Infektivni endokarditis posebnih skupina bolesnika

Infektivni endokarditis od protetske ventila () IEIK srca jedan je teška, au nekim slučajevima i vrlo teške bolesti. Javlja se 4% bolesnika nakon proteze (1 do 6%, u skladu s različitim izvorima), što je oko 15% svih slučajeva IE. Infektivni endokarditis otprilike jednak broj razvija kao mehanički ventil, a bioprosthesis. U posljednjih nekoliko godina došlo je do značajnog povećanja IEIK, uglavnom zbog multirezistentnog flore i početno mijenjati imunitet u bolesnika nakon proteze ventila. Studija, koja je završena 2007. godine (ACII Potencijalni Studi), IEIK dijagnosticiran u 20% bolesnika. U svim slučajevima, IEIK pogled na život težak.

Između IEIK obično odlikuje: rano, raste u roku od 1 godine nakon operacije, a drugi raste na 1 godinu dana nakon operacije. Osnova ove podjele su različiti sojevi izolirani su od pacijenata u različitim vremenima nakon operacije. Nekoliko autora unutar IEIK razdoblje rano oslobađanje 1-2 mjeseci, kada najvjerojatniji uzročnik bolesti - otporan flora obilježje kirurškom odjelu, gdje se obavlja rad. Najveći registar mikroflore izazvao IE napominje da 37% IEIK izazvao nozoko mialnoy infekcija. U ranom postoperativnom razdoblju, infekcija obično je lokaliziran između prstena ventila i srčanog tkiva, što objašnjava karakteristično svojstvo ranog IEIK - pojave fistule, apscesi razvijati. Za IEIK kasnijem razdoblju, naprotiv, karakterizira formiranje bakterijskog filma u slučaju da kao bioprosthesis dovodi do perforacije i formiranju vegetacije. Za IEIK obično razvijaju na operiranog regurgitacije ventila. U nekim slučajevima, vegetacija je formirana veći, što daje sliku auskultacijskom stenozom upravlja ventilom.

IEIK dijagnoza teško. Temelj dijagnostike IEIK je pokušaj da se objasni medicinsku hipertermije i toksičnost kod pacijenta nakon operacije. Za potvrdu dijagnoze pomoću rezultate ehokardiografije i krvnih kultura. Međutim, konvencionalni ehokardiografija, obavlja Transtorakalnom obično ne otkriva patologiju. U kliničkoj praksi, tumačenje negativnih rezultata ehokardiografije zaustavlja dijagnostičku pretragu ciljem identificiranja infektivni endokarditis, i prebacuje liječnika pažnju na potragu za drugim razlozima. Izbjegavajte ovu dijagnostičku pogrešku ispunjavanjem ehokardiografiju s bilo sumnje na IEIK transezofagealnoj,

Doktor je suočen s negativnim kulturama krvi, kao što su svi pacijenti primaju antibiotike. U slučajevima ranog IEIK staph i gljivične infekcije su mnogo puta više od strep često. Vodeći uzrok IEIK - gram-negativne flore. U slučajevima kasnim (više od godinu dana nakon operacije) IEIK flore koji ga uzrokuje, gotovo je identičan flore, što uzrokuje IE u bolesnika s prirodnim ventila. U ovoj situaciji, značajna enterococcal i streptokoka flore, odnosno Uzročnik - tipične zajednice stekao flore.

S obzirom da su kriteriji Duke imaju značajnu dijagnostičku vrijednost u IEIK, budnost liječnik praćenje auskultacijom slike i ustrajnost u obavljanju ehokardiografije može dijagnosticirati IEIK u ranoj fazi bolesti.

Za IEIK karakterizira visoka u bolnici smrtnost, dosegnuvši 40%. Načelo agresivnog dijagnoze i agresivno liječenje bolesnika čak i na pozornici sumnje i formiranja dijagnostičkih koncepata potrebnih u svakodnevnoj praksi. Za teške prognozu skupini bolesnika treba biti klasificirana kao da barem jedan od znakova: dob >60 godina-ovjerena stafilokokni infekcija (jednako smatrati pretpostavka internist velika vjerojatnost stafilokoknim infekcija) - IEIK- rani simptomi pojavili i progresivno zatajenje srca krovoobrascheniya- OHMK- apsces.

U teškim prognozu i vjerojatnosti smrti opravdan najkraćem mogućem konzultacije liječnika i kirurga odrediti taktiku pacijenta. Ako se odluka antibioti-koterapii zbog visoke vjerojatnosti prisutnosti S. aureus, treba imati na umu da je uvijek trebao biti kombinirovannoy- uključuju amino-glikozidi i rifampitsin- uvijek traje duže od antibakterijski tretman IE prirodni ventil. Indikacije za kirurško liječenje IEIK identična modela indikacija u infektivnom endokarditisu prirodnom ventila. Pri utvrđivanju gljivične infekcije zbog velikog otpora gljivica na liječenje antibioticima pitanje kirurškog liječenja treba uzeti u obzir prioritetno pitanje. U kliničkoj praksi, kirurško liječenje IEIK rade manje od 50% bolesnika. Bez sumnje, kirurško liječenje krajem IEIK ne može se smatrati hitne mjere.

Dakle, kada se odlučuje o prikladnosti kirurškog liječenja, liječnik smatra sljedeće.

• Kada je, nakon što se proteza ventil razvijen IE.
• Što komplikacije prate IEIK,
• Što je uopće stanje pacijenta.

Opće pravilo - načelo obveznog kirurškog liječenja staphylococcal početkom IEIK.

Infektivnog endokarditisa u bolesnika s pacemaker i kardioverter defibrilatora

Infektivni proces, razvija na ventilima nakon ugradnje srčanog stimulatora i kardioverter- defibrilatora (CC i HPC) je jedna od ozbiljnih bolesti s visokom stopom smrtnosti, koja zauzima položaj između razine IEIK smrtnost i smrtnost IE prirodnim ventila. Liječnik mora razlikovati dva različita kliničkim situacijama.

• Lokalne infekcije razvija u koritu COP i HPC i očituje lokalne hipertermije, crvenilo, oticanje, bol, upala, rana rubovima, jasno fluktuacija, upalne iscjedak iz rane.
• Infekcija elektroda lokaliziran na COP i STI, na ventilima na endokardijalni površini. Ova infekcija - temelj IE. Istraživanja pokazuju da 70% elektroda instaliran intravazalno snositi floru (vjerojatno ima ulogu intraoperacijske sijanje). Sjetva COP ili HPC za stručnjake instalacije vjeruju glavni razlog. Drugi najvažniji - način flore migracije elektroda. Osobitost ove IE - formiranje vegetacije, ne samo na ventilima, ali i uz elektroda na zidovima potključna vena, gornju šuplju venu, desne pretklijetke i endokard desne klijetke. Druga značajka - česta plućna embolija septička embolije.

Među više rijetkih mehanizama infektivnog endokarditisa u tih bolesnika su hematogeni put infekcije operacije bez struje. Oštećena vaskularni endotel i montaža ventila HPC COP i postaje osjetljiva na floru.

Među faktorima rizika za infektivnog endokarditisa u bolesnika s COP i HPC su: groznica bilo koje etiologije u preoperativnoj okruženju periode- privremene COP, COP implantacija. Po dogovoru, stručnjaci profilaktička primjena antibiotika u ovih bolesnika je opravdano.

Klinička pojava infektivnog endokarditisa bolesnika s CC i HPC može varirati u širokom rasponu i često ići neotkriven u početnoj fazi bolesti. Ne može se pretpostaviti da je groznica - obavezno simptom IE, kao u starijih bolesnika je moguće IE bez groznice. U tom smislu, važno za liječnika ispitivanja pacijenta. Pogoršanje zdravlja, povećanje umor, pojava znakova intoksikacije treba uzeti u obzir kao mogući debi IE. Pojava groznica ili plućna embolija sliku da ova pretpostavka više vjerojatno. Odsustvo upala u kutiji set CS i HPC ne isključuje IE. Da biste provjerili vjerojatnu infektivnog endokarditisa pomoću ehokardiografiju (transezofagealnoj pristup) i krvne kulture. Nedostatak vegetacije na tricuspid ventila ne znači odsutnost zaraze, jer se može razviti na endotelu krvnih žila. krvi kulture u trećine pacijenata negativne, zbog prethodne antibakterijski tretman. Analiza zasije flora pokazala da stafilokokne floru - najčešći flore. U većini ostalih mikroorganizama izolirane S. aureus. Kriteriji Duke praktično primjenjuju u tih bolesnika, koji zahtijevaju sveobuhvatnu procjenu pogoršanja zdravlja u pacijenata s COP i HPC i opreza o mogućim IE.

Liječenje IE u bolesnika s KS ili HPC je jedan od izazova. Antibiotik liječenje treba započeti prije moguće, gotovo do točke formuliranja dijagnostički koncept. Antibakterijska empirijsko postupanje baze u ranom razdoblju postoperativnom na floru, tipično bolnica (intraoperativna onečišćenje), ili flora budući S. aureus - najvjerojatnije uzročnik. Meticilin-rezistentni sojevi su mnogo više vjerojatno da će biti identificirani kod ovih bolesnika. flora analiza koži pacijenta u preoperativnoj razdoblju, analiza flore kože s rukama kirurga ili medicinskog osoblja koje radi s pacijentima poslije operacije, analiza flore u kirurškom odjelu, gdje je pacijent je važnije, jer to može pomoći u izboru empirijsko liječenje pacijenta. Najvažniji principi liječenja antibioticima - kombinacija i trajanje. Trajanje liječenja je uvijek veći od 4 tjedna. Međutim, liječenje antibioticima bez kombinaciji s kirurškim tretmanom ne dovodi do značajnog smanjenja smrtnosti. Najvažniji aspekt liječenja IE - zamjene COP ili HPC.

Zamjena COP ili HPC - metoda izbora, ako pacijent ima jasnu sliku o zaraznim endokarditisa bez extracardiac fokus infekcije. Klinička slika IE i prisutnost COP i HPC zahtijevaju kolektivnu odluku o njihovu zamjenu i njegovih metoda. Ako je mala količina vegetacije (>10 mm), moguće je zamijeniti mali kirurški (perkutane) pod velikim vegetacije (>25 mm) je moguće samo kirurški postupak pune volumena zamjena. Nakon uklanjanja COP ili HPC optimalno agresivno liječenje antibioticima i kasnije umetanje novog ili ARC COP. Ako je kliničko stanje bolesnika kako bi se odgodilo postavljanje nove opreme nije moguće, onda nastavite odmah instalirati elektrofiziološke opremu s pristupom s druge strane.

Vjerojatnost IE znatno smanjuje kada profilaktičko antibiotici preoperativno. Ako COP ili KVD instaliran prije nekoliko godina, njegova uklanjanje može predstavljati ozbiljan problem. Uvijek biste se trebali osigurati mogućnost velikog operacije. U tih bolesnika, najvjerojatnije flora tipična za pacijente s nepromijenjenim ventilima

Trajanje liječenja antibioticima - najmanje 6 tjedana.

Infektivni endokarditis s ventilima poraza "pravo" srca

Infektivni endokarditis ventila „pravo” od srca je oko 5-10% svih IE. To ne samo da razvija intravenskih korisnika droga, ali i kod bolesnika s utvrđenom intravenski kateter u plućnoj kateterizacija arterije, COP i HPC. Najveći udio među razlozima za razvoj infektivnog endokarditisa - shpritsevat ovisnosti. U srcu raširenosti IE ventili „pravo” srca u intravenskih korisnika droga nekoliko razloga: ne-sterilne igle i rješenja, drastično smanjiti imunitet narkoman.

Najčešća lokalizacija IE - trikuspidalnog ventil, plućne manje, pa čak i manje ventili „lijevo” od srca. Najčešći patogeni detektirati infektivnog procesa - S. aureus (90%), P. aeruginosa. Drugi mikroorganizmi nalaze se mnogo rjeđe.

Najčešće kliničke manifestacije manifestacija infektivnog endokarditisa pravih srčanih zalistaka - groznica, umor, znakovi intoksikacije i slike septičkog plućne embolije. U kliničkoj praksi, bolesnici često na umu hemoptiza i kašalj, koji se tumači kao mogući pristupanja tuberkuloze u spuštenom imuniteta. Nepostojanje karakterističnih promjena na prsima radiograma obično su dijagnostički traženje prestaje prije vremena kada krvožilni neuspjeh postaje jasno ili embolija nastaje veći brod.

Kada je lokalizacija infektivnog endokarditisa u tricuspid rezolucije ventil ehokardiografije obavlja Transtorakalnom pristup, to je obično dovoljno. Uz lokalizaciju odnosno na korist plućnom ventila pripada pristup transezofagealnoj. Prognoza za IE „pravo” Srca relativno povoljan. u bolnici smrtnost <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Empirijska terapija se uvijek temelji na dvije činjenice.

• Najvjerojatniji broj meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus- sojeva, značajno povećao u posljednjih nekoliko godina.
• Ako je pacijent koristi heroin, da se otopi u soku od limuna, a zatim najvjerojatnije Flora - Candide. To zahtijeva antifungalna tretman. Ako pacijent tijekom liječenja zadržana znakove nekontrolirane infekcije treba raspraviti antipsevdomonadnuyu aktivnost antibiotika koji se koriste da daljnje strategije liječenja. Kada očiti znakovi propadanja letaka ventila da se raspravlja antienterokokkovuyu aktivnost antibiotika koji se koriste za daljnje taktike pacijenta. Uz širenje ventile „lijevo” od prioritetnih srce učinaka na stafilokoka i enterokoka. Tipično, antibakterijsko liječenje traje 4-6 tjedana. Međutim, u nekim situacijama - izostanak komplikacija, prisutnost flore koji su osjetljivi na meticilin, vegetacija <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

U posljednjih nekoliko godina došlo je do izvješća o uspješnom liječenju uređaje lijekova trikuspidalnog ventila uzima kroz usta: ciprofloksacin 750 mg do 2 puta dnevno i rifampicina 300 mg dva puta dnevno. Ova taktika se primjenjuje u situacijama u kojima je hospitalizacija nije moguće. To treba imati na umu da je njegova učinkovitost ovisi prvenstveno o vrsti flore, s MRSA i niskog komplaent-ness je neučinkovit.

Kirurško liječenje trikuspidalnog ventila IE nije metoda izbora. To postaje prioritet u sljedećim situacijama: mikroorganizme otporne na liječenje - to postaje nekontroliran infekcije (bacteraemia je provjereno tijekom više od 7 dana), identificiran od strane S. aureus i P. aeruginosa, nastavljajući se sije u uzorcima krovi- vegetacije na tricuspid ventila >20 mm u pozadini održanoj epizodi plućne embolije arterii- povećanje znakove pravo zatajenje srca vatrostalnih da diuretici.

Tretman uključuje intravenozni korisnici droga, osim antibakterijskog i kirurško liječenje zahtijeva poseban tretman protiv droga u cilju zaustavljanja patološki žudnju za drogom. Međutim, u praksi, nastavio je uzimanje droga, čak i učinkovit tretman čini dugoročno nepovoljan.

Infektivnog endokarditisa u starijih bolesnika

U starijim dobnim skupinama (>65) u svim registrima bilježi rast broja novih slučajeva IE. Prema Evroserdtsa Survey (2001), broj pacijenata sa simptomima infektivne endokarditisa 65 godina bio je 26%. Za infektivnom endokarditisu u ovoj skupini je karakteriziran visokim brojem komplikacija, multirezistentnog flore i teškog prognozu. Utvrđeno je da je probavni trakt - najčešći izvor flore, što dovodi do IE- S. bovis - najčešćih mikroorganizama otkriti u tih bolesnika. Stoga, IE kod starijih osoba, često razvija u crijeva bolesti, uključujući rak.

Za S. bovis karakterizira gubitak jednokratne od nekoliko ventila i velikom vjerojatnošću emboličkih komplikacija.

Drugi najčešći uzrok infektivnog endokarditisa u starijih osoba - enterokoka.

Video: „Svinjska gripa” je jako raširen u Rusiju: ​​liječnici predviđaju epidemiju

U skupini starijih bolesnika s infektivnog endokarditisa je znatno češći nego u drugoj grupi susreta anemije i pomanjkanja temperaturi reakcije na infekciju ventila. Dakle, dijagnoza bolesti je teško, jer su svijetle, očiti simptomi pojave bolesti ne desi. Pacijent se žali na povećanje slabost, umor, otežano disanje.

Nedostatak objasniti groznica povezane uvjete. Infektivni endokarditis često postaje nasumce nalaz rutinu identificira ehokardiografiju ili obdukcija od pacijenta koji je umro od raka.

Svaki pojedinačni pogoršanje starije zdravlje pacijenta može biti posljedica ne samo onkološko oboljenje ili napredovanje postojećih bolesti, ali isto tako zarazni endokarditis.

Antibiotska terapija je teško praktično provesti, jer to zahtijeva obveznu registraciju i analizu GFR kompatibilnosti navodno antibiotika obolio droge. Kirurško liječenje je ograničena zbog visoke operativni rizik. Dakle, najučinkovitije mjere u liječenju infektivnog endokarditisa u starijih bolesnika - oprez liječnika, rano otkrivanje bolesti, rano empirijskom antibakterijski tretman usmjeren protiv S. bovis kao najčešćeg uzročnika, računovodstvo komorbiditet.

Libman Vreće bolest

E. Liebman (E. Libman) i B. Sachs (V. Sacks) 1924, s patološkim anatomskim i studija srca 4 pacijenata je umrlo od sistemski eritematozni lupus (SLE), pokazala su bradavica u mitralnog, aorte i ventili endokard lijeve klijetke. Histološka analiza tih struktura pokazuje da su sastavljene od fibrina i sterilno. Za dugo vremena vjerovali da Libman-vreće endokarditis (Libman-Sacks- EBW) - samo manifestacija SLE (kao što je navedeno na hormonsku terapiju doba SLE). Nakon smrti je otkrivena u 35-65% slučajeva, au svim slučajevima je naglasio da je tekla EBW vivo bez značajnijih poremećaja hemodinamskih-ing, zbog male veličine vegetacije. U stupnju uvođenja u kliničku dijagnostiku ehokardiografije postalo je jasno da u EBW pojaviti zadebljanje vezice lokalne formiranje bradavicama ekskrescencije, što dovodi do poremećaja funkcije ventila. Dugoročno praćenje bolesnika sa SLE koji su tretirani sa steroidnim lijekovima, pokazala je da bradavičast izrasline nestaju i na njihovo mjesto, razvoj fibroze, što dovodi do deformacije ventila.

U 1985, George. D`Alton (J. C. D`Alton) predložio vezu između ELS i antifosfolipidnim sindrom (APS), razviti u bolesnika sa SLE. Od 1989. godine, kada je potvrđena ova pretpostavka, pretpostavlja se da je ASK odgovoran za razvoj zakrilca ventil promjene u SLE bolesnika. U narednim godinama, utvrdio je da se u bolesnika s primarnim APS također razvijaju slične promjene na ventilima. Značajan broj opisa postmortem zaliske ventili u bolesnika s primarnim APS ili SLE predlaže da se sljedeće promjene su tipični: zadebljanje na kvržice, bradavicama izraslina. Kombinacija ventila i zadebljanja bradavicama izrasline - najčešći obdukcija nalaz. Klinički i anatomski paralele pokazuju da ELS uvijek dovodi do povraćanja, što je stupanj drugačija. Međutim, u 1994 rezultati europskih više centara studiji 114 bolesnika s APS izvijestio o nekoliko slučajeva stenozom otvaranja ventila. S obzirom na ove podatke, treba naglasiti da je prepoznatljiv regurgitacija dijagnostički važno.

Bradavičast izrasline u EBW mogu pojaviti u svim područjima endokard, ali bitno zdjela se pojavljuju na mitralni ventil, i što je najvažnije, na svojoj unutarnjoj površini. To lokalizacija endokarditisa zahtijeva korištenje dijagnostičke transezofagealnoj ehokardiografija s pristupom. Bradavicama fiksni obično imaju dimenzije 3-4 mm i sastoji se od fibrina, fibroblasta, limfocita i trombocita. Lijek se završi formiranjem lokalnu ELS fibroza s kasnijom kalcifikacijom.

Video: Profesor Obrezan AG Očuvanje izvedba hipertenzije

Za EBW je obilježena ne toliko po hemodinamskom kompromisa, kao embolijske sindrom. ELS liječenje ostaje izazov. Nema metode za sprečavanje razvoja EBW. Čak i liječenje kortikosteroidima ne sprječava APS EBW. Stručnjaci su se složili da je liječenje s acetilsalicilnom kiselinom je opravdano samo u sekundarnoj prevenciji novog embolije. Lijekovi izbora u liječenju verificirane vegetacije - kortikosteroidi. Pravovremeno liječenje dovodi do visoke vjerojatnosti izlječenja EBW.