Osobennostianesteziologicheskogo osiguranje laparoskopske procedure Udet.

U posljednjih nekoliko godina, laparoskopija kao metodlecheniya razne kirurške patologije, ona postaje sve više popularan u Bolu mire.Prezhde samo zbog niske pobola ove vrste transakcija, širokih dijagnostičke sposobnosti i određivanju taktike dalneyshegohirurgicheskogo tretman, smanjiti rizik od ljepila bolesti i horoshihkosmeticheskih troškova rezultatov.Snizhaetsya liječenje je uglavnom zbog sokrascheniyasrokov boravak u bolnici i smanjenje u posleoperatsionnyhanalgetikah potrebama.

Osobitost anestezije obespecheniyalaparoskopy prvenstveno određena prisutnost pneumoperitoneuma.

Poznato je da je plin uveden u bryushnuyupolost ravnomjerno povećava pritisak u njemu. Jedan od rezultata tog naiboleeznachimyh yavlyaetsyavozmozhnoe kompresije šupljoj veni i aorte čak, raspolozhennyhretroperitonealno. Vanjski kompresije i donja šuplja podvzdoshnoyven pri tlaku u Br. šupljina 14 mm Hg kod odraslih dovodi do „depresor” krv u periferiji, uzrokujući značajnu (i do 20% od početne vrijednosti) smanjenje venskog povratak na srce. U neposrednoj korelaciji surovnem tlaka fr. šupljine i pokazatelji za istjecanje popochechnym vene. Kad pritisak 20-25 mm Hg, ispolzuemomvo odraslih ginekologije, smanjuje protok krvi u bubrezima, klubochkovoyfiltratsii, cijevni apsorpcije može dovesti do povrezhdeniyupochechnoy parenhima. U smislu u odnosu hipovolemije stimuliruetsyavyrabotka antidiuretskog hormona.

Promjene u harakterizuyutsyaglavnym arterijskog sustava do povećanja vaskularne sistemskom soprotivleniya.Vsledstvie mehanički kompresije arterija stvolovbr. šupljina vazokonstriktor djelovanje refleks zapuskaemogosnizheniem venskog povratka i srčani izlaz, te zbog aktivaciju vazoaktivnih tvari (KA adaptacije sistema renin-angiotenzin) izazvalo smanjenje bubrežnog krvotoka, sistemski vaskularnog otpora tijekom laparoskopske vmeshatelstvahmozhet povećanje na50%. Klinički je vyrazhaetsyav povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, izgled Mramorni efekt na koži.

Niti trebamo zaboraviti situaciju telapatsienta na operacijskom stolu. Uočeno je da je položaj Fowler (s podignutim krajem glave) ispolzuemoepri operacije na gornjem dijelu trbuha, potiče više sereznyhgemodinamicheskih promjene jer s njim utjecajem visoke intraabdominalnogodavleniya pridružuje gravitacijskog utjecaja na vozvratkrovi na srcu s logičkog razvoja venske zagušenja na periferiji značajnog smanjenja oba predopterećenja i minutnog volumena.

Trendelenburg položaj (e opuschennymgolovnym kraj) potrebni za poslovanje na donjem katu bryushnoypolosti Naprotiv, to je prednost za održavanje odgovarajuće vrijednosti serdechnogovybrosa jer To doprinosi normalizaciji venskog i čime se povećava volumen krvi u središnjem uvjetima pneumoperitoneuma.

Kao rezultat svega navedenog serdechnoymyshtse moraju raditi u uvjetima povećane post i umenshennoyprednagruzki. S dovoljnom razinom aktivnosti kompensatornyhmehanizmov moguće povećanje minutnog volumena u glavnom štetu razvoja tahikardije. Međutim, priprodolzhitelnosti pneumoperitoneuma tijekom 15-20 minuta u odraslih, ili ako je pacijent ugrožena CAS, SW proiskhoditsnizhenie paralelno za povećanje tlaka u Br. šupljina. Dannayasituatsiya za posljedicu smanjenje krvnog kislorodtransportnoyfunktsii, poremećaj mikrocirkulacije u organima i tkivima, napada i stvara preduvjete za razvoj tahikardije i aritmije trenutno tretira razlichnyhvidov teško

Ništa manje značajan je vozdeystvievysokogo trbušni tlak i funkciju respiratornogoapparata. Svi autori ističu opasnost od laparoskopicheskihoperatsy na pozadini spontanog dyhaniya.Eto je zato što je dijafragma je ograničena chtopodvizhnost svoju visoku reputaciju. Vrezultate smanjena distensibility u plućnom tkivu, a tu su makro mikroatelektazy pluća dijelova funktsionalnayaostatochnaya smanjeni kapacitet pluća, a postoje i ventilacija-perfuzionnyenarusheniya napreduje, povećava plućne premosnice, hipoksemija razvivaetsyagipoventilyatsiya, hiperkapnijom respiratorne acidoze.

Treba napomenuti da je razvoj giperkapniiobuslovleno ne samo promjenom izmjenu plinova u plućima u rezultatepovysheniya intraabdominal tlaka tijekom laparoskopske manipulacije, ali i adsorpcija ugljičnog dioksida iz trbušne šupljine. CO2 je vrlo topiv u krvi, bystrodiffundiruet kroz peritoneum. Broj primitka od strane krovzavisit oba u trbušnu šupljinu pritiska i intervencije dlitelnostioperativnogo. apsorpciju plina u krvi kod nalozheniipnevmoperitoneuma pomoću CO2 uvelicheniikontsentratsii odražava u ugljični dioksid na kraju izdisaja (ETSO2) partsialnogodavleniya ugljičnog dioksida u arterijske krvi (PaCO2) urovnyaproduktsii CO2 (LightVCO2), u razvitiiatsidoza. Ta kršenja, koji su respiratorne u prirodi, može dovesti do rasshireniyuperifericheskih žila koje mogu još više promjena usugubitgemodinamicheskie povezane s pneumoperitoneuma. Osim toga, ne smijemo zaboraviti razvivayuschihsyaizvrascheniyah stanični metabolizam, uključujući i disanja tkiva, kao i na izazvan acidoze poticajnu simpatički-adrenalovoysistemy, zatvarajući začarani krug patoloških učinaka pneumoperitoneuma.

Treba napomenuti da je patsientovdetskogo dobi može očekivati ​​brže i masivni postupleniyaSO2 u krvi s izraženim promjenama relevantnih parametrov.Nelzya zaboraviti da je područje usisnog površine peritoneum o prema jedinici tjelesne mase djece u 2 puta veći nego kod odraslih vzroslyh.Po podataka literaturyu hiperkapnija i respiratorna acidozu razvoj obychnone ranije od 15 minuta nakon puhanje dioksid uglerodav br. šupljina, dok je kod djece, takve promjene voznikayutprakticheski odmah nakon izricanja pneumoperitoneuma.

Neki autori napomenuti povyshennoevydelenie svjetlo ugljičnog dioksida u prvih 30-180 minuta nakon uklanjanja pneumoperitoneuma .To je zbog činjenice da je 20-40% apsorbiranog CO2 ostaje u pacijenta nakon uklanjanja plina iz trbušne šupljine kreće postupno iz tkiva u krv. To sozdayutpredposylki uvjeti razvitiyaotsrochennogo acidoza, u nekim slučajevima rezultira kletalnym ishoda vposleoperatsionnom razdoblje.

Ta raznolikost usprkos otritsatelnyheffektov ugljični dioksid, bilo je poželjno nagnetaniyav trbušnu šupljinu tijekom laparoskopije. Nažalost, tako logično u usloviyahoperatsionnoy primjenom kisika ili zraka sozdaniyapnevmoperitoneuma je potpuno nemoguće, jer vzryvoopasnostetih plinovi potpuno isključena upotreba elektrokaogulyatorov i elektrokauterizacija.

Ponovljeni pokušaji za korištenje s dušikov oksid toyzhe svrhe bez mogućnosti eksploziv, svidetelstvuyuto korištenja tog plina. Međutim, raspršivanje izbryushnoy šupljine, N2O nepredskazuemymobrazom izmenyaettechenie anestezija. Nadalje, ovaj plin je u mogućnosti nakaplivatsyavo sve fizičke ili patološke šupljine tijela, klima-ispunjen, dramatično povećava pritisak u njemu.

helijum Pokazalo se da je suviše komplicirano za cestovni promet.

Sada se smatra patofiziološki osnova izmeneniyzhiznennyh tjelesnih funkcija tijekom laparoskopske manipulacije, treba uzeti u obzir specifičnu manipulaciju tih komplikacija.

Prvo, opasnost aspiratsiis regurgitation i kasniji razvoj teške upale pluća. Za razliku od traditsionnyhhirurgicheskih intervencija, osobito rizik od pasivnog curenja zheludochnogosoderzhimogo nije velika u početku, na indukcije anestezije, pa čak i na ubrizgavanje plina u peritonejsku šupljinu. Akcija povyshennogodavleniya ravnomjerno distribuirani svim organima Bro. n. Za ovaj prisoedineniik mioplegii želuca sadržaja u jednjak ivoznikaet slomili mogućnost da teče u dušnik i dušnik. A ako se sjećate da je razina želučane bazisnoysekretsii odrasla je primerno50 ml po satu, postaje jasno da je pojam „prazan želudac” neprimjeren čak i za rutinske poznato da se hranjenja pacijenta. Prema tome, ni odinbolnoy kada laparoskopija je sigurno od dannogooslozhneniya.

Drugo, mali serdechnogovybrosa sindrom, koji je povezan sa kompresijom vena cava i aorte, i pojave pereraspredeleniemkrovi relativne hipovolemije.

Treće, razmjena plina abnormalnosti, obuslovlennyevysokim stoji dijafragma i adsorpcija ugljičnog dioksida iz br.p.

Četvrto, mogućnost pojave i takvi slučajevi opisani su i opsežno potkožnog emfizema, koji inogdakupiruetsya samostalno, bez potrebe za posebnu njegu. Složeniji je razvoj situatsiyapri pneumomediastinum (koja je otkrivena u vsegdapri jednjaka-zheludochnogoperehoda pa čak i može uzrokovati tamponada srca) ili pneumotoraks. Dannyhoslozhneny često uzrokuje pomicanje kirurških instrumenata i plućne barotraumom ili ulaska plina iz trbušne polostipo anatomskog ili patološkog defekta otvora.

Jedan od najopasnijih, prijeteći letalnymiskhodom komplikacija laparoskopske operacije je gazovayaemboliya. CO2 se brzo apsorbira kroz peritoneum i vsasyvaetsyav crijevni plovila. Budući da je vrlo topiv u krvi, protok mali iznos u krvotok prolazi bezvidimyh komplikacije. Laparoskopija je često izrađen od masivnih usloviyadlya absorbtsiiuglekislogo plina kotorayavedet CO2 embolije. Prije svega, kao što je stanje yavlyaetsyasnizhenny protok crijevni krvi, što se opaža kad tlak vysokomvnutribryushnom ilipri izraženi generalizacija krvi (periferna vazokonstrikcija) .Poyavlenie kirurške traume nastale zijevanje venske sosudovsozdaet idealni uvjeti za prodiranje u krv ruslouzhe čvrste, neotopljene mjehurići plina. Izgled na patsientavnezapnyh cijanoza, aritmije, nagli pad krvnog tlaka, srčanih žubori, značajan porast ETCO2, tj kartinyrazvitiya pravo zatajenje srca s legochnoygipertenzii i hipoksemije, s velikom sigurnošću, svjedočiti prisutnost plinske embolije i zahtijeva hitnu uklanjanje pnevmoperitoneumai intensivnyhmeropriyaty, prvi od kojih je spuštanje glave kontsaoperatsionnogo stol, masivni infuzije i reanimatsionnyykompleks.

Kao posljedica kršenja splanhnicheskogokrovotoka, preraspodjela krvi i poremećaja središnjeg gemodinamikivozmozhno oštećena funkcija bubrega s oštrim padom urina.

Postoperativno naiboleeznachimym specifičnih komplikacija kasni respiratornyyatsidoz. To dobilo podrijetla otopi ugljičnog dioksida, kako bi se uklonio iz materijala, koji traje nekoliko sati. Imennodlya ispraviti ovaj narusheniyastol važno yavlyaetsyabystreyshee spontani oporavak adekvatnogodyhaniya. Osobennoeto istina u djece, jer čak i standardna doza narkoticheskihanalgetikov mogu uzrokovati dugoročne pacijenata depresija dyhaniya.Nekotorym, osobito nakon dugo laparoskopicheskihvmeshatelstv prikazan Vspomogatelnayaventilyatsiya ili produljeno umjetna pluća pod kontrolom plina u krvi.

Takozvani „frenikus sindrom” poyavlyayuschiysyav postoperativna povezana i sa visokim davleniem.Rezkie pomaka unutar trbušne dijafragme prilikom izrade i uklanjanje pneumoperitoneuma, intraoperacijske visoko stojeći dijafragma dostatochnogrubomu dovesti do stimulacije phrenic živca. Kao rezultat toga, pacijenti Postoperati stradayutot bol nad-i subklavijsko područja koja u znachitelnoystepeni, teško disanje, razlog za zabrinutost. U pedijatrijskih slučajevima klinika vstrechayutsyaedinichnye frenikus sindrom je uglavnom zbog činjenice chtohirurgi koristi znatno manje intra-abdominalni tlak od kada se radi s odraslima.

Iz svega navedenog jasno je da laparoskopicheskiemanipulyatsii, unatoč malom kirurškom traumom, pacijent mora ugraditi mnoge kompensatornyhmehanizmov, koji pod određenim uvjetima može ići vpatologicheskie.

Da bi se osigurala sigurnost pacijenta tijekom laparoskopiineobhodimo strogo pridržavati sljedećih pravila.

Pacijent, iduschiyna planirano laparoskopija treba pažljivo obsledovan.Sboru povijest obraćao pozornost. Ako postoji patologiizhiznenno važni organi imenuju dodatne konzultacije istraživanja. Potrebno je imati podatke o funkcioniranju FID plućnih sustava, kako bi se mogli procijeniti svoje kompensatornyevozmozhnosti- koagulogrammu.Nakanune operacije dodijeljene studija schelochnogosostoyaniya kiseline u krvi i plinovi.

pacijent s hitankirurška patologija uvijek odnosi na povyshennogoriska skupinu. Smatra se da je taj pacijent je uvijek pun želudac (bez obzira na informacije o vremenu posljednjeg obroka). Dlyapredotvrascheniya aspiracija i ozljeda stijenke želuca u vremyalaparoskopii mjera neobhodimoprinyat na svom preoperativne pražnjenja. Prije nachalanarkoza gb skoregirovana hipovolemije. Bez obzira što je uzrokovalo hirurgicheskoypatologiey, krvarenje ili dugo gladna razdoblje mnogokratnoyrvotoy, groznica i mogućnost odlaska tahipnoe.Po povijest u detalje. Kada nalichiityazhelyh funkcionalni poremećaji ZHVO od laparoskopske vmeshatelstvaneobhodimo odbiti, jer u tom slučaju, rizik za nekoliko poryadkovvyshe od laparotomije.

Video: U online studenog provodi jedinstvenu operaciju

· Vsembolnym trebaju osigurati adekvatne anestezija,uključujući preventivno. Stres odgovor na bol sposobnaesche pogoršati intraoperativni situaciju. U premedikatsiyudolzhny uključeni ne samo tradicionalnu holinoblokatory i sedativnyepreparaty, ali, možda, narkotičke analgetike. U posledneevremya postoje članci o korištenju lokalnog polozhitelnomeffekte anestetikovdlya u trbušnu šupljinu navodnjavanje donachala kirurškog polja na kraju manipulacije.

· Izjava Obyazatelnymyavlyaetsya u vrijeme želuca operacije probe i kateteru mjehur. To ne samo da poboljšava operatsionnogopolya vizualizaciju za kirurga kako bi se smanjio rizik od aspiracije i ozljede zheludkai mjehurića, ali također pruža još jednu priliku za kontrolu adekvatnostanestezii najveća diureza.

· Neobhodimoobespechit pouzdan pristup žile, jer Poznato je da će se značajan za infuziju podršku, ne govoryauzhe situacije mogućih ozljeda velike plinske embolije vaskularne stabljike.

· Laparoskopiidolzhny učiniti samo pod endotrahealna narkozoms respiratorom u hiperventilacije modu. Podnesene poremećaja povezanih s literatura adsorpcije ugljičnog dioksida iz br.p. mogu korrigirovatuvelicheniem minuta volumen ventilacije od 30% ili više. Isklyucheniesostavlyayut dijagnostičke laparoskopije u odraslih osoba s sohrannoyfunktsiey disanja i cirkulacije u bolee20 minuta.

Video: Moderna iskustvo rehabilitacije pacijenata oboljelih od raka tijekom operacija na lokomotornom sustavu

· Izplana radi narkozaneobhodimo isključiti dušični oksid i tijekom dugih operacijahalotan.

· Vkompleks potrebno nadgledanje Sljedeći parametri treba sadržavati:

1. Pritisak vbr.p. kao glavni patogenih faktora.

2. Tschatelnyykontrol i korekciju parametara ventilacije po potrebi.

3. Gemodinamicheskiepokazateli. broj otkucaja srca i krvni tlak su minimalno potrebna monitoringa.K Nažalost, ove brojke ne mora uvijek dati potpun i obektivnuyuinformatsiyu o stanju hemodinamike za vrijeme laparoskopije. Zhelatelnymbyl pratiti PP i ST.

4. kiselina-osnovnoesostoyanie krvi i plinova.

5. Brzina diurezu.

6. ETSO2, SaO2.

Kada laparoskopska kirurgija osoboneobhodima dosljednost Akcija kirurzi i anesteziologov.Esli hemodinamski parametri pokazuju da organizmpatsienta nije u stanju adekvatno odgovoriti na uvjetima nalozhennympnevmoperitoneumom bi barem smanjiti vnutribryushnoedavlenie. Ako postoje komplikacije, prvo se morate snyatpnevmoperitoneum.

U zaključku, želio bih naglasiti još jednom da su neporecive prednosti laparoskopske tehnike nije yavlyayutsyaabsolyutnym postupak pokazatelj knaznacheniyu imennoetoy. Ni na koji način ne smije zaboraviti da je često anesteziologicheskiyrisk pod tim manipulacijama uvelike premašuje rizik poslovanja.