Rehabilitacija akutnu reumatsku groznicu i kronične reumatske bolesti srca

Akutna reumatska groznica (ARF) - inficiranja komplikacija A-streptokokni krajnika (angina), ili faringitis sistemsku upalna bolest vezivnog tkiva s povlaštena lokalizacija u kardiovaskularnom sustavu (karditis), spojnice (migraciju artritis), mozga (korea), a koža (kružni eritem, reumatskih čvorovi) koji se razvija kod osjetljivi osoba (uglavnom mlađih osoba, od 7-15 godina), zbog autoimune reakcije protiv antigena Streptococcus i cross-rea jom sličnim autoantigena bolesnim tkivima čovjeka (molekularna oponašanje fenomen) [EA Nasonova et al., 2005].

Kronična reumatska bolest srca (HRBS) - bolest karakterizirana lezijama srčane zaliske kao postinflammatory rub fibroze srca ili letke ventil defekta (kvara i / ili stenozu), formirana nakon akutna reumatska groznica [NasonovaE.A. et al., 2005].

Etiologija i patogeneza

ORL razvija nakon infekcije streptokoknom posredovanih "revmatogennymi" sojevi beta hemolitički Streptococcus grupe A (BGSA) (M1, M3, M5, M18, M24) kao faringitisa ili angina.

Razvoj reumatske groznice uzrokovane dva glavna mehanizma. Prvi - izravan toksični učinak „kardiotropnyh” BGSA enzimi. Drugi mehanizam je zbog imunološkog odgovora na antigene BGSA, što je rezultiralo formiranjem protivostreptokokkovye antitijela. Ta antitijela reagira unakrsno s ciljnim antigenima ljudskim tkivima ( „molekularno oponašanje fenomen”).

klasifikacija

U trenutno uobičajeno razlikovanje kliničke oblike i manifestacije reumatska groznica ishoda s karakterističnim stupnja cirkulacijske insuficijencije:

I. Klinički: akutna reumatska groznica, reumatska groznica ponavlja.

II. Kliničke manifestacije:

A. Osnovni: karditis, artritis, koreja, eritem annulare, reumatskih čvorići.

B. Dodatni groznica, artralgija, trbušni sindrom, serozity.

III. ishodi:

A. oporavak.

B. kroničnih reumatskih bolesti srca: bez bolesti srca, srčanog defekta.

IV. Zatajenje cirkulacije (naznačeno stupanj).

dijagnostički kriteriji

Za dijagnozu reumatske kriterija groznica koriste Kisel Johnson revidiran cardiorheumatological Američke udruge u 1992. [Nasonova VA et al., 2003].

Prisutnost dva glavna kriterija ili jedan veliki i dva manja, zajedno s podacima, dokument s prije infekcije GABHS, pokazuju visoku vjerojatnost reumatske groznice.

kliničke manifestacije

Oštrinu početka ARF ovisi o dobi bolesnika. U ranim školskim godinama više od polovice 2-3 tjedna nakon što je upaljeno grlo naglo povećane tjelesne temperature za febrilna znamenke, tu Simetrična selica bol u velikim zglobovima (obično koljeno) i znakovima karditis. Manje pacijenata u ovoj dobi uočen je za oligosymptomatic s prevalencije artritisa ili karditis znakovima, barem - od koreje. Kao akutna reumatska groznica razvija kod učenika srednje dobi. Za tinejdžere je karakteriziran postupnim nastupanjem: nakon pada u kliničkim simptomima angine pojavio low-grade groznica, bolove u zglobovima u velikim zglobovima ili samo blagim simptomima karditis.

Ponovljeni napadi od reumatske groznice pokreću GABHS infekcije i pojavljuju se uglavnom karditis.

Reakcijska temperatura varira od ARF s subfebrilliteta groznicu.

oštećenje srca. Podnosi reumatska bolest srca (valvulitis, miokarditis, i / ili perikarditis). Očituje dispneja, tahikardija, srčani gluhoća zvukova, buke, mitralne i / ili aorte insuficijencije, Perikardijum fugitivnim buke trenja ritma i provođenja u EKG poremećaja, reduciran miokarda kontraktilnu funkciju srca u ultrazvučnoj studiji. 

Jedan od važnih kriterija reumatske bolesti srca - pozitivne dinamike pod utjecajem antireumatik terapije. Reumatska bolest srca nastaju kao posljedica reumatske bolesti srca. Maksimalna frekvencija nastajanja reumatske bolesti srca je promatrana u prve 3 godine od pojave bolesti. Učestalost njihovog razvoja nakon prvog napada je 20-25% djece i 33% adolescenata. Dominantnim izolirane nedostaci: a mitralne insuficijencije (uobičajeno), aortalni insuficijencija ventila, mitralnu stenozu, mitralni i aorte obratno.

Zajednički bolesti. Reumatoidni artritis je promatrana u 2/3 slučajeva prvi napad reumatske groznice. Glavni oblik oštećenja zglobova je oligoartirt, barem - monoartrit. U patološkog procesa koji su uključeni u koljeno, gležanj, zglob, lakat zglobova. Karakterizira visoka kvaliteta i volatilnosti upalne lezije s varijablom, često simetričnim uključivanja zglobova. Zglobne sindrom brzo dozvoljeno na pozadini nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Koreju. Zbog sudjelovanja u patološkog procesa raznim strukturama mozga (striatum, subthalamic jezgre, mali mozak). Najviše pogođeni djevojke. To se događa u 6-30% bolesnika s ARF. U većini slučajeva u kombinaciji s drugim kliničkim simptomima reumatske groznice. Samo 5-7% bolesnika s koreju može biti jedini znak bolesti.

Pentalogy karakteristični simptomi: horeiticheskie hiperkinezom, mišića hipotonija, poremećaji statokoordinatsionnye, distonija, psihopatološki fenomen. Simptomi se javljaju u raznim kombinacijama i imaju različite stupnjeve ozbiljnosti.

Prstenasta (prstenastih) eritem. Javlja se u 4-17% slučajeva reumatske groznice. To predstavlja blago ružičaste osip kružnu pretežno lokaliziran na trupu i proksimalnih ekstremitetima. Osip je ne svrbi i ne izdižu iznad razine kože, blanširati sa pritiskom, ne ostavljajući iza sebe pigmentacija, piling, atrofičnih promjena.

Potkožnog reumatskih čvorići. Postoje samo 1-3% djece obično u prvom napadu reumatske groznice i nestaju u roku od 2-4 tjedna od početka bolesti. Ovaj mali formacije nalaze u periartikulamih tkiva tetive mjesta pričvršćenja više koščatim u koljeno i lakat zglobovima, okcipitalnog kosti.

Osnovni principi terapije

Ciljevi terapije reumatske groznice: iskorjenjivanje GABHS, suzbijanje upalne aktivnosti, simptomatske terapije, mjerama rehabilitacije.

Hospitalizacija je potrebna u FRA. Za prvih 2-3 tjedana mirovanje imenuje. U prehrani treba biti obogaćen vitaminima i proteinima, soli i ugljikohidrata su ograničene.

Iskorjenjivanje GABHS. Unutar 10 dana od 100,000-150,000 IU benzilpenicilin, mlade od 500000-1000000 jedinica 4 puta dnevno intramuskularno u naknadnim prijelaz na uporabu u penicilina način sekundarnu prevenciju dugim djelovanjem. Kada preosjetljivi na penicilin koriste makrolida ili linkozamidne.

Potiskivanje upalne aktivnosti. Akutne bolesti tijekom prisutnosti svijetle i umjereno izražena karditis (pankardita) polyserositis, najviše i umjerena aktivnost (ESR³-30 mm / h) je prikazana u dozi prednisolona 0,7-0,8 mg / kg / dan (učenike - 20 mg / dan) u 1 ujutro primio hranu postizanje terapijskog učinka (obično 2 tjedna). Zatim se doza postepeno smanjuje (2,5 mg svakih 5-7 dana) do potpunog poništenja. 

Ukupno trajanje liječenja - 1,5-2 mjeseca. Kada slabo izražena reumatske bolesti srca, reumatski artritis bez karditis, minimalni aktivnost postupka (ESR 30 mm / h), potreba za kroničnim liječenjem nakon smanjenja visoke aktivnosti i otkazivanje glukokortikosteroidi ponovno ORL zbog reumatske bolesti srca pokazuju diklofenak 2-3 mg / kg / dan ( mlade - 75-150 mg / dan) u 3 podijeljene doze tijekom 1,5-2 mjeseci. Ako je potrebno, trajanje liječenja s diklofenak može se proširiti na punom normalizacije upalne aktivnosti (3-5 mjeseci).

Simptomatska terapija. Kako bi se smanjila vjerojatnost degenerativnih procesa u miokardu, osobito kada ponovno ARF na pozadini reumatske bolesti srca i dalje se preporučuje:

- aparaginat kalija i magnezija (Panangin, Asparkam) od ½--1 tablete 3 puta dnevno 1 mjesec,

- inozin 0.6- 1.2 g / dan u 3 podijeljene doze tijekom 1 mjeseca.

U prisutnosti kongestivnog srčanog udara s ARF i reumatske bolesti srca primjenjuju lijekova u dozama i propisanim načinima analognim liječenje kongestivnog zatajenja srca druge etiologije: diuretika petlje, kalij štedeći i tiazidu, blokatori kalcijevih kanala, beta blokatori, srčanih glikozida.

Sekundarna prevencija. Sekundarna prevencija započinje u bolnici nakon antistreptokokne uzročne terapije. Sekundarna prevencija uključuje uvođenje dugo-djelujući penicilin. Glavni lijek za sekundarnu prevenciju reumatsku groznicu je penicilin G benzatin. 1 se uvodi svaka 3 tjedna intramuskularno u sljedećim doza: mlade - 2,4 milijuna jedinica za djecu težine manje od 25 kg - 600.000 IU, za djecu težine od 25 kg - 1,2 milijuna jedinica. 

Trajanje sekundarni profilaksu kod pacijenata podvrgnutih ORL bez karditis (artritis, koreja) - najmanje 5 godina nakon napada. U bolesnika s ozdravi karditis bez bolesti srca - najmanje 10 godina nakon napada. U bolesnika s oblikovanim mane srca (uključujući i raditi ..) - za život. Najučinkovitiji oblik doziranja benzatin benzilpenicilin je ekstentsillin.

Svi bolesnici s reumatske bolesti srca su uključeni u kategoriju umjereno rizik od infektivnog endokarditisa. Ovi bolesnici tijekom raznim manipulacijama koje uključuju bakteremije (vađenje zuba, vađenje krajnika, adenotomy operacije na bilijarnog trakta i crijeva, itd) moraju biti profilaktički antibiotici.

Primarna prevencija. Osnova primarna prevencija -antibakterialnaya liječenje akutne i kronične gornjih dišnih BGSA povratne infekcije (angina, ždrijela).

Video: Pogledajte - zglobne reumatizam simptomima i liječenju

Antimikrobna terapija akutne GABHS-angina / ždrijela.

Prva linija lijekovi su beta-laktamski antibiotici:

• Amoksicilin unutar 10 dana: 0,25 g djecu, adolescente 0,5 g 3 puta dnevno.
• Fenoksimetilpenicilin unutar 10 dana: djeca težine manje od 25 kg - 0,125 g težine preko 25 kg - 0,25 g, mlade - 0,5 grama 3 puta dnevno 1 sat prije jela.
• Cefadroksil unutar 10 dana: djeca - 30 mg / kg / dan u 1 recepciji, učenike - 0,5 g 2 puta na dan.
• Benzatin Penicilin intramuskularno jednom: za djecu težine manje od 25 kg - 600.000 IU, za djecu težine od 25 kg - 1,2 milijuna u, tinejdžeri - 2,4 milijuna jedinica. Prednost se daje lijek kada upitna usklađenost s obzirom na oralni lijekovi, postoji povijest reumatske groznice u pacijenta ili najbliže rodbine, nepovoljnim socijalnim i životnim uvjetima, epidemije GABHS infekcije kod djece organizirane skupine.

Alternativni lijekovi netolerancije na beta-laktamskim antibioticima:

• Azitromicin Unutrašnjost 5 dana sheme za 1 sat prije obroka.
• Klaritromicin unutar 10 dana: djeca - 15 mg / kg / dan u 2 podijeljenim dozama, učenike - 0,25 g 2 puta na dan.
• Medikametsin unutar 10 dana: djeca - 50 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, mlade - 0,4 g 3 puta na dan tijekom 1 sata prije jela.
• Roksitromicin unutar 10 dana: djeca - 5 mg / kg / dan u 2 podijeljenim dozama, učenike - 0,15 g 2 puta dnevno 1 sat prije jela.
• Spiramicin unutar 10 dana: djeca - 1,5 milijuna IU 2 puta dnevno, adolescenti - 3 milijuna IU 2 puta dnevno.
• Eritromicin unutar 10 dana: djeca - 40 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, mlađe 0,5 g 3 puta na dan tijekom 1 sata prije jela.

Reserve lijekovi netolerancije na beta-laktame i makrolida:

• Linkomicin unutar 10 dana: djeca - 30 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, mlade - 0,5 grama 3 puta dnevno tijekom 1-2 sata prije jela.
• Klindamicin unutar 10 dana: djeca - 20 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, učenike - 0,15 4 puta dnevno (popiti čašu vode).

Antimikrobna terapiju kroničnog rekurentnog GABHS-angina / ždrijela.

Prvi lijekovi linija:

• Amoksicilin / klavulanska kiselina u 10 dana: djeca - 40 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, mlade - 0.625 grama 3 puta na dan.
• Cefuroksim unutar 10 dana: djeca - 20 mg / kg / dan u 2 podijeljenim dozama učenike - 0,25 g 2 puta dnevno odmah nakon jela.

Reserve lijekovi (netolerancija na beta-laktamski antibiotici)

• Linkomicin unutar 10 dana: djeca - 30 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, mlade - 0,5 grama 3 puta dnevno tijekom 1-2 sata prije jela.
• Klindamicin unutar 10 dana: djeca - 20 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, učenike - 0,15 4 puta dnevno (popiti čašu vode).

Rehabilitacija (medicinski, fizički, psihološki aspekti)

Van pacijenta faze (kontinuirano rehabilitaciju)

Klinička grupa rehabilitacija

KRG-1.2 - djeca s akutne reumatske groznice bez karditis s ozdravi karditis bez bolesti srca.

KRG-2 - djeca s ponovljenim reumatsku groznicu, kronične reumatske bolesti srca bez mane.

KRG-3 - djeca s akutnu reumatsku groznicu i kronične reumatske bolesti srca je glavna bolest invaliditeta.

invaliditetom Kriteriji

Medicinski aspekti rehabilitacije

Fizički aspekt rehabilitacije

Psihološki aspekt rehabilitacije

CWP-2, 3-CWP - Metode psihološke korekcije ako je potrebno.

Zharnasek VF, Vasilevsky IV, Kozharskaya LG, VD Jusko Kabanov MV, Popova OV, Ruban, AP, Novikov ME