Terapija procjena infarkta vijabilnosti u bolesnika s teškom disfunkcije levogozheludochka i kroničnog zatajenja srca u pozadini koristeći medikamentoznogolecheniya beta-blokatora i ACE inhibitori

1. skupina - bolnyeIBS prisutnost živih miokarda (n = 16) - Grupa 2 -bolnye CHD i nedostatak izvediv miokarda (n = 15) - 3-yagruppa - DCM bolesnika s visokim primarnog globalne sokratimostina dobutamin (n = 17) - grupa 4 - DCM pacijentima s niskim rezervomglobalnoy kontraktilnost u dobutamin (n = 17).

Materijal i metodeU istraživanju je sudjelovalo 65 pacijenata s kroničnim nedostatochnostyukrovoobrascheniya (HNK) I-III funkcionalne klase (FC NC od NYHA) su ispitani i tretirani na kardiologiju Research Institute. A.L.MyasnikovaRKNPK Ministarstvo zdravstva: od tih 31 pacijenata s bolesti koronarnih arterija s postinfarktnih kardiosklerozomi 34 bolesnika s prvobitno kardiomiopatija. Kriteriji za uključivanje pacijenata u prisutnosti kliničkih znakova issledovaniekrome HNK su polostilevogo povećanje ventrikula više od 6 cm, i lijeve klijetke izbacivanje frakcija (LVEF) od manje od 40%. Dijagnoza u svim slučajevima bio postavljen na osnovaniitschatelnogo kliničke i instrumentalne pregledom bolesnika vklyuchayakoronaroangiografiyu (CAG). Klinička obilježja bolnyhpredstavlena Tablica. 1.
U fazi I kliničkih ispitivanja pacijenata miokarda vijabilnost je procijenjena prema EhoKGs dobutamin stresa (DSE) i perfuzije miokarda scintigrafije (PSM) zatim, tijekom 6 mjeseci bila izvedena na terapiju ramkahdvuh protokolu istraživanja: 1. - otsenkeeffektivnosti usporedni inhibitor ACE enalapril i neselektivni b_1.2 i ₁-bloker karvedilol i drugi - u usporedbi effektivnostiterapii bolesnika samo HNK enalapril i u kombinaciji sa selektivnimb₁- bloker bisoprolol.
Svrha istraživanja lijekova je provedeno tijekom podobrannyhstabilnyh dozama diuretika i, po potrebi serdechnyhglikozidov. Dvostruko slijepa, pacijenti su nasumice sljedeće skupine: 1. skupina (13 pacijenata s ishemijskom bolešću srca, te 15 bolesnika s dilatirajuće kardiomiopatije) dobio enalapril terapiju - prosječno 10 mg na dan, 2-yagruppa (10 CHD bolesnika i 10 bolesnika s dilatirajuće kardiomiopatije) uzeo karvedilolv dnevnu dozu 25 mg i skupine 3 (8 i 9 pacijenata s CHD bolnyhDKMP) obrađen je s enalaprilom u kombinaciji s bisoprolol srednem10 mg dnevno svakog lijeka. Skupine bolesnika nakon randomizatsiibyli usporediva u etiologiji i težini bolesti, dobi i spolu.
pregled Algoritam i moguće održivo miokarda vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo slijedeći protokol: povećanje dobutamin infuziju 5,10, 15, 20 ... 40 ug / kg / min 3 min svaka faza regionalni odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka globalne kontraktilnost, otkucaja srca (HR), krvnog tlaka i elektrokardiogram. Kriteriyamiprekrascheniya opterećenja su: postizanje supmaksimalnom otkucaja srca, razvoj anginu i / ili ishemijske EKG dinamike na ehokardiografija, pojava opasnih poremećaja srčanog ritma, povyshenieAD više od 220/120 mm Hg i smanjivanje krvnog tlaka za više od 20 mm izvora rt.st.ot. Tijekom studija provedena nepreryvnuyuzapis ehokardiografiju na snimci. Računalna obrada EhoKGs serija istovremeno izvode 4 slike na ekranosuschestvlyali na uređaju "Vingmed CFM 800" (Norveška). Protokolstsintigraficheskogo Istraživanje je provedeno stsintigrafiimiokarda ravan i emisijom jednog fotona kompjutorizirana tomografija (SPECT) miokarda u mirovanju i na visini od testa opterećenja. Registracija izobrazheniyosuschestvlyali na rotirajućem gama kamera "Gammatome 2" (FirmaSGR, France) u 1-2 sata nakon primjene 370-550 MBq tehnetrila(^99m Tc-metoksiizobutilizonitrila - MIBI), ovisno o massytela pacijenta. Kvalitativna i semikvantitativna obrada poluchennyhdannyh obavlja standardne računalo programskog paketa"Sophy" (firma "Sophy Medicinski"Francuska).
Analiza lokalnih poremećaja i perfuziimiokarda kontraktilnu funkciju je izvedena na 4-ljestvici, ujedinjene u (za DSEi PSM) 16 segmentnim lijeve klijetke modelu, gdje: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - diskinezija prema stres ehokardiografiju, i 1 - normalno akumulacije radiofarmaceutski (RFP) zahvatomRFP s više od 75% od maksimalne uključivanja miokard- 2 - neznachitelnyeili umjereno izražena perfuzijske greške (od 50 do 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - perfuzijske greške značajno izraženi (manje od 50% inkluzije izotop) i 4 - na odsutnost ili vrlo male vklyuchenieizotopa je srčani mišić (0 do 25%) od podataka PSM. Za svaku bolnogorasschityvali indeks asynergia (AI) i indeksa kršenja perfuziimiokarda (INPM), koji je zbroj bodova analiziruemyhsegmentov, podijeljen s ukupnim brojem od njih.
U skladu s prisutnosti ili odsutnosti znakova vitalnosti EU dissinergichnogomiokarda svi pacijenti KBS su bili podijeljeni u dvije podskupine.
Prema DSE kriteriyamizhiznesposobnosti infarkt su poboljšani regionalnu sokratimostina 1 bod, ili više u dva susjedna segmenta kada se daje malyhdoz (5-10 mcg / kg / min) ili prisutnost dobutamin dvofaznom otvetana povećava dobutamin [13] i o rezultatima ugradnjom radiofarmaceutski PSM- više od 50% maksimalne (2 boda i 1) [14].
S obzirom na pretežno difuzne bolesti sokratimostimiokarda s DCM, bolesnici s prvobitno kardiomiopatija su bili podijeljeni u 2 skupine, ovisno o veličini rezervi generala (globalne) sokratimostilevogo klijetke kao odgovor na administraciju niskim dozama dobutamina (fraktsiyavybrosa lijeve klijetke - LVEF): 1. - bolesnika s rastom LVEF > 5% izvornog 2-I - bolesnika s povećanje LVEF J 5%.
Rezultati istraživanja su tretirani s statisticheskihpaketov programa: Microsoft Excel 7, Gpis, podrijetla. Podaci prikazani kao srednje vrijednosti i aritmetičke sredine pogrešku vrijednost (M ± m).

Rezultati studije
1. učinak lijeka na funkcionalnim sostoyaniemiokarda CHD pacijenata s infarktom miokarda, i HNK vzavisimosti prisutnost ili odsutnost živih miokarda
Kod bolesnika s koronarnom bolesti arterija tretirane s enalapril, općenito, postoji mala i nedostovernyyprirost LVEF smanjenje krajnji dijastolički volumen (EDV), volumena krajnje sistolički (DOP), FC NK, IA i INPM.
Analiza dinamike ovih parametara u dvije podgrupe prikazani (sl. 1), koji je pod utjecajem samo enalaprila u bolesnika s nalichiemzhiznesposobnogo miokarda došlo je do značajnog povećanja i smanjenja LVEF i INPM IA. U bolesnika bez znakova zhiznesposobnostidissinergichnyh segmentima lijeve klijetke tijekom liječenja čak neskolkosnizilas, ali je taj pad bio nepouzdan.
Kartinavyyavlyalas i slični u bolesnika s koronarnom bolesti arterija tretira s karvedilol je proslezhivalastendentsiya više izražen pozitivan učinak ove preparatana neke hemodinamske parametre u bolesnika s prisutnosti zhiznesposobnogomiokarda.
Najveći pozitivni pokazatelji promjena klinicheskogosostoyaniya, globalne, regionalne kontrakcijski i perfuzija miokardabyli identificirati u bolesnika s koronarnom bolesti arterija koja je liječena kombinacijom bisoprolol enalaprilas.
Komparativna evaluacija utjecaja enalapril, enalapril karvedilolomi kombinacija s bisoprolol na funkcionalnim sostoyaniemiokarda IHD pacijente općenito ipak nije prepoznato dostovernostirazlichy dinamike ispitivanih parametara (sl. 2).
Dakle, djelotvornost liječenja lijekovima enalapril, karvedilol i enalapril kombinaciji s bisoprolol većine bolesnika CHD vyrazhenav grupe uz prisutnost živih miokarda. Nesmotryana da je značajna razlika u promjeni parametara klinicheskogosostoyaniya, globalnoj, regionalnoj funkciju stezanja i perfuziimiokarda terapije poluchenone različite skupine lijekova bila je najveća pozitivna dinamika je otkriven u svojoj gruppebolnyh primanje enalapril kombinaciju sa bisoprolol.
2. Procjena zhiznesposobnostimiokarda bolesnika s DCM u liječenju lijekom pozadiniUtjecaj terapiikarvedilolom, enalapril i u kombinaciji s bisoprololomna pokazateljima kliničkog statusa, intrakardijalnog hemodinamike, regionalni kontraktilnost i perfuzije miokarda u bolesnika s prvobitno kardiomiopatija otrazhenona sl. 3.
Na pozadini priemaenalaprila u bolesnika s dilatacijska kardiomiopatija relativno visoka rezervomglobalnoy kontraktilnost (skupina 1) imala je značajno uvelichenieFV LV (p < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Slične promjene uočene u bolesnika liječenih terapiyukarvedilolom, tako da otkriva neke nedostovernayatendentsiya naglašenije pozitivan učinak ovog preparatana funkcionalnog stanja miokarda u bolesnika s prvobitno kardiomiopatija.
Međutim, najznačajnije promjene vnutriserdechnoygemodinamiki pokazatelji ispitani pacijenti dogodila na pozadini terapiienalaprilom s bisoprolol. Osim toga, pozitivna dinamika izuchaemyhparametrov uočene ne samo u bolesnika s dobrim rezervomsokratimosti na dobutamin, ali općenito, svi bolesnici s DCM-om, liječeni kombiniranom terapijom. U bolesnika s nizkimrezervom kontraktilnost promjene bylinedostovernymi navedenih parametara.
Komparativna procjena učinka različitih lijekova preparatovna hemodinamske parametre, stezanja funkciju, perfuzije miokarda i FC NK DCM pacijenata odražava na slici. 4.
Kao što se vidi na slici. 4, pozitivan utjecaj kombinatsiipreparatov enalapril s bisoprolol na infarkta pacijenata parametri funktsionalnogosostoyaniya s prvobitno kardiomiopatija je izraženiji utjecaj na comparisonwith monoterapije s enalapril i karvedilol.3. Usporedni procjena davanja lijeka i bolnyhIBS DKMPSravnenie ukupnu učinkovitost terapije lijekovima 34bolnyh DCM i 31 IHD pacijenta pokazala značajnu dostovernogorazlichiya između njih prilikom evaluacije dinamiku ventrikula izbacivanja frakcije, EDV, DOP, udarni volumen (SV) i FC TC (Sl. 5). Međutim razdeleniebolnyh CHD i DCM, ovisno o prisutnosti ili odsutnosti priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo infarkta i veličine rezervasokratimosti lijeve klijetke prema DSE pokazali da naiboleevyrazhennoe pozitivni učinci na terapiju lijekom izuchaemyepokazateli uočene u bolesnika DCM relativno vysokimrezervom kontraktilnost u niskim dozama (dobutamin 3. grupa) (Slika 6). Minimalna učinkovitost terapije lijekovima otmechalasu DCM bolesnika uz slabi globalni kontraktibilnosti rezerve (4-yagruppa). Srednji položaj u ovoj seriji je bolnyeIBS uz prisutnost i odsutnost održiv miokarda u zonahdissinergii. Analiza dinamike regionalnih kontraktilnost poremećaja perfuzije miokarda pokazala je značajno smanjenje u IA i INPMv dvije skupine bolesnika s KBS. Pogoršanje perfuzije miokarda (vozrastanieINPM) tijekom 6 mjeseci praćenja zabilježeno je samo bolnyhDKMP nisku infarkt rezervu na dobutamin.
Dakle, pozitivan učinak u terapiji opažena bolnyhIBS prisutnost živih miokarda u bolesnika s dilatacijske kardiomiopatije vysokimrezervom ukupne lijeve klijetke prema DSE. Nailuchshierezultaty liječenje lijekovima skupina primila bolnyhDKMP visoke globalne kontraktilnost rezervu. Većina vyrazhennayaotritsatelnaya dinamika parametri studirao je pronađena u bolnyhDKMP niske infarkta rezerve, koje svjedoče neučinkovitost terapije lijekovima u toj skupini bolesnika.

Rasprava o rezultatimaDakle, naši podaci potvrdili primjerenost mnenieo ACE inhibitora i B-blokatori u liječenju giberniruyuschegomiokarda u bolesnika s koronarnom bolesti i DCM s HNK. Pozitivna svojstva ingibitorovAPF HNK dokazano u liječenju mnogih velikih rezultata mnogotsentrovyhissledovany (konsenzus, SOLVD, V-teret II et al.), Koji se smanjuje napredovanje dilatacija pokazalidostovernost i gipertrofiilevogo klijetku i suspenzija obrađuje remodelirovaniyana pozadinskog terapiju različitih ACE inhibitorima. Sve to pozvolilopredpolozhit prilika utjecati na ovu grupu lijekova napodderzhanie održivost i oporavak kontraktibilnosti dissinergichnogomiokarda. ACE inhibitori sprečavaju razvoj miokardialnogofibroza utječu na lokalnu sinteze angiotenzina II izravno miokarda, smanjuju stres miokarda i time uvelichivayutrezerv kontraktilnost miokarda.
Prva primjena vijesti b-blokatori u liječenju hibernating miokarda bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola i kasnim 80 [6, 7] .Po tih autora, najučinkovitije liječenje propranololomotmechalos kod pacijenata koji imaju kliničke proyavleniyaserdechnoy neuspjeh. korištenje b-blokatori u liječenju pacijenata s kroničnom serdechnoynedostatochnostyu na prvi pogled čini nerazuman, takkak smanjuje kontraktilnost kardiomiocitima, ali umensheniepotrebleniya miokarda kisikom i preljevna kardiomiotsitovkaltsiem dovodi do poboljšanja u dijastoličkog miokardai opuštanje uzlaznih funkcionalnu pričuva. pod utjecajem b-blokatori su normalizirani omjer isporuke / potrebleniekisloroda u kardiomiocitima, a neki od njih su u stanju"drijemati", Obnavljaju i uključeni u proces redukcije. Dakle, nakon duge terapije b-blokatori povećanje minutnog volumena nastaje trošak rezanja zonu kardiomiociti proširenje. Ova nova ciljana terapija za bolesti srca je pozvao infarkt istovar [15].
Ključna konkretnyhlekarstvennyh lijekove koji mogu probuditi "sanjati" gibernirovannyhkardiomiotsitov, to je od velikog interesa. U našim issledovaniisravnivalos učinak dviju različitih b-bloker karvedilol i bisoprolol i enalapril ingibitoraAPF. Djelovanje karvedilola na kliničkim sostoyaniebolnyh kroničnog zatajenja srca također je ispitivana više placebo kontrolirana ispitivanja centara (moka, precizan, ANZ et al.). Karvedilol je moderna b-bloker III generacije, koja zajedno s b₁-i b₂-blokiranje svojstva dodatni antioksidans, antiproliferativne i vazodilatornim djelovanje. U pokusima sa životinjama carvedilola ograničenja ishemije i nekroze zona posleokklyuzii koronarnih arterija, smanjuje učestalost ishemične aritmije, daje neurona, smanjuje kardiovaskularni sosudistuyusmertnost [16-18]. U studijama PRESISE [19], ANZ [20] i Mocha [21] Također je pokazao sposobnost karvedilol dostovernoumenshat rizik od smrti u bolesnika s HNK. U svim slučajevima, karvediloldostoverno povećana lijeve klijetke izbacivanje dio i indeks moždanog udara. Mehanizam povysheniyaFV LV tijekom liječenja karvedilol se objasniti smanjenje DOP, smanjenje u aorti i infarkta stresa [22]. Odnakodeystvie karvedilol ne ograničavajući svojstva b-bloker, to uključuje, kao što je već spomenuto, antioksidans antiproliferativnu učinak na srčani mišić.
Za razliku od vsehpredyduschih istraživanja u našem radu ocjenjuju effektivnostterapii karvedilol u bolesnika koji su primali ACE inhibitor, te ga sravneniis. Pozitivna dinamika FC NK parametri i regionalnoysokratimosti ukupno lijeve pretklijetke i perfuzije miokarda u fonepriema enalapril i karvedilol je izraženiji u prisutnosti KBS gruppebolnyh održiv miokarda u zonama disinergiju u bolesnika s prvobitno kardiomiopatija sokratimostimiokarda relativno visoka rezervi. To podupire hipotezu o povoljnom vozdeystviiingibitorov ACE b-blokatora na podverzhennyyrisku "spavanje" miokarda. Najviše otkriva promjene izuchaemyhparametrov pronađeni su u skupini bolesnika pregledao, poluchavshihkombinirovannuyu enalapril i bisoprolol, što svakako objašnjava potencira ACE inhibitorom b-bloker. Najbolji rezultati dobiveni su kombinirovannoyterapii u bolesnika DCM. Prema issledovaniyaCIBIS [23], smanjuje smrtnost od 20%, a umensheniechisla hospitalizacija zbog pogoršanja CHF za 28% ispod vliyaniembisoprolola je također zabilježen u bolesnika s neishemičnom etiologieyHSN (DCM). Kroz komparativnu evaluaciju učinkovitosti ukupnih medikamentoznoyterapii u bolesnika s koronarnom bolesti arterija i kardiomiopatija, pronašli smo nema značajnijih promjena u istraživanim parametrima razlichiyav općenito između njih. Međutim prirazdelenii bolesnika s ishemijskom bolesti srca i kardiomiopatija u podskupine ovisno o nalichiyaili nema dokaza o održivosti dissinergichnogo miokardai iz rezervi u ukupnim kontraktilnost lijevog ventrikula strane dannymDSE pokazala je da terapija lijekovima najviše effektivnau pacijenti DCM visoku zalihu globalne kontraktilnost na dobutamina nedjelotvornim u bolesnika DCM s niskom rezervom sokratimostina dobutamin.
U zaključku myhotim predložiti algoritam za pregled i moguće vosstanovleniyasokratimosti održiv miokarda u bolesnika s koronarnom bolesti arterija i kardiomiopatija s HNK.
Prepoznavanje zhiznesposobnogomiokarda IHD pacijenti prioritet tretman je hirurgicheskayaili endovaskularna revaskularizacija [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya može biti ponuđena kao održavanje zhiznesposobnostgiberniruyuschego miokarda prije naglaskom na daljnji tijek vosstanovleniinarushennogo krvi. pacijenata KBS bez znakova infarkta zhiznesposobnostidissinergichnogo kao DCM pacijenata s relativno prema vysokimrezervom kontraktilnost DSE prikazanih medikamentoznoelechenie (ACE inhibitori, b-blokatori itd.) Pacijenti s DCM-om i, imeyuschienizky rezervat globalni kontraktilnost na dobutamin rassmatrivatsyakak potencijalne kandidate za moguću transplantaciju srca.