvahirurgam tijekom operacije, ali to je lako eliminiran dopolnitelnymvvedeniem anesteziju i ne daje može odbiti provedeniyaprovodnikovoy anesteziju. Izvrsna razine analgezije posleoperatsionnomperiode negira sva potraživanja kirurga tijekom operativnogovmeshatelstva.

S obzirom na činjenicu da je blokada pl.Brachialis po jedan - shot sispolzovaniem 1% lidokain i bupivakana nije sposoban sozdavateffektivnuyu koncentraciju lijeka u živčanim vlaknima u vremenu techeniedlitelnogo i nakon toga apsorpcijom lokalne cirkulacije anestetik vsistemnoe mijenja senzorska, motor isimpaticheskogo jedinicu, što uzrokuje pojavu boli promjene mišićnog tonusa igemodinamicheskuyu nestabilnosti u posljednjih nekoliko godina, jedan od pravaca razvoja kondukcija anestezije je razvoj metoda postoyannoyinfuzii mjesta Vladinih anestetika daje kroz kateter u perivaskulyarnoeprostranstvo živčanih plexuses tijekom operacije i rannemposleoperatsionnom razdoblju.

U najranijim fazama postupka provedeno je pomoću katetera, koji je uveden u perivaskularnu prostora kroz iglu „intra - caths” (katetera unutar igle), ali ova metoda nije bila idealnoyposkolku, igla lijevo u perivaskularnu košuljice velikoj rupi koja je superiorna u promjeru katetera i to je dovelo kvytekaniyu lokalni anestetik u velikim količinama. Uvod praktikukateterov na iglu (extra-caths - kateter izvan igle) metodikubolee napravio jednostavan.

Unatoč činjenici da je tehnika duljeg blokade dizajniran za dugo vremena, raširena uvod u rutinskoj praksi MA dugo-djelujući snizilapotrebnost u duljem blokadi u većini operacija, odnakodlitelnye intervencija snaga anesteziolozi vratiti na etomumetodu, koji je dobro radio tijekom Nakonechny operacija u odraslih bolesnika i svjetska književnost otmechenopovyshenie interes za ovu metodu i anesteziolozi pediatricheskogoprofilya.

Glavna svrha konstantne infuzije lokalnih anestetika sastoji vpodderzhanii analgeziju dovoljan stupanj neuronskog blokade schetsozdaniya konstantne koncentracije lijeka u živčanih vlakana chtoustranyaet potrebno odabrati lokalni anestetik osnovaniidlitelnosti akcije i omogućuje stvaranje učinkovite analgeziimestnym anestetički učinak kraći. Specifičnu uporabu interespredstavlyaet infuzija manje toksičan amino amidnogoanestetika lidokain, bupivakain koji zajedno s još yavlyaetsyapreparatom izbor za vodljivi anestezijom.

Mi koristimo regionalne anestezije produžena ramena spleteniyapri kirurške zahvate na lakat, podlakticu kosti ikisti pomoću tzv „kontipleksnuyu tehniku” kateterizatsiiperinevralnogo prostor aksilarne pristupnu brahijalnog pleksusa. Dlyablokady koristiti standardne seta "Sontiplex" za prodlennoyprovodnikovoy anestezija njemačka tvrtka B. Braun sastoji od teflonovoykanyuli na iglu 10 ml štrcaljku opremljenu s klipom i katetera 30 cm dugi sa bakterijskim filterom.

Manipulacija se izvodi pod strogo sterilnim usdoviyah kako prikateterizatsii središnje vene. Šprica upisali 0,9% fiziologicheskiyrastvor pridružuje kateter na iglu. Palpirati axillary arteriyuuderzhivaya kažiprst opipljiv arterija kateter naigle primijeniti izravno iznad vrha kažiprsta prema trend verhushkepodmyshechnoy kutom od 10 - 20 stupnjeva, dok dostignutharakterny „-clicking„prodiranja igle kroz uzorak aksilarnih vlagalische.Posle usisavanje polako 3 se uvodi - 5 ml usisavati fiziologicheskogorastvora ponavljaju više puta vremena ivytaskivayut injekcijske igle, ostavljajući kanile u perineuralnu prostoru. Populsatsii kanila sudio na lokaciji u perineuralnu prostranstve.Zatem preko kanile oprezni pokreta kateter do dubine od 1 - 3 cm, slobodan prolaz katetera i jednostavan unos fiziologicheskogorastvora sugerira pronalaženju pravo kateter perinevralnomprostranstve. Kateter stavili bakterijski filter i popraviti vpodmyshechnom prostor, kao u epiduralne anestezije. Dalneysheevvedenie lokalni anestetik stalno prati aspiratsionnoyproboy.

Indikacije za produljeno provođenja anestezije plechevogospleteniya su: kirurgija teških ozljeda gornjih ekstremiteta, zahtijevaju duge operativnih zahvata, tijekom 2 sata, neobhodimostdlitelnogo analgezije u postoperativnom periodu (do neskolkihsutok) i akutnu i kroničnu bol gornjih ekstremiteta

Treba napomenuti da je tehnika anestezije, a uspeshnoprimenyaetsya u našoj klinici tijekom operacija na gornjim ekstremitetima u djece u dobi od 3 do 12 godina, koristeći oba periodično bolyusnyhinektsy u perivaskularnu prostora i kontinuirana infuzija vtechenii 24 - 48 sati nakon operacije.

Od 219 operacija izvedena ozljede gornjih ekstremiteta 1997 - 131 operacija (59,8%) u produkciji kombinatsieyobschey anestezije s različitim tehnikama blokade brahijalnog pleksusa, otmechenovsego 7 slučajeva kvara blokade, što iznosi 3,1%.

To može znatno smanjiti količinu anestetika inarkoticheskih analgetika u perioperacijske razdoblju zbog chegodeti lakši i brži oporavak od anestezije i postoperativne periodene se ukaže potreba za uvođenje opioidnih analgetika ineopioidnogo serije.

Po analogiji s bodljama brahijalnog pleksusa, korijenje poyasnichnogospleteniya smještena između dva mišića, koja se nalazi iza m.quadratus lumborum i pred - m. psoas major- a time i na razini lumbalnog pleksusa svoegoobrazovaniya se nalazi između pojas od dvuhmyshts. Odmah nakon formiranja iz lumbalnog pleksusa tri osnovnyhnerva donji ud razlikuju u potpuno različitim smjerovima u zdjelici na noge- ali od ovih samo tri živaca n. femoralis na putu prema dolje svoegosledovaniya usko graniči m. psoas glavni. Ovaj živac kotoryyyavlyaetsya najveći u lumbalnog pleksusa formirana iza m. psoasmajor leđne dijelova drugog, trećeg i četvrtog poyasnichnyhnervov, a na bočnom rubu m pojavljuje. psoas glavni na granici sredneyi donjoj trećini mišića. Međutim, na putu do hip n. femoralislezhit u žlijebu između m. psoas glavni i m. ilijačnog tako da više lig.inguinale živaca s bočne strane - ograničen pojas m. ilijačnog, medijalni pojas m. psoas glavne i prednje - opšav transversalis. Drugimislovami, na putu do kuka unutar zdjelice fcmoralna živac zaključio vfastsialnoe nastavak vagine, koja je formirana pl. Lumbalisnad gornji rub ulaza u zdjelicu. Na mjestu gdje živac prolazi ispod pahovoysvyazkoy na bedru, nastavio opšav iliopsoasa bokovuyustenku i formira stražnji dio vagine, kao i niže na ingvinalne svyazku- Lig. inguinale, fascija lata nastavak oblikuje prednji zid vagine i tolstayafascia iliopectinea oblikuje proširenje medijalnog zida.

Dakle, uvođenje dovoljnog kollichestva MA pod pojas iliaca mozhetblokirovat samo tri živaca zbog širenja rastvoraanestetika m.iliacus površine. Tako, jedna injekcija u etuobolochku može dati anesteziju ne samo femoralna nerve, ali takzhezapiratelnogo živaca i lateralnog bedrenog živca.

Blokada lumbalnog pleksusa živaca (butne kosti, bočni kozhnogonerva butina i obturator) se koristi u operacijama u kuka imedialnoy površine goljenice (uklanjanje tumora, uklanjanje plastinposle metallosteosinteza i m. P.), za ublažavanje boli na posleoperatsionnomperiode na različitim manipulacije na mekim tkivima kuka, takav tretman kakhirurgicheskaya rana, bedra biopsija mišića, organa, operacije i dijagnostički zahvati na zglobu koljena (artroskopije, artrotomija).

Općenito, prednost se daje kombinirani okvir kotoryepozvolyayut jednu injekciju za blokiranje živčanih samo tri odlazne izpoyasnichnogo pleksus. To je posebno učinkovit za korištenje fasciailiaca blok odjeljak (Blokada fastsialnogoprostranstva ilijačnog) opisan Dallens. Metodikaosnovana na što n.obturatorius, br. femoralis i n. cutaneus femorilateralis su svi zajedno na m.iliacus. Dakle, uvođenje dostatochnogokollichestva MA ispod komandne iliaca može blokirati ove tri živca zbog cijelosti širi preko površine m od anestezije rješenje. ilijačnog.

Štoviše, korištenje lumbalnog pleksusa blokadi vysheopisannymmetodom ne samo da olakšava i proširuje područje anestezije eerasprostraneniya: ova tehnika smanjuje vjerojatnost vozniknoveniyapobochnyh effektov- u stvari pokušaj da se umrtvi sve metode četiri živaca porozntraditsionnymi zahtijevaju 4 do 8 injekcija, igle i 30 - 60 mlmestnogo anesteziju. Kao rezultat toga, postoje tri realne putivozniknoveniya komplikacije:

1. Povećava vjerojatnost postanesteticheskoy neuropatija poskolkuchastota ta komplikacija je u izravnoj korelaciji s povećanjem kolichestvavvedeny iglu u živcu;
2. povećana anestezije veroyatnostvnutrisosudistogo s povećanjem broja injekcija;
3. Vjerojatnost pojave predoziranja i sistemnoytoksichnosti simptoma povećava s ukupnim volumenom i ukupne dozyvvedennogo anestetika. Koristeći ovu metodu znatno snizhaetshans komplikacije, oba sustava i kasayuschihsyaneposredstvenno živce još od Ova metoda smanjuje kolichestvoneobhodimyh rupa i ukupan iznos anestetika.

Metodologija „dva klika” (za vrijeme prolaska igle i opšav lata fastsiiiliaca ispod ilioingvinalnoy ligamenata) ovrhe jedinica je jednostavna i mozhetprimenyatsya kao u izvanrednim uvjetima, kada je planirano operativnyhvmeshatelstvah. Zona anestezija uzbudljivo biti u svim poverhnostbedra, omogućuje obavljanje bilo kakve manipulacije i operacije u ovom oblasti.Ispolzovanii bupivacaina u iznosima prikazanim u tablici №3, pozvolyaetobespechit izvrsnu razinu analgezije 6 - 8 sati.

Blokada bedreni živac u djece gotovo nikad ne koristi u nasheyklinike, unatoč svojoj učinkovitosti, jer je to živac identifitsirovatperinevralnoe prostor u općoj anesteziji bezneyrostimulyatora vrlo teškim (našem znanju adekvatan uspjeh blokadysostovlyaet 50%). Dakle, ako je potrebno blokirati živaca zonu innervatsiisedalischnogo primijeniti alternativne metode anestetik tako kakepiduralnaya blokadu ili kaudalnc razinama lumbalna.

Rezimirajući, napominjemo da uravnoteženog pleksusnayaanesteziya koristeći lokalne anestetike od doza kiseline serije dopolnennayasubnarkoticheskimi općih anestetika, može uspješno primijeniti Udet. Naše iskustvo u obavljanju poslova na ekstremitetima pozvolyaetrekomendovat periferne regionalne tehnika anestezije što rutinnyymetod anestezije u pedijatrijskoj anesteziologicheskoypraktike.