Dijagnoza plućne embolije kod trudnica

Kliničke manifestacije variraju od nespecifičnog LE do katastrofalne. U ranijim izdanjima izvijestio da 2/3 slučajeva bile smrtonosne, smrt nastupila u roku od jednog sata od početka simptoma. Spasiti živote trebaju djelovati vrlo brzo.

Otprilike polovica bolesnika s DVT, PE jasno ne, a mnogi bolesnici s venske tromboze su asimptomatski plućna embolija. Problem je u tome što pritužbe otežano disanje često javljaju tijekom trudnoće. Trebamo veći oprez u odnosu na LE, ako trudna ili nove majke pojavljuju neobjašnjive respiratorne simptome, osobito ako se pojave iznenada. Pomanjkanje daha - najčešći prigovor, i otežano disanje najčešći cilj znak.

klinički sindromi

niska LE
U biti LE nikada nije mala, jer to može biti preteča velikog i smrtonosne embolije. Simptomatologiji može se izostaviti ako postoje znakovi DVT. Najčešći simptomi - što je otežano disanje, nemir u prsima, ili bol, kao upala pluća, te suhi kašalj. U nedostatku fizičkih simptoma srčanog udara mogu biti potpuno odsutni ili ograničena na anksioznost, ubrzano disanje i tahikardije.

plućni infarkt
Iznenadna bol u prsima, nalik bol upala pluća, nakon čega slijedi otežano disanje, a ponekad hemoptiza ukazuje na moguću plućnu emboliju sve dok to neće biti isključeni. Na ispitu može otkriti ograničenu pokretljivost zahvaćenog polovice prsnog koša. Znatan broj pacijenata otkrivenih bol u prsima, vjerojatno uzrokovane upalom parijetalne pleura. Bol u prsima, nalik bol upala pluća, mi ne bi trebali dati neku infekciju ako nema povišenu temperaturu i gnojni ispljuvak. Embolije su obično mali, distalni i bazalni. Srčani udar javlja nekoliko dana nakon bolizaciju. Zatim tu su povišena tjelesna temperatura, leukocitoza i promjene na prsima radiograma.

Subakutni masivne plućne embolije
Slabost ili nesvjesticu prisutne kratkoća daha n straha može ukazivati ​​subakutnu le, i uz bol, kao što je upala pluća, u suhi kašalj, hemoptiza ili groznica, kao i bilo koju kombinaciju tih simptoma. Povremeni nesvjestica može biti jedini simptom, ako je uzrokovan prolaznim opstrukcije izlaza iz desne klijetke embolija, koji se tada može krenuti dalje. Za slabosti sinkopa može slijediti prilikom pokušaja fizičkog napora kada je djelomično zatvoren pravo klijetke je u stanju održavati normalnu proizvodnju i krvni tlak pada tijekom vježbanja.
Fizički simptomi su često vrlo male. Klinički znakovi akutnog zatajenja desnog srca su ponekad nejasna. Za tahipneja najčešće se tahikardija. Tlak u jugularne vene može biti povećana, poboljšanu moguće pulsiranje utakmice prsne kosti, a treći srce zvuk (galop ritam) i razgranatog drugi ton. Svjetlo je obično čist, ali može biti žarišna teško disanje, kad je surfaktant je izgubljen u onim segmentima gdje nema perfuzije. U ovoj fazi, ponuda novih embolije će, najvjerojatnije, u nedostatku istih letalnym- znakovi akutnog plućnog srca riješeno nakon jednog ili dva dana.

Video: Hipertenzija u trudnoći | kronični, gestacijski, preeklampsija

klinički sindromi

• Akutna plućna embolija mali
• plućni infarkt
• Subakutni masivne plućne embolije
• Masivna plućna embolija
• Ponovi plućna embolija
• prešao embolija
• Netromboticheskaya embolija

Masivna plućna embolija
Pacijent, čije stanje se činilo da se sasvim zadovoljavajući, tu je nagli kolaps, šok, bljedilo, hladan znoj, rastavljen svijesti ili cirkulacija prestaje. U bolesnika s očuvanom svijesti i tahipneja hyperpnoea u kombinaciji s lošom perifernom perfuzije. bol iza prsne kosti može biti zbunjujuće. Svjetlo se obično čisti s dobrom knjigovodstvenom zraka. Povremeno LE može izazvati bronhospazam u bolesnika s astmom. Pulse brz i slab, a krvni tlak se održava samo u ležećem položaju. Puls može biti, paradoksalno, kada je punjenje lijeve klijetke i moždanog udara volumena pada na inspiraciju. Venska tlak se povećava, ali to se ne može otkriti klinički, jer je pacijent, a zbog svojih napora u disanju. Treći srce čuje zvuk Cantera, ali zatvaranje plućna ventil javlja nježno (ne naglasak, kao i obično). To se može izostaviti ako je dijastolički tlak u desnu klijetku diže na razinu dijastoličkog krvnog tlaka u plućnoj arteriji. U manje teškim slučajevima, druga srce ton rašlje. Možete čuti sistolički žamor trikuspidnim miješanjem, ali to često nije slučaj, jer je pritisak i protok krvi u desnu klijetku nije uvijek dovoljna da uzrokuje zvučni turbulencije. Svi topli tonovi i zvukovi su prigušeni, kao cirkulacija pogoršava. Kada cirkulacija zaustavljena, normalno održavati sinusni ritam (uporni električne aktivnosti).
Niska RS02 može se kombinirati s niskim P02, ponekad zbog središnje istjecanje krvi iz desne na lijevu stranu u otvorenom foramen ovale. To može dovesti do istodobne moždanog udara koji će dominirati kliničku sliku. Kombinacija hipoksemije s hypocapnia i dišnog alkalosis uvijek sumnja na plućnu emboliju, ali hipoksija ne događa uvijek.

Ponovi plućna embolija
U bolesnika s otežano disanje i znakove plućne hipertenzije može se ponoviti epizoda plućne embolije, ili ako ne postoji povijest, skeniranje otkrilo rasprostranjena nedostatke perfuzijske.
Mogućnost trombofiliju, ponekad pregled otkriva autoimune bolesti su lupus sindrom ili Behcetov sindrom, te je plućna hipertenzija, a posljedica tromboze arterije plućnog in situ, od embolije. U rijetkim slučajevima, plućna angiografija ili MRI otkriva višestruku stenozu grana plućne arterije.

prešao embolija
Povećanje tlaka u lijevoj pretklijetki olakšava prolaz embolije paradoksalno ako ovalni otvor se otvara. Teška moždani udar ili sistemska embolija neočekivano treba poslati misao kako bi pronašli svoj izvor u srcu i izazvati paradoksalna emboliyu- osumnjičeni u ovom slučaju treba tražiti istodobno plućne embolije i DVT.
Ehokardiografija sa ubrizgavanjem posebnog zaslona tijekom Valsalvina manevar će ojačati ispuštanje krvi s desna na lijevo s prolaskom kontrasta kroz defekt i svojim izgledom u lijevom atriju. Metoda je osjetljivija, ako je istraživanje provedeno transezofagealnoj. Ako se otkrije otvorenog foramen ovale nakon sustavne embolije, potrebno je provesti zatvaranje hardvera.

Netromboticheskaya plućna embolija
Amnionske tekućine, masti, tumor ili zrak mogu embolize pluća. Masti embolija je moguće nakon ogromnih lomova kostiju. Progresivna plućna hipertenzija može biti rezultat embolija multiple microembolism kada horionkartsinoma. Ponekad se razvija nakon godina normalne trudnoće ili pobačaja. Ako postoji klinička sumnja, morate uzeti test trudnoće. Air embolija je komplikacija koja se javlja za vrijeme središnjeg venskog kateterizacije, a poseban oprez potreban je kada se tlak povećao u desnu pretklijetku i ovalni otvor otvoren. Mala količina zraka, koja ima toleranciju na desnoj strani, može dovesti do razornih posljedica, uzimajući u sistemsku cirkulaciju.
Amnionska tekućina embolija obično asimptomatski, a često se javlja nakon poroda, ali ponekad uzrokuje nagli kolaps tijekom ili nakon poroda, osobito nakon kirurškog isporuku u žena s multiplom trudnoće. To je prepoznala jer razbacivanjem vaskularne koagulopatije, koje obično slijedi.

dijagnostička strategija

Dijagnostički strategija ovisi o početnom stanju hemodinamike. Ako sumnjate na PE potrebno je potvrditi ili isključiti.
Ako opće stanje pacijenta je zadovoljavajuća i hemodinamski stabilan, ima vremena za oslikavanje anketama. Sumnja se na temelju kliničke vjerojatnosti, a dijagnoza je napravio nakon glavnih testova i instrumentalnih istraživanja.
Odgađanje dijagnoze treba svesti na minimum, ako pacijent treba hitnu reperfuzija. U tom slučaju, nema vremena za obavljanje imaging studija, s izuzetkom hitno ehokardiografije. U kardiogeni šok prikazano hitno liječenje reperfuzije. Ehokardiografija također igra središnju ulogu u identificiranju dijagnozu u bolesnika u kojih postoji šok, ali zbog desne klijetke dilatacije ima hemodinamski nestabilnost i nepovoljnu prognozu.

osnovni testovi
Glavni test je određivanje plinova u krvi, EKG i radiološkoj. Oni mogu biti dijagnostički informativan vrijednost, ako su točne, ali daju podatke o općem stanju i omogućiti da se isključi i niz drugih bolesti.

krvne plinove
Test je koristan, ali ne i specifičan. Njegovi rezultati mogu odgovarati normi. Normalno gradijent kisika alveolarne-arterijska ne isključuje plućnu emboliju, ali pad P02 u bolesnika u zadovoljavajućem stanju je od velike važnosti, posebno u kombinaciji s niskom RSOg Ako je moguće, uzorak krvi arterijski moraju se uzeti u pacijenta sjedeći položaj.

elektrokardiogram
EKG može otkriti pravi klijetke užurbano vrtnje kazaljke na satu, desnom tipkom inverzija T vala, niski napon, a pravo osi RSR VI u vodstvo, a ponekad i blokada u redu blok zajedničke grane.

EKG plućna embolija

• T val inverzija u III, AVF i desnog prsnog vodi
• Pravo osi i rotacije u smjeru kazaljke sata, zub dominantna u olovo V5
• RSR u olovo V1, potpune blokade pravo blok zajedničke grane (rijetko)
• Niski napon u limb vodi.
• L u vodi III i AVF

Radiogratija prsa
Obično normalno, ali u teškim respiratornim i krvožilnog neuspjeh blizu normalnog X-ray čini sumnjaju masivnu plućnu emboliju. Radiografija je korisno isključiti druge bolesti pluća kao što su upala pluća ili pneumotoraks. To se može prepoznati nespecifične promjene, kao što je bazalni žarišne atelektaza ili tekućine u pleural šupljine, a ponekad i jedan od klasičnih znakova masivnog središnjeg le - konusni sjenu koja se pojavljuje zbog Focal ili segmentna miokarda oligemii (Gau Westmark simptoma).

D-dimer
Ovaj raspad proizvodi fibrin-ugrušak. Oni ukazuju na trajnu fibrinolize. Ovaj test može se provesti brzo, a sada je naširoko koristi. Normalne razine D-dimera eliminira tromboemboliju brzo, ali sama trudnoća povećava koncentracije D-dimera u plazmi iznad normalne razine, od kojih se gornja granica je 500 ng / ml.
Normalni brojeva u različitim fazama trudnoće nedavno osnovala kvantitativnom ocjenom od 50 zdravih trudnica s FDA odobrila metodom ELISA (enzyme-linked imuno test). Razine D-dimera bio povećan tijekom trudnoće, a veća od 500 ng / mL, 50, 75 i 100% žena u prve, druge i treće tromjesečja respektivno. Ovo istraživanje pokazalo je da je viša razina 700, 1000 i 1430 ng / ml s vjerojatnošću od 50% anomalijski za svakog tromjesečja, no daljnja istraživanja potrebna da bi mogli osloniti na ove brojke.
Povišene razine D-dimera nije specifičan, ali ako je njihova koncentracija je normalno, to omogućuje da se uspostavi malu vjerojatnost LE i potpuno eliminirati njegovu upotrebu bez imaging tehnike. Ako je zdravlje trudnica razina povećanja D-dimera u odnosu na prethodne analize, ona se sumnja plućnu emboliju i zahtijeva daljnja istraživanja.

slikovnih metoda ispitivanja

ehokardiografija
Ehokardiografija nedovoljno se koristi u hitnim slučajevima, iako je to najbrži način postavljanja dijagnoze u tim uvjetima. Metoda nije invazivna i povezan je s izlaganjem zračenju. Desni ventrikularni disfunkcija nalazi u oko trećine pacijenata s akutnim plućna embolija. Opseg i ozbiljnost dilatacije sistolički disfunkcije imaju i terapijski i prognostički značaj i najvažniji čimbenik za predviđanje smrtnosti u bolnici. Ehokardiografija je obično na raspolaganju osoblje hitne odjele i intenzivne njege, kardiologa i opstetričara koji vide pacijenta u stanju šoka i sa nedavnim tajanstvenih simptoma, a značaj ove metode će se povećati kao prijenosni uređaji će biti dio rutinske prakse.
Iako definicija disfunkcije desne klijetke nisu dovoljno specifični i nije važno prilikom ispitivanja veliku populaciju zdravih trudnica u istraživanju populacije starijih bolesnika s visokom incidencijom pratećih bolesti, to postaje vrlo važno. Ponekad ehokardiografija otkriva kardiomiopatija, koja se nije mogla sumnja klinički, posebno generički kardiomiopatija, uz visoku stopu otkrivanja intraventrikular- krvnih ugrušaka koji mogu prouzročiti plućni ili sistemske embolije.
Drugim riječima, neobjašnjive produžetku desne klijetke, smanjujući svoju funkciju i krv kroz tricuspid regurgitacije ventila često su neočekivani nalaz u bolesnika koji se žale na teško disanje samo malu, prolaznu vrtoglavicu i slabost, i koji nemaju očite nevolji. Ispupčen da interventrikularni septum u lijeve klijetke tijekom dijastole pokazuje povećanje volumena desne klijetke. Ponekad u desnu pretklijetku plutajući crv poput embolije, udarajući i gurajući od tricuspid ventila, ili širi u klijetku ili u plućne arterije. Kada Transtorakalnom ehokardiografija središnje plućne arterije nisu vidljivi, morate transezofagealnoj pristup.

Transezofagealnoj ehokardiografija ima takve prednosti sjajan Transtorakalnom ehokardiografiju kao brzina izvršenja, ali ne zahtijeva pripremu ili suradnju s radiologa. On identificira glavne plućne arterije, pravo i proksimalni dio lijeve plućne arterije i bilo ugrušaka ili punjenje nedostataka.

Kompresija venski dopler ultrazvuk
Gubitak vene usklađenost s kompresijom ukazuje na trombozu. Tijekom kompresije povećanja protoka krvi je odsutan ili smanjiti. To je glavni dijagnostički test za DVT, kao što nije invazivna i potpuno je bezopasan za plod. Test je vrlo osjetljiv i specifičan za tromboze femoralne vene, ali je nesiguran u izoliranom ilijačna venske tromboze (koja prevladava tijekom trudnoće), te dijagnostici izoliranih potkoljenice venske tromboze zahtijeva posebnu stručnost.

Otprilike polovica bolesnika s plućnom embolijom ultrazvukom otkriva znakove DVT. Normalni ultrazvuk rezultati ne isključuju DVT, ali to posredno ukazuje na detekciju PE. Međutim, u trećem tromjesečju, kao posljedica kompresije bolesne-bedrene vene gravidne maternice može dobiti lažno pozitivan rezultat.

Ultrazvuk u realnom vremenu
Možete vizualizirati zajedničke femoralne vene i zakoljena vena te ih prepoznati u tromba ugrušaka dok echogenicity varira ovisno o trajanju njihovog postojanja. Za ultrazvuk u stvarnom vremenu, koristeći standardnu ​​opremu, postupak se lako izvodi, može se obavljati u više navrata iu kombinaciji s kompresijom. Ova metoda ne prepoznaje izolirani ilijačna vene.

kontrast venography
Ova metoda je rezervirana za slučajeve s proturječne dokaze ultrazvuka u bolesnika s visokim kliničku vjerojatnost DVT, ali u nedostatku L E. Rijetko je naznačeno u trudnoći, ali alternativno možete unijeti heparin.

Plućna ventilacija i perfuzija skeniranje pomoću (ventilacija-perfuzija skeniranje)
Plućna perfuzija kroz skeniranje
Ovo istraživanje pokazuje na LE na prvom mjestu. Se provodi pomoću injektiranja tehnicija-99m (^99mTc) spojen na humani albumin mikroagregata. Ispitivanje distribucije radioaktivnog naljepnice vrši se pomoću gama kamera. doza zračenja primi fetus je minimalan. Ako se ne otkrije promjena, PE isključena tijekom skeniranja. Nažalost, nenormalan rezultati skeniranja ne može potvrditi dijagnozu, iako nespecifične promjene su manje uobičajene u trudnoći nego u bolesnika starijih dobnih skupina. Veliki nedostaci perfuzija s normalnim radiograma najvjerojatnije posljedica plućne embolije. Stoga je potreba za plućne studije ventilacije pomoću skeniranja se eliminira. PIOPED izvorni klasifikacija revidirana je i pokušaj stvaranja novog (PISAPED) kako bi se izbjeglo kontradiktorne rezultate.
plućna studija ventilacija skeniranjem
Za ovu upotrebu inhalacije ksenona- 133 (133Xe) ili kripton-81t (s""Kr). Kada se skeniranje detektira neispravno plućne perfuzije i plućna ventilacija ispravna, smatra se da postoji velika vjerojatnost PE. Anomalije ventilacije i perfuzije s odgovarajućim promjenama, koje su dostupne na X-ray vjerojatno uzrokovana infekcijom. Anomalija koje mogu otkriti plućna studiju ventilaciju skeniranjem, posebno ako je test je odgođen, - pluća atelektaza onim segmentima koji su prethodno obrađenih arterije sadrže embolije. Atelektaza javljaju nekoliko dana nakon bolizaciju. Doza zračenja je isti kao u studiju pluća perfuzije skeniranje.

Izrazio sumnju da je plućna ventilacija studija skeniranja je vrijedna metoda za tumačenje perfuzijske podatke skeniranja od prsa radiografiju.

spiralna CT
Nakon preciznijim spiralnim CT skenera, popularnost kao primarna metoda ispitivanja za dijagnozu plućne embolije povećana. Prednost je zbog činjenice da je studija plućne ventilacije i perfuzije skeniranje pomoću dalje daje mnogo proturječnih rezultata pri ispitivanju bolesnici s popratnim bolestima, koji se često nalaze „srednji rizik od plućne embolije.” Ovi rezultati su osobito vjerojatno da će se dogoditi ako se otkriju nepravilnosti na prsima radiografiju. Pogreške u proučavanju plućne ventilacije i perfuzije skeniranje pomoću manje vjerojatno tijekom ispitivanja mladih bolesnika, a time i mlade i zdrave trudnice.
Spiralni CT daje konačna pozitivna ili negativna, ali manje pouzdano otkriti segmenta plućnu emboliju od centralnog ili kapital. Prema tome, negativni rezultat istraživanja ne može isključiti izolirani periferne subsegmental LE ili biti razlog za odbacivanje antikoagulantne terapije.
Metoda ima dva nedostatka: izlaganje pacijenta i korištenje joda razliku od toga, dozu koja dobiva plodove. Kada spiralni CT dozu zračenja manji od ventilacije-perfuzije skeniranje, bez neonatalnih hipotireoza poruke.

Video: Duboka venska tromboza moderna dijagnostika liječenje

Magnetska rezonancija
Magnetska rezonancija (MRI), u gadolinij trenutno točnost odgovara plućne angiografii- adicijsku MRI procijeniti ventrikularne funkcije. U tom slučaju, pacijent nije izložen zračenju, ne odnosi se radioaktivni kontrast, opasnost ne postoji, ali inspekcija nije uvijek moguće provesti hitno i nije uvijek dostupna.
Primjena kao CT i MRI može se produžiti za pretraživanje DVT, ali to nema smisla, ako se otkrije plućnu emboliju. To ne zahtijeva bilo CT ili MRI ako DVT donjih ekstremiteta otkrije ultrazvukom.

angiografija svjetlo
Angiografija pluća tijekom trudnoće je sigurno s pažljivim oklop u želucu, ali je rijetko indicirana, osim kad je to dio liječenja masivne plućne embolije, po život opasno. Metoda se smatra zlatnim standardom, ali je u pratnji stopa smrtnosti, što je 0,5%, tehnički komplicirano, a rezultati često teško protumačiti, unatoč dobroj kvaliteti slike, jer nije uvijek blizu vješt radiolog. Sigurnost i točnost metode značajno porasla zbog selektivne injekcije, digitalne tehnologije i povećanje. Pod normalnim rezultatima angiografija može izostaviti niti dijagnozama.