Protetske srčane zaliske: Komplikacije

Indikacije za takve operacije je nepovratan poremećaj ventila i nemogućnost njihove plastične korekcije. Te poremećaji uzrokovani kongenitalni ili stečeni abnormalnosti strukture tkiva srčanog zaliska.

Najčešće postoji potreba za zamjenu mitralne i aortalni ventil. Trenutno, zbog napretka kardijalne kirurgije, zamjena ventila kirurgija je zajednička za svaki specijalizirani daljinsko centralizacija učinak operacije ovisi o naknadnom kvalificiranom liječenja i kontrole od strane specijaliste - kardiologa koji je izvršio ambulantno, u mjestu stanovanja bolesnika.
U slučaju, ako ne pokazuje izražen fibrotiznih promjene ili zalistaka kalcifikacije zaliske ventila vrši matičnih panosohranyayuschaya rad moguće. Kad se proteza može koristiti obje umjetne i bioloških proteza.

Umjetni (mehaničko) ventila opremljen sa posebnim elementa za zatvaranje ili tipa lančano ventila. Taj element je izrađen od grafita i silikonske spojeve i fiksirana na metalni okvir. Zbog visokog stupnja pouzdanosti je vrlo visoka prevalencija primili takozvane „Ball” proteze, ali u nekim slučajevima njihova uporaba ne može biti s obzirom na značajne veličine okvira. U takvim slučajevima, prednost se daje relativno mali i lagani krilo ili diska proteze, koji također imaju manju inerciju elementa za zatvaranje.

Bez iznimke, svi umjetni zalisci imaju značajan nedostatak: pacijent, gdje su instalirani, morate uzeti lijekove za život - antikoagulansi. Osim toga, to zahtijeva mjesečnu praćenje parametara zgrušavanja krvi kao i na visokim rizikom od tromboembolije. Antikoagulantna terapija može imati nekoliko kontraindikacija, kao što je starije životne dobi, II U koraku hipertenzije, urolitijaze, čir na želucu i čir na dvanaestercu, itd. D. U takvim slučajevima potrebno je koristiti proteze s biološkim protetske tricuspid zatvaranje elementa prirodnog podrijetla. Posebno, upotreba ksenoklapany tkiva perikarda ventila i ksenaortalnye alloklapany od tvrde moždane tkivo, koji su montirani na okvir metala ili polimernog materijala. Izrazitu prednost bioloških ventila je da oni imaju relativno malu težinu i veličinu, i što je najvažnije - imaju hemodinamske svojstva, najviše u blizini prirodnog, a rizik od tromboembolijskih komplikacija u njima je niska. Manje proteza prirodni ventil - velika vjerojatnost neuspjeha, zbog kalcifikacije i pucanja ventila u udaljenim razdobljima.

Sve operacije na protetske ventila, bez obzira na vrstu proteze, održanoj zaustavljenog srce u hladnoj kardioplegiju (srce navodnjavanje ohlađene medicinskih rješenja za zaštitne svrhe) i spojite uređaj, pružajući umjetno cirkulaciju.

Kako bi se odredila taktiku liječenja i potrebe za operacijom, treba utvrditi ozbiljnost poremećaja srčanog ventila, kao i za procjenu stezanja funkciju srčanog mišića. Da biste to učinili, koristite obično nije invazivna metoda istraživanja, kao što je X-zrakama, EKG, ehokardiografija, i fonokardiogram.

Nedvosmislena indikacija za srčane zamjenu ventila izražen slabe cirkulacije zbog kalcifikacije i fibrozu svoje zaliske. Također, indikacija za rad može biti bakterijska bakterijski endokarditis, ako postoje komplikacije embolijski provedena antibiotska terapija nije učinkovita, ili kada ehokardiografija pokazala znakove neuspjeha ventila.

Kontraindikacije za kirurške intervencije može biti uvjetovano je hitno stanje bolesnika, zbog lezije raznih organa, razvijenih na pozadini kongestivnog zatajenja srca. Glavni problem pacijenata sa zatajenjem srca je razvoj nepovratne dišnog i (ili) jetre zatajenja bubrega zbog kardiopulmonalne obilaznice, tako ima veliki značaj pravovremeno identificirati patologija i upute o proteza. Također kontraindikacija operacije zamjene ventila srca ako pacijent žarišta kroničnih infekcija (r. H. U pijelonefritis, angina, pa čak i karijesa), jer je to znatno povećava rizik od infektivnog upale endokardom u postoperativnom periodu. U tom slučaju najvažnije je puna pregled pacijenta kako bi se utvrdili moguća mjesta infekcije i liječenje postojećih kroničnih bolesti, uključujući kompletnu reorganizaciju usne šupljine.

Postoperativno, pacijent koji je zamijenjen srčani ventil koji zahtijeva znatan ograničenje fizičke aktivnosti i strogo pridržavanje režimu vodi soli koji uključuje redukciju volumena unos tekućine i soli, kao i prisutnost u proizvoda prehrani s visokim sadržajem magnezija i kalija. Nadalje, u roku od šest mjeseci pokazuje korištenje male količine kalija koji štede diuretici, srčani glikozidi i anabolics. Posebno je važno pridržavanje režima voda soli je za pacijente koji imaju nedovoljnu cirkulaciju krvi fazi IV. Osim toga, takvi pacijenti su prikazani recepta iz grupe jetri i vazodilatatori. Ako je pacijent s dijagnozom reumatsku groznicu, on pokazuje protuupalnu terapiju, koja je propisana pojedinačno, uzimajući u obzir stupanj aktivnosti patološkog procesa.

Video: Minimalno invazivna aorte zamjena ventila

Najozbiljniji komplikacija koje se mogu pojaviti nakon operacije zamijeniti srčani ventil, tromboembolije. Njegov razvoj je moguće zbog fibrilacije atrija, provedena neodgovarajuću antikoagulans, akutna pogoršanja kroničnog reumatska procesa proteza disfunkcije. Da bi se spriječio razvoj ovog komplikacija, potrebno je provesti racionalno antikoagulans. Tako je u pogonu, posljednji bez komplikacija, pacijent pokazuje heparin 4-6 puta na dan, počevši od drugog dana nakon operacije. Pacijent odabran pojedinačna doza antikoagulansa. Polazeći od petog dana, početak započinje se antikoagulanse i heparin, doza se postupno smanjuje. Kao što bi se postigla normalan indeks protrombinsko, heparin otkazao i pacijent se prenosi kontinuirani prijem neizravnih antikoagulansa. Važno je imati na umu da je potrebna dnevna doza antikoagulantne lijekove mogu se razlikovati ovisno o prisutnosti u prehrani hrane bolesnika koji sadrže vitamin K. U vezi s tim zahtijevaju posebnu praćenje indeksa protrombinskog u proljeće sezone, jer je u to vrijeme postoji jasna tendencija da se smanjuju zgrušavanje krvi - kao u kasno ljeto i ranu jesen, jer se u tom periodu, naprotiv, postoji tendencija povećanog zgrušavanja krvi ...

Učinak neizravnih antikoagulansa znatno poboljšana u bolesnika koji su primali nesteroidnih protuupalnih lijekova (npr pentoksifilin i ksantinola mkotmal) i može oslabiti imenovanje diuretik lijekova, jetri (Essentiale), neke hormonske kontracepcije i kortikosteroid lijekova. Ako bilo koji od ovih lijekova uzetih od pacijenta, povećati učestalost provjera indeksa protrombinskog i, ako je potrebno, prilagodba doze antikoagulansa. Indikacije za smanjenjem doze (bez naglog povlačenja!) Inhibitori zgrušavanja su simptomi, kao što su povećana desni krvare, krvarenja iz nosa, pojavom crvenih krvnih stanica u mokraći. Razvoj nekontrolirano smanjenje zgrušavanja krvi i krvarenja intrakavitamog simptomi su znak za hitnu hospitalizaciju i daljnje liječenje u bolnici.

To treba imati na umu da je oštar pad otpornosti organizma na anti blizine često je jedan od simptoma hepatitisa B!

Posebna kontrola za trajne antikoagulantne terapije je potrebna ako bolesnik uz protetske ventil zahtijeva hitne ili elektivni kirurški zahvat. kirurgija Hitna prima antikoagulanse odmah poništio. Postoperativno, počevši od drugog dana, nastaviti do uvođenja heparina n / k je najmanje 4 puta dnevno. Polazeći od petog dana, bez komplikacija, pacijent postupno se provodi na prijenos neizravnih antikoagulansa. Ako je operacija biti na rasporedu, neizravni antikoagulansi otkazati tri dana prije operacije, a pacijent se primjenjuje heparin N / A u dnevnim dozama od 2500 do 5000 IU ED- zadnje injekcije izvedena noć prije operacije (12 sati). U nekomplicirane postoperativne taktičkog heparin i prijenos pacijenta na neizravne antikoagulansa sličnim onom u hitnim operacijama (vidi. Gore). Ako pacijent s protetskim srca ventil zahtijeva ambulantne operacije (uključujući vađenje zuba), antikoagulantne terapije neizravnog djelovanja prestaje danom prije intervencije i nastavljen drugi dan nakon.

U slučaju iz ranog ili kasnog postoperativnom razdoblju nakon protetske srca ventil u bolesnika razvija simptome zarazne endokarditisa, to je indikacija za hitnu hospitalizaciju u profilu bolnici ili uredu. Prevencija ove komplikacije je oporavak bilo kronične zarazne žarišta, te imenovanje antibakterijskih lijekova na temelju osjetljivosti na njih mikroflore. Ako pacijent s protetskim srčanog zaliska označen simptome kao što su dugotrajno groznica za nejasnih razloga, provesti liječenje antibakterijskim širokog spektra lijekova. U ovom slučaju, to je prikazano drži ponovljene (najmanje 3 puta na dan), krvne kulture izrezuje izolirati patogen i izbor optimalnih u ovom slučaju antibakterijski lijek. Liječenje se provodi samo u stacionarnim uvjetima, tj. Da. Neka razloga za sumnju da je infektivni endokarditis.

Dugogodišnje iskustvo u obavljanju poslova za protetske srčanog zaliska pokazuje da je životni vijek i kvaliteta upravlja bolesnika je mnogo puta veća nego u ne-operiran. Važno je da je većina pacijenata nakon operacije vratio u normalan ispunjenje života i rada.

vrste proteza

bioprosthesis

• Dobije prilikom nekropsije (homograft ili transplantata), ili je izrađen od goveđeg perikarda ili svinjski (ksenografta, npr Carpentier-Edwards proteza). Ventili perikarda mogu biti vezani na tri metalnim osloncima ( „frame”) ili na vanjski okvir žica ( „bez okvira”).
• Ne zahtijevaju dugotrajno Antikoagulantna terapija (u većini slučajeva su ugrađeni u ruskim bolesnika s fibrilacijom atrija i / MRS atriomegaly koji zahtijeva varfarinadazhe na ortopedska pomagala ventila.). Obično nakon operacije primjenjuju varfarin ili aspirin za 6 tjedana dok se postupak endothelization površine proteze.
• Vrijeme rada 10-15 godina, tako da se obično ugrađuju:
• starijih bolesnika smanjujući njihovu fizičku aktivnost smanjuje fizičko opterećenje na ventil,
• onih koji su kontraindicirani za antikoagulansa;
• mlade žene sa sumnjom trudnoće.

metalni

Video: Zamjena mitralni ventil

• Tri su glavne vrste:
• Ball proteze (npr Starr-Edwards proteza) - zastarjeli tip, rijetko koristi sada. Izdržljiv, dobro radi, ali to stvara visoku otpornost i protok krvi je vrlo trombogeni;
• povorotnodiskovye proteza (npr proteze Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• dvostruko krilo proteza - najčešći danas. Dug život, nizak otpor protoku krvi i niske trombogenosti.
• Dugi vijek trajanja (preko 20 godina), ali visoke trombogenosti, dakle, zahtijeva cjeloživotno antikoagulacijskog profilaksa.

klinička obilježja

• bioprosthetic ventili trebao zvučati malo drugačije od native, ali mogu imati izbacivanje žamor.
• Metalnih proteza karakterizira „klik” prilikom otvaranja i zatvaranja. To bi trebao biti čist zvuk - piglushenny dosadno zvuk ili daje razlog da preuzme trombozu ili vegetaciju na ventil. Može se auscultated Soft zvukove protok krvi. Ostalo buke (pansystolic, dijastolički) znači regurgitation zbog disfunkcije proteze.
• Svi postupci nekardiohirurgicheskie i operacije u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima zahtijevaju prethodno Antibiotska profilaksa.
• Bolesnici s umjetnim ventilima moraju proći godišnju projekciju.
• Principi antibiotik profilaksu.

ehokardiografija

U normalnom radu proteza transaortic sistoličkog brzine protoka krvi obično se povećava. Metalni proteze mogu osigurati visoku stopu protoka (> 3 m / s), i treba uzeti u obzir njihovu normalnu takvih ventila.

Manji ventil, to je veći protok krvi.

• Bioprostheses: homografta izgledaju normalne klapany- y ventili izrađeni od perikardijalna prsten obično manji promjer, a time i protok krvi povećava brzina neznatno, iako ventili noviji tip bez okvira izgledaju gotovo kao prirodni i stope tekuće njima u granicama normale.
• Metalni ventili izazvati „sjenu” na echocardiogram, koje ograničavaju pristup informacijama. Dakle, u slučajevima kada je potrebno temeljito procijeniti rad ventila, može zahtijevati granati. Za metal diska ventila normalno tanke prisutnost „pranje” regurgitacije mlaznice.

VIDEO: Stvarni operacije srca

komplikacije

protetska tromboza

Obično se javlja zbog nepravilne upotrebe antikoagulansa. Stupanj rizika je veća u slučaju mitralni ventil. Čini se zatajenje srca i dekompenzacije ili sistemske embolije. Liječenje: heparin ± trombolize ili trombektomija reprotezirovanie.

hemoliza

• Umjereno hemoliza karakteristika metala ventila. Izražava hemoliza događa kada disfunkcija umjetna ventila, tvorba paraproteznoy fistule ili protetičko endokarditis ventila.
• U krvi: anemija, retikulocita računati, LDH, Haptoglobin.
• Identifikacija hemosiderina u mokraći.
• Anemija tretira željeza sulfat ± transfuzije krvi, a njegovi uzroci mogu zahtijevati reprotezirovaniya, iako trenutno postoje nove uređaje za udarne zatvaranje paraproteznyh fistula.

infektivni endokarditis

Mogu se pojaviti u 5% bolesnika s umjetnim ventila.

• Rano endokarditis protetska ventil (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• U slučaju nepravovremenog protetskog ventila endokarditis patogena slične onima rodni ventila endokarditisa.

Antikoagulantne terapije u bolesnika s metalnim proteze ventila

Normalno, rizik od tromboze metalnih proteza u roku od nekoliko dana, bez anticoagulation je nizak, međutim, to treba smanjiti što je više moguće pomoću heparin.

Hitna operacija

Koagulacija homeostaze može biti obnovljena svježe smrznute plazme (FFP), koji će se održati na operaciju u nuždi. Nakon stablilizatsii države ponovno može početi davati varfarin.

akutni krvarenje

Rizik od smrti od razvijenog teške vnugrimozgovogo ili gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika je značajno veći metalni proteza tromboze i varfarin trebao biti poništen i početi uvođenje svježe smrznute plazme ± vitamina K sve dok se rizik od krvarenja je smanjen. Čak su i najviše procjene rizika od tromboze protetske ventila bez anticoagulation varira između 30-50% godišnje (oko 0,5-1% tjedno). Rizik od kratkoročnog krvarenja nakon akutnog krvarenja obično mnogo veća od ove slike, tako da je rizik benefit analiza ukazuje na potrebu prije svega za liječenje hemoragijskih komplikacija.

Rutinski postupci koje zahtijevaju obustavu primanja antikoagulanse

Neki postupci (na primjer, uklanjanje zub) pravilno provesti dok je smanjenje MH do oko 2,5, a dalje terapiju antikoagulansima.

U slučaju kirurških intervencija ili drugim postupcima koji zahtijevaju suspenziju prima antikoagulanse (obično bolesnika unutar nekoliko dana, prije operacije), varfarin propisana umjesto intravenske nefrakcionirani heparin. Uvođenje lijeka može biti suspendiran za nekoliko sati prije operacije i nastaviti nakon uspješne operacije na niskim rizikom od krvarenja, smanjuje vrijeme bez anticoagulation. Bolesnici s umjetnim ventila ne smije davati heparina male molekularne težine. Varfarin može obnoviti i pisati pacijenta kada MH prelazi 2.5.

MH iznad normalne

Ako nema znakova velikog krvarenja (bez povećanja nužde ± smanjenju BP), glavni cilj - glatka povratak u terapijskom rasponu MH. Vitamin K u visokim dozama otkazati učinak varfarina, koji već neko vrijeme čini dodatno antikoagulantne terapije teško.

• MH < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• MH 6-8: varfarin otkazati, obnoviti njegovo imenovanje kada MH će < 5;
• MH > 8: otkazivanje varfarin. Ako imate faktore rizika za krvarenje, uvesti 0,5-2,5 mg vitamina K usmeno (fitomenadion).

Puno krvarenja: otkazati varfarin. Uvođenje svježe smrznute plazme ± 5 mg vitamina K (polako intravenozno ili oralno). Potražite pomoć od stručnjaka, da se zaustavi krvarenje.