Terapija akutna reumatska groznica-

U modernim reumatoloških pitanja pravovremeno i točno raspoznavaniyaostroy reumatska groznica (ARF) i dalje zadržati svoyuznachimost. Razne oblika i mogućnosti protoka (klinicheskiypolimorfizm), često brisanja kliničkih i laboratorijskih simptoma (pogotovo u odraslih), nepostojanje konkretnih dlyaORL testova često su izvor i hipo- i giperdiagnostikizabolevaniya u dječjoj i terapijske prakse. Aktualnostdannogo problem je i zbog opisa i raspodjele novyhnozologicheskih oblicima koji su slični reumatska groznica kliničkih simptoma, ali zahtijevaju bitno različite terapijske pristupe.

U skladu sa smjernicama za WHO dijagnozu ARF u kachestvemezhdunarodnyh se primjenjuju Jones kriteriji izmijenjenog Amerikanskoykardiologicheskoy Association 1992 (Tablica 1.) [1]. Nalichiedvuh velike kriteriji ili jedan veliki i dva manja za sochetaniis podataka, dokument potvrđuje prethodno infektsiyub-hemolitički Streptococcus grupe A, pokazuje vysokoyveroyatnosti ARF. Međutim, bez dijagnostički test nije specifičan za yavlyaetsyastrogo FRA, pa su poteškoće u ranom raspoznavaniizabolevaniya i diferencijalnu dijagnozu s drugim nozologiyamisohranyayutsya još.

Tablica 1. Jones kriteriji prijavljenog diagnostikipervoy reumatske groznice napada (kao g 1992.) [1].

reumatska bolest srca

Reumatska bolest srca - vodeći ARF sindrom, koji je povezan s absolyutnoebolshinstvo dijagnostičkih problema i pogrešaka. Klinički sindrom semiotikadannogo je opisan dovoljno detaljno domaće izarubezhnoy literaturi, uključujući stranice log [1, 2, 3, 4]. Karakteristike svojstvene primarne rheumocarditis naibolsheystepeni ogledaju se u tablicama. 2. Tablica. 3 je popis nozologicheskihform uključene u algoritmu za diferencijalnu dijagnozu i primarni i rekurentne reumatske bolesti srca. Najstrasnije bolesti zahtijevaju prioritet iznimke ili potvrda yavlyaetsyainfektsionny endokarditisa (IE) koji mogu utjecati na neizmenennyeserdechnye ventile (glavni oblik) ili biti komplikacija srca revmaticheskihporokov (sekundarni IE). Potrebno je uzeti vovnimanie prisutnost u bliskoj povijesti raznih medicinskih postupaka (uglavnom stomatološke!), U pratnji bacteremia i septičke infekcije i zaraženih ozljeda. Većina ranniysimptom IE - pogrešna vrsta groznica težini pratnji oznobomrazlichnoy nakon obilnog potootdeleniem.V razliku ORL febrilne sindrom u IE, a posebno molodomvozraste praktički nikada nije u potpunosti usidren na naznacheniitolko protuupalni lijekovi. Progressiruyuschayaslabost naznačen anoreksije, brzi gubitak tjelesne težine (do 10 - 15 kg) .Ako primarnog oblika IE je mnogo češći izolirovannoeporazhenie aortalne valvule s brzim razvojem klapannoyregurgitatsii. S razvojem odnosno na mitralne unlikefrom ventil reumatske mitralne regurgitacije rano dovoljno poyavlyayutsyasimptomy kongestivnog zatajenja u malom krugu cirkulacije krvi, što je uzrokovano uništenje ventila grube strukture veduschimk preopterećenja lijevog srca. Najčešći i rannimproyavleniyam IE su različite lokalizacije tromboembolije (bubrega, slezene, mozga, itd). Takozvani periferne priznakiIE (Lukin simptom - Liebman, osler čvorovi, Janeway pjege), dok su katalizatori trenutno vrlo rijetki, ali ostaju vysokospetsifichnymidlya bolesti i stoga zadržava svoju vrijednost uvjete diferencijalne dijagnoze. Specifična izmeneniyadistalnyh falangi ( „bataka”) i nokti ( „chasovyestekla”) razvija, obično u neliječenih bolesnika pozdnihstadiyah IE i, po našem mišljenju, ne igra značajnu diferencijalni diagnosticheskoyroli i sve ukazuju na ozbiljne bolesti nepovoljne prognoze. Iz rezultata laboratorijskih testova su od temeljne važnosti za diferencijal diagnostikiORL i IE treba istaći napustio progresivna anemija vyrazhennyyi otporan leukocita pomak, hipergamaglobulinemijom, nastanku reumatoidnog faktora, te pomoći osigurati pozitivnu gemokulturu.Suschestvennym ehokardiografiju (Ehokardiografski), posebno transezofagealnoj čime prepoznati raslinja na klapanahi akordima, perforacije ili razbija letke ventila, chordae pauze, infarkt apscesi, kao i za procjenu Stupanj i dinamika klapannoyregurgitatsii.

Tablica 2. sindroma, tipično za primarnu rheumocarditis

Tablica 3. Diferencijalna dijagnoza revmaticheskogokardita

Klinička praksa pokazuje da u prisutnosti vyalotekuschegorevmokardita, od trenutka kada je streptokokne infekcije, reumatska groznica predshestvovavsheyrazvitiyu se pregled pacijenta i liječnika provođenje istraživanja sootvetstvuyuschihlaboratornyh prolazi više od 2 mjeseca, razina protivostreptokokkovyhantitel nastoje smanjiti ili može biti normalnymi.V takve situacije pojave razgraničenja pitanja revmokarditai non-reumatske miokarditis (bakterijske, virusne, itd). Simptomi tipični sindrom reumatske miokarditis, redstavlenyv stol. 4. Među njima, vrlo (ali ne apsolutni) imaju diferencijal diagnosticheskoeznachenie valvulita prisustva ili odsustva manjoj sindroma stepenisustavnogo.

Tablica 4. sindrom karakteristika nerevmaticheskogomiokardita

Oni sve više suočeni s pacijentima koji imaju provesti diferencijalna dijagnoza neyrotsirkulyatornoydistonii s ponavljajućim napadima reumatske groznice reumatologa u posljednjih nekoliko godina. Glavnina tog kategoriipatsientov su osobe srednje životne dobi (obično žene), od koje je dijete s reumatske groznice pogrešno dijagnosticiran. Naiboleeharakternye znakovi neuro stola distonija reprezentacije. 5. Napomena izrečene disonance mezhduobiliem pritužbe i malobrojnost kliničkih simptoma. Kada obektivnomissledovanii srca kod tih pacijenata često (oko 70% pojavljivanje) identificiraju funkcionalni sistolički šum izraženi labilnostpulsa i krvnog tlaka (BP). ECG promjene često registriruyutsyaprehodyaschie krajnji dio ventrikula kompleksa vvide izravnanje ili okrenutom zuba T, koji (u otsutstviemiokardiodistrofii) podvrgavaju pozitivnu dinamiku uzorke provedeniimedikamentoznyh s kalij kloridom ili anaprillinom. Nesmotryana „duga povijest reumatskih‘i’učestalo ponavlja revmaticheskieataki” srčanih bolesti u tih bolesnika ne može identificirati.

Tablica 5. sindrom karakteristika neyrotsirkulyatornoydistonii

Simptomi astenija i neurotization često javljaju i idiopaticheskomprolapse mitralni ventil, posebno u djevojaka i mladih zhenschin.Diagnoz obično izrađena na osnovi karakterističnog auskultativnoysimptomatiki ( „klik” u sredini i kasno sistole sistolicheskiyshum u projekcijskom prostoru mitralni ventil) i potvrdio priEhoKG. Također, koristeći ehokardiografija mogu riješiti problem sporog differentsialnoydiagnostiki reumatske bolesti srca s kardiomiopatija (hipertrofična glavnymobrazom) i miksom srca.

U postupku ispitivanja bolesnika s reumatskom bolesti srca često trebuetsyaprovedenie diferencijalnoj dijagnozi bolesti srca vramkah antifosfolipidni sindrom - vrsta simptoma, karakterizira prisutnost arterijskih i / ili venske trombozovlyuboy lokalizacije, različitih oblika ginekološkoj patologije (prije svega - uobičajenog pobačaj), trombocitopenija, kao i različite druge neurološke (koreja, konvulzije, cerebralna ishemija), srčana (valvularne, infarkt miokarda), ozhnymi (livedo reticularis, čireva goljenice), bubrega (renalne insuficijencije, bubrežne arterijska hipertenzija), hematološke (gemoliticheskayaanemiya) poremećaja. Karakteristika ovog sindroma izlozhenabolee detaljno u publikacijama koje su dostupne u širokom rasponu kliničkih [5, 6].

Razgraničenje reumatske bolesti srca i nespecifičnih aortno-arteritis (Takayasu bolest) pridaje veliku važnost intrinzične poslednemuobmorochnym država, prolazne parestezije, povremene hromoteu mlade žene, vaskularne buke, asimetričnih ili otsutstviyupulsa (češće - na lakat prostora, radijalne i karotidnih arterija), razlichiyamAD ekstremiteta. Dijagnoza aortno-arteritis potvrditi pomoschyuangiografii.

Diferencijalna dijagnoza reumatske bolesti srca i drugih bolesti patologija serdtsapri navedeni u tablici. 6, suschestvennyhzatrudneny, u pravilu, ne uzrokuje. Dakle, najčešći srce simptomomporazheniya u sistemski eritemski lupus je perikarditis, zalistaka patologija - endokarditis Libman - Sachs - obnaruzhivaetsyav napredni stupanj i spada u kategoriju vysokoyaktivnosti znakovi bolesti. U ankilozantni spondilitis i reaktivnomartrite zatajenja srca na formiranje vrsti aoritis aortalnoyregurgitatsii također promatrana u pozadini kliničke slike, harakternoydlya ove bolesti.

Tablica 6. Diferencijalna dijagnoza revmaticheskogopoliartrita

reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis je karakteriziran benignom, kratkoročne volatilnosti i razaranja uglavnom krupnyhi srednje zglobova s ​​brzim (2 - 3 tjedna) preokret vospalitelnyhizmeneny u njima, posebno pod utjecajem moderne protivovospalitelnoyterapii (u roku od nekoliko sati ili dana). Te značajke (prije pojave simptoma karditis) podržavaju punktamiv diferencijalnu dijagnozu drugih bolesti preimuschestvennorevmatologicheskogo krug, u kojem zajednički štete liboopredelyaet Klinička slika bolesti ili njezinih početaka je monosindromnymvariantom (vidi, tablica. 6).

Tablica 7. diferencijalna dijagnoza male koreju [7]

Kod pacijenata s post-streptokokne reaktivni artritis, razvivayuschimsyaposle relativno kratkog perioda latencije od vremenskih perenesennoynosoglotochnoy infekcija, sindroma zglobne karakterizira dulje trajanje (ponekad i do 2 mjeseca), i lošiju odgovor na terapiyuprotivovospalitelnymi pripravaka. U reaktivni artritis inoyetiologii (enterogenous, urinogenous) su važni epidemiologicheskiyanamnez, prisutnost kronološkim odnos crijeva ili mochepolovoyinfektsiyami (potvrđen mikrobiološka i serologicheskimiissledovaniyami) i razvoj zajedničkog patologije, konjunktivitis, kože i sluznice (keratoderme, onychodystrophy, balanitis i balanopostitis) - naznačen akutni otporan asimmetrichnyyartrit ponajprije spojevi donjih ekstremiteta (osobito sustavovpaltsev zaustavljanje) enthesopathies n točne burzitis. U debi najčešće pogođene revmatoidnogoartrita II - III metakarpoflangealnih, proksimalnih interfalangealnim zglobova i zglobova zgloba, harakterenfenomen jutarnje ukočenosti, intenzitet i trajanje kotoroykorreliruyut s aktivnosti bolesti. Važna značajka reumatoidnog artritisa osobennostyuyuvenilnogo otpor i zglobne sindrom bolshayarasprostranennost vovlecheniemv postupak s čestim malim zglobovima. Razvoj sindroma zglobne u intenzivnoj videartritov ili bol u zglobovima s produženim intermittiruyuscheylihoradki, često se javljaju nakon nazofarinksa infekcije, sochetaniis multiforme eritema-papularni osip, limfadenopatija, splenomegalija, serozity svojstvenu posebnom kliničkom varianturevmatoidnogo artritis, dobio ime Ipak je sindrom.

Video: liječenje reumatskih bolesti u Bjelorusiji. Okrugli stol vodećih zdravstvenih profesionalaca

Potreba za imati na umu specifičnu nosological formah- palindromnim reumatizam i isprekidano hydrarthrosis, kotoryeobychno započeti u dobi od 20 godina, au nekim slučajevima yavlyayutsyasvoeobraznymi početka patološkog opcije artrita.Palindromny reumatoidni reumatizma karakterizira kratkoročne povtoryayuschimisyapristupami artritis javlja u različitim vremenskim intervalima, varijabla mjesto lezije, pojava malih prehodyaschihpodkozhnyh kvržice na tetivama ruku, prstiju i ekstenzije Površine podlaktice, mala (samo za vrijeme napada), brzina sedimentacije eritrocita ubrzati i odsutnost drugih znakova upalne laboratornoyaktivnosti. Povremeni hydrarthrosis drugačije regulyarnostyupristupov uključeni u proces istog zajedničkog (chaschekolennogo), odsustvo boli i promjene laboratornyhparametrov tijekom napada. Poraz od velikih i srednjih sustavovnizhnih udovima otporan mono tipa ili oligoarthritis uključeni proces sternoclavicular, acromioclavicular zglobova vsochetanii s boli i osjećaj ukočenosti u kralježnici, rannimipriznakami bilateralni sacroiliitis izdvajaju idiopaticheskomuankiloziruyuschemu spondilitis (ankilozantni spondilitis). Opredelennyeproblemy mogu nastati u diferencijalna dijagnoza revmaticheskogopoliartrita i zglobne sindrom koji se razvija u uvodnom gemorragicheskogovaskulita (bolest Schonlein - Henoch). U tom slučaju biti potvrđeno diagnozneredko samo kada je drugo svojstvo priznakovzabolevaniya (koža, trbušnih, sindromi bubrega). Kada sistemnoykrasnoy lupus, počevši od vrućice, utječe preimuschestvennomelkie zglobove ruku i ručni zglob sustavy- također harakternyprehodyaschie sagibanja kontraktura zbog porazheniemmyshts i tetive i ligamente. Artritis u Borrelia borreliozetakzhe često u kombinaciji sa uključivanja u proces okolosustavnyhtkaney, ali različite kliničke umjerenim (manje vyrazhennostbolevogo sindrom) i laboratorijske aktivnost vospalitelnogoprotsessa. Kombinacija s artritisom ili urtikarija, zajedno s karakterističnim angionevroticheskimotekom povijesti doprinosi identifikatsiisyvorotochnoy bolesti.

Općenito, diferencijalna dijagnoza reumatske poliartritasuschestvenno olakšano pojavom druge velike kriterievORL (karditis, korea), potkrijepljena dokaz predshestvovavsheystreptokokkovoy infekcije, ili nakon ulaska ilaboratornyh kliničkih sindroma karakteristične za druge bolesti.

Reumatska koreje (korea, Sydenhamova koreja) razvivaetsyapreimuschestvenno u djetinjstvu i rijetko u adolescenciji. Veduschiyklinichesky sindrom - trohejski hiperkinezom, vyrazhennyev mišića najudaljenijim dijelovima udova i muskulaturelitsa lica. Oni se mogu kombinirati s mišićne hipotonije, rasstroystvamikoordinatsii, mentalna i autonomne poremećaja. Dlitelnostataki ORL koreju kao i male količine od 3 do 6 mjeseci, odnakoostatochnye učinci mogu trajati do 1 godine. Osnovna dijagnoza trudnostidifferentsialnoy povezani sa situacijama kad tipa protekaetpo ARF „izoliran” ili „čisti” se javlja u koreja kachestveedinstvennogo dijagnostički kriterij. U vezi s razdoblju od vremena dlitelnymlatentnym streptokokni infekciju nachalahorei protivostreptokokkovyh titre antitijela može biti normalna (analogno subakutni reumatske bolesti srca). U tim slučajevima neobhodimoisklyuchit hiperkinezom drugih razloga (stol. 7), tako da pacijenti obsledovanietakih povoljno izvesti u suradnji s neurologom.

Benigna nasljedna koreje počinje na prvi desyatiletiizhizni i teče gotovo kontinuitet giperkinez više stepenivyrazhen mišiće glave i torza. Huntingtonove koreje i otnositsyak nasljedna bolest, prvi simptomi se obično poyavlyayutsyav dobi 30 - 50 godina. U adolescenciji, bolest se rijetko voznikaetotnositelno, a klinička slika prevaliruetobschaya ukočenost i krutost bez trohejski hiperkinezom. Primaloy koreju mentalne promjene (afektivna nestabilnost, impulsivnost, oslabljenu koncentraciju, itd.) Pojaviti rano u bolesti je prisutna za sve napade, a ponekad trohejski sohranyayutsyaposle nestanak hiperkinezom. U bolesnika s koreju Gentingtonaneproizvolnye pokreta razvijaju se postupno, a davno prije psihicheskihnarusheny, a ističući mogućnost da samovoljno podavleniyugiperkinezov koji doprinosi dugoročno očuvanje vozmozhnostisamoobsluzhivaniya. Dijagnoza gepatotserebralnoy distrofija (bolezniKonovalova - Wilson), temelji se na kombinaciji neuroloških, psihijatrijskih poremećaja i simptoma bolesti jetre tipa krupnouzlovogoili miješanog ciroze i podupiru studije svidetelstvuyuschimio umanjena metabolizma bakra u tijelu: Kaiser prsten - Fleysherav membrane rožnice oka, smanjen sadržaj ukupno bakra itseruloplazmina seruma krv, povećano izlučivanje bakra mochoy.Dlya osim sistemski eritemski lupus, počevši s korejom, morate nadopunjuje prikladne laboratorijske testove vklyuchayaopredelenie antitijela na kardiolipin. Rasstroystvai endokrinološke poremećaje metabolizma minerala harakternoydlya isključuju odsutnost ovih uvjeta i nepovoljnih kliničkih podataka laboratornyhissledovany. Detaljno istraživanje povijesti omogućuje da odredite vozmozhnuyusvyaz razvoj ove bolesti s prijemom lijekova (L-dopa, neuroleptika, litij pripravaka, fenitoin, digoksina).

prstenasti eritem

Prstenasta (anulyarnaya) eritem u posljednjih nekoliko godina vstrechaetsyadostatochno rijetke (4 - 17% slučajeva), uglavnom u dječjem kontingentabolnyh ARF. Klinički eritem predstavlja blijedu rozovyekoltsevidnye u rasponu veličina osipa lokalizuyuschiesyaglavnym put na trupu i proksimalnih ekstremiteta (ali ne i na licu). Osip su prolazni migratorne u prirodi, ne prati svrbež ili otvrdnuće i blanširati s pritiskom.

Kliknite erythema migrans, što je faza pathognomonic priznakomranney Lyme borreliozu, za razliku od anulyarnoy eritemyobychno postiže velike veličine (6 - 20 cm u promjeru) na deteychasche pojavljuje u glave i lica, teče od spaljivanja, svrbež i regionalnu limfadenopatijom [7].

Eritema nodosa - akutno razvoju patologije polietiologicheskoyprirody predstavlja svojevrsnu allergicheskuyusosudistuyu toksični-reakcije koja se javlja u različitim bolestima (streptokokkovyeinfektsii, sarkoidoze, tuberkuloze, koksidioidomikoza, histoplazmoze, yersinioz, ulcerativni kolitis, Crohnova bolest, lijekove reakcije al.). Naznačen taloženjem u potkožnom tkivu i dermis glubokihotdelah brzo razvoja bolesti (osobito upalnih pripalpatsii) guste čvorova protresanje, napete, strši nešto iznad sobne zdorovoykozhi promjera 0,5 - 5 cm ili više. Koža preko čvorova početku rozovayaili svijetli crveno, onda to postaje smećkasta ili plavkasto tsvet.Vysypaniya obično multiple, lokaliziran na potkoljenicama perednebokovyhpoverhnostyah, barem - na bedrima i stražnjici, izuzetno rijetkim-u ruke i torzo. U 20 - 50% slučajeva su izvijestili artralgiiili reverzibilni artritis gležnja i / ili zglobovima koljena. Međutim, bez obzira na činjenicu da se često razvija eritem nodosa poslestreptokokkovoy infekcije i sredstva sa sindromom, zglobne serdechnayapatologiya u obliku endokarditis i endomiokardita u takvom patsientovne otkriven. Ne otežava težini zalistaka patologije i privozniknovenii nodose eritema u bolesnika s reumatskom porokamiserdtsa. Dakle, dok se ne negira bilo kakvu mogućnost razvitiyadannogo sindrom u bolesnika sa značajnom poviješću reumatskih, treba naglasiti da je nodose eritem nije otrazheniemaktivnosti reumatskih proces i nije specifičan za FRA kaktakovoy.

Treba napomenuti da je uz nodose eritem FRA sovershennone karakterizira krvarenja i urtikarija.

Zbog iznimno rijetke pojave reumatskih kvržica (1-3%) diferencijalnoj dijagnozi sindromautratili svoje važnosti u ovom članku ne smatraju.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza ARF dovoljno neredkovoznikayut poteškoće povezane s tumačenjem rezultatovissledovany ciljem da potvrdi prethodnih razvitiyuzabolevaniya ždrijela infekcija uzrokovanih b-hemolitički streptokokkomgruppy A. glavne odredbe koje omogućuju najpreciznije traktovatpoluchennye podaci kako slijedi:

1. Pozitivni-streptokokni kulture izolira iz zevabolnogo može biti dokaz aktivne infekcije, asimptomatski stanju nosač nakon refleksije ovog mikroba.

2. Negativni rezultati mikrobiološkim ispitivanjima kaki negativan test podataka brzo određivanje antigen, ne-ekskluzivno aktivna streptokokne infekcije.

3. Dijagnostički značaj istraživanja protivostreptokokkovogoimmuniteta povećava pri određivanju neskolkihtipov antitijela (antistreptolysin O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, antidezoksiribonukleaza-B).

4. spor karditis ili „izoliran” koreja antitijelo titryprotivostreptokokkovyh može biti normalna.

5. Poboljšanje od ovih protutijela može se promatrati posleglotochnyh infekcije uzrokovane b-hemolitički streptokokkamigruppy C ili G, ne odnose na FRA.

Dakle, većina bolesti imaju simptome slične ORLklinicheskuyu može točno diagnostirovatpri pažljivo sastavljen epidemiološke anamneze, kliničke simptome i detalnomanalize primjenom odgovarajuće metodovobsledovaniya. Istovremeno osnivanju diagnozaORL pouzdan, pogotovo u početnoj fazi, često predstavlja dalekone lak zadatak, koji zahtijeva visoku vještinu za medicinske pravilnoytraktovki identificirati simptoma i sindroma. Prema tome, problemaORL dalje zadržava opću medicinsku vrijednost i predstavlyaetinteres u znanosti i praksi reumatologije.

reference:

1. Dajani AS, Ayoub E., Bierman F.Z. et al. Smjernice forthe dijagnozu reumatske groznice: Jones kriterijima, obnovljeno 1992.// cirkulaciju. 1993- 87 (1): 302-7.
2. Nasonova VA, brončano IA Reumatizam. M., Medicine, 1978.
3. Nasonova VA, Kuzmin NN Reumatizam. // reumatske bolezni.Red. VA Nasonov, NV Preslica. M., medicine. 1997 144-59.
4. Belov BS Akutna reumatska groznica. // Rus. med. zhurn.1998- 18: 1199-204.
5. Nasonov EL, Karpov YA, Alakbarov ZS itd Antifosfolipidnyysindrom :. kardiološki aspekti. // Ter. arhiva. 1993- 11: 80-6.
6. Nasonov EL, Alakbarov ZS, Kalashnikova LA itd Antifosfolipidnyysindrom (Hughes sindrom). 10 godina studija u Rusiji. // Klin.med. 1998- 2: 4-11.
7. Lesniak OM Diferencijalna dijagnoza reumatske groznice i Lyme borelioze .// klina. reumatologija. 1995- 3: 11-3.