Tamponada srca, znakovi, simptomi, liječenje, uzroci

Trenutno, ovaj koncept je znatno proširena. Svako povećanje tlaka u perikardijalna šupljini, ograničavajući aktivnost srca, zove tamponada srca.

Bilo akumulacija eksudata u perikardijalna šupljine dovodi do pritiska povećala njemu i kompresije od srčanih komora, a ponekad i na dijastolički kolapsa. Do niži tlak u atrija u prvom koraku nalazi se naglo pogoršanje njihovo punjenje. U svim komorama srca smanjuje dijastoličkog punjenja, što dovodi do povećane venskog tlaka i smanjenja udarnog volumena. Međutim, minutni volumen za dugo vremena ostaje gotovo normalno na štetu kompenzacijskog tahikardije.

Tamponada srca često razvija u neoplastičnim i tuberkulozan perikarditis i znatno manje virusne.

U procjeni stanja pacijenta liječnik je važno proučavati instrumentalne i laboratorijskih parametara, usredotočiti na znakove povećanog venskog tlaka, paradoksalni puls, itd Važno je da ne propustite neke stvari.

1. Pri prikupljanju anamneza treba prepoznati kliničke simptome akutne perikarditis, njihovo prisustvo povećava vjerojatnost virusnog porijekla bolesti.
2. Obratite pozornost na broj otkucaja srca. Promjena tipičan tamponada, tahikardija, bradikardija, srce - izrazito nepovoljne simptom koji zahtijeva hitno pericardiocentesis.
3. Pomanjkanje daha, disanja veći od 25 u minuti sa kardiotorakičkim indeksom većim od 50% i bez žarišnih promjena u plućnom parenhimu - lošim prognostičkim znakom.
4. Stopa trajanje daha i drugi znakovi povećanog tlaka u perikardijalna šupljine. U proučavanju tog fenomena s obzirom na razine D-dimera Utvrđeno je da kada se velika količina eksudata (nedosljednosti perikarda letaka >20 mm u dijastoli) za 7 dana razina D-dimera značajno povećana, što ukazuje na veću vjerojatnost od tromboze dubokih vena nogu i plućnu emboliju. Promatranje 18 mjeseci u 37 pacijenata s eksudativnim perikarditis (ehonegativnoe debljina sloja u dijastola manje od 10 mm), a 13 pacijenata s ehonegativnoe debljine 10-20 mm dijastoli pokazali da 3 pacijenta u prvoj skupini i 4 pacijenata u drugoj skupini, odnosno, 8.1 i 30.7%, bio je plućna embolija.

Analizirajući instrumentalne podatke o ispitivanju, poželjno je obratiti pažnju na:

• Zubi na EKG amplituda je obrnuto proporcionalna volumena tekućine u perikarda šupljine;
• Prisutnost (ili odsustvo) od dijastoličkog desnog atrija kolaps i prednjem zidu desne klijetke indirektno ukazuje na vrijednost tlaka u perikarda šupljine;
• Prisutnost dilatacije na donju šuplju venu (odsutnost raspada na nadahnuće).

U kliničkoj praksi, otkrivanje tekućine u perikardijalna šupljini nije od problematičnog karaktera. Taktika pacijent upravljanje u prisutnosti indikacije za puknuti poznate. Poteškoće su pacijenti s malim volumenom fluida u perikarda (perikarda letke odstupanja od manje od 10 mm u dijastoli). Ako je pacijent uz perikarda eksudata su anamnestički indikacije ambulanta akutne perikarditis, liječenje se provodi standardnim postupkom pomoću NSAID i kolhicina. Međutim, vrlo često postoje pacijenti koji su slučajno otkrivene tekućine u perikardijalna šupljine. Po pravilu, oni ne žale na otežano disanje, bol, i ne osjećaju bolesno. Pažljiva povijest simptoma akutne perikarditis ne može identificirati, a kliničke i laboratorijske studije su uspjeli otkriti tuberkuloze ili raka.

Randomizirano istraživanje optimalnog kliničkog menadžmenta u takvim slučajevima. U istraživanju je sudjelovalo 29 pacijenata u dobi od 43,7 + 11,2 godina, koji je otkrio tekućine u perikardijalna šupljini, 14 od njih su samo gledali. Svaka 4 tjedna za njih obavljaju ehokardiografiju, određuje razinu NRW, D-dimera, fibrinogen. U drugoj skupini od 15 pacijenata je počeo tretman s anti-upalni lijekovi. Pacijenti s brojevima čak u svakoj skupini primili simvastatin 20 mg na dan. Osnovni ukupnog kolesterola, LDL i TG nije bio presudan. Svi pacijenti su označeni povišene razine CRP (>5 mg / l). trajanje liječenja je bilo 12 tjedana. Zbog pleiotropni protuupalno djelovanje statina smanjena razina CRP i promatrana tendenciju pada u debljini ehonegativnoe prostor dijastoli. Iščekivanja uprava nije dovela do značajnog smanjenja volumena tekućine u perikarda i bio gori od liječenja protuupalnih lijekova. Bilo je najučinkovitije tretmane koji kombiniraju anti-upalne lijekove i statina. Ehokardiografijom kontrola nakon 12 mjeseci, izvodi se u 23 pacijenata pokazalo je da prostor ehonegativnoe sačuvana u 3 od 6 pacijenata prvu podskupinu (sloj debljine 2,1 ± 1,1 mm) 1 pacijenta iz 5 u drugoj podskupini (sloj debljine 1,5 mm) 1 pacijent je iz 6 u trećem podskup (debljine 1,9 mm slojem) i ne pacijenta 6 četvrte podskupine.

Dakle, taktike aktivnog tretmana je učinkovitiji.

Ozbiljan problem - hemodinamske promjene u bolesnika tijekom evakuacije tekućine. Visoka stopa evakuacije tekućine često dovodi do uporna hipotenzije. Jasne smjernice, brzina kojom da bi evakuacija ne postoji. Dosadašnja iskustva pokazuju da je evakuacija oko 1 litre tekućine moraju se provesti najmanje 30-40 minuta. S takvom stopom evakuaciju označena hipotenzije kod 4 od 17 pacijenata. Čak i ako je high-speed način eksudata evakuaciju otprilike svaki peti pacijent razvio uporni hipotenziju. Ovo stanje zahtijeva uvođenje pressor amina i glikozide. Hipotenzija je pohranjena do 3-5 dana. Ove promjene u krvnom tlaku potaknuli su neke ispitati hemodinamske parametre u bolesnika slijedeće pericardiocentesis. Studirao je tlak u desnoj pretklijetki, razina mozga natriuretskog peptida, lijeve klijetke i tlaka u plućnoj arteriji. Utvrđeno je da je odmah nakon uboda i perikardijalna eksudata evakuaciju (oko 1,0 L) izbacivanje frakcije smanjuje ili ostaje bez bitnih dinamike, tlak u šupljinu desnog atrija i plućne arterije nisu značajno promijenila. Razina mozga natriuretskog peptida ponekad čak i povećava. Povećanje frakcije izbacivanje, smanjena razina tlaka u šupljine natriuretski razine peptida srce i mozak je opaženo kod 4-5-og dana i da su autentični od 7-10-og dana.

Nedostatak neposrednih pozitivnih promjena u evakuaciji velike količine tekućine je neobjašnjivo. Smatra se da je, s jedne strane, tu je oštar porast volumena svih komora srca. U tom slučaju, nesrazmjerno povećava opterećenje na desnog srca zbog povećanog venskog priljeva. Međutim, ove hemodinamske promjene koje su uočene u bolesnika bez izražene periferni edem. S druge strane, možemo pretpostaviti da je analogni sindromom odjeljka. Izbrazdani funkcija mišića u sindromu kompresije nije vraćena odmah nakon završetka kompresije oštrog pogoršanja mikrocirkulaciju. Potvrda toga - obilježio je blagi porast troponina I, razina norepinefrina, angiotenzina II kod pacijenata nakon evakuacije velikog volumena tekućine. Postoji samo jedan dokaz nedostatka brzi pozitivne dinamike razini mozga natriuretskog peptida nakon pericardiocentesis.

Dakle, ostaje pitanje kako se kod bolesnika s malim volumenom tekućine u perikarda, te s jakim volumen eksudata. Očito je da je samo evakuacija tekućine nije dovoljno. U prvih dana 3-7 potrebni su praćenje hemodinamski i podršku droga.

Razvija se kada je perikardni izljev je hemodinamski značajna srčana kompresije. Manifestacije ovisi o brzini nakupljanja tekućine u perikarda. Akutna tamponada se može dogoditi ako je 100-200 ml akumulira u relativno krut perikarda. Kronična akumulacije u perikardijalna do 1000 ml tekućine ne uzrokuje klinički tamponada.

Uzroci srčanog tamponadom

akutni tamponada

• Ozljede srca.
• iatrogenic:

1. Nakon kirurškog zahvata na srcu.
2. Nakon kateterizacija srčanih šupljina.
3. Nakon stimulacije / elektrofiziološkoj studija.

• Seciranje aneurizma aorte.
• Spontano krvarenje:

1. Antikoagulacijska terapija.
2. Uremija.
3. Trombocitopenija.

• srčani rupture nakon infarkta.

„Subakutna” tamponada

• Maligna neoplazma.
• Idiopatski perikarditis.
• Uremija.
• infekcije:

1. Bakterijska.
2. Tuberkuloza.

• Zračenje.
• Hipotireoza.
• Nakon pericardiotomy.
• Sistemski eritematozni lupus.

Simptomi i znakovi srčanog tamponadom

• Čini se, u pravilu, ili srčanog zastoja (obično elektromehanički disocijacijskini) ili hipotenzija sa zbunjenost, stuporom šok.
• Pacijenti koji imaju srčana tamponada razvija se polako, često karakterizira znakove akutne bolesti, ali to nije presudno:

1. Kratkoća daha, prolaze kisika izgladnjivanje sama.
2. Povijest prethodne nelagode u prsima.
3. Simptomi kompresija susjednih tijela je velika količina eksudata (npr disfagija, kašalj ili štucanje disfeniya).
4. Simptomi glavne bolesti.
5. Asimptomatski razvoj tamponada popraćeno komplikacija, kao što su zatajenje bubrega, jetre ishemije i / ili ishemije, mezenteričnog i abdomena mnoštvo.

Važne fizički znakovi

• Većina podataka ankete su nespecifični:
• Tahikardija (osim hipotireoze i uremija).
• Hipotenzija (sa ili bez šoka) sa ortostaticheskoi hipotenziju.
• Povećan venski puls (često i više od 10 cm) sa značajnim smanjenjem sistoličkog vala, ali bez smanjenje dijastoličkog valovi. Kada venski puls je vidljivo i ostaje statički ili povećava sa inhalacijom, to ukazuje na istodobnom kompresije perikarda (Kussmaula simptoma).
• Oskultacija otkriva prigušene zvukova srca. Ponekad auscultated perikarda trenje, što pokazuje da male količine izljeva.
• Provjera da li paradoksalni pulsa (smanjenje srčane palpacijom i sistoličkog tlaka za više od 10 jedinica po inhalacijom). Značajka možda neće biti tako teška da se otkucaji srca i Korotkoffljevim potpuno izgubio za vrijeme inhalacije. Paradoksalno puls se mjeri po tonometar pljuska ili arterijskog katetera, ako je prethodno instaliran. Druga stanja koja uzrokuju paradoksalni puls uključuju akutnu hipotenziju, opstruktivne bolesti dišnih putova, i plućnu emboliju.
• Ostale značajke fizikapnye: akrocijanoza (uši, nos), ubrzano disanje, hepatomegalija i simptomi glavne bolesti uzrokovane ekksudativny proces.

Uzroci hipotenzije i povećanje venskog pulsa

• Tamponada srca.
• Constrictive perikarditis.
• Ograničavajući perikarditis.
• Teška biventricular neuspjeh.
• Pravo klijetke miokarda.
• Plućna embolija.
• Napetost pneumotoraks.
• asthmaticus status.
• Maligni opstrukcija gornju šuplju venu i sepse (npr limfoma).

 Tamponada srca: strategija liječenja

Srčani tamponada treba sumnjati u bolesnika s hipotenzijom, povećanje vladinih impulsa, sniziti krvni tlak, tahikardija i tahipneu (u odsutnosti promjene u plućima), paradoksalno puls, posebno u prisutnosti predisponiranosti faktora.

metode istraživanja

• Radiografija: veličina srce ne može se razlikovati od normalnog (npr, akutne ozljede srca hemopericardium nakon). Kada tekućina nakuplja u perikarda polako (>250 mL), srce sjena širi i postaje sferni oblik. Volumen eksudata ne korelira s stupnjem hemodinamskih poremećaja. Ponekad, postoje znakovi plućnog edema.
• EKG: sinusnu tahikardiju normalno otkriven, niski napon OR kompleksi i varijabilne promjene ST segmenta. U slučaju znatno izljeva električnih alternans dogodi srčani ritam morfologija QRS kompleksa varira sa svakim sljedećim srčane kontrakcije, zbog promjena u položaju zbog tekućine u srce torbu.
• Ehokardiografija: potvrđuje prisutnost perikardijalna izljeva. Dijagnoza „tamponada” ima klinički značaj. Ultrazvuka znakovi da tamponada su karijes srca komoru tijekom dijastole (u desni atrij ili klijetku, izlaza desne klijetke odljeva trakt) - značajne fluktuacije protoka krvi kroz rupu produljenim zatvoriti donju šuplju venu čiji promjer varira malo zbog disanja ili bez promjena ,
• Gdje god je to moguće zabilježena krivulja mijenja centralni venski tlak, koji karakterizira značajno smanjenje u nedostatku xiy smanjenje val valu.

provođenje taktike

• Nakon potvrde dijagnoze provodi sljedeće aktivnosti.
• Tijekom pripreme za drenažu perikarda nosača pacijenta privremeno cirkulacije korištenjem intravenozne infuzije koloide (500-100 mililitru odmah) i započeti davanje inotropicima (npr adrenalin).
• U bolesnika s odgovarajućom razinom krvnog tlaka se izvodi s oprezom sistemski vazodilatacije hidralazin ili nitroprusidom infuzije na (nosivosti) pozadini, što pridonosi povećanju rada srca. Metoda nije pogodan za široku primjenu, jer to može dovesti do teškog pogoršanja.
• Perikarda odmah probušen pod ultrazvukom ili fluoroskopijom. U slučaju kardiovaskularnog kolapsa punkcije odmah izvesti bez vizualizacije.
• Kirurška drenaža prikazuje se ako je nastao izljev zbog traume.
• Intubacija i pozitivan pritisak ventilacija treba izbjegavati jer je minutni volumen se smanjuje.
• U slučaju srčanog zastoja kompresije prsišta pacijenta je od male važnosti, ili ne sama, jer nema prostora za dodatne srčane punjenje
• Bolesnici s uremije i hemodijalizi potrebno.
• Utvrditi uzrok izljeva. Perikarda tekućina se šalje na citološku, mikrobiološke studije (uključujući Mycobacterium tuberculosis), ako je potrebno, odrediti hemoglobin, glukoza i amilaze.

Daljnja obrada ovisi o uzroku.

posebnim slučajevima

1. Ponavljanje perikardni izljev. To zahtijeva reviziju politike liječenja ili služi kao osnova za formiranje kirurških rupama odvodnje ili u perikarda od perikardektomii.
2. Tamponada, niski tlak povezan s dehidracijom. Venska puls ne povećava tlak u lijevoj pretklijetki normalan tamponadom uzrokuje malu količinu perikardijalna izljeva.

• Hemodinamike pacijenta dobro reagira na intravensku infuziju tekućine.
• Kada značajna zagušenja volumen izljev vrši drenažu.