Terapija-infektivni endokarditis

Etiologija, dijagnoza, terapija antibioticima i antibiotski profilaksa

Infektivni endokarditis (IE) - upala endokardom mikrobnoyetiologii pratnji produljena baketrijemije podemomtemperatury, srčani šum, emboliju i vegetacije (razrastaniyaendokarda), koji mogu izazvati zatajenje ventila ilisuzhenie otvora ventila, apscesa i mikoticheskieanevrizmy infarkta. Nizvodno razlikovati akutni IE (s brzim progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- često utječe netaknut ventile, uglavnom tricuspid i plućni prtljažnik, rjeđe aorta) i subakutni IE (s postupnim razvojem, do nekoliko tjedana ili mjeseci, sa primarnom lezijom od aortalni ventil na injekcije rezhemitralnogo- ovisnost uključeni trehstvorchatyyklapan).

Učestalost IE prosjeci 2-4 po 100 tys.naseleniya i smrtnost dostiže 21-50%, ovisno o lokaciji karaktera lezije (lijevi ili desni IE estestvennyeili umjetni zalisci), korak (akutni, subakutni), vrsta patogena, Vrijcmc antimikrobne terapije, soputstvuyuschihzabolevany komplikacije ozbiljnosti operativnih lecheniyai drugih.

faktori rizika su raspoloživost IE iskusstvennyhklapanov srca prirođene i reumatskih srca drugiepriobretennye lezija klapanov- hipertrofičku kardiomiopatiju, prolaps mitralne valvule ventil s bilo regurgitatsiey- dijagnostičke procedure koristeći medicinske kateteri, zubni endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- operacije zatragivayuschieslizistuyu ljuska dišni trakt, gastrointestinalni trakt mokraćnog sustava kada Nositelji nalichiiinfektsii fiziološke dostavu podataka tijekom infekcije općenito utey- ovisnost.

Etiologija IE ovisi o okolnostima koje doprinose vozniknoveniyuzabolevaniya (prirodne ili umjetne ventili, inektsionnayanarkomaniya, glavni komplikacije zarazne prirode bolesti).

IE prirodne ventila u 45-65% slučajeva je uzrokovana Streptococcus (najviše S.viridans i S.bovis), na 5-18% - enterokoka, u 20-35% - negativni stafilokoki. S razvojem zatajenje srca vozrastaetrol S. aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae je uginula, S.pyogenes. Unarkomanov češće pogođene aorte ventil i vodi vozbuditelyamiyavlyayutsya S. aureus (uključujući sojeve rezistentne na meticilin), Pseudomonasaeuginosa, enterokokima. Mnogo rjeđe sporo raste, kulturan teško da Gram-negativnim organizmima: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, Eikinella corrodens, Kingella spp (insekata - mikrobi na prva slova imena) i Bartonellaspp .... (S kat ogrebotine bolesti).

Kada IE umjetni zalisci koje su se pojavile u ranom razdoblju (menee3 mjeseci nakon operacije) aktivatori su (u silaznom redoslijedu) Staphylococcus, enterobakterije, P.aeruginoza, diphtheroids, gribyroda Candida i Aspergillus (u 9,6% slučajeva) - i na kasnijim IEs (više od 3 mesyachev nakon operacije) - S.epidermidis, streptokokima viridans, Enterococci, S. aureus, gljivice (4.3%).

Kao komplikacija kod zaraznih bolesti mogu biti IE vyzvanbrutsellami, Neisseria, legionela, mikobakterije, nokardiyami, riketsije, klamidija, mikoplazmičnih.

Krv kulture, u stvari, jedini je spetsificheskimmetodom laboratorijska dijagnostika IE. S jednakim uspjehom mozhnoissledovat oba venske i arterijske krvi zavisimostiot porast temperature faza. Krvi kulture treba proizvoditv prvi dan nakon dijagnoze: u subakutnoj IE -2 ili više puta u intervalima od 12 sati, na akutne IE - 3 i boleeraz sata. Kada negativni rezultati primarni posevovprovodyat 2-3 dodatnih zasijavanje 48 sati. Krv berutrazdelnymi vene od oko 20 ml u odraslih i 5-10 ml - djeca. To je nemoguće ispitati krv stalnog sosudistyhkateterov zbog visokog rizika od kontaminacije sa stranih mikroflore.

Višestruki kulture krvi značajno povećava vjerojatnost vydeleniyagemokultury i razlikovati istinske patogena (otkrivanje pripovtornom mikroorganizama iste vrste) od sluchaynyhkontaminantov promatrane u 41,5% slučajeva. Osim toga, među stafilokoka gemokulturkoagulazonegativnyh specifične težine kontaminanata dostigaet81,9%, a između izolata Streptococcus viridans - 49.3%, što svyazanos korištenje intravaskularne katetere i druge invazivne postupke i koristeći visoko hranjive kultura medija dlyavydeleniya krvi, pod uvjetom da rast kontaminanata nakon pažljivog kozhidazhe njegova dezinfekcija prije vene.

Kada negativni rezultati krvi kultura mogu vozniknutneobhodimost koristiti posebne kulture medija dlyavydeleniya trudnorastuschih mikroorganizama (bakterija Streptococcus s povyshennoypitatelnoy potrebno, L-oblici bakterija, insekata) ili primeneniiserologicheskih metoda i PCR dijagnoze za pokazivanje drugihvozbuditeley (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia spp., Coxiella burnetti,, Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Najznačajnija je mikrobiološka issledovaniematerialov dobiveni tijekom operacije ili autopsije. Soglasnodannym strani autori proveli mikroskopske, kulturni (sijanje) i histološki pregled biopsije uzorka vegetacije drugi operacijski vrijeme od početka liječenja antibioticima, za pervoynedeli dodjela Exciter frekvencija se smanjuje na 64%, za vtoroynedele - do 21%, a rezultati stanovyatsyaotritsatelnymi usjevi na treći tjedan. Međutim, mikroskopski proučavanje preparata obojenih prema Gram patogena može detektirati u 64-75% sluchaevna 4-6th tjedna liječenja, i u 27% slučajeva - tijekom 1-6 završetku mesyatsevposle. Iz toga slijedi da je pozitivan nahodkipri mikroskopija nije nužno indikativna neeffektivnostiprovodimoy antibiotik.

Identifikacija mikroorganizama pod Dovid IE treba provesti, budući da olakšava tumačenje rezultata kada povtornomvydelenii izolata (istina diferencijacija od kontaminacije patogenima) i doprinosi pravilnom izboru taktike antimikrobno terapii.Osobenno S.bovis važno razlikovati od drugih streptokoka, kao njenog otkrivanja u krvi u odraslih bolesnika zavisimostiot je prisutnost ili odsutnost IE može ukazivati na postupak soputstvuyuschemopuholevom u gastrointestinalnom traktu, što zahtijeva dopolnitelnogoob istraživanja, uključujući kolonoskopiju (s negativnim rezultateprovodyat ponovnom istraživanju nakon 6 mjeseci).

IE dijagnoza može pouzdano instalirati bilo na osnovaniidannyh histološkog (i mikrobioloških) operatsionnogomateriala studija ili obdukciju kako bi potvrdili prisutnost vegetacije ili intrakardialnogoabstsessa ili na skupu tzv velikih i malyhklinicheskih kriterijima.

više kriterija

1. Izolacija mikroorganizama kulture tipično krvnih disupstituirana (zelenim streptokokima, S.bovis, insekt ili zajednici stekao enterokoka shtammyS.aureus ili u odsustvu primarne mjestu infekcije) ili prisutnost uporni bacteremia uzrokovan drugim mikroorganizmamii jednom potvrdio ih puštaju kad kultura krvi s intervalom12 sati i više ili pozitivni rezultati usjevi (nije meneetreh) proizveden unutar jednog sata.

2. Prisutnost očitih znakova oštećenja na endokard dannymehokardiografii (patološka overlay stenkahkamer ventila ili srce, intrakardijalnog apscesa, pseudoaneurysm et al.), Ili na temelju otkrivanja novootkrivenih klapannoyregurgitatsii simptoma (povećane buke ili varijacije prethodi serdtsarastsenivaetsya kako slab tema).

manje kriteriji

1. Osjetljivost na IE (prisutnost faktora rizika).

2. Prisutnost groznice: >/ = 38 ° C.

3. Krvožilni učinci: glavna arterija embolije, legochnyeinfarkty, gljivičnih aneurizme.

4. Imunološki manifestacije: glomerulonefritis, osler čvorova (bolne eritematoznih potkožnog noduli blizini prstiju), Roth mjesta (okrugli ili ovalni lezije na mrežnici glazas mali bijeli dio u sredini), reumatoidni faktor.

5. Podaci ehokardiografijom nejasan dokaz porazheniiendokarda.

6. Mikrobiološka podaci: pozitivna kultura krv ne ukladyvayuschiysyav okvir gore opisanim velikog mjerila (bez odnokratnoevydelenie S.epidermidis krvi kulture, vjerojatno kontaminacije svidetelstvuyuscheeo) ili pozitivnim serološka ispitivanja podtverzhdayuschienalichie aktivne infekcije uzrokovane mikroorganizama koji mogu izazvati IE.

Tablica 1. Algoritmi antimikrobna terapija zaraznih ventila endokarditaestestvennyh

dodatni uvjeti	Standardna terapija	alternativne terapije
prije sluganstvo	Benzilpenicilin 20 milijuna jedinica / dan (ili ampicilin 12 g / dan) / ili se odmjerava tijekom kontinuirano svake 2 4 sata + 4 sata oksacilin gkazhdye / w + gentamicin 1 mg / kg svakih 8 h / m / u	Vankomicin 15 mg / kg svakih 12 sati * / u (ne više od 2 g / dan) + gentamicin 1 mg / kg svakih 8 h * v / ili w / w
S.viridans, S.bovis, penicilin (S)	[Benzilpenicilin 12-18 milijuna U / dan / + gentamicina u / na (doza cm, iznad)] 2 tjedna., Benzilpenicilin ili 18 milijuna IU / denv / 4 tjedna., Ceftriakson ili 2 g / dan / po 4 tjedna.	[Ceftriakson 2 g / dan / + gentamicina u / na (doza cm, iznad)] 2 tjedna. Kada alergija na penicilin i vankomicin tseftriakson- (doza cm. Gore) 4 tjedna.
S.viridans, S.bovis, penicilin (I)	Bonzilpenitsillin 18 milijuna IU / dan / 4 tjedna. Gentamitsinv + / 2 tjedna.	Vankomicin (doza cm, iznad) 4 tjedna.
Enterococcus, penicilin (S), gentamicin (S)	[Benzilpenicilin 18 milijuna jedinica / dan (ili ampicilin 12 g / dan) / v + gentamicina / u] 4-6 tjedana.	(+ Gentamicin vankomicin) 4-6 tjedana.
Enterococcus, penicilin (S), gentamicin (R)	Penicilin G 18-30 milijuna jedinica / dan / u 8-12 tjedana. ili ampitsillin12 g / dan / po 8-12 tjedana. (Lijek u 50% slučajeva),	Uz neučinkovitosti penicilin provodi hirurgicheskoelechenie
Enterococcus, penicilin (R), gentamicin (S)	[Vankomicin 15 mg / kg svakih 12 sati * / u (bez bolee2 g / dan) + gentamicin 1 mg / kg svakih 8 h * / u] 4-6 tjedana.
S. aureus (MS)	Oksacilin 2 g svakih 4 h / x u 4-6 tjedana. + gentamicin / v3-5 dana (2 tjedna u ovisnika o drogama).	Cefazolin 2 g svakih 8 h / 4-6 tjedana. + Gentamicin / 3-5 dana ili vankomicin (doza cm, iznad) 4-6 tjedana.
S. aureus (MR)	Vankomicin (doza cm, iznad) 4-6 tjedana. Dobavlenierifampitsina ima prednosti u odnosu na vankomicin monoterapija (Arch Intern Med 1991. do 115: ... 674)
insekt	Ceftriakson 2 g / dan / svaka 4 tjedna.	[Ampicilin 12 g / dan / u (ili kontinuirano odmjerene kazhdye4 h) + gentamicin / w, v / doza (cm. Gore)] 4 tjedna.

* Pod kontrolom klirens kreatinina (>/ = 80 ml / min)
(S) - chuvstvitelnye- (I) - slabochuvstvitelnye- (R) - otporan
(MS) - metitsillinchuvstvitelnye- (MR) - metitsillinrezistentnye
Kukci, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacilllls, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

IE smatra klinički pouzdano dijagnozu prisutnosti bolshihkriteriev 2, ili 1, velike i male 3 ili 5 manje kriterija.

Dijagnoza IE i dalje problematičan, ako ne ukladyvaetsyav gore skup kriterija, a odbaciti okonchatelnonedostatochno osnovi.

IE dijagnoza može se odbiti ako postoje dokazi drugogozabolevaniya objašnjavajući zabilježen je u bolesnika simptomatikuendokardita ili događa rezoluciju endokarditicheskogo sindromaza 4 dana ili manje nakon početka liječenja antibioticima ili u materijalima prikupljenim tijekom operacije ili obdukcije, bez patoloških izmeneniyauzhe nakon četiri dana tijekom antibiotske terapije ,

Antibiotska terapija IE na početku liječenja često je empiricheskiyharakter, posebice u akutnom IE, gdje je kašnjenje u naznacheniemantibiotikov brzo dovesti do komplikacija i konechnomitoge kobno. Kada subakutni IE bez serdechnoynedostatochnosti može čekati rezultate krvnih kultura, chtobynaznachit optimalnu terapiju. Tablice 1 i 2 pokazuju variantylecheniya IE prirodne i umjetne ventili u očekivanju rezultatovposevov krvi i bolesti osnovana etiologije.

Stoga, pravovremeno i točna dijagnoza IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi adekvatne terapije temelji etiologiizabolevaniya i profilaktička primjena antibiotika pokazaniyamsnizhaet rizik od IE u bolesnika u opasnosti.

2. Tablitsa Algoritmi antimikrobna terapija zaraznih endokarditaiskusstvennyh ventila

dodatni uvjeti	Standardna terapija	alternativne terapije
prije sluganstvo	Vankomicin 15 mg / kg svaki 12 hr / u (ne više od 2 g / dan) + Rifampicin 600 mg PO	Uz povećanje zatajenja srca za odlučivanje o liječenju ohirurgicheskom
S.epidermidis	[Vankomicin (doza cm, iznad) + Rifampicin 300 mg svakih 8 sati unutra] 6 tjedana. Gentamicin + 1 mg / kg svakih 8 sati / 2 tjedna.	Ako in vitro aureus je osjetljiva na meticilin, oksacilin na vankomitsinzamenyayut (2 grama svakih 4 h / w)
S. aureus (MS)	(2 g oksacilin svakih 4 h / w + Rifampicin 300 mg svakih 8 sati oralno) 6 tjedana. + Gentamicin 1 mg / kg svakih 8 sati / 2 tjedna.
S. aureus (MR)	[Vankomicin / v + rifampicin unutra] 6 tjedana. + Gentamicin / 2 tjedna. (Doza cm, iznad)
S.viridans, Enferococcus	Vidi. Tablica 1.
enterobacteriacea	B / [aminoglikozidi¹ + antisinegnoynyepenitsilliny² (Ili ceftriakson 2 g / dan. Ili tsiprofloksatsin400 mg svakih 12 sati], ili tienil skupinu (ili meropenem), 0,5 g kazhdye6 sati. Trajanje liječenja najmanje 4-6 tjedna.
P.aeruginosa	B / [tobramicin 2 mg / kg - početna doza, nakon čega slijedi 1,7 mg / kgkazhdye 8 sati (ili do 7 mg / kg / dan) + jednom ceftazidim (ilitsefepim) 2 g svakih 12 sati (ili antipseudomonalni penicilini)] ili tienam (ili meropenem), 0,5 g svakih 6 sati. Antibiotikoterapiyuneobhodimo kombinaciji s kirurški zahvat	Zamjena tobramicin teoretski moguće ciprofloksacin (400 mg svakih 12 h / u), a klinička opažanja nedostatochno.Dobavlenie rifampicina (600 mg svakih 8 sati unutra prema kombinatsiitobramitsina s antipseudomonalni penicilini pojačava sinergicheskiyeffekt (Antimicrob.Agents Chomother, 1992.-36: 620- .. 5)
Candida, Aspergillus	Amfotericin B (0.6 mg / kg / dan / 7 dana, zatim puta 0,8 mg / kg / tjedan. Day2 6-10 po tjedna postoperativno. Flukonazol) + 200 mg / denv / u najmanje 2 tjedna ,	Zbog visoke smrtnosti kirurško liječenje

¹Gentamicina 2 mg / kg - početna doza, nakon čega slijedi 1,7 mg / kg kazhdye8 sat (ili 5,1 mg / kg / dan jedanput) - netilmitsim 2 mg / kg / dan kazhdye8 sat (odnosno 6,5 mg / kg / dan jedanput) - amikacin 7,5 mg / kg / dan kazhdye12 sati (ili 15 mg / kg / dan jedanput)
²Tikarcilin / klavulanatnih 3,1 g svakih 6-kanalni pipertsillin / tazobaktam3,375 g svakih 6 sati.
(MS) -metitsillinchuvstvitelnye- (MR) - otporna na meticilin.

Nekoliko dana nakon početka adekvatnog antibakterialnoyterapii temperature smanjuje, a obično nestaje bakteremije (pristreptokokkovyh IE 48-72 sati na stafilokokkovoyetiologii IE groznica i bacteremia može potrajati do 10 dana), međutim na potrebu za dodatnim kultura krvi ne voznikaet.Odnako izostanak ili nedovoljna pozitivna dinamika zabolevaniyav očekuje vremena zahtijevaju dodatnu kulturu krvi (materialberut prije sljedeće infuzije antibiotika kada kontsentratsiyav minimalnu količinu krvi na) i eventualno zamjena antibakterijski preparatovdo dobivanje rezultata kulturu, ako postoji sumnja superinfektsiyuili razvoj otpornosti na antibiotike u izvornom vydelennoygemokultury.

Nakon završetka antimikrobne terapije i nestanka simptomovIE krvi kulture ne provodi. Međutim, u slučaju ponovne pojave bolesti, što se obično događa u 2-4 tjedna nakon tretmana i harakterizuetsyapoyavleniem znakova infekcije, opet drži mnogokratnyhposevov krvi je potrebno.

Kirurško liječenje vratiti inficirani klapanapozvolyaet smanjiti smrtnost od 27 do 11%, s prirodnim klapanovi IE od 56 do 23%, sa umjetnim ventila IE. Provodi se zaversheniyakursa antibiotik pod sljedećim indikacijama: zastoynayaserdechnaya neuspjeh zbog insuficijencije ventil opsežnog razvoj multiple-sustava emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi mikroorganizama (gljivica, P.aeruginosa) -treschina zaraženo umjetnu-zatvori recidiv IE iskusstvennogoklapana- uporni bakterijemija nisu osjetljivi na antibiotike.

Antibiotik IE prikazuje svih pacijenata s rizikom (prisutnosti umjetne ventila, srodnih bolesti srca predispoziciju za IE prethodno prenesen IE) u provedeniistomatologicheskih postupcima manipulyatsiys terapiji i dijagnostici uporabu kateterima i endoskopske instrumente tijekom operacija koje uključuju sluznicu respiratornog trakta, gastro kishechnogoi urogenitalnog trakta.

Dentalnih postupaka (vađenja zuba, hirurgicheskievmeshatelstva na desni), jednjaka (sclerotherapy varikoznyhven, širi strikture jednjaka, endoskopski retrogradnayaholangiografiya), dišni put (a tonzillo- adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya operacije na sluznicu) oblikuju unutra amoksicilin (2 g odrasle i 50 mg / kg djece za 1 sat prije postupka) ili ampitsillinv / m i / ili u (u istoj dozi 30 minuta prije zahvata). Kada allergiina penicilini propisane u klindamicin (600 mg za odrasle I20 mg / kg za djecu), ili azitromicina (500 mg za odrasle i 15 mg / kg za djecu) tijekom 1 sata prije postupka. Kada ne primaju lijek vnutrnaznachayut klindamicin / u (s istim dozama) ili cefazolin / m, u / (1 g za odrasle i 25 mg / kg za djecu) 30 minuta prije zahvata.

Kada intervencije na gastrointestinalni trakt (operacije na žučnog trakta, slizistyhkishechnika) i urogenitalnog trakta (operacije prostate, cistoskopija, ekspanzije uretra) Pacijenti visokog rizika jesu primjenjuju u / Wiley / m2 g ampicilina + gentamicina 1,5 mg / kg (jedne doze Neboli 120 mg) tijekom 30 minuta prije zahvata, a zatim nakon 6 sati povtornovvodyat ampicilina u dozi od 1 g na alergiju na penicilin naznachayutvankomitsin 1 g / in, kapanje (infuzija trajanju 1-2 sata) + gentamicin (doza je gore navedeno) 30 minuta prije zahvata. Prosječna Patsientamgruppy rizik propisati jedan antibiotik - vankomicin (ampicilin ili doze kao što je gore navedeno).

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan