Dijabetička nefropatija, faza liječenja, simptomi, znakovi, uzroci

Rizik od razvoja dijabetičke nefropatije poklapa s T1DM i T2DM. Epidemiologija dijabetičke nefropatije najbolje studirao s dijabetesom tipa 1, jer su dovoljno precizno poznata u napad dijabetesa. Mikroalbuminurija se javlja u 20-30% bolesnika nakon 15 godina, protok T1ŠB. Početak očite znakove nefropatije zabilježena u 10-15 godina nakon početka tipa 1 dijabetesa. U bolesnika bez proteinurije, nefropatija može razviti u 20-25 godina, iako je u ovom slučaju opasnost od njegovog razvoja je niska i iznosi 1% godišnje.

DM2 učestalosti mikroalbuminurije (30-300 mg / dan), nakon 10 godina bolesti je 25%, a makroalbuminuriju (>300 mg / d) - 5%.

Simptomi i znakovi dijabetičke nefropatije

Klinički dijagnostički indikator dijabetičke nefropatije je proteinurija / mikroalbuminurija kod pacijenta s dijabetesom. To je, u kliničkoj praksi za dijagnozu dijabetičke nefropatije je albuminurije dovoljno istraživanja. Nadalje mikroalbuminurija i proteinurija i nefrotski izolirani razini izlučivanje proteina: > 3500 mg / g kreatinina ili > 3500 mg / dan, ili > 2500 mg / min.

Dakle, iz navedenog, izgradnja kliničke dijagnoze logike u ovom slučaju je kako slijedi. Ako pacijent ima dijabetes otkriva nikakve znakove kroničnog CKD bolesti bubrega onda, ali ako je otkriti mikroalbuminurija / proteinurije, dijagnoza CKD je u kombinaciji s dijagnozom dijabetičke nefropatije. I obrnuto: ako je dijabetičar mikroalbuminurija / proteinurije, a onda nemaju dijabetičku nefropatiju, a samo CKD, ako postoje i druge, osim za proteinurije, znakovi kronične bolesti bubrega.

Nadalje, kada je pacijentov otkriven laboratorij ili dijagnostički instrumentalne simptome CKD, odrediti stupanj disfunkcije bubrega, koristeći uobičajene stadije CKD klasifikacije glomerularne filtracije (GFR). U nekim slučajevima GFR povreda može biti prvi, a ponekad i jedini dijagnostički CKD, kao što se lako može izračunati prema rutinskog mjerenja kreatinina u krvi koji se u dijabetes pacijent je istražena u planiranom način, pogotovo na prijemu (vidi. Formulama koje slijede) ,

Opada s napredovanjem CKD glomerularne filtracije (GFR) je podijeljena u 5 koraka, počevši od 90 ml / min / 1,73 (m kvadratnih namakanje tijela ..) a zatim korak 30 u Koraku III i koraku 15 - III sa Napokon, V faza.

GFR može se izračunati uz pomoć različitih metoda:

• Cockcroft-Gault (treba dovesti do standardne tjelesne površine 1,73 m²)

GFR (mL / min) = {[88 x (140 - dob) x težina (kg)] / (72 x kreatinin u serumu (mol / l)} x 0,85 (žene)

Primjer (ženski 55 godina, težine 76 kg, kreatinin u 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) 76 x] / (72 x 90)} x 0,85 = 76 ml / min;

• MDRD formula

GFR (mL / min / 1,73 m²) = 186 x (kreatinin u serumu u mg%) 1L54h (starost)^-0.203 x 0,742 (za žene).

Jer nema dijabetička nefropatija faze bubrega, zatim je dijagnoza uvijek prati dijagnozom CKD faza I-IV. S obzirom na navedeno, te u skladu s ruskim standardima imaju dijabetes pacijent koji je na vrpci ili mikroalbuminurije, proteinurije, dijagnosticiran dijabetičke nefropatije (DN). U tom slučaju, pacijent s DN treba verificirati funkcionalnoj fazi CKD, a nakon toga sve dijagnoze NAM je podijeljen u dvije skupine:

• dijabetička nefropatija, mikroalbuminurija faza CKD I (II, III ili IV);
• dijabetička nefropatija, proteinurija faza CKD II (III ili IV);
• dijabetičke nefropatije, kronične insuficijencije bubrega faza (azotvydelitelnaya oštećenja funkcije bubrega).

Kada pacijent ne mikroalbuminurija / proteinurija, onda je dijagnoza dijabetičke nefropatije, neće činiti. U najnovijim međunarodnim preporukama ukazuju na to da je dijagnoza dijabetičke nefropatije može biti instaliran u bolesnika s dijabetesom, GFR kad je < 60 мл/ мин/1,73 м² (III gornjeg koraka), a osim dijabetesa, uzrokuje oštećenje bubrega nije otkriven.

Rezultat se može formulirati i takve dijagnoze:

• dijabetička nefropatija, CKD III (IV ili V).

Učestalost mikroalbuminurija u rasponu od 7 do 22% s dijabetesom tipa 1 i od 6,5 do 42%, s dijabetesom tipa 2 u skladu s populacije. Dinamika mikroalbuminurije na makroalbuminuriju fazi neovisni faktor rizika za progresiju CKD i smanjenje SKF- mikroalbuminurije po sebi je povezana s povišenim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i smrtnost. U tom kontekstu preporučio probir za mikroalbuminurija i glomerularne filtracije u svih bolesnika s dijabetesom tipa 1 u roku od 5 godina nakon početka dijabetesa i nakon toga svake godine, te u bolesnika s dijabetesom tipa 2 - odmah nakon dijagnoze i nakon toga svake godine.

patohistološke promjene

Tri klase patohistološke promjene obilježavaju dijabetičku nefropatiju:

1. glomerulosklerozu;
2. strukturne promjene u žilama, posebno arteriola;
3. tubulointestinalnoe poraz.

Patološke promjene u glomerularne mesangija takvom proširenje i zadebljanje bazalne membrane, su najviše tipične morfološke znakovi dijabetičke nefropatije i uzrok difuzna skleroza ukupno glomerul. Tubulointestinalnye patoloških promjena krše kalijev hidrogen iona sekreciju i da izaziva neke metaboličku acidozu i prateće hiperkalijemija oštećenja bubrega u dijabetes.

„Bez dijabetesa” nefropatije kod dijabetičara

Varijabilnost u težini dijabetesa tipa 1 i heterogenom prirodi patofiziologije dijabetesa tipa 2, pokazuju da je u svim slučajevima je zbog otkrivanja mikroalbuminurije je specifičan samo za dijabetičke bubrežne bolesti. Npr identificirani kod pacijenta s tek dijagnosticiranom dijabetička mikroalbuminurija zahtijeva se diferenciraju sa nedijabetičnim bubrega lezijama ( „bez dijabetesa” nefropatija), kao što je prikazano na izravnu vezu između trajanje bolesti i razvoj dijabetičke nefropatije, posebice dijabetesa tipa 1.

U bolesnika s dijabetesom tipa 1 s dijabetičkom nefropatijom gotovo uvijek se promatra druge znakove mikroangiopatije, retinopatija posebno. U nedostatku retinopatije, posebno na pozadini makroalbuminuriju, postoji mogućnost alternativne dijagnoze dijabetičke nefropatije. U DM2 dijabetičke nefropatije nije nužno u kombinaciji s retinopatijom - oko 40% bolesnika s dijabetesom tipa 2 ovjeren od biopsije dijabetičke nefropatije ne otkriti retinopatiju. Možete odrediti popis kliničkih stanja za koja treba biti usmjerena pogledati osim dijabetičke nefropatije, uzrok CKD pacijenta:

• br retinopatiju;
• brzo padaju GFR,
• raste proteinurija ili nefrotski sindrom,
• Razvoj proteinurije do razdoblja bolesti 5 godina (pouzdaniji pokazatelj kada LED1);
• vatrostalni hipertenzija;
• znakovi upale mokraćnog sedimenta ili crvene krvne stanice;
• simptomi drugih sistemskih bolesti;
• >30% smanjenje GFR u roku od 3-4 mjeseci nakon početka liječenja s ACE inhibitorima.

Uzroci dijabetičke nefropatije

Dijabetička nefropatija pogađa do 35% bolesnika s T1ŠB i 30-40% pacijenata s dijabetesom tipa 2. Zašto samo neki bolesnici razviju ovu patologiju - nije poznato.

Na početku dijabetesa u svih bolesnika postoji povećan GFR (hiperfiltraciju) i gotovo sve promatrane mikroalbuminurije, koji je povezan ponajprije s vaskularnom faktor, a ne s porazom od bubrežnog parenhima.

U dijabetičke nefropatije razvoja koji uključuju razne patogene mehanizme. Pretpostavlja se da je bolest bubrega povezano s patološkim interakcije metaboličkih poremećaja koji prate hiperglikemijom hemodinamski faktora. Hemodinamički čimbenici povezani s aktivacijom vazoaktivnih sustava kao što su renin-angiotenzin sustava i endotela, uz povećanje sustava i intraglomerulyarnomu tlaka u pojedinaca s genetskom predispozicijom za razvoj nefropatije.

Metabolički poremećaji uključuju takve postupke kao što je neenzimskom glikozilacije, povećana aktivnost protein kinaze C i poliolnu metabolizam glukoze. Nedavne studije su pokazale da su aktivni čimbenici upale, citokina, faktora rasta i metaloproteinaza mogu sudjelovati u razvoju dijabetičke nefropatije.

Iako je glomerularna hipertenzija i hiperfiltraciju promatrana u svih bolesnika s dijabetesom, ali ne sve, razvoj nefropatije. Očito je da je pad intraglomerular tlak u osoba s albuminuriju blokatora renin-angiotenzinski sustav (RAS) ima jasno pozitivan učinak. S suzbijanja profibrozni učinke angiotenzina II mogu također biti zbog pozitivnog učinka tih tvari.

Hiperglikemija može uzrokovati štetu izravno mesangija i proširenje, povećanje proizvodnje glikoziliruya matrica ili matrica proteina. Drugi mehanizam kojim hiperglikemija može potaknuti razvitak dijabetičke nefropatije je povezana sa stimulacijom proteinske kinaze C, te ekspresiju heparinaze koji djeluje na bazalnu propusnost stanične membrane za albumin.

Citokini (profibrozni elementi upala faktori i faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF, faktor rasta vaskularnog endotela) može sudjelovati u akumulaciji matriksa dijabetičke nefropatije hiperglikemija povećava ekspresiju VEGF - .. oštećenja Posrednik dijabetesa endotela hiperglikemije povećava kao ekspresiju transformirajući faktor rasta-p (TFG-p), u glomerula, a matrični proteini, TFG-p mogu sudjelovati i u staničnim hipertrofije i porast sinteze kolagena u Nam, eksperimentalno je prikazano, da je kombinirani svrha antitijela TFG-P i ACE inhibitora u potpunosti eliminirati protein-torijevac u štakorima sa dijabetičkom nefropatijom. Obratiti i preokrenuti razvoj glomerulosklerozu i tubulointestinalnyh oštećenja. Usput, Napominjem da primjena protutijela na enzima i drugih proteina, uključeni u razvoj dobro proučeni na biokemijskoj razini patološkog procesa, danas je jedan od temelja nove pristupe u liječenju bolesti, ne samo u području dijabetologije. Ponuditi ovu metodu liječenja, to zahtijeva detaljnu studiju biokemije patologije i mogućnosti liječenja su sada ograničeni ne na uobičajeni način prije „pokušaja i pogrešaka”, a smjer akupresure na bolesti u podstanično biokemijskoj razini.

Pokazalo se da je pojačana aktivnost plazme prorenin je faktor rizika za razvoj dijabetičke nefropatije. Imajte na umu da ACE inhibitori uzrokuju povećanje prorenin, ali u isto vrijeme imaju pozitivan učinak na tijek dijabetičke nefropatije.

Nefrina ekspresija u bubregu, važan protein u podocytes, smanjena je u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Čimbenici rizika i tipično za dijabetičke nefropatije

NAM rizik od razvoja ne može u potpunosti objasniti samo trajanje dijabetesa, hipertenzije i kontrola kvalitete hiperglikemije i stoga, treba uzeti u obzir i vanjske i genetske faktore u patogenezi DN. Konkretno, ako obitelj bili osobe sa šećernom bolešću dijabetičke nefropatije (roditelja, braće i sestara), rizik od njegovog razvoja u pacijentu se znatno povećao, kao u dijabetesa tipa 1 i tipa 2 dijabetesa. U posljednjih nekoliko godina, također otvoriti gene dijabetičke nefropatije, koji se, osobito, su identificirani na kromosomima 7q21.3, 15,3 URE i drugi.

Prospektivne studije pokazale su visoku učestalost DN u bolesnika s prethodno dijagnosticiranom hipertenzijom, ali ostaje nejasno da li hipertenzija ubrzava razvoj DN, bilo da je marker za bubrežne umiješanosti izraženije u patološkom procesu.

Najbolje od svega na ulogu kontrole glikemije na razvoj DN je pokazao u dijabetesa tipa 1 - na pozadini intenzivne inzulinske terapije uočeno je regresija glomerularne hipertrofije i hiperfiltraciju, i kasnije razvio mikroalbuminurija, stabilizirao pa čak i smanjena proteinurija, pogotovo uz dobru kontrolu glikemije za više od 2 godine. Daljnja potvrda učinkovitosti kontrole glikemije, proizveden je u pacijenata s dijabetesom, nakon transplantacije stanica gušterače, što omogućuje da se normalizira glikemije. Oni su primijetili suprotan histoloških (!) Razvoj simptoma dijabetičke nefropatije kada euglikemije se čuvati 10 godina. Na predavanju, predstavljajući ove rezultate, bio sam prisutan, a čini mi se osobito važno da je pokazao histološke znakove označene poboljšanja uočene ne ranije od pet godina savršenom naknadu dijabetesa i, štoviše, počeli nestajati karakteristiku dijabetesa nodularni glomerulonekrozu , Dakle, ključ je ne samo kako bi se spriječilo, ali i regresiji čak u poodmakloj fazi Nam postaje dugoročna, stalna normalizacija metabolizma. Budući da je još uvijek nedostižna za velik broj bolesnika s dijabetesom smatraju alternativne načine prevencije i liječenja komplikacija šećerne bolesti.

NAM često razvija na pozadini smanjenja pretilosti i tjelesne mase u pretilih smanjuje proteinuriju i poboljšanje funkcija bubrega. No, ostaje nejasno da li su ti učinci neovisno o poboljšanju metabolizma ugljikohidrata i smanjuje krvni tlak, gubitak težine koji je povezan s pretilošću.

Kada dijabetesa tipa 1 u oko 25% pacijenata razvije mikroalbuminurije u 15 godina bolesti, ali samo <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Liječenje dijabetičke nefropatije

Postoje tri ključna elementa u prevenciji i liječenju DN:

• što je moguće bliže normalnom glikemije;
• Pažljivom kontrolom i normalizacija povišenog krvnog tlaka, posebno angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), blokatore receptora za angiotenzin ili (ARBs);
• pažljivo praćenje albuminuriju.

Antidijabetik terapija je opisan u prethodnim dijelovima, te snižavanje krvnog tlaka - vidi „dijabetičke makroangiopatije”, pa nije pokriveno ovdje.

Neantigipertenzivnye lijekovi koji utječu mikroalbuminurije

pentoksifilina

U malih randomiziranih kontroliranih ispitivanja bolesnika s dijabetesom tipa 2, ne pate od hipertenzije, imenovanje pentoksifilin (trentala) 400 mg 3 puta promiče smanjuje broj mikroalbuminurije. No, njegov učinak na progresiju NAM do žešćeg pozornice i kardiovaskularnih bolesti još nije postavljen.

PPAR agonisti

Preliminarni podaci pokazuju da agonisti PPAR-y, kao što je pioglitazon, smanjuje izlučivanje albumina u bolesnika s DN. To je od posebnog interesa usporavanju progresije mikroalbuminurija pod djelovanjem PPAR-agonist fenofibrat, a također i njegov pozitivan učinak na tijek dijabetičke retinopatije. Međutim, strože studije su potrebne za procjenu rizika i koristi od liječenja ove klase tvari Nam.

Dijeta terapija u dijabetičku nefropatiju

ograničavanje proteina

U posljednjih nekoliko godina, zanimanje za nisko-proteinska dijeta za smanjenje progresije DN. U pokusima na životinjama, pokazano je da smanjuje ograničenje dijetetski protein i hiperfiltracijom intraglomerular tlaka i smanjuje napredovanje dijabetičke glomerulopatija. Meta-analiza nekoliko manjih ispitivanja u bolesnika s DN pokazala da prehrana s proteinima-ograničen umjereno smanjuje proteinuriju i usporava brzinu GFR.

Trenutno nije poznato da li je niska protein dijeta ima isti učinak očuvanja funkcije bubrega kao blokera RAS ili normalizacija krvnog tlaka i šećera u krvi.

Budući da dijabetičari su ograničavanje ugljikohidrata i masti u prehrani, ograničenje u proteinu može biti više problemu- međutim, to je poželjno da se izbjegne dijeta bogata proteinima, a ograničava potrošnja NAM izražava razina proteina, što je relativno lako držati - 0,7-0, 8 g / kg / dan.

Smanjena kalorijske dijeta (mršavljenja)

U malom randomizirana kontrolirana studija pokazala je da u bolesnika s dijabetesom i pretilošću s proteinurija imenovanja hypocaloric dijeta rezultirala 5 mjeseci do značajnog smanjenja proteinurije u onih čija tjelesna težina smanjena je za 4%.

ograničavanje sol

Prehrana bogata sadržajem natrija smanjuje anti- učinak ACE-inhibitora i blokatora kalcijskih kanala, čak i ako se tlak unutar ciljnih vrijednosti. Umjereno natrij ograničenje na 100-110 mmol / dan (-2,2-2,6 g natrija) u vezi s ovom sredstvo.