Terapija, kada i zašto vam je potrebna antibiotika u kronične opstruktivne plućne bolesti?

U bolesnika s teškom KOPB, vrlo naprednim strukturna promjena dišnih puteva, plućna iparenhimy pogoršanje osnovne bolesti dovodi do respiratornog zatajenja razvitiyuostroy (ARF). Kod takvih pacijenata potrebnostv izvođenje umjetne ventilacije plućne (AV) dostiže 20-60%, a smrtnost bolnica dostiže 10-30% [22]. Prema prospektivnogoissledovaniya provedena N. Anthonisen et al., Vazhneyshimifaktorami 3 godine stopa preživljavanja pacijenata s COPD su vozrastbolnyh i ozbiljnosti bronhialnom opstrukcijom [2]. Dostupnost soputstvuyuschihserdechno bolesti i više od 4 egzacerbacije predshestvuyuschiygod su faktor rizika za hospitalizacijom rekurentnog [1]. Nedostatak Tyazhelayadyhatelnaya također povezan s antibiotskom terapijom neučinkovitosti [9].

bakterijske infekcije Ona igra vodeću ulogu priobostrenii KOPB. Bakterije otkrivena u 50-60% bolesnika s obostreniemHOBL. Najvažniji su ne tipizirani Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis (Branchamella) i Streptococcuspneumoniae.

uloga izazvanog s S. i H. influenzae sobostreniem bolesnika s KOPB je prvi put pokazao više od 40 letnazad. U 54,2% slučajeva u prisutnosti sluzi ispljuvak i 90% prinalichii gnojni ispljuvak dodijeljene patogene mikrooganizmy, prichemv 90% svih pozitivnih kultura su sudjelovali H. influenzaei izazvanog s S. [1]. Stariji mikrobiološke issledovaniyamokroty u bolesnika s akutnim pogoršanja COPD potvrdila da podataka patogenyvstrechayutsya prosječno 60% pacijenata (tablica. 2).

Značenje drugog, barem u KOPB stvarnog uzročnika,Moraxella catarrhalis postavljen relativno nedavno.Analiz objavljeni podaci pokazali su da 54,6% svih pacijenata sinfektsiey izazvao M. catarrhalis, diagnozHOBL [13] postavljena.

Posebna pažnja bi trebala biti uloga Gram mikroorganizmovi uglavnom Pseudomonas aeruginosa Monas. Vozbuditelichasche pojaviti u kasnijim fazama bolesti. U studiji. Miravitlles et al. P.aeruginosa Je otkriven u 15% bolesnika s akutnim hospitaliziranih pogoršanja COPD. Faktor imeyuschimdostovernuyu veza s infekcije Pseudomonas aeruginosa je pokazatelOFV₁ manje od 50%, [18].

„Atipične” bakterije također igraju ulogu u razvoju obostreniyaHOBL, iako, očito, njihova vrijednost je niska. U jednom porast titra protutijela u issledovaniychetyrehkratnoe za Mycoplasma pneumoniaeu bolesnika s akutnim pogoršanja COPD definirano je 6-8,7% slučajeva [7,19].

Chlamydophila (Bivši zove Klamidija) Pneumoniaeigraet nešto veću ulogu u razvoju KOPB egzacerbacije. Priznakiaktivnoy infekcija promatrati u 7% bolesnika [24]. visoka uroveninfektsii izazvanog s S. Utvrđeno je u nedavno provedennomissledovanii u Turskoj: u 11 od 49 bolesnika (22%). U ovoj studiji,C.pneumoniae bio jedini uzrok zaraze u 9bolnyh au 2 slučaja patogen je u kombinaciji s izazvanog s S.i M.catarrhalis [19].

Virusna infekcija može prichinoydo 30% egzacerbacije KOPB, gdje je najveća vrijednost se virusygrippa A i B, kao i rinovirusi [11, 21]. Najvjerojatnije, razlike virološki slike dobivene u različitim studijama vezanim za epidemiologiju respiratornih varijacija virusnyhinfektsy.

Uloga infekcije u faktor KOPB

Postoji veliki broj bakterijske infekcije u patogenezi bronchiectasis dokazatelstvroli bolezni.Pri ova bolest bakterijska infekcija hronicheskiyharakter i može uzrokovati pogoršanje bolesti koja je vodeći faktoromprogressirovaniya.

Umnožavanje i širenje bakterija u bronhijalne sluznice stimuliruetrazvitie upalni odgovor. Kad ovaj zid bronhainfiltriruetsya aktivirani neutrofili. Proizvodnja proteaze aktivnih proizvoda kisika prelazi potencijalne zaschitymakroorganizma čimbenika. Ovi faktori uzrokuju oštećenja agresije epiteliyai stimulira proizvodnju sluzi. Kao rezultat toga, slomljena mukotsiliarnyyklirens, infekcija nastavlja, stanovitsyahronicheskim upalni odgovor. Neutrofil elastaza inducira proizvodnju epitelialnymikletkami snažan kemoatraktant - interleukin-8 (IL-8), sposobstvuyaesche veći unos neutrofila u sluznicu. Osim toga, razrushenieantitel, Comp i dopuna receptori krši protsessfagotsitoza. Tako samoprodolzhayuschiysya događaj petlje razvija, što uzrokuje strukturna oštećenja pluća i respiratornogoepiteliya proteina [5].

Zarazne faktor vrijednost unutar i prognoza KOPB Potvrda nekoliko studija. Veza umrlih od KOPB bolnyhs s osnovne bolesti i njenih komplikacija. Akutni respiratornyeinfektsii nosokomijalnim pluća su najčešći prichinoyletalnogo ishod kod bolesnika s COPD (20%) [6].

Klinički podaci o odnosu zaraznih egzacerbacije s progressirovaniemHOBL prilično kontradiktorna. Od četiri prospektivnyhissledovany analiziranog, samo jedan, najviše kvalitativno planirano, što je pokazala svoju prisutnost [15].

Koliko su važni antibiotici u egzacerbacije KOPB?

Unatoč činjenici da je pretežit bolnyhs AECB dobije antibiotsku terapiju vrijednost antimikrobna sredstva u ovoj patologiji dovolnoprotivorechivo. Glavni razlog je da je tijekom obostreniyaHB pacijenta može napadaja spontane remisije.

Jedan od najpoznatijih studija o ulozi antibiotikovpri pogoršanja KOPB, djelo N. Anthonisen et al. [3] .U ovisno o prisutnosti tri pogoršanja simptoma pacijenata bylirazdeleny 3 kliničkih tipa (Tablica 3), a ovisno otterpevticheskoy taktiku - 2 skupine. U skupini antibiotika, u usporedbi s placebom, pojavio veći broj patsientovs kliničkog poboljšanja (68% vs 55%), a manji protsents kliničko pogoršanje (10% vs 19%). Osim toga, bilo je otmechenobolee brzo rješavanje pogoršanja simptoma. Prednosti antibiotikoterapiibyli najznačajniji u bolesnika s pogoršanjem I i II vrste (u80% svih pacijenata).

Konačno, prednosti antibiotske terapije su potvrdili vrandomizirovannom, dvostruko slijepa, placebo-kontrolirana studija provedena u Italiji [1]. Klinički uspjeh terapije dostovernochasche zabilježeno je u skupini antibiotika (amoksicilin / klavulanat): 86,4% naspram 50,3%.

Zašto egzacerbacije KOPB treba propisati antibiotike?

Prilikom korištenja antibiotika može dostizhenienemedlennyh i dugoročni učinci. Za neposredne zabrinutosti: sprječavanje hospitalizacije, smanjenje dana osoba s invaliditetom, skraćivanje trajanja simptoma, čime se smanjuje brzina klinicheskogouhudsheniya i sprječavanje progresije bolesti u stadiyuparenhimatoznoy infekcije (upala pluća). Dugoročan učinak uključuju: sprječavanje napredovanja oštećenja pluća, razvoj vtorichnoybakterialnoy kolonizacije nakon virusne infekcije i egzacerbacije udlinenievremeni između [1].

Antibiotici mogu smanjiti količine bakterija u dyhatelnyhputyah.

Dišnih puteva u bolesnika s KOPB nisu sterilne, bakteriineredko kolonizirati dišnih puteva i u remisiji, nevyzyvaya s kliničkim simptomima. U nedostatku pryamyhdokazatelstv čini se vjerojatnim da je korištenje antibiotikovpri pogoršanja KOPB-a će smanjiti napredovanje bolesti bakterijskog opterećenja ipredotvratit u fazi parenhimatoznoyinfektsii.

Antibiotici mogu spriječiti razvoj vtorichnoybakterialnoy infekcije.

U kliničkoj praksi, antibiotici naznachayutsyav 80-89% od egzacerbacije kroničnog bronhitisa. Uzimajući u obzir da okolo50% svih KOPB egzacerbacije nisu vezani na bakterije, rutina ispolzovanieantibiotikov može činiti nerazuman. Međutim, virusne infekcije, razbijanje barijera od sluznice mogu doprinijeti kolonizatsiiili infekcije bakterijskih patogena, tako da je imenovanje antibiotikovteoreticheski može spriječiti razvoj tih događaja.

Antibiotici mogu „razbiti” začarani krug infekcije iumenshit oštećenje pluća.

Kako je gore opisano, pacijenti s bronhijalna hronicheskoybakterialnoy kolonizacije i ponavljajuće bakterijske infektsiyamiotmechaetsya izlučivanje konstantne ekzoproduktov, znači sesije macroorganism odgovara upalnu reakciju s progressiruyuschimuhudsheniem funkcija epitelu dušnica. Teoretski može dovesti do ispolzovanieantibiotikov uklanjanju bakterija i time obrazomprervat upalnog procesa.

Klasifikacija KOPB i izbor antibiotske terapije

U velikoj većini sluchaevantibiotikoterapiya do pogoršanja KOPB imenovan na empiricheskoyosnove. Sputum kultura u rutinskoj praksi vypolnyaetsyane češće nego u 10% slučajeva, uglavnom u najtežim bolesnicima [25]. U posljednjih nekoliko godina istraživanja su pokazala da empiricheskayaantibiotikoterapiya neučinkovit u 26% slučajeva u ambulantnih bolesnika, a 27% - u hospitalizirano [1, 16]. Nema sumnje da neudachaterapii povećava ekonomske troškove liječenja i, osim toga, do pogoršanja plućne funkcionalne rezerve.

S obzirom na faktore rizika, dob, funkcionalna osobennosteybolnyh predloženo je nekoliko klasifikacijskih shema prednaznachennyhdlya empirijski izbor antibakterijski kemoterapije. Klassifikatsiyapozvolyaet najvjerojatnije preuzeti etiologicheskiyfaktor i smanjiti vjerojatnost neuspjeha liječenja. Naiboleepolno zadovoljava ove uvjete razvrstavanje predloženi 1997 međunarodna skupina stručnjaka za plućne i infektsionnymzabolevaniyam (tablica 4). [12].

Grupa I - akutna tracheobronchitis. Karakterizira simptomyostro dizati kašalj iskašljavanje i nedostatka legochnogoanamneza. Glavni uzročnici su virusi. Antibakterialnayaterapiya ne preporučuje.

Skupina II - jednostavni kronični bronhitis. Tip obostreniyaopredelyaetsya kao 1 i 2 prema klasifikacija N. Antonisen.Funktsiya pluća obično sačuvani, bez faktora rizika neeffektivnostiterapii. Za ovu grupu karakterizira dobi manje od 65 godina, FEV₁>50% predvidjeti, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются H.influenzae, M.catarrhalisi izazvanog s S.. Za liječenje preporučuje aminopenicilin (amoksicilin, ampicilin) ​​i makrolida (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) u odsutnosti učinka može biti ispolzovanyftorhinolony (levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin). Neredkoyprichinoy egzacerbacije u ovoj skupini je virusna infekcija.

Skupina III - komplikacija kod kroničnog bronhitisa.Tijekom pogoršanja simptoma (povećanje kašalj, povećana kolichestvamokroty i gnojni ispljuvak) je izraženiji nego u patsientovII grupi. Odlikuje značajna funkcionalna oštećenja (FEV₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae) .Za akutna kemoterapijom preporučuje fluorokinolona (levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin), amoksicilin / klavulanat i cefalosporine (cefuroksim), koji se smatra kao lijekovi prvog liniiterapii.

Skupina IV - kronična infekcija bronha. Harakternyte iste karakteristike kao u skupini III, kao i stalna i značajna ispljuvak produktsiyagnoynoy polymorbidity pozadini. Cilindrični bronhoektazy.Osnovnye patogenima AE od visoke rezolucije kompyuternoytomografii isti kao što je često pronađene u skupini III, s uvelicheniemdoli P.aeruginosa. namjena P.aeruginosa y dannyhbolnyh potvrđuje „prijelaz” Pseudomonas fluoroquinolones između KOPB i bronhoektaziey.Preparatami odabir (ciprofloksacin).

Strategija antibiotske terapije obostreniiHOBL

Budući da nije svaka pogoršanja HOBLimeet bakterijskog podrijetla, antibiotici nisu vsegdaopravdano. Antimicrobial Chemotherapy pokazuje najmanje 2-3 kriterija nalichiine N. Anthonisen. S druge strane, antibiotikidolzhny koristi u svih bolesnika s KOPB u prisustvu ODN. To ne postoji niti idealna lijek koji deystvovalby cijeli niz potencijalnih patogena.

Ampicilin i amoksicilin se najčešće koriste kada empiricheskoyterapii pogoršanja bolesti u KOPB blage do umjerene jačine. Pripreme neyavlyayutsya idealno rješenje u područjima s velikim rasprostraneniemshtammov proizvodnju b-laktamaze, kao iu teškim AE, kada je vjerojatnost zaraze zbog P.aeruginosa.

Upotreba visokih doza ampicilin ili amoksicilin zaschischonnyhingibitorami b -laktamaze djelovanje povećava aminopenitsillinovprotiv H.influenzae i M.catarrhalis. Prema effektivnostidannye droge prelazi cefalosporine, i usporedivi na ciprofloksacin.

Tijekom pogoršanja KOPB, visoke učinkovitosti ftorhinolonov.Eto zbog njihovog djelovanja protiv H.influenzae i M.catarrhalis,visok stupanj prodiranja u sluznice dišnih putova bronhijalnog isekret čime se postigla koncentracija effektivnyhprotiv izazvanog s S.. Povećava otpornost na uobičajen antibiotike respiratornyhpatogenov (b-laktame, makrolide, tetraciklina, kotrimoksazol) i široki spektar aktivnosti vyvodyatnovye fluorokinolona (levofloksacina, Gemifloxacina, gatifloksacina, moksifloksacin), u brojnim lijekovima izbora za teške obostreniyahHOBL [1, 23].

Slaba aktivnost protiv H.influenzae ispolzovanieeritromitsina ograničenja za liječenje egzacerbacije KOPB. Međutim „novih” makrolidi (azitromicin, klaritromicin), vrlo aktivni protivgemofilnoy štapovi, dugo vrijeme poluživota sekreciju horoshopronikayuschie sluznice i dišnih puteva zasluzhivayutvnimaniya kao učinkovit i siguran lijekova za liječenje obostreniyHOBL.

Iako plućne suboptimalne Farmakokinetika nekotoryetsefalosporiny kao što cefuroksim Axetilu, vysokiyuroven pokazuju kliničku učinkovitost prema infekcijama uzrokovanimizazvanog s S., H.influenzae i M.catarrhalis.Ta činjenica, kao i dobra podnošljivost cefalosporina pozvolyayutrassmatrivat oralne formulacije II-III generacije (cefuroksim aksetil, cefaklor, cefpodoksim proksetil), kao što su antibiotici dlyaempiricheskoy liječenja akutne egzacerbacije KOPB.

Antibiotici druge grupe koje se mogu koristiti dlyaempiricheskoy terapiju egzacerbacije KOPB prikazani su u tablici. 5.

Video: Razgovor s liječnikom pulmolog Karnaushkin MA KOPB je bolest (pušača bronhitis)

Trajanje liječenja antibioticima u hospitaliziranih bolesnika nedostatochnochetko odrediti. Do danas, gotovo bez studije koje su pokazale da je kraći tečajevi antibiotske terapije (osim azitromicina) može učinkovito smanjiti „bakterija” bronhialnogodereva i dovesti do kliničkog poboljšanja. Stoga dlitelnostterapii egzacerbacije KOPB treba biti najmanje 7 dana.

Video: Predavanje 4 Mnogi Lica KOPB moderan pristup dijagnostici i racionalnom terapije Dio 1 Assist

Bakterijski patogeni otkrivena je u 50-60% pacijenata s obostreniemHOBL, i to je uglavnom Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae.Bakterijska infekcija je često kronične imozhet pogoršati. Ona je vodeća bolest faktor opredelyayuschimprogressirovanie.

Uzimajući u obzir ove podatke, možemo zaključiti da suschestvuyutdokazannye preduvjete za uporabu antibiotika u obostreniiHOBL. Pristup predlaže N. Anthonisen, naznačen prostotoyprimeneniya i dalje potvrdila kliničkih istraživanja: antibiotikidolzhny koristi u prisutnosti najmanje 2 kardinalnyhsimptomov KOPB pogoršanja bolesti. To je moguće postići dugoročne pozitivne učinke nemedlennyhi. Bivši uključuju: predotvrascheniegospitalizatsii bolesnika, smanjuju broj dana osoba s invaliditetom, skraćivanje trajanja simptoma, smanjiti klinicheskogouhudsheniya brzinu i sprječava progresiju bolesti u stadiyuparenhimatoznoy infekcije. Potonji uključuju - povrezhdeniyalegkih napredovanje, prevenciju sekundarnih bakterijskih i virusnih infekcija kolonizatsiiposle produljuje vrijeme između pogoršanja bolesti.

Temeljem Obavijesti o razvrstavanju bolesnika s KOPB, predložene mezhdunarodnoygruppoy stručnjaci u plućnih i zaraznih bolesti, može se pretpostaviti uzročnu zarazne faktor i znachitelnosnizit vjerojatnost neuspjeha liječenja.

1. Allegra L, trava. C, Grossi E., et al. Ruolo degli antibiotik! Neltratta-mento delle riacutiza della bronchite cronica. Ital.J. Grudi. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N.R., Wright E.C Hodgkin J.E., et al. Prognosisin kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Am. Rev. Rcspir. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., et al. Antibiotictherapy u akutne egzacerbacije kronične opstruktivne pulmonarydisease. Ann. Intern. Med. 1987- 106: 196-204.

4. Lopta P. Harris M., Lowson D., i sur. Akutni infektivni exacerbationsof kroničnog bronhitisa. Q. J. Med. 1995.-88: 61-8.

5. Bruce M.C., Poncz L., et al. Biokemijska i pathologicalevidence za proteolitičke uništenja pluća vezivnog tissuein cistične fibroze. Am. Rev. Rcspir. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Burrows W., Earle R.H. Naravno, a prognoza za obstructivelung kroničnih bolesti. N. Engl. J. Med. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli nove ere, zlato Pric, Gordon W. virološki studija chronicbronchitis. N. Engl. J. Med. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate C.A., Henry D., G. Bensch, Jubran A., et al. Sparfloxacinvs ofloksacin u liječenju akutne bakterijske exacerbationsof kronični bronhitis: više centara, dvostruko slijepo, randomizirano, komparativne studije. Prsa, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy H., et al. Acuteexacerbation KOPB: čimbenici povezani sa slabom liječenja outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre J., C. Gibert akutni respiratorni failurein kronične opstruktivne plućne bolesti. Bakterijske infectionas glavni uzrok. U: Derenne J.-P., whitelaw WA, SimilowskiT. (Ur.), Akutne respiracijske insuficijencije. New York: Marcel Dekker, Inc., 1995 ..

11. Goh S.K. Johan A., TN cheong Wang Y.T. Prospectivestudy infekcija s atipičnih upala pluća organizama acuteexacerbations kroničnog bronhitisa. Ann. Acad. Med. Singapore.1999- 28: 476-80.

Grossman R. smjernice 12. za liječenje akutne exacerbationsof kroničnog bronhitisa. Prsa, 1997- 112: 310-3.

13. Hager H., Vergnese A., S. i sur Alvares. Branchamella catarrhalisrespiratory infekcija. Rev. Zaraziti. Dis. 1987- 9: 1140-9.

14. Huchon G., M. i europske Woodhead Studija zajednice AcquiredPneumoniae (ESOCAP) odbora. Upravljanje odraslih zajednici acquiredlower infekcija dišnog trakta. Eur. Rcspir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

15. Kanneri R. E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M. R. Smith C.B., Zlatni C. A. Varijable povezane s promjenama u spirometrijskih bolničkih s oboljenje opstrukcije pluća. Am. J. Med. 1979. 67: 44-50.

16. MacFarlane J. T., Colville A., Guion A., Macfarlane P.M. Rose D. H. Prospektivno istraživanje etiologije i ishod infekcije adultlower-dišnog trakta u zajednici. Lancet, 1993-341: 511-4.

17. svibnja J. R. Bacteriology kroničnog bronhitisa. Lancet, 1953- 2: 534-7.

18. Miravitlles M., Espinosa C, Fernandez-Laso E. Martos J.A., Maldonado J.A., M. Gallego Odnos između bakterijske florain sputum i funkcionalnog oštećenja u bolesnika s akutnim exacerbationsof KOPB. Prsa, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc N., S. Karakurt, Isalska V. U. Bayindir, CelikelT., Korten V. N. Colpan akutni gnojni pojačanje chronicobstructive plućne bolesti i Chlamydia pneumoniae infection.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. KOPB: uloga infekcije. Prsa 1997-112: 301-302.

21. Seemungal T., Donaldson G.C., Breuer, J., S. Johnston, JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Rinovirusi su povezane s exacerbationsof KOPB. Eur. Rcspir. J. 1998- 12 (28): 298.

22. Seneff M. G. Wagner D.P., Wagner P.P., et al. Bolnica and1-godišnje preživljavanje pacijenata primljena u jedinicama intenzivne skrbi withacute pogoršanja kronične opstruktivne bolesti pluća. JAMA.1995- 274: 1852-7.

23. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimalno upravljanje assessmentand od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) .Eur. Rcspir. J. 1995- 8: 1398-420.

24. Von Hertzen L, Isoaho R., M. Leinonen, Koskinen R., LaippalaP., Toyryla M., KIVELA S.L, P. Saikku Chlamydia pneumoniae antibodiesin kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Int. J. Epidemiol. 1996-1925 (W): 658-64.

25. Woodhead M., Grassi Gialdroni G., Huchon G.J., et al. Useof istraživanja u donjem infekcije respiratornog trakta u otkrivanja i obrade nepravilnosti: Europska anketa. Eur. Rcspir. Dis. 1996. 9: 1596-600.

ccfotaksim -

klaforan (Naziv trgovina)

(AventisPharma)