Terapija, dijagnoza i liječenje pneumonija

Prvi spomen upale vrespiratornyh dijelovi respiratornog trakta, nisu uređeni u modernom liječničkom privychnyedlya nosological okvira pruža Tselsom.V 1684 Willis simptomi akutne groznice su detaljno opisani, kašalj i otežano disanje, au 1830. Laennec opredelenyosobennosti auskultacijom slici. Sve to donijelo vracheyk razumijevanje upale pluća kao samostalna bolest. VydelenieRokitanskim (1842), dvije morfološke varijante upale pluća: lobarne i bronhopneumonija, a zatim otvorite vozmozhnostiluchevoy Roentgena dijagnostika (1895) stvorio temelji razvrstavanje i diagnostikipnevmonii uživali, moderne kliničara.

Sljedeći povijesni korak u proučavanju razvoja upale pluća bio svyazans mikrobiologiju i mogući etiološki diagnostikizabolevaniya. Krajem devetnaestog stoljeća otkriveni su Streptococcus pneumoniae, Klebsi- Ella pneumoniae, Haemophilus influenzae i drugih mikroorganizama, koja je služila kao osnova za stvaranje etiološki klasifikaciji pnevmonii.Razrabotka ovaj smjer dopušteno Reiman (1938) vydelitgruppu „atipične” upala pluća, te daljnje patogene verifitsirovatvnutrikletochnyh upala pluća: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) i Klamidija(Novi naziv Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

definicija

Postoje mnoge opcije opredeleniyapnevmonii kao Nozologija. Bez obzira na stilisticheskihprivyazannostey autora definicije upale pluća u većini sluchaevvklyuchaet sljedeće ključne riječi: upala, infekcija, alveole, upalne stanice i eksudata.

Tako, određivanje pluća može se prikazati slijedećom ostvarenju:

Pneumonija - jedan od infekcije alveola poraz soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey i infiltracije upalnih stanica u parenhim, kakotvet razmještaj i proliferacije mikroorganizama u normalnom sterilnyev respiratornom traktu.

U pluća ne liječi bolest pluća priinfektsionnyh bolesti (kuge, tifus, tularemijom, etc.), uključeno u drugim oblicima nosological.

klasifikacija

Tradicionalno, klasifikacija pneumonije (NV Molchanov, 1964 Gembitsky EV i Korovin OV 1968. Sylvester VP, 1982) su klasificirane prema etiologiji upale pluća (prvog) koji je na snazi važnost mikrobne faktor u genezepnevmony, morfologije i protoka. U različitim varijantama opisano klassifikatsiypodrobno lokalizaciju i komplikacije. Vnimanievracha naglaskom na ovim naslovima, autori zanemaruju tijek klinicheskogomyshleniya je zanemaren liječnik, koji, kada se suoči s pacijentom, pozhilogoili vidio mladića koji boluje od istovremene zabolevaniyamiili početku zdrave osobe i mjesto gdje je razvila upala pluća kod kuće ili u bolnici. Stoga, čak i doprinyatiya moderna klasifikacija upala pluća uzima popytkiobobscheniya klinički podaci za moguću identifikaciju mikroorganizama uzrokuje upalu pluća. U stvari, tipa klasifikacije, gdev prvenstveno razlikuju se: Bolničke i vnebolnichnyepnevmonii. Racionalne raspodjele upale pluća u imunokompromitiranih bolesnika, ali odvojeno dodjela „atipične” pneumonija je nepraktično zbog same naravi - je pneumonija iz opće populacije. Vydelenieaspiratsionnyh pneumonija u nezavisnoj kategoriji vyzyvaetsomneniya od aspiracije prisutan u genezi oba bolničke i stečenog upale pluća. Ostavljajući po strani zbrku kriterija navedenih u istu skupinu, s jedne strane - anamneza (zajednici stekao i bolnica), as druge - patogene (aspiratsionnyei u osoba s oslabljenim imunitetom), možete zamisliti klassifikatsiyupnevmony kako slijedi:

• pneumonija (uključujući i „atipične”)

• Bolničke (bolnica, Bolničke) upala pluća

• Udisanje upala pluća

• upala pluća u osoba s oslabljenim imunitetom (prirođene ili stečene).

Kategorije koje ukazuju na proces lokalizacije i učestalost i komplikacije su i dalje u dijagnozi.

Klasifikacija pneumonija:

1. pneumokoka pneumonija protok pluća

Protok 2. SARS pluća

3. Teški pneumokokalni pluća

4. upale pluća nepoznate etiologije

5. Težnja (anaerobne) pneumonija.

etiologija

U pneumonija naiboleechastymi uzročnici su:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- virus gripe

- Chlamydophila (Bivši zove Klamidija pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Rijetko)

- Gram-negativne mikroorganizme (rijetko).

U 20-30% etiologiji upale pluća nije instaliran.

Važnost u etiologiji pneumokokne CAP pnevmoniisvidetelstvuyut podatke o svojoj učestalosti u ovoj bolesti (tablica. 1). Razmatrajući pitanje o etiologiji upale pluća, ne može se uchityvatdannye virulencije mikroorganizama i njihovih učinaka na tyazhestzabolevaniya i smrtnosti (Tablica 2.).

Klinička slika upale pluća skladyvaetsyaiz:

Video: Predavanje 2 algoritmi liječenja bolesnika s zajednici stečena pneumonija, izvanredni profesor, Odjel za terapiju i endokrinologa

- Opći simptomi zbog zaraznog trovanja, manifestacije od kojih ovisi o stupnju glasnoće Exciter porazheniyalegochnoy parenhima i početne stanje pacijenta. To su: slabost, letargija, slabost, gubitak apetita, groznica, simptomyporazheniya organa i sustava u zaraznim i otrovnih učinaka, uključujući simptome infektivne-toksičnog šoka.

- Lokalni simptomi povezani s oštećenjem pluća, obemomporazheniya i lokalizacije upale. Oni uključuju: kašalj, ispljuvak, hemoptiza, bol u prsima, otežano disanje.

- Fizički podaci: zvoni fino teško disanje, pucketa, povećana glas tremor, tupost.

Ovaj simptom (kao i pojedinačni simptomi) se ne yavlyaetsyaspetsifichnym za upalu pluća, ali dovoljno za postavljanje dijagnoze predvaritelnogoklinicheskogo kako bi potvrdili da želite obektivnoeobsledovanie i slične kliničke simptome može vyyavitpri raka pluća, tromboze i plućne embolije, tuberkulezelegkih, SARS, bronhitis, upala pluća, bronhiektazija, deskvamativnoyforme alveolitis, plućni mycosis, kao i razne infektsionnoypatologii (npr tifah).

objektivni kriteriji

Oni uključuju:

- Rendgenski pregled prsnog koša za 2 izbočenja (naznachaetsyai s nepotpunim skup kliničkih simptoma).

- Mikrobiološko ispitivanje:

• mrlja premazati gram

• kulture sputum za izolaciju patogena i određivanje antibiotik egochuvstvitelnosti

- Klinička analiza krvi.

Ovi kriteriji su dovoljni za postavljanje dijagnoze i lecheniyapnevmony od ambulantno i jednostavno techeniipnevmonii tipične u bolnici.

Dakle, dijagnoza pneumonije pouzdano postavljena nakon resheniyasleduyuschih pitanja:

- bolestan pacijent ili zdrava?

- ako bolesni, što organa i sustava koji su uključeni u proces?

- ako pogođen svjetlosti, što je priroda poraza?

- ako je upala pluća, što je njegova etiologija?

Samo u tom slučaju treba očekivati ​​maksimalnu effektivnostlecheniya.

Dodatni objektivni kriteriji koji će se koristiti u differentsialnoydiagnostike upale pluća:

• Rentgenotomografiya, kompjuteriziranu tomografiju (na porazheniiverhnih frakcije, limfnim čvorovima medijastinuma, smanjenje obemadoli, sumnja abstsedirovanie, nedjelotvornost adekvatnoyantibakterialnoy terapija)

• Mikrobiološka pregled sputuma, pleuralni tekućine, urina i krvi, uključujući mikološke istraživanja na prodolzhayuschemsyalihoradochnom stanju, sumnja sepse, tuberkuloza, superinfekcije, AIDS-a

• Serologija (identifikaciju antitijela na gljivica, mikoplazma, klamidija i Legionella, citomegalovirus) tijekom netipichnomtechenii pneumonije sa rizikom na alkoholičara, narkomana, priimmunodefitsite (uključujući AIDS), starije

• Biokemijska studija krvi u teškim manifestacijama pnevmoniis bubrega, zatajenje jetre u bolesnika s kroničnim bolestima, dijabetes dekompenzacija

• cyto- i histološki pregled na rizik od rakulegkih pušača nakon 40 godina, uz kronični bronhitis i opterećen (u smislu razvoja tumora) obiteljska povijest

• bronhoskopija studija: dijagnostički bronhoskopiyapri nema utjecaja na adekvatan tretman upale pluća, u opasnosti podozreniina raka pluća, strano tijelo (uključujući priaspiratsii u bolesnika s gubitkom svijesti), biopsija, lechebnayabronhoskopiya s apsces za odvodnju

• Ultrazvučni pregled srca i abdomena polostipri sumnja sepsa, bakterijske endokarditis

• skeniranje svjetlo izotopa i angiografija na podozreniina PE.

Dodatne metode istraživanja uglavnom se provodi u bolnici gdje je hospitaliziran pacijent (vidi „Kriteriji za hospitalizaciju”), ovisno o težini stanja i / ili atipičnim tijeku bolesti, zahtijeva dijagnostičku pretragu.

Kriteriji za upis

• Starost više od 70 godina

• popratna kronične bolesti: kronične obstruktivnayabolezn (COPD), kongestivno zatajenje srca, hronicheskiegepatity, kronični nefritis, dijabetes, alkoholizam, zloupotreba droga narkomaniiili, imunodeficijencije

• neučinkovit ambulantno liječenje 3 dana

• Poremećaj svijesti (zbunjenost, letargija i slično)

• Mogući težnja

• Stopa dišnog sustava >30 po minuti

• Nestabilna hemodinamika

• Septička šok

• Zarazne metastaze

• Mnogodolevoe poraz

• eksudativna upala pluća

• abstsedirovanie

• leukopenija <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Anemija (hemoglobina po stopama <90 г/л)

• zatajenja bubrega (urea >7 mmol / l)

• Socijalni čitanja.

Kriteriji za intenzivnu njegu

• zatajenje dišnog sustava: kislorodav odnos napona arterijske krvi u frakciji kisika u inhalacije gazovoysmesi - PO₂/ Fio₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• zatajenje cirkulacije: šok (sistolički krvni tlak <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• Akutno zatajenje bubrega i potrebu za dijalizu

• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC)

• Meningitis

• Koma.

Liječenje pneumonija

Uspjeh upala pluća liječenje u znachitelnoystepeni određuje točnost identifikacije patogena. Tamnije Međutim, standardni životna situacija ne dopušta strogo sledovatprintsipu etiotrop antibiotike. mikrobiologicheskogoissledovaniya rezultati su obično dostupni samo u 3-5 dana nakon vzyatiyamokroty, ali u ovom slučaju je pogon nije otkrivena je u 10-25% slučajeva. Stoga su načela racionalnog empirijskog antibakterialnoyterapii pneumonije su osnova za početne vyboraantimikrobnyh lijekova, čak iu najmodernije medicinske ustanove osnascheniibakteriologicheskoy usluge.

Kriteriji za odabir racionalnog empirijske antibiotske terapije

Postoji nekoliko osnovnih kriterija, znači sjednice na temelju empirijskih antibiotik izbor terapiipri upala pluća.

kriterij 1

Većina postojećih smjernica za liječenje upale pluća ratsionalnoyantibakterialnoy izbor lijeka temelji, prezhdevsego na podjeli svim slučajevima na vnebolnichnyei bolnici. Spektar najvjerojatnije patogeni na etihdvuh oblika bolesti i njihove osjetljivosti na antibiotike printsipialnootlichayutsya da, prema tome, potrebno za dodjelu razlichnyhantibakterialnyh pripreme. Kada zajednice stečena upala pluća - etopenitsilliny (posebice u kombinaciji s inhibitorima b -laktamaze) imakrolidy. Preporuke uključuju dodjele tetraciklin trimetoprim kombinaciju sulfometoksazolom (ko-trimoksazol) .Ako bolničkih pneumonije poželjno antibiotika koji djeluju protiv gram-negativnih organizama, stafilokoka anaerobe (cefalosporini II-III-IV generacije, karbapenemi, kinolona (levofloksacin et al.), Vankomicin) ,

kriterij 2

Drugi kriterij za racionalno empirijskom vyboraantibiotika, čija važnost potvrđuju i rezultatamimassovyh epidemiološkim studijama, - pacijenta dob: mlađi ili stariji od 60 godina (tablica 3).

Slijedeći kriteriji za odabir antibakterijske terapiichrezvychayno važan - to je ozbiljnost bolesti. Ako je svjetlo techeniiu liječnik imati vremena za odabir i vrednovanje antibiotikav za 3 dana, onda je ozbiljno stanje vremenskog no- pacijenta može umrijeti za vrijeme „intelektualne vježbe” doktora za izbor antibiotika. Prema tome, kada je ozbiljno stanje pacijenta, liječenje treba započeti čim odredištu antibiotika ili kombinacijom lijekova, opseg uključuje sve moguće aktivnostikotoryh patogena (Tablica 4, 5).

Video: Klinički pregled bolesnika s CAP Dio 1 docent terapije i endokri

Razumno je zamisliti sljedeći algoritam vyboraantibakterialnoy terapiju, na temelju znanja:

• epidemiološka situacija

• Povijest: dob (mladi ili starije osobe) - Generalni sostoyaniyapatsienta (u početku zdravi ljudi, bolesnika s istodobnom hronicheskimizabolevaniyami, pacijent s oslabljenim imunitetom), infekcija na mjestu (u zajednici ili u bolnici)

• klinička bolest

• ozbiljnosti bolesti.

Medicinska ustanova ima svoj mikrobiološka uslugu, može pomoći liječnicima koje pruža povijesne podatke na većini chastovstrechayuschihsya patogena i sezonskih promjena u etiologiji upale pluća, specifičnih za regiju. Liječnik, s naglaskom na etidannye, unaprijed zna da je najčešće Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav siječanj-ožujak, a legioneleznaya infekcije u kolovozu i studenom, i tako dalje, i stoga spremni da prepoznaju ove infekcije privlekayaklinicheskie i laboratorijske podatke. Tipičan primjer, situacija postaje kogdaepidemiologicheskaya definira postanovkemikrobiologicheskogo u dijagnostici i izbor terapije, te je epidemiyagrippa parainfluence pneumonija, često stafilokokkovye.Ob atipične pneumonije uzrokovane klamidija ili mikoplazme, s velikim stupnjem vjerojatnosti može shvatiti u spaljenog respiratornoyinfektsii u organiziranim skupinama, kada pored gornjeg sluchayamiporazheny dišnih otkrivenih bronhitis i pnevmonii.Takim nacin epidemiološki podaci krovova na jednoj od: smjernice za imenovanje antibakterijskih lijekova.

Povijest i klinička slika dopune informacije neobhodimuyudlya napraviti pravu odluku. Važnost anamneza dannyhpodcherkivaetsya u suvremenoj klasifikaciji upale pluća kad vydelyayutsyadve velike grupe bolesti: zajednici stekao i bolničkih (Bolničke) upala pluća, koji imaju drugačiji etiologiyui stoga zahtijevaju drugačiju antibiotsku terapiju.

Ako vaš pacijent (u početku zdravi ljudi) upala pluća, najvjerojatnije uzročnik je Streptococcus pneumoniae, razlichnyevirusno-bakterijska udruga, Haemophilus influenzae, mikoplazmai klamidija, ali ne i Pseudomonas aeruginosa i Pneumocystis, kotoryevstrechayutsya u bolesnika s temeljnim kroničnim bolestima, imunokompromitirani. U skladu s ovim logika ratsionalnonaznachat antibiotika iz skupine penicilina i makrolida ilitsefalosporin II generacije (npr cefuroksim).

Ali ako pacijent boluje od dijabetesa i ušli statsionarv dekompenziranoj stanje u kojem se na 7. dan upale pluća, onda sigurno je Bolničke upala pluća i moguće vozbuditelyamimogut se stafilokoki, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka i gljivične flore. Antibiotika izbora u ovim sluchaeyavlyayutsya cefalosporina generacija II-III, fluorokinolona (levofloksacin al.), Moguće u kombinaciji s aminoglikozida. Možda naznacheniekombinatsii prošireni spektar penicilini ili antisinegnoynyhv kombinaciji s inhibitorima b-laktamaza (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam, piperacilin / tazobactam, tikarcilin / klavulanat).

Tijekom pregleda pacijenta liječnik dobiva dodatnu klinicheskieorientiry za odabir antibiotika. Sohranyaetsyatraditsionnoe podjela pneumonija i bronhopneumonija na kapital pnevmonii.Dolevye upale pluća u 94-96% - od pneumokokne etiologije, 4-6% su uzrokovane Klebsiella. Lobarna pneumokokne pneumonije u prezhnemuimeet neke kliničke značajke. Često pojave akutnog, pacijent može navesti sat pojave bolesti. Na prvi dan preobladayutobschie simptomima trovanja - (tifusa početkom). Lokalnyesimptomy pobijediti sve organe i sustave su odsutni. Zatemprisoedinyaetsya kašalj „zapušten sputuma”, bol u prsima i kašlja kletkepri s duboko disanje. Golosovogodrozhaniya određuje dobitak, otupljivanje i crepitus nad pogođenim dionica. Esliantibakterialnaya terapija započela u ranim jutarnjim satima od početka bolesti, to je moguće za rudimentaran bez uključivanja vseydoli proces i zatim rendgenski upala pluća će se odrediti kakochagovaya. Najbolje bi bilo imenovanje peniciline, tsefalosporinovII-III generacija makrolida.

Lobarna pneumonija uzrokovana Klebsiella, također ima svoje klinicheskieosobennosti. Fizički simptomi tipični lean-obložen, viskozna boja sluz „magenta žele” ne pozvolyayuscheyobrazovyvatsya akustične pojave kao teško disanje i pečat krepitatsiy.Simptomy pluća tkiva su isti kao u pnevmokokkovoypnevmonii. Za liječenje treba koristiti II-IIIpokoleny cefalosporine (cefotaksim et al.), Te Karbapenemi fluorokinoloni (levofloksacin al.), Moguće u kombinaciji s aminoglikozida.

Focal nekomplicirane upale pluća imaju određene harakternyhklinicheskih značajke. No, ukoliko su preostali zajedničke simptomahintoksikatsii auskultacijskih fenomeni pojavljuju cavitary strukture, veliki broj gnojnog iskašljaja (po izboru simptom t.k.kolichestvo ispljuvak ovisi o veličini uvjetima šupljine i odvodnje), u pratnji poboljšanje stanja pacijenta, moguće je dumate priroda stafilokokni upala pluća. U ovom slučaju, anti-stafilokokni ratsionalnonaznachenie polusintetski penicilini (oksacilin), penicilini kombinacije s inhibitorima b-laktamaza (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam) generacije tsefalosporinovI-II (cefazolin, cefuroksim), linkosamide (linkomicin, klindamicin), vankomicin.

Streptokoka pneumonije također može biti komplicirano stvaranja apscesa, ali češće je to sekundarna pneumonija sa sepsom, bakterijski endokarditis kada apscesi su metastatski u prirodi i često opredelyayutsyaiz male veličine i nedostatak odvodnje. Opće simptomyintoksikatsii, kašalj, gnojni ispljuvak, a pleuralni porazheniyane je značajka i obilježje cijele grupe kokkovyhpnevmony. U tim slučajevima, inhibitori učinkovita dodjela penitsillinovs b-laktamaze, cefalosporini generacija II-III (cefotaksim), linkozamida (linkomicin, klindamicin), vankomicin.

„Atipične” upala pluća obično se javljaju u mladih bolesnika, za njih su posebno karakteristične grupe izbije u zakrytyhkollektivah. Moguće je izdvojiti neke od kliničkih obilježja „atipične” (mikoplazme i klamidije) pneumonija često klinički etonesootvetstvie visok stupanj opijenosti i pluća ogranichennogoporazheniya sa malim tjelesnim simptomima i neproduktivnymkashlem. Radiološki često opisan usilenielegochnogo lokalne uzorak i intersticijske. Lijekovi vyborav ovaj slučaj su makrolidi, fluoroquinolones (levofloksacin i dr.), Tetraciklini (doksiciklin prije svega).

Daljnji cilj je procjena i pervuyuochered podrazumijeva mikrobioloških metoda istraživanja je mikroskopija obojena Gram razmaza, sijanje klinicheskogomateriala kvantitativne ili semikvantitativno tvore opredeleniemchisla jedinica koloniziranja (cfu) u 1 ml materijala identifikatsiyuvozbuditelya i definiranja osjetljivost na mikrobiološku antibiotikam.Rezultaty istraživanje u znachitelnoystepeni omogućiti da poboljšate Odabir antimikrobne terapije za upalu pluća patsientovs moniey.

Trajanje antibiotske terapije

Trajanje odredište antibakterijski preparatovpri pluća određuje niz faktora: početnu težinu bolesti, vrsti sredstva, prisutnost komplikacija, popratne bolesti, itd .. Najpouzdanija prestanka orientiramidlya antibiotika, osim polozhitelnoyklinicheskoy dinamika normalizacija tjelesne temperature, parametri analize krvi, nestanak ispljuvak, polozhitelnyeizmeneniya Rendgenske snimke.

zaključak

Rezimirajući prethodno navedene podatke, treba naglasiti da je, unatoč razvoju moderne klasifikacije, dijagnoza i liječenje standardima upale pluća, izbor ratsionalnoyantimikrobnoy terapija još uvijek zahtijeva liječnički duboko znanje, pozornost na svakog bolesnika i individualnom tretmanu podhodak u svakom slučaju.

1. Mandel L.A. Zajednici stečena pneumonija. Etiologije epidemiologyand liječenje. Prsa 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Klinička mikrobiologija. Philadelphia: ChurchillLivingston, 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosisand upravljanje upale pluća i drugih respiratornih infections.Caddo: Stručni Communications, Inc, 1999.

4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof plućne bolesti. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.

5. Huchon G., Woodhead M. European Study Group za CommunityAcquired pneumoniae (ESOCAP) odbora. Upravljanje odraslih zajednici acquiredlower infekcija dišnog trakta. Eur. Rcspir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Imipenem + cilastatin natrij -

tienam (Naziv trgovina)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

ccfotaksim -

klaforan (Naziv trgovina)

(AventisPharma)