Primarna bilijarna ciroza, simptomi, liječenje, uzroci, simptomi

U svim slučajevima, otkrivanje antitijela na mitohondrije.

Epidemiologija primarne bilijarne ciroze

Razlozi za njegov razvoj je nepoznat, ali čini se da igraju ulogu u genetskim i imunoloških faktora. Nedostatak slaganja primarne bilijarne ciroze u jednojajčane blizanke sugerira da je za razvoj bolesti kod osjetljivih pojedinaca mora imati nekakav faktor okidač. Primarne bilijarne ciroze je karakteriziran kroničnom upalom i uništenja malih intrahepatičkih žučnih kanala, što dovodi do kronične kolestaza jetre, ciroze i portalne hipertenzije. Bolest se javlja u svim etničkim i socio-ekonomskog gruppah- očito, to je povezano s antigenima HLA-DR8 i DQB1. Naznačen također stanični imunitet poremećaja, reguliranje T limfocita, negativni testovi kože, redukcija cirkulirajućim T-limfocitima i njihovo odvajanje u portalnim traktovima.

Uzroci primarne bilijarne ciroze

PBC je najčešći uzrok kronične kolestaza kod odraslih. Češći je u žena (95%) u dobi od 35-70 godina, tu je prijenosni predispozicija. Genetska predispozicija može uključivati ​​kromosom koji je vjerojatno da će igrati ulogu. Tu može biti nasljedna patologija imunološkog propisa. Mehanizm- uključeni autoimunih antitijela generirana za antigene koji se nalaze na unutarnjoj mitohondrijskoj membrani koja se javlja u >95% slučajeva. Te mitohondrijski antitijela (AMAs) su serološki znak PBC ne citotoksičnim i nisu uključeni u oštećenje žučnih putova.

T-stanice napadaju male žučnog kanala. CD4 i CD8 T-stanice direktno napada stanice žuči epitela. Aktiviraju imunološki napad na žučnih vodova se ne zna. Izlaganje na strane antigene kao infektivnog (bakterijski ili virusni) ili toksične tvari mogu se precipitacija događaju. Ti strani antigeni mogu biti strukturno slični endogenih proteina (molekularna mimikrije) - Slijedeći zatim imunološku reakciju može postati samo-perpetuating i autoimuni. Uništenje i gubitak žučnih kanala dovodi do prekida formiranja žuči i njegove sekrecije (kolestaza). Zadržavaju u stanicama otrovne tvari kao što su žučne kiseline, a zatim uzrokovati daljnje oštećenje, naročito - hepatocitima. Kronični kolestaza stoga dovodi do upale jetre stanica i stvaranja ožiljaka u periportnom području. Uz napredovanje fibroze u upale cirozu jetre postupno smanjuje.

Autoimuna kolangitis ponekad se smatra kao posebna bolest. Karakterizira ga autoantitijela, kao antinuklearna antitijela (ANF), antitijela na glatki mišić ili oboje, i klinički tijek i odgovor na liječenje, takve PBC. Međutim, u bolesnika s autoimunim kolangitis AMA odsutan.

Histologija primarna bilijarna ciroza

Histologija primarne bilijarne ciroze karakterizira postupno uništenje interloburalnih žučnih vodova s ​​upalnom infiltracije limfocita i plazma stanica, što je dovelo do razvoja kolestaza, žučnog nestanka, portalnu fibroza i ciroza kraju. Histološki, postoje četiri faze bolesti. Međutim, s obzirom na činjenicu da je upala je mozaik uzorak i područja mogu se naći u biopsiji jetre u uzorku tkiva, što odgovara četiri faze, za procjenu učinkovitosti liječenja po histološkom slikom je često teško.

1. U koraku I postoji izrazita uništenje malih žučnih vodova s ​​monocita (pretežno limfocitnom infiltracijom). Infiltrata koncentrira u portalnim traktovima. Granulomi mogu biti prisutni.
2. U koraku II snima upala parenhima jetre izvan portala puteva. Većina žučovoda je uništen, preostali izgled nenormalan. Tu može biti difuzna portal fibroza.
3. U stadiju III faza II histologiju prikupe premošćivanje fibroze.
4. IV faza - konačni, karakteriziran nedostatkom naglašenom ciroze, i žučnih kanala u portal puteva.

U kroničnom kolestaza u jetri akumulira bakar njegova razina može premašiti razinu u Wilsonove bolesti.

Znakovi i simptomi primarne bilijarne ciroze

Bolesni uglavnom žene (90%) u dobi od 40-60 godina. Nakon 6-24 mjeseci pojavi žutica. Pacijenti se žale na pospanost, apatija. Karakterizira svojevrsna pigmentacija kože, i ksantoma xanthelasma, ogrebotina, nedostatak vitamina topljivih u mastima. U finalu, tamo ascites, periferni edem i jetrene encefalopatije.

U laboratorijskim ispitivanjima, povišene razine određuje alkalne fosfataze (ALP), a gammaglutamiltranspeptidazy, djelovati aktivnost povećava neznachitelno- 98% mitohondrijske detekcije visoke titre antitijela (M2) - Razine serumskog kolesterola i IgM uglavnom povećava.

U 50-60% slučajeva se bolest razvija postepenno- pacijenti se žale na umor i svrbeža. Žutica se obično razvija kasnije, ali 25% bolesnika je jedan od prvih simptoma. Oni također mogu biti promatrana tamnjenje kože, dlakavost, gubitak apetita, proljev i mršavljenje. Rjeđe, prvi simptom je krvarenje iz varikozitete ili ascites ili dijagnosticira u anketi o istodobnom DZST kao što su Sjogrenov sindrom, sistemski sklerodermija ili CREST sindrom, lupus, tiroiditis, ili tijekom predviđenog krvi. U vrijeme dijagnoze, simptomi su samo polovica pacijenata. Rezultati fizikalnog pregleda ovisi o težini bolesti. Mogući hepatomegalija, splenomegalija, pauk vene, crvenilo dlanova, hiperpigmentacije, dlakavost i ksantoma. Može doći do komplikacija povezanih s malapsorpcijom.

Primarna bilijarna ciroza je često popraćena renalna tubularna acidoza s oštećenjem urinu nakon zakiseljavanja kiselina opterećenja, iako obično bez kliničkih manifestacija. Taloženje bakra u bubrezima mogu utjecati na svoju funkciju. Da li žene imaju predispozicije za infekcije mokraćnog sustava, uzrok što je nejasno.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze

laboratorijska istraživanja

Biokemijska analiza krvi. Aktivnost ALP obično značajno porasla (2-20 puta). Slično, povećana 5`-nukleotidaze i gama-GT. aminotransferaze aktivnost blago povećana (1 - 5 puta). Stupanj povećanja nema prognostičku vrijednost. Serumski bilirubin obično se povećava kao bolest napreduje, te je prognostički faktori. Serum albumina i PV u ranim fazama bolesti ne mijenjaju. Niska razina serumskog albumina i istezanje MF, koji ne utječu na normalan vitamina K pokazuje kasno bolesti pozornici, te su siromašni prognostički znakovi. Serumski lipoproteini može se znatno povećati. U ranim fazama primarne bilijarne ciroze obično blago povišene razine LDL i VLDL, a dramatično povećava razinu HDL. U kasnijim fazama značajno povišene razine LDL i HDL snizhaetsya- kronična kolestaza prepoznati lipoproteina X. razliku Wilsonova bolest serumu ceruloplazmin nije promijenio ili nadograđene. razine TSH mogu ustati.

Serološki i imunološki parametri. Razina IgM u serumu značajno povećana (4-5 puta), a razina IgA i IgG, tipično u normi. Znak bolesti je prisutnost antitijela mitohondrijima koji su prisutni u 99% pacijenata. Njihov sadržaj je obično visok, a oni se uglavnom odnose na IgG klase. Nisu inhibiraju mitohondrijsku funkciju i nema nikakvog utjecaja na bolesti. Visoki titar antitijela (mitohondrija> 1:40) označava primarnu cirozu žuči, čak i u odsutnosti simptoma bolesti, a u normalnoj aktivnosti ALP. Biopsija jetre u tih bolesnika otkrivaju tipične za primarne bilijarne ciroze promjene. Međutim, određivanje antitijela na mitohondrijima pomoću indirektne imunofluorescencije dovoljno specifičan, jer ovom metodom antitijela otkrivena u drugim bolestima. Sada postoji novi, osjetljivi metode otkrivanja protutijela za mitohondrija: RIA, a FA i imuno. Karakterizira specifičan za primarne bilijarne ciroze, Antitijela na mitohondrije m2. Oni stupaju u interakciju s četiri antigena na unutarnje membrane mitohondrija, koje su sastavni dio kompleksa piruvat dehidrogenaze - E2 i X. piruvat-dehidrogenaznog kompleksa protein - jedan od tri kompleksa Krebs ciklusa enzimi, slabo vezani na unutarnje membrane mitohondrija. Druge dvije vrste antitijela u mitohondrijima, koji se nalaze u primarne bilijarne ciroze, - antitijela M4 i M8 - interakciju s antigenima vanjske membrane mitohondrija. Antitijela na M8 se otkriti samo u prisutnosti antitijela na M2 može ukazivati ​​na brže napredovanje bolesti. Istovremena prisutnost antitijela na M4 i M2 označava kombinaciju primarna bilijarna ciroza s kongenitalnim hiperplazija korteks nadpochechnikov- antitijelo-antigen M9 obično ukazuju benigni tijek bolesti. Ostali antitijela na mitohondrije dogoditi u slučaju sifilisa (antitijela M1), nuspojave lijekova (MH antitijela i MB) DZST (protutijela M5) i nekih oblika miokarditis (antitijelima na M7). Kod nekih pacijenata, također naći i druge, kao što su antitijela, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor antitireoidnih antitijela, antitijela na receptore za acetilkolin, antitrombocitna antitijela, te antitijela na histamin i centromera.

U primarne bilijarne ciroze dopuna, očito je da se stalno aktiviraju klasičnim putem statusa. Količina cirkulirajućeg T-limfocita (CD4 i ili CD8) se reducira, a regulacija i funkcije ovih stanica je slomljena.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze u žena srednje dobi koji su se žalili na svrbež, detektiranje povišene aktivnosti alkalne fosfataze u serumu te prisutnost antitijela mitohondrija bez poteškoća. rezultati biopsije jetre potvrditi dijagnozu. Međutim, u atipičnim slučajevima, ne možemo isključiti mogućnost drugih patologija.

Diferencijalna dijagnoza provesti s kolelitijaza, tumora, cista, opstrukcije žučovoda uzrokovanu operacijom, sarkoidoza, kolestaza lijeka, autoimunog hepatitisa, alkoholni hepatitis, virusni hepatitis i kolestaza sa simptomima kroničnog aktivnog hepatitisa uzrokovanih drugih razloga.

Predviđanje primarne bilijarne ciroze

Postoje slučajevi normalan životni vijek bolesnika s prisutnosti simptoma, ali minimalan progresije bolesti. Kad je razvila kliničku sliku starost, povišene razine serumskog bilirubina, smanjena razina albumina i prisutnost ciroze su neovisni prediktori smanjen životni vijek.

PBC obično napreduje na kraj pozornice za 15-20 godina, iako je razina napredovanja varira, PBC ne mogu smanjiti kvalitetu života za mnogo godina. Pacijenti koji nemaju simptome, oni imaju tendenciju da se pokazuju kroz 2-7 godina bolesti, ali oni ne mogu biti 10-15 godina. Nakon simptomi, očekivani prosječni životni vijek je 10 godina.

Prediktori brzog napredovanja na uključuju sljedeće:

• Brz pogoršavanja simptoma.
• Izgovorene histološke promjene.
• Starija dob.
• Prisutnost edema.
• Prisutnost povezanih autoimunih bolesti.
• Odstupanja u vrijednostima bilirubina, albumina, PT i MH.

Kad nestane svrbež, snižene xanthomas, žutica i smanjuje serumski kolesterol, prognoza je nepovoljna.

Liječenje primarne bilijarne ciroze

Upotreba ursodeoxycholic kiseline (750-1000 mg / dan) poboljšava transport žučnih kiselina, normalizira razine alkalne fosfataze i bilirubina. Smanjiti potrošnju kolestiramin svrab (5-10 g / d), fenobarbital, antihistaminici. Ako se pojavi žutica, vitamini masnoće topljivi koristi potkožno. U prisutnosti portalne hipertenzije prihvat (3-blokatori i klonidin provesti osteoporoze i osteopenije terapije prosječni životni vijek - .. 12 godina.

Liječenje primarne bilijarne ciroze simptomatično liječenje, liječenje, usmjeren na usporavanje progresije bolesti, a za transplantaciju jetre.

simptomatsko liječenje

svrab u primarne bilijarne ciroze uzrokuje većinu pacijenata koji pate. Razlozi nisu jasni šuga. To može biti povezano s nakupljanjem žučnih kiselina ili drugih tvari u kožu ili posredovanih imunosnim mehanizmima.

1. Kolestiramin. Lijek izbora kolestiramin unutra. Veže žučne kiseline u crijevu, da ih iz jetre i crijevne cirkulaciji i time smanjuju koncentraciju u krvi. Kolestiramin smanjuje apsorpciju vitamina A, D, E i K, i može doprinijeti osteoporoze, osteomalacija i smanjenje razine protrombina.
2. Kolestipolom učinkovit kao kolestiramina i uzrokuje iste nuspojave, ali ugodan okus.
3. Rifampin, jak induktor jetrenih enzima, te smanjuje težinu svrab. Neki pacijenti svrab popustio i pod utjecajem su nalokson, naltrekson, cimetidin, fenobarbitala, metronidazol i ultraljubičastog zračenja.
4. U tvrdokornih slučajeva može pomoći plasmapheresis.

hiperlipidemija. Ako je razina lipida u serumu od 1800 mg%, a može se pojaviti xanthelasma ksantoma. Lijek izbora u ovom slučaju je kolestiramin. lipidni depoziti mogu se smanjiti i na imenovanju kortikosteroide, fenobarbitala i plasmapheresis. Nekoliko sjednice plasmapheresis može eliminirati simptome ksantomatoznogo oštećenja živaca. Imenovanje klofibrata eliminirati giperholesteriyemii u primarne bilijarne ciroze je kontraindicirana.

Malapsorpcijom i osiromašeni. Za primarne bilijarne ciroze, steatorrhea karakterizira: izmeta dnevno može se dodijeliti do 40 g masti. Takvi bolesnici mogu biti noćna proljev, gubitak težine i mišićne atrofije. Malapsorpcijom u primarne bilijarne ciroze, zbog niza razloga.

U primarne bilijarne ciroze je češća celijakija, što samo po sebi dovodi do malapsorpcijom.

Od apsorpciju triglicerida s masnim kiselinama srednjeg lanca ne zahtijevaju formiranje micela, preporuča se da se takve trigliceridi su i do 60% masti u prehrani bolesnika.

Bolesnici s primarne bilijarne ciroze treba biti prikazivan redovito otkriti nedostatak vitamina topljivih u mastima. U kasnijim fazama kako bi se spriječilo noćno sljepilo propisane vitamin A, pazeći njegovu koncentraciju u serumu kako bi se izbjegle predozirati. Ponekad poboljšanje tamne adaptacije imenovan interijera cinka dodataka. U primarne bilijarne ciroze često nalaze kao nedostatak vitamina E, ali to obično nije posebno propisano. Zbog nedostatka dovoljno vitamina K i smanjivanjem razine protrombinskih povremeno mjeriti PV i, ako je potrebno, propisati vitamin K u - obično je dovoljno za normalizaciju PT.

U jetre osteodistrofije primijetio osteoporoze i osteomalacije u suradnji sa srednjoškolskim hiperparatireoidizam. Primarne bilijarne ciroze masti malapsorpcijom i steatorrhoea dovesti do smetnji u apsorpciji kalcija - i zbog malapsorpcije vitamina D, kao i zbog gubitka kalcija iz crijeva nevsosavsheysya dugolančanih masnih kiselina. Manjak vitamina D se daje njegova unutra. Osteoporoza post menomauze je žena propisuje za liječenje kalcija u kombinaciji s vitaminom D i bisfosfonatima.

specifični lijek

Iako je etiologija primarne bilijarne ciroze nije jasno, to je općenito prihvaćeno da je to autoimuna bolest. Kronične kolestaza uočeno taloženje bakra u parenhimu jetre i progresivnom fibrozom. Tako, u liječenju primarne bilijarne ciroze primijeniti lijekova koji stimuliraju ili potiskuju imunosni odgovor, vežu bakar ili inhibiraju stvaranje kolagena. U kontroliranim studijama pokazalo da glukokortikoidi, ciklosporin, azatioprin, klorambucil, penicilamin, trientine i cink sulfat primarne bilijarne ciroze nedjelotvornim.

• Kao prva linija terapije sada koristi ursodeoxycholic kiselina. Histološka poboljšanje je manje izražen, ali progresija bolesti je usporena. Osim toga, u bolesnika s potrebom smanjenja svrab kolestiramin. Ursodeoxycholic kiselina je siguran, učinkovit i dobro perenositsya- se može koristiti za 10 godina bez smanjenja učinkovitosti liječenja.
• metotreksat. U nekih bolesnika s primarne bilijarne zadatku ciroza na metotreksat niskim dozama u pulsnom modu dramatično poboljšava biokemijske pokazatelje krvi, otklanja umor i svrab. I poboljšani histologije. U jednoj studiji 15% bolesnika tijekom liječenja metotreksatom razvio intersticijski pneumonitis. Druge studije navedene vrste. Trenutno, metotreksat se preporučuje samo u slučajevima kada je kolhicin i ursodeoxycholic kiselina ne proizvodi rezultate, a navedeno pogoršanje. Općenito, liječenje se započinje s ursodeoxycholic kiselina. Ako histološka slika ne poboljšava ili pogoršanja i nakon 1 godine liječenja ursodeoxycholic kiselinom u kombinaciji s kolhicin, metotreksat dodatno primijeniti. Uz takav individualizirani pristup postupno kombinirane terapije za više od 80% bolesnika u fazi prije razvoja ciroze poboljšava kliničku sliku, normalizira funkciju jetre, došlo je do nekih poboljšanja u histologiju.

transplantacije jetre

Transplantacija jetre - učinkovit tretman za primarne bilijarne tsirroza- u većini klinika godišnje i petogodišnje preživljenje je 75 i 70%, respektivno. transplantacija jetre značajno produljuje život, a kad se provodi u ranim fazama rezultati su bolji. Bolesnici s cirozom treba usmjeriti na transplantacije centara i ušao u listi čekanja. Procjena kliničkih parametara kako bi se utvrdilo koliko je hitno potrebna transplantacija. Relapsa primarne bilijarne ciroze u transplantaciji jetre rijetke.