Terapija stekao upala pluća

Prema posljednjim podacima, oko 75% svih propis antibiotikovprihoditsya za infekcije gornjeg (otitis, sinusitis, faringitis) i donjeg (pogoršanja kroničnog bronhitisa, upale pluća) dyhatelnyhputey infekcija. U tom smislu, vrlo je hitno razrabotkapodhodov racionalnu terapiju antibioticima respiratornyhinfektsy, prije svega upalu pluća, kao patologija koja ima naibolsheemediko-socijalni značaj.

Pneumonije - akutna zarazna bolest uglavnom bakterialnoyetiologii naznačen respiratornyhotdelov fokalne lezije plućne intraalveolarno izlučivanja, detektirati priobektivnom i rendgenski pregled, izražena u razlichnoystepeni febrilne reakcije i opijenosti.

klasifikacija

Trenutno, s kliničkog stajališta najviše predpochtitelnaklassifikatsiya upala pluća, koja uzima u obzir uvjete u kojima razviloszabolevanie, posebno infekcija plućnog tkiva i takzhesostoyanie imunološku reaktivnost bolesnika. Pravilnyyuchet tih faktora omogućava liječniku etiološki orientirovannostv većini slučajeva.

U skladu s tom klasifikacijom su sljedeći vidypnevmonii:

zajednici stekao (stečena izvan bolnice) upala pluća (sinonimi: kuće, ambulantni);
Bolničke (stečena u bolnici) upala pluća (pneumonija Bolničke - simptom harakterizuyuschiysyapoyavleniem nakon 48 sati ili više od vremena gospitalizatsiinovogo plućnim infiltrirati u suradnji s klinički podaci podržavaju njegovu zaraznu prirodu (novi val groznicu, gnojni sputum, leukocitoza, itd), a. brisanje infekcija koje su u razdoblju inkubacije bolnogov prijema u bolnicu) (sinonimi: bolničke, bolnica);
aspiracija pneumonija;
pneumonija kod bolesnika s teškim defektima imuniteta (vrozhdennyyimmunodefitsit, infekcija HIV, iatrogenic imunosupresija).

Najznačajnija je praktički navnebolnichnye jedinica upala pluća (zajednica stekla stekla) i Bolničke (bolnica priobretennyev). Treba naglasiti da je ova podjela nikakne zbog težine bolesti. Glavna razlika i edinstvennymkriteriem je okruženje u kojem razvilaspnevmoniya.

Glavni agenti pneumonija

Etiologija pneumonija se uglavnom odnose na normalnoymikrofloroy "unsterile" odjeli na sadržaj gornji respiratorni trakt (aspiracija (microaspiration) u dušnik - glavni put svjetlosti infitsirovaniyarespiratornyh odjela, što znači da je glavni patogeneticheskiymehanizm razvoja pneumonije kao zajednici stekao i gospitalnoy.Drugie patogenetskih mehanizmima upale pluća - vdyhaniemikrobnogo aerosola hematogeni širenja patogena, izravnog širenja infekcije iz susjedni porazhennyhtkaney - manje važno). Od mnogih vrsta mikroorganizama, kolonizaciju gornjih dišnih puteva, samo su neki obladayuschiepovyshennoy virulencije su sposobni na ulasku u respiratornyeotdely uzrok plućnih upalni odgovor čak i na minimalnyhnarusheniyah obrambenih mehanizama. Bakterialnyhvozbuditeley popis tipičnih pneumonija prikazan je u tablici. 1.

Tablica 1 Etiološki struktura pneumonija

ekscitator	stopa detekcije
Streptococcus pneumoniae	30,5% (7-76%)
Mycoplasma pneumoniae	12,5% (0-24%)
Klamidija (Chlamydophila) pneumoniae	12,5% (0-24%)
Legionella pneumophila	4,8% (0-14%)
Haemophilus influenzae	4,5% (1-16%)
Patogeni obitelji Enterobacteriaceae	3,0% (0-28%)
Staphylococcus aureus	0,5% (0-4%)
drugi patogeni	2,0% (0-6%)
Agent uzročni nije pronađena	39,5% (3-75%)

Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) su najviše chastymvozbuditelem pluća. Druge dvije najčešće vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae i C.pneumoniae - osoba najviše mladih i sredovječnih aktualnyu (20-30%) - njihov etiološki"doprinos" u starijim dobnim skupinama skromniji (1-3%). L.pneumophila- rijedak patogen pneumonija, ali legionelleznayapnevmoniya zauzima drugo mjesto na chastotesmertelnyh pneumokoknih ishoda bolesti. H.influenzae često uzrokuje pnevmoniyuu pušači i bolesnici s kroničnim bronhitisom / kronična obstruktivnoyboleznyu pluća. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (predstavnici redkodrugie obitelji Enterobacteriaceae) - (. Dijabetes, kongestivnog zatajenja srca, bubrega, zatajenje jetre, i drugi) neaktualnyevozbuditeli pneumonije se obično vide u bolesnika s poznatom faktoramiriska. S. aureus - najviše veroyatnosvyazat razvoj pneumonija s ovog patogena ulicama starije osobe, ovisnici o drogama, pacijenata koji nose gripu, i drugi.

Izuzetno važno je odvajanje CAP pnevmoniipo težina - o blagom i teških (Kriteriji tyazhelogotecheniya pneumonija opće grob stanje pacijenta (cijanoza, sputannostsoznaniya, delirij, tjelesna temperatura > 39 ° C) - akutna dyhatelnayanedostatochnost (dispneju - broj udisaja > 30 / min, spontannomdyhanii - pO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L ili leukopenija < 4*10⁹/ L, ili duplex mnogodolevaya infiltracija pluća kavitacije, pleuralni izljev dušik krutina urea > 10,7 mmol / l)). Među sredstvima koja nisu teška, upala pluća dominiruyutS.pneumoniae M.pneumoniae, C.pneumoniae i H.influenzae, togdakak odgovarajuće uzročnicima pluća zajedno s teškim pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S. aureus.

Racionalno antibiotska terapija pneumonija

1. Antibiotska aktivnost protiv glavnih uzročnika

Što su dati lijekovi izbora antibiotika prednaznachennyekak za oralnu primjenu, te za parenteralnu zadatak vvedeniya.Ih određena težina upale pluća.

Ako je moguće, liječenje na ambulantno (bez teške vnebolnichnayapnevmoniya), prednost treba dati na recepciji antibakterialnyhpreparatov iznutra.

Izazvanog s S.. Standardni antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii su benzilpenicilin i aminopenicilin. Prema farmakokineticheskimharakteristikam poželjno amoksicilin ampicilin (u 2 puta bolje apsorbira iz gastrointestinalnog trakta). Beta laktamnyeantibiotiki druge skupine prema razini antipnevmokokkovoy aktivnostine prelazi tih lijekova. Izbor liječenja antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa pneumokokne infekcije još nije riješen. Prema ograničenim dostupnim podacima, benzilpenicilin aminopenicilin zadržavaju učinkovitost u kliničkim infekcija uzrokovanih umjereno stabilan i otporan na penicilin pneumokoka, ali može koristiti cefalosporine 3. generacije (ccfotaksim, ceftriakson) poželjno je u takvim slučajevima. Kao svidetelstvuyutrezultaty pojedinačnim studijama pnevmokokkovk otpornost na penicilin i druge beta-laktame nije suschestvennoyproblemoy za Rusiju.

Isključenih akutne pneumonije fokalne lezije pluća respiratornyhotdelov neinfekiionnoi prirodu vaskularnoj porijekla, a također uključeni u pojedini simptom vysokokontagioznyhinfektsii (kuge, tifus, gripe, SAP i sur.) I tuberkuloze.

Antipnevmokokkovoy posjeduju visoku aktivnost antibiotiki.Mezhdu makrolid 14-člani (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin) i 15-člani makrolide (azitromicin) puni perekrestnuyurezistentnost opaženo, s nekim sojevima izazvanog s S. mogu sohranyatchuvstvitelnost do 16-člane makrolide (spiramicin, josamicin, midekamicina ). Prevalencija otporni na eritromicin pnevmokokkovv naša zemlja je mala (< 5%).

Dostupno u ruskim fluorokinolona (Trenutno ftorhinolonys antipnevmokokkovoy aktivnost - tzv respiratornyeftorhinolony -. (Sparfloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin, itd) nije podnesena ruski) (ofloksacin, ciprofloksacin) odlikuju niskom aktivnošću otnosheniipnevmokokkov.

Uloga tetraciklini, osobito kao ko-trimoksazol antipnevmokokkovyhpreparatov ograničen zbog njih širenje patogena priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Vrlo aktivan protiv Haemophilus influenzae aminopenitsilliny.Odnako trenutno do 30% sojeva patogena produtsiruyutbeta-laktamaza širokom rasponu sposobni uništiti prirodnyei djelomično umjetnih peniciline, cefalosporine 1. generaciju djelomično cefaklor. U tom smislu, lijek izbora u liječenju vnebolnichnoypnevmonii uzrokovanih sojevima H.influenzae, proizvodnju beta-laktamazu, su "zaštićen" aminopenicilin (amoksicilin / klavulanovayakislota, ampicilin / sulbaktam) i cefalosporini 2. generacije.

Vrlo aktivan protiv Haemophilus influenzae fluorokinolona ustoychivostk to je rijetkost.

Makrolidi imaju manje, ali klinički značajnu aktivnost.

S. aureus. Sredstvo izbora za liječenje infekcija donjeg dyhatelnyhputey uzrokovane S. aureus (uzimajući u obzir proizvodnju beta-laktamaza bolshinstvomshtammov) su oksacilin, "zaštićen" aminopenicilin, cefalosporine 1-2-og generacije.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Sredstva za izbor u liječenju klamidijske upale pluća mikoplazmennoyi su makrolidi i tetraciklini (doksiciklin) .Dostovernyh informacije o stečene otpornosti na antibiotike mikroorganizmovk ne. Aktivnost protiv određenih mikroorganizama imati značajne etihvnutrikletochnyh Fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin).

Legionella spp. (Prvenstveno L.pneumophila). Vyboradlya droga tretman Legionella upale pluća je eritromicin. Vjerojatno je jednaka izvedba može biti drugih makrolida (dannyeogranicheny). Postoji dokaz iz inkluzija rifampitsinav Legionella pneumonije terapiju u kombinaciji s uobičajenim makrolidami.Vysokoaktivny i klinički učinkovite fluorokinolona (ofloksacin, ciprofloksacina).

Enferobacteriaceae spp. Etiološki uloga predstavnika semeystvaEnterobacteriaceae (često E.soli i Kiebsiella pneumoniae) u razvoju pneumonija je nejasan (vidi, gore). Mehanizmyrazvitiya stabilnost (beta-laktamaze) u zajedničkim vnebolnichnyhusloviyah mikroorganizama ne utječu na tsefalosporiny3 generacije, što ih čini izbor sredstva.

2. Empirijska terapija antibioticima za pneumonija

Kod pacijenata s pneumonija je sredstvo vydelitgruppy sa sličnom etiologijom bolesti i, sukladno tome, na sličan nuzhdayuschihsyav antibiotika. U onim slučajevima kada etovozmozhno, antibiotici dodijeljenih prvi izbor i alternativni (vidi. Tablica 2.).

Tablica 2 Empirijska terapija antibioticima vnebolnichnoypnevmonii

Značajke nosologija	Najvažnije patogeni	Lijek izbora	alternativni proizvodi	komentari
Non-upale pluća kod bolesnika mlađih od 60 godina bolesti bezsoputstvuyuschih	S.pneurnoniae, M.pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae je uginula	Oralni aminopenicilin ili makrolidi	doksiciklin	Mikrobiološka dijagnostika (?)¹
bolesnici u dobi >60 godina s temeljne medicinske uvjete	S.pneurnoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, Legionellaspp., S. pneumoniae je uginula	"zaštićen" Oralni aminopenicilin +/- makrolidy.Oralnye oralne cefalosporini 2. generacija makrolida +/- oralne	-	Mikrobiološka dijagnostika (?)¹
Pacijenti s teškim klinički pneumonije neovisno otvozrasta	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcusaureus, S. pneumoniae je uginula	Parenteralna cefalosporini treće generacije²+ parenteralne makrolidi	Parenteralnye fluoroquinolones³	Pogodno mikrobiološki pregled sputuma, kultura krvi, serološki dijagnoza

Bilješke. ¹Rutinska mikrobiološka diagnostikanedostatochno informativan i nema značajan utjecaj na izbornim antibakterijskih perpatata.
²U teške upale pluća koristiti maksimalnyedozy ccfotaksim ili ceftriaksona.
³Ofloksacin ili ciprofloksacin.

3. Doza i učestalost primjene antibiotika

Doze osnovnih antibakterijskih lijekova i mnoštva njihovih vvedeniyavzroslym bolesnika s pneumonija prikazani su u tablici 3.

Tablica 3. Doze sredstva protiv mikroba i učestalost doze u pneumonija

antibiotici	Doza (za odrasle)
penicilin	1-3 milijuna jedinica / svakih 4 sata
oksacilin	2,0 g intravenozno u intervalima od 4-6 sati
ampicilin	0.5-1.0 g oralno u intervalima od 6-8 sati
amoksicilin	0.5-1.0 g oralno svakih 8 sati
Amoksicilin / klavulanska kiselina	500 mg oralno, na razmaku od 6-8 sata
Amoksicilin / klavulanska kiselina	1,0-2,0 g intravenozno u intervalima od 6-8 sati
Ampicilin / sulbaktam (sultamicillin)	750.0 mg oralno svakih 12 sati
Ampicilin / sulbaktam (sultamicillin)	1,0-2,0 g intravenski u intervalima od 8-12 sata
cefazolina	1,0-2,0 g intravenozno svakih 12 sati
cefuroksim natrij	0,75-1,5 g intravenozno svakih 8 sati
cefuroksim aksetil	500 mg oralno svakih 12 sati
cefaklor	500 mg svakih 8 sati oralno i
ccfotaksim	1,0-2,0 g intravenozno u intervalima od 4-8 sati,
ceftriakson	1,0-2,0 g intravenozno jednom dnevno
eritromicin	1,0 g intravenozno svakih 6 h
eritromicin	500 mg oralno svakih 6 sati
klaritromicin	500 mg intravenozno svakih 12 sati
klaritromicin	500 mg oralno svakih 12 sati
spiramicin	1,5-3,0 milijuna ME (0,75-1,5 g) u razmacima od 12 h intravenozno
spiramicin	3 milijuna ME (1,0 g) prema unutra u razmacima od 12 sati
azitromicin	3-dnevni tijek je: 0.5 g oralno u razmaku od 24 5 CH dnevnyykurs: 0,5 g prvog dana, a zatim 0,25 g intervalu 24 h
midekamicina	400 mg svakih 8 sati oralno
ciprofloksacin	400 mg intravenozno svakih 12 sati
ofloksacin	400 mg intravenozno svakih 12 sati
rifampicin	500 mg intravenozno svakih 12 sati
doksiciklin	200 mg oralno u intervalu od 24 sata

4. Način davanja antibiotika

U liječenju non-teškog zajednici stečena upala pluća sleduetotdavat poželjnom antibiotik za oralnu primjenu. Nasuprot tome, kada tyazhelomtechenie bolesti antibiotici intravenozno. Međutim, vrlo Vposlednee slučaju, i stupenchatayaantibakterialnaya terapija, koja uključuje prijelaz iz parenteralnogona neparenteralnim (obično perorolny) način davanja u vozmozhnobolee prije, uzimajući u obzir kliničko stanje patsienta.Osnovnaya ideja uzastopnu liječenja da se smanji dlitelnostiparenteralnogo uvođenje antibiotika koji minimiziruetstoimost liječenje i smanjuje duljina boravka pacijenta u statsionarepri održavanje visoke terapijske učinkovitosti ivnosti. Optimalnymvariantom sekvencijski terapija u skladu ispolzovaniemdvuh oblici doziranja (a za parenteralno davanje priemavnutr) iste antibiotika koji osigurava preemstvennostlecheniya. Prijelaz iz parenteralno oralnom načinu primeneniyaantibiotika treba provesti pri protoku stabiliziranje iliuluchshenii kliničke bolesti:

smanjenje intenziteta kašlja;
ekspektoriruemoy smanjenje volumena sputuma;
redukcija dispneju;
normalna tjelesna temperatura na svoja dva uzastopna razmacima izmereniyahs 8 sati.

U praksi, prebacivanje na usmenom vvedeniyaantibiotika trase pojavljuje u prosjeku 2-3 dana nakon početka liječenja.

5. Trajanje terapije antibakterijske

Nekomplicirane u pluća antibakterijskog terapiyamozhet biti završena nakon postizanja stabilnog normalizacije temperaturytela (u roku od 3-4 dana). S ovog pristupa, trajanje lecheniyaobychno je 7-10 dana.

U prisutnosti kliničkih i / ili epidemioloških dokaza Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella pneumonije antibakterialnoyterapii trajanju treba biti veća (rizik od povratne infekcije) - 2-3 tjedna, 3 tjedna, redom.

Trajanje primjene antibakterijskih sredstava pneumonije oslozhnennyhvnebolnichnyh odrediti pojedinačno.

Pohranu individualno klinički, laboratorij i / ili upala pluća ne rentgenologicheskihpriznakov apsolutnu indikaciju za terapiju prodolzheniyuantibakterialnoy ili njegova modifikacija. Većina rezolucija sluchaevih događa spontano ili pod utjecajem simptomaticheskoyterapii.

Međutim, u dugotrajna klinička, laboratornoyi radiološke simptoma potrebno je provesti niz dopolnitelnyhissledovany (repriza bakteriološkog pregled sputuma / bronhialnogosekreta, bronhoskopija, CT prsnog koša, perfuzionnoeskanirovanie light / okluzalna ultrazvučni venography et al.), Uključujući i za isključenje niza ozbiljnih sindromoskhodnyhzabolevany / patološka stanja: lokalni bronhialnayaobstruktsiya (karcinom), tuberkuloza, plućna ar terii, kongestivnog zatajenja srca, i drugi.

6. Osnovna greška antibiotske terapije

Raširena upotreba aminoglikozida u Ruskoj Federaciji / gentamicin, itd) U liječenju pneumonija.

Antibiotici iz ove skupine ne stvarno imati antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Raširena upotreba ko-trimoksazol u vnebolnichnoypnevmonii liječenja.

Prevalencije u sojevima S. pneumoniae je uginula ruskom rezistentnyhk preparatu- česte alergijske reakcije kože, u prisutnosti boleebezopasnyh pripreme.

Česti promjena antibiotika u procesu liječenja, "objasniti" Otpornost opasnostyurazvitiya.

Indikacije za zamjenu antibiotika su: a) klinicheskayaneeffektivnost, koji mogu procijeniti 48-72 sati terapije-b) razvoj ozbiljnih štetnih događaja koji zahtijevaju otmenyantibiotika- a) visoku potencijalnu toksičnost antibiotika (npr aminoglikozidi), ograničavanje trajanja njegove primjene.

Nastavlja se (a), antibakterijska terapija modifikacija sohraneniiotdelnyh radiološke i / ili laboratorijski znaci bolesti (-focal inflitrativni promjene u plućnom COE ubrzanja, itd), njihove do potpunog nestanka.

Glavni kriterij za prestanak antibakterijski terapiiyavlyaetsya regresije kliničkih manifestacija pneumonija (osobito otporan apyrexia). Pohranjivanje pojedinačni laboratornyhi / ili radiografsku dokaze bolesti nije absolyutnympokazaniem nastavak antimikrobnu terapiju (vidi, iznad).

Česta uporaba antibiotika s nistatin.

Nedostatak dokaza o kliničkoj učinkovitosti nistatinapri kandidijaze u bolesnika s pneumonija bez imunodeficijencije nerazumnih ekonomskih troškova.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan