Klinefelter-ovog sindroma (XXY disgenezu sjemenih kanalića), simptomi i liječenje

Dodatni kromosom X se nalazi u približno 0,2% fetusa muškaraca i 0,1% živorođenih dječaka. Među muškarcima više retardiran X kromosom otkriti učestalost 0,45-2,5%. Klasični za Klinefelterov sindrom smatra se genotip XXY. Ostali genotipovi - XXXY, XXXXY ili XXYY ili XXY / mozaicizam - smatraju varijantama ovog sindroma.

Etiologija i patofiziologija Klinefelterov sindrom

Genotip XXY nastaje najčešće zbog ne-kromosoma u mejozi odvajanje majčinske stanice, čime se jaje s dva X kromosoma. mejotske stopa pogrešaka u pozitivnoj korelaciji s majčine dobi. Takav ne odvajanje kromosoma može se promatrati tijekom spermatogeneze.
Nakon rođenja djeteta i kod bolesnika s Klinefelterovim sindromom nisu posebno stigma bolesti. Kromosomske pogreška dogodi tijekom puberteta. Sjemenih kanalića ne razvijaju kao odgovor na povećanje koncentracija gonadotropina, ali fibrozne i gialiniziruyutsya koji čini testisi mala i široka. Uništenje sjemenih kanalića rezultiraju azoospermijom.
Osim sjemenih kanalića disgeneze se promatrati i poraz Leydigove stanice. Kada biopsija testisa Leydigove stanice prezentirani klastera i tražiti hiperplazije. Međutim, stanična masa se povećala, očito hiperplazija se prije svega odnosi na smanjenje obujma tubula. stanične funkcije također oslabljen. sekrecija testosterona smanjuje, te time označena kompenzacijski porast izlučivanja LH. Egzogeni stimulacije Korionski gonadotropin Leydigove stanice dovodi do subnormalnom koncentracije testosterona raste. Klinički znakovi androgena difitsita vrlo promjenjiva. Neki bolesnici su potpuno izostaju sekundarnih spolnih obilježja, dok drugi izgledaju ne razlikuje od zdravih osoba.
Povišene koncentracije LH stimulira povećanu proizvodnju estradiola i njegovih prethodnika Leydigove stanice. Relativno visok omjer estradiola / testosterona rezultira koncentracije u broju pacijenata s razvojem i feminizacije ginekomastije. Povišene koncentracije estradiola i povećati proizvodnju GPSG jetre. Koncentracija ukupnog testosterona u bolesnika obično unutar donje granice normale, ali koncentracija slobodnog testosterona značajno je smanjen.
Patogeneza određenih simptoma povezanih s ovim sindromom - uključuje, kao što eunuchoid proporcijama tijela, mentalnih poremećaja - još uvijek nije u potpunosti razumio.

testisa patologija
Većina sjemenih kanalića i fibrozirovana hijalini, neki dijelovi se mogu naći izolirane scrtoli stanice i spermatogonije. Izostanka elastičnih vlakana u omotaču sjemenih kanalića potvrđuje disgeneticheskuyu poremećaja prirode. Leydigove stanice su prezentirani klastera i tražiti Hiperplastične, iako je njihova ukupna težina je normalna.

Simptomi i znakovi Klinefelterovim sindroma

Ne postoje posebni simptomi osim lošeg učinka škole u nekim predmetima, dok pubertet se ne promatra. To može biti kašnjenje puberteta, ali obično ne više od 1-2 godina. Tijekom puberteta, penis i skrotum, različitih stupnjeva razvoja, neki pacijenti ne razlikuju od zdravog. Većina bolesnika (80%), tu je smanjen rast dlaka na licu i tijelu. Glavni prigovor je često ginekomastija, koji je prisutan u više od polovice pacijenata. Testisi su vrlo male veličine (<2 см в длине и <4 мл в объеме), плотные из-за фиброза и гиалинизации. Другими жалобами являются бесплодие и снижение либидо и потенции. Некоторые пациенты не могут описать словами трудности, которые они испытывают в ситуациях, когда необходимо раздеться в присутствии других мужчин. Возможно, ощущение собственной «ненормальности» из-за малого размера наружных гениталии и гинекомастии является причиной нарушений социальной адаптации, которая присутствует у некоторых больных. У пациентов с длительно существующим андрогенным дефицитом может выявляться существенное снижение минеральной плотности кости.

Modul} {direkt4

Bolesnici s Klinefelterovim sindromom mijenjati proporcije tijela, ali oni zapravo nisu eunuchoid. niži duljina udova veća od dužine trupa a gornji konechnostey- time veličina tijela pubisa do poda (koji odražava još rast kostura) veća od dimenzija od pubisa do tjemena (koji odražava aksijalnog rasta kostur), i swing ruke manja od visine. Dakle, promjene u tjelesnim proporcijama nisu rezultat pomanjkanja androgena po sebi (kao ruka vijek je veća od konačne visine).
Bolesnici s Klinefelterovim sindromom često označen intelektualne probleme, ali točan broj pacijenata sa smanjenjem nepoznate inteligencije. Karakterizira socijalna isključenost. Pacijenti obično smanjenje složenosti i ambicije da ostanu na konstantnoj radnom mjestu.
Opisana je nekoliko kliničkih i Genotipske varijante Klinefelterovim sindrom. Pacijenti s tri ili više kromosoma X, osim male testisa s sjemenih kanalića, hijalini hipoplazije sekundarnih spolnih karakteristika, azoospermijom i povišenim koncentracijama gonadotropina, obično označen teškim mentalne retardacije. Prisutnost dodatnih kromosoma Y je povezana sa agresivnim ponašanjem i antisocijalni izrečene akni. U različitim varijantama, Klinefelter-ovog sindroma često identificirana kostur deformacije - kao što je snop sinostosis ramena, lakat deformacije clinodactyly. U bolesnika s mozaicizmom (XX / XXY) uobičajeno obilježena manje stigmas Klinefelterovim sindromom. Ove osobe mogu imati testise od normalne veličine ili čak biti plodna ako testisi sadrže genotip XY.
Drugih bolesti, više nego u populacije frekvencija se javljaju na Klinefelterovim sindromom uključuju kroničnu plućnu bolest (emfizem kronični bronhitis), proširene vene, tumore vnegonadnyh terminalnih stanica, cerebrovaskularnih bolesti, smanjene tolerancije na glukozu, i primarne hipotireoze taurodantizm s početkom lezijama zuba. Rizik od raka dojke povećana je za 20 puta.

laboratorijske značajke
Koncentracije testosterona u serumu manja od ili normalna koncentracija LH i FSH je povišen. Azoospermia. Seksualna kromatina pozitivan (više od 20% stanica ima bar tele) kromosomske kariotipizacijom otkriva XXY.

Diferencijalna dijagnoza Klinefelterov sindrom

Klinefelterov sindrom treba razlikovati od drugih oblika hipogonadizam. Male guste testisi su znak Klinefelterovim sindrom. U sekundarni hipogonadizam, testisi su mali, ali fleksibilni - ako je debi bolest bila prije puberteta, ili atrofično - ako hipogonadizam debi došao nakon puberteta. Kada je dosljednost sindroma testisa Klinefelterovim nije kao u stečenim oštećenjem sjemenih kanalića. Povišene razine gonadotropina ukazuje na stupanj oštećenja testisa i kromosomske analize omogućuje dijagnosticirati ispravno. Genetska istraživanja su također potrebni za razliku klasični sindrom Klinefelterov varijanti.

Klinefelter-ovog sindroma i njegove varijante: sjemenih kanalića disgeneza -vrozhdennoe kromosomske NDP

Klinefelter-ovog sindroma je jedan od najčešćih oblika primarnog hipogonadizam i mušku neplodnost. Kada novorođenčadi neselektivni karyotyping pokazala da je učestalost pojavljivanja genotipa 47, XXY neonatalna muški fetusi 1: 700. Međutim, postoje značajne razlike prevalencije Klinefelter-ovog sindroma u djece s karyotyping dijagnozom tijekom pregleda i odrasle. Ispostavilo se da je dijagnoza postavljena samo 25% osoba s Klinefelterov sindrom u životu, a manje od 10% - u djetinjstvu. Pacijenti s ovim sindromom obično imaju kariotip 47, XXY i pozitivan X-kromatina u usnoj struganje, iako različiti oblici opisani seksualni sadržaj kromosoma uključujući mozaicizmom. U stvari, sve ove opcije smanjiti sadržaj dva X kromosoma i jedan Y, osim u rijetkim slučajevima, samo sadržaj XX-produžnih seksualnih seta kromosoma (3-4%).
Koncentracije hormona mogu se razlikovati, a razine testosterona mogu biti u rasponu od niskog do normalne vrijednosti. Osim toga, različite fenotipova podrazumijeva djelomično mozaicizam spolnih kromosoma XY u normalnim stanicama, kao i različite osjetljivosti na androgene. Androgeni receptori su faktori transkripcije liganda ovisnog imaju ponavljanja polimorfizma trinukleotidno CAG. Povećanje duljine CAG ponavljanja smanjuje trans-aktivacije aktivnost receptora ligandom. Zinn i sur. 35 ispituje pacijentima sa Klinefelterovim sindromom i otkrili da genetski jedini faktor koji utječe na fenotip je trajanje CAG ponavljanja u funkcionalno aktivni androgen receptora. Trajanje umnožavanje korelaciji obrnuto dužine testosteron ovisnih organa - penis. Istraživači nisu identificirani nikakav utjecaj od bilo kojeg od roditelja je naslijedio X kromosom (Ispis) ili dokaz o asimetričnog inaktivacije. S druge strane, Zitzmann i sur. u studiji od 77 pacijenata s Klinefelterov sindrom otkrio dominantnu inaktivaciju kratke CAG aleli potvrđeni i povratnih informacija između umnožavanje CAG i osjetljivost na androgene.
Najčešće manifestacije Klinefelterovim sindromom su mala Atrofični testisi zbog semyavynoeyaschih spolnih kanalići i odnose Azoospermia. Klinefelterov sindrom rijetko javlja zaostajanje, vjerojatno zbog prisutnosti triju gena Shox / PHOG. Odrasli mužjaci s kariotipa 47, XXY imaju tendenciju da se visok i doseći rast od blizu 75-og percentila, pogotovo zbog nesrazmjeran duljini nogu, koji se pojavljuju u prije puberteta. Neliječena odrasli mužjaci, posebno onih sa smanjenim koncentracijama spolnih steroida, su na visokim rizikom od razvoja osteoporoze skupinu. Osim toga, kod pacijenata s Klinefelterov sindrom označen povećanje incidencije dijabetesa protoka plućne lezije autoimune štitnjače, rane karijesa, proširene vene, stazični dermatitis, u cerebrovaskularnim bolestima, kronične bolesti pluća i karcinoma dojke. Postoje izvještaji o karcinomu dojke. Znanstvenici su otkrili niti jedan slučaj u skupini od 696 ljudi s Klinefelterov sindrom iz Danske citogenetskog upisa ipak švedskoj studiji, 7 od 93 muškaraca s rakom dojke pretrpio Klinefelterovim sindromom. Očekivano trajanje života je smanjena u prosjeku za 2,1 godina u usporedbi s kontrolnom skupinom, ali od koronarne bolesti srca i smrtnosti od raka prostate je niža nego u populaciji.
Pre-adolescent Klinefelter sindrom karakterizira mala veličina nespušteni testisi i skrotuma ih nesrazmjerno duge donje ekstremitete, ponašanju i osobnosti poremećaje i nižu prosječnu verbalni IQ. Ukupna ljestvica IQ nema značajnih razlika. Postoje poteškoće uglavnom u određenim područjima, kao što su jezik i rješavanju problema. Ne odlikuje značajnim razvojnih kašnjenja koja zahtijeva posebnu obuku. U post-puberteta ginekomastija se javljaju i drugi znakovi nedostatka androgena, kao što su nedostatak dlačica na licu i tijelu, mali penis, slabe mišiće i evnuhovidnoe stas.
Bolesnici s Klinefelterovim sindromom često označen pubertetski kašnjenja, a tu je i veliki rizik od razvoja raka stanica ekstragonadalni lokacija terminala, uključujući i središnji živčani sustav, medijastinuma, na području sacrum. Ovi tumori često izlučuju hCG i uzrokovati prerano spolni razvoj u pretpubertetske pacijenata. Prema tome, preporučuje se karyotyping dječake s tumorima terminalnim stanica.
Sudjelovanje testisa je progresivna i gonadotropin ovisan.
Nakon početka puberteta gonada broja terminalnih stanica brzo se smanjuje, i što se događa blokiranje daljnje formiranje spermatogeneze. Testisi u odraslih karakterizira rasprostranjena fibroze i sjemenih kanalića hyalinization, odsutnosti ili teške povrede spermatogeneze i psevdoadenomatoznymi klastera Leydigove stanice. Iako hyalinization kanalići je često zajedničko, to može varirati u različitim pacijentima i drugačije, čak ni u testisima istog pacijenta. Tipično, sadašnji azoospermiya- pacijenti čiji plodnost je opisan, imaju mozaicizam 46, XY / 47, XXY. Uz korištenje kirurških tehnika sperme otkrivena je u 50% „nemozaichnyh” pacijenata s Klinefelterov sindrom. ICSI, izvelechennoy kirurški iz testisa pacijenata s Klinefelterov sindrom, djelomična pozitivni učinak koji se koristi za oplodnju. Prilikom korištenja ove injekcije većina djece rođene ocima sa Klinefelterov sindrom, imala normalan kariotip. Međutim, povećanje slučajeva aneu-ploidii spolnih kromosoma i autosomima. Trenutno, u takvim slučajevima preporuča se provesti predimplantacijsku genetsku analizu. Moguće je (iako nije precizno određen) koji eyaku-lyaty dobiti u ranom pubertetu, može sadržavati malu količinu održive sperme koja može biti kriokonser-virovat. U kasnijim pokušajima je učestalo pozitivan ishod (tj, priprema spermija od sjemenih kanalića) je moguće samo u bolesnika s mozaicizmom 46, XY.
Nondisjunction u prvoj ili drugoj fazi gametogeneze Mayo igra važnu ulogu u genezi kariotipa 47, XXY. U 53% slučajeva to proizlazi iz nondisjunction očeve kromosoma tijekom prvog mejotske fazi, 34% - nondisjunction majke kromosomi u prvoj mejotske fazi, a 9% - rezultat nondisjunction tijekom mejoza drugoj fazi. Samo 3% slučajeva su rezultat postzigotnogo mitotičkog nondisjunction. Rana istraživanja sugeriraju da očeva dob je važan faktor u Klinefelterovim sindrom. Međutim Lafranco i sur. U studiji na 228 pacijenata s Klinefelterov sindrom nisu identificirani bolest zbog starije dobi očeva.
Dijagnoza Klinefelterovim sindromom temelji na fenotipskih karakteristika i hormonalnih poremećaja. Dijagnoza je potvrđena detekcijom X-kromatina u bukalnu struganje i u prisutnosti 47, XXY kariotip krvnih stanica, kože ili gonade. Nakon puberteta sadržajem gonadotropina (FSH posebno) se povećava. Proizvodnja testosterona, sadržaj ukupnog a slobodnog testosterona i metaboličkog klirensa testosterona i estradiola tendenciju smanjenja, dok je koncentracija estradiola u granicama normale ili povećati. Kada biopsija testisa otkriva karakteristične hyalinization sjemenih kanalića, vrlo izražen deficit spermatogonija i psevdoade nomatoznaya-Leydigovim agregacije stanica.
Liječenje pacijentima sa Klinefelterovim sindromom je androgen nadomjesnu terapiju, osobito kod bolesnika s odgodom ili nedostatkom spolnog razvoja, ili osobe s reduciranom dobi i stupnju razvoja sadržaja testosterona. Testosteron formulacije mogu utjecati na razvoj sekundarnih spolnih karakteristika, spriječiti razvoj osteoporoze, spriječiti ili promicati regresije ginekomastije i poboljšati cjelokupno zdravlje. U prisutnosti nedostatak testosterona i povišene razine gonadotropina liječenje pripravcima testosterona preuranjenog puberteta mora započeti s 50 mg testosteron enantata ulje intramuskularno svaka 4 tjedna, uz postupno povećanje u dozi ako je potrebno kako bi se postigla koncentracija testosterona odgovara dobi i stadiju razvoja. Nakon razdoblja rasta i sazrijevanja za liječenje transdermalnim pripravcima testosterona mogu se koristiti u odraslih (patch ili gel). Na pozadini tretmana s testosteronom može smanjiti ginekomastii- ako liječenje sa značajnim regresije ginekomastije događa na njegovim velikim izrazima ili psihološke nelagode pacijenta može primijeniti na operaciju (dojki). Do sada, nema istraživanja o korištenju i učinkovitosti inhibitora aromataze u liječenju ginekomastije s Klinefelterov sindrom. Rana dijagnoza, praćenje i liječenje poboljšava prognozu.

Kromatina-pozitivne varijante disgeneza sjemenih kanalića

Varijante Klinefelterov sindrom
Za ostvarenjima Klinefelter-ovog sindroma, odnosi mozaicizam 46, XY / 47, XXY i bolesnika s više X i Y kromosoma. Uz sve veći broj X-kromosoma počinju prevladavati mentalnu retardaciju i druge bolesti kao što su radioulnar sinostosis.

46, XX mužjaci
Fenotipske muškarci s kariotipa 46, XX su prvi put opisana 1964. godine Incidencija je oko 1: 20.000 rođenih. Obično, ti pojedinci imaju muški fenotipova, muški psihološku rodni identitet i testise s histološke strukture, slične karakteristikama bolesnika s kariotipa 47, XXY. Manje od 10% pacijenata nađeno hypospadias ili neodređeni strukturu vanjskih genitalija. 46, XX mužjaci imaju normalne proporcije tela- njihova prosječna visina manja od 47, XXY ili zdravih ljudi, ali veći nego što je žena. U pacijenata sa 47, XXY testosterona smanjuje ili donje granice normale, gonadotropini povišenim sadržajem, i poremećaj spermatogeneze u post-puberteta. Ginekomastija je prisutan u oko jedne trećine slučajeva.
Prisutnost testisa i muški spolni diferencijacije u bolesnika s 46, XX je velika tajna. No, paradoks je pojasnio u rekombinantne istraživanje DNA. Kao što je prikazano u ispitivanjima s definicijom polimorfizma duljine restrikcijskih odsječaka (RFLP), čovjek sa kariotipa 46 XX ima jedan kromosom X od svakog roditelja. Oko 80% muškaraca ima XX specifična za Y kromosoma DNA segmenta distalnog kratkom kraku Y kromosoma translociran na distalnom dijelu kratkog dijela kromosoma X roditelja. Ovaj premještena dio može biti različite duljine, no uvijek sadrži gen koji kodira SRJ faktor u stvaranju testisa, i pseudo-autosomno porcija Y kromosom. U 30-40% slučajeva nastalih u muškaraca dijela premještanje 46 XX sadrži PRKX / PRKY, nedavno određeni gen protein kinaze, homologna X i Y kromosoma. Tako, 80% muškaraca XX razmjene gost XY porcije tijekom mejoza roditeljskim stanicama, čime se dobiva dva proizvoda: X kromosoma gena SRJ F i Y kromosoma bez gena (ako posljednji iz djevojka XY-gonadalne disgeneze ). Manji od 20% muškaraca s XX pregledom nisu otkrivene proteže DNA koje su specifične za Y kromosom, uključujući SRJ gena i psevdoautosomnye porcije Y kromosoma. Takve XX, Y DNA-negativni muškarci najčešće su označena hypospadias i mogu imati rodbinu s pravog hermafroditizma.
Činjenica da postoji nedostatak muške XX specifičnog za Y kromosom gena potvrđuje da je razvoj testisa - a time i muški diferencijacije - mogu se javiti u odsutnosti gena ili gena Y kromosoma.

To može biti rezultat:

1. mutacije (aktivirani) ili umnožavanje „podlozi” autosomno gena koji su uključeni u DIF-ferentsirovke mužjaka (na primjer SOX9);
2. mutacija, brisanja ili odstupanja i inaktivacije X kromosomu, što je supresor, testisa
3. mozaicizam ograničeni Y kromosoma (m, npr. prisutan samo u gonada). Potrebna su daljnja istraživanja kako bi razjasnili patogenezu muškog diferencijacije i diferencijacije u 46, XX ljude bez utvrđenog Y-X-izgon i bez SRYgena.

Klinefelterovim sindromom liječenje

liječenje
Androgen deficijencija pomiješa s pripravcima testosterona. U bolesnika s poremećajem ophođenja dozu treba povećati postupno, tako da ne izazivaju agresiju. Početna doza je testosteron enantat ili cipionat treba biti 100 mg intramuskularno svaka 2-4 tjedna, i ako je to podnošljiva doza se može povećati na 200 mg svaka 2 tjedna. Pacijenti sa sadržajem androgena, u blizini normalno, ne može zahtijevati androgena.

kirurško liječenje
Ako ginekomastija je značajan kozmetički problem, izvedite mastektomiju.

Promatranje i prognoza
Nakon početka liječenjem, pacijenti obično osjećaju puno bolje. Međutim, psiho-socijalni problemi ne mogu riješiti, nadoknaditi im treba pomoć terapeuta. Životni vijek obično ne utječe.