Embolijom sindrom. antikoagulans liječenje

Najveći prospektivna studija provedena u 80-ih godina XX stoljeća., Pokazalo je da je za 10 godina embolijski sindrom javlja u 44% bolesnika sa sfernim occluder. Svaki deseti embolija dovodi do smrti, više od polovice embolije - na moždane cirkulacije. Studija analizira skupinu bolesnika s umjetnim ventil ne prima antikoagulanse. Tromboembolija u ovoj skupini se dogodio u 34% bolesnika u roku od 1 godine.

Svaki mehanički IR generira turbulentno protok krvi doprinosi uništavanje krvnih stanica, krvi stagnacije (rotacioni disk model), što u konačnici dovodi do nastajanja ugrušaka. To je znatno poboljšana u bolesnika s fibrilacijom atrija, disfunkcijom lijeve klijetke. Povećani rizik od krvnih ugrušaka te je svojstvena bioprosthesis. To je najizraženije neposredno nakon implantacije, naknadne smanji, a doseže minimalne vrijednosti do 3. mjeseca nakon operacije. Bolesnici s mehaničkim IR cut rizik od tromboze i dalje je visoka život.

Vjerojatnost tromboembolija ovisi o vrsti umjetne mehaničkih ventila. Na primjer, pacijenti sindrom usporedba frekvencija embolija u grupama ne dobijete antikoagulansi su pokazali da kada je ubačen ventil tip Starr-Edwards (kugla) embolijski sindrom javlja u 30-34% bolesnika u roku od jedne godine, a vrsta ventila implantacija sv Jude (dva latica mehanizam) - u 7% bolesnika. Gutanje antikoagulans značajno smanjuje učestalost emboliju. Liječenje varfarina smanjuje broj embolije godišnje do 2,5-4% za IR tipa Starr-Edwards (kuglasti ventil), tipa IR Bjork-Shiley (rotacijski pogon mehanizma) u mitralni položaju, do 4% u aorte položaju - 2, 5%, IR tip St. Jude (dva latica) u položaju mitralni - do 2,5% u položaju aorte - 1%.

Najmanji broj embolije javlja samo kad je ciljnu razinu MH u bolesnika s IR. Dakle, jednostavna oznaka varfarina bez naknadnog titracije ostvariti ciljanu razinu MH ne dopušta pacijentu da postigne optimalnu razinu zaštite. S druge strane, postizanje terapijskog MH ciljane razine dovodi do povećanja krvarenja.

Meta-analiza, uključujući 46 studija i 13.000 varfarina, izrađen 1995, S.C. Cannegieter, pokazali da je masivna krvarenje s frekvencijom od 1,4 umrlih 190 varfarina u cilju održavanja doze MH +, u roku od 1 godine. 44% smrtonosne kraj kao krvarenje (6 varfarina na 1000. godinu u dozama popratnim MH + na 3,5). Velika većina oboljelih uključeni u meta-analizi je tipa IR Starr-Edwards mitralni položaju.

Razumijevanje ove činjenice, to je imperativ za liječnika, jer on mora raditi u vrlo uskom rasponu vrijednosti od MH.

Višak optimalnu razinu dovodi do povećane krvarenje vjerojatnost, neuspjeh u postizanju optimalne razine dramatično povećava vjerojatnost embolijske sindroma.

Na frekvenciji embolije i krvarenja tipa dodatak i stupnju IR MH utječe na pacijentovu dob. U istom meta-analize utvrdili da je učestalost komplikacija krvarenja u bolesnika ispod 50 godina starosti i stariji od 70 godina je 2,5 smrtnih slučajeva na 100 bolesnika koji su primili varfarin za jednu godinu u dozama koje jamče održavanje željene MH i 5.6 slučajeva, odnosno, tj. e. u starijim dobnim skupinama, rizik od krvarenja je povećan za 2,3 puta. Učestalost embolija također ovise o dobi. Njegova frekvencija u skupini bolesnika mlađih od 50 godina i stariji od 70 godina razlikovao za 10 puta.

Glavni zaključak - nije važno samo optimalna razina MH, ali i potrebu da se vlak pacijent prati svakodnevno PDV MH i nastojimo održavati stabilne doze primanja antikoagulansa. Slaba usklađenost pacijenta u oralni antikoagulansi pitanje dovodi do povećanja broja komplikacija.

Posebno mjesto u liječenju bolesnika s IC prihvatnim desagregants. Sredinom 1990-ih, A.G. Turpie odnosu učinak aspirina (100 mg) doda se u varfarina liječenja s placebom. U skupini tretiranoj s ASA Kompozit indikatorske embolija smrti + 4,2% u placebo skupini - 11,7%, dok je učestalost krvarenja bilo je 22% (placebo), te 35% u skupini aspirin i učestalost teška krvarenja je isti. U kombinaciji omjer smanjen prvenstveno u bolesnika s anamnezom embolije, ili imaju visok rizik od toga. Istraživački tim je naglasio da koronarna bolest srca je 35% pacijenata uključenih u ovu studiju, a broj infarkta miokarda manje nego u bolesnika liječenih aspirina. Tako, dodatak aspirina u dozi od 100 mg / dan u liječenju varfarina smanjuje broj novih slučajeva embolije i infarkta miokarda, osobito kod bolesnika s faktorima rizika za tromboembolije.

Osim aspirina u bolesnika s IR studirao dipiridamola i tiklopidin. Podaci iz ove studije su vrlo kontroverzna, ali nedavna istraživanja prevladava mišljenje da je učinak tih lijekova može se usporediti s aspirinom, kada se dodaju varfarinom liječenje. Moguće je da su ti preliminarni podaci će biti potvrđena u većim potencijalnim studija koje ćete naći zamjenu za aspirin u svom netolerancije.

Analiza razvoja embolijski sindrom u bolesnika s biološkim IR pokazala da je transplantacija heterognafta je upoznao mnogo češće nego u transplantaciji homografta u transplantaciji koji embolijski sindrom je izuzetno rijedak. Kada transplantirane heterognafta najveći rizik od tromboembolije u prva 3 mjeseca nakon operacije. To je zbog traume endokard, hiperkoagulabilnosti u postoperativnom razdoblju i razvoj modela za broj velikog gradijenta tlaka na ventilu, koji promiče ozljede stanica krvi, a prije svega pločice. Najveći rizik od embolije obilježje biološke transplantacije umjetnog mitralni ventil u položaju preko 7%. Za aorte položaju karakterizira manju incidenciju komplikacije - 3%. Nakon 3 mjeseca, ukupna učestalost embolije u bolesnika s umjetnim smanjuje bioklapanami, veće od 2%. Tijekom prva 3 mjeseca nakon potrebna implantacija heterognafta varfarin. MH + ciljanu razinu treba odgovarati 2-3, optimalno - 2,5. Za pacijente s poviješću embolije varfarina produžen do 12 mjeseci za one koji pate od stalnog fibrilacije atrija varfarinom života. Neki autori smatraju da je primanje srednja doza aspirina u presađivanja heterognafta u mitralne položaju 3 mjeseca obavezno varfarin značajno smanjuje broj embolije u dugoročno.

Rizik od embolije obično se dijeli na 3 stupnja: visoka, srednja i niska.

Svi bolesnici s mehaničkim ventilima i bioprostheses su na visokim rizikom od embolije, što naglašava liječnik odgovoran za obveze i točno pet antikoagulantne terapije.

• Bolesnici s mehaničkim umjetnih zalistaka moraju poduzeti antikoagulanse za život iznutra.
• Bolesnici s mehaničkog tipa zvijezda Edwards ventila, Bjo-RK-Shiley, AK4, MK4 trebali dobiti antikoagulanse unutra u dozama koje osiguravaju postizanje i održavanje MH na 3.0-4.5.
• Bolesnici s umjetnom mehaničkog tipa «St. ventila Jude Medical »,«Medtronic»,« lice ‘’ Emiks ‘’ Mix ‘’ Karboniks ‘’ MedEng-2 „u mitralni položaju trebali dobiti antikoagulanse unutra u dozama koje osiguravaju postizanje i održavanje MH na 2,5 3.5.
• Bolesnici s umjetnom mehaničkog tipa «St. ventila Jude Medical »,«Medtronic»,« lice ‘’ Emiks ‘’ Mix ‘’ Karboniks ‘’ MedEng-2 „i fibrilacija atrija trebali dobiti antikoagulanse, jamči postizanje i održavanje MH na razini 2,5-3,5 bez obzira na položaj ventila.
• Pacijenti s mehaničkim ventilima i povijesti sistemske embolije preporuča dodati liječenje aspirin, varfarina u dozi od 80-100 mg / dan.
• Pacijent s bioprosthesis u mitralnog ili aortnog položaju mora doći iznutra antikoa1ulyanty dozom jamči postizanje i održavanje MH na 2.0-3.0 tijekom prva 3 mjeseca nakon implantacije ventila.
• Bioprosthesis s pacijentom u bilo kojem položaju s sustavne embolije u povijesti uzimanja antikoagulansa je produžen do 12 mjeseci.
• Kod pacijenta s bioprosthesis u bilo kojem položaju, te ima atrijalne fibrilacije ili intraatrial ugrušak gutanja cjeloživotnog antikoagulacije. Ciljna razina MH 2,0-3,0.
• Titraciju doze varfarina - složenu i značajnu etapu liječenja. Početna doza - 2.5-5 mg. Prije imenovanja varfarina potrebno je odrediti početnu razinu MH, vrijednost koji omogućuju vam da odaberete početnu dozu. Vrijeme određuje lijek pacijentu unaprijed, uvijek mora biti konstantna, optimalna. - 17-19 h na 2 dana doziranja ponovno određuje MH, ovisno o vrijednosti korekciju doze varfarina. Na primjer, na dan 2 primanja 5 mg varfarina MH <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• U bolesnika s mehaničkim IR i nadolazeće izborne operacije u kojoj je mala količina krvi, vjerojatno, varfarin terapija ne može biti prekinuta. Ako je iznos gubitka krvi može biti velika, varfarin otkazati 72 sati prije operacije (poluživota varfarina rasponu od 18 do 36 sati), a pacijent se prenosi na heparin. Posebnu pozornost treba posvetiti situaciji kada tipa IR zvijezda Edwards ugrađuju u mitralni položaju, ili u bolesnika uporni fibrilacije atrija. U tom slučaju, antikoagulantna terapija promjena-tion je ispunjen s povećanim rizikom od embolijske sindroma. Povratak na varfarin liječenje u razdoblju koje ne prelazi 10 dana, ne povećava rizik od embolijske sindroma.
• Ako pacijent s IR došlo cerebralna embolija ishemijski sindrom, varfarin treba prekinuti 5-7 dana zbog opasnosti od hemoragične impregnacija ishemijskog oštećenja moždanog tkiva. To vrijedi i za veliki volumen ishemijske štete. Za male lezija i odsutnost znakova krvarenja skenira varfarinom impregnacije liječenje se može nastaviti. To vrijedi samo pod kontroliranim tlakom (!). U hemoragijskog moždanog udara u bolesnika s IR varfarinom terapija se prekida za 2 tjedna, nakon čega slijedi pojedinačne odluke o pitanju da li i kad je nastavio.
• Pacijent s IR i infektivnog endokarditisa varfarina liječenje treba prekinuti i prenijeti na liječenje s heparinom. U ovoj situaciji, to je vrlo teško donijeti odluku: s jedne strane, endokarditis IR rizik od embolije povećava za 50%, s druge strane, liječenje antikoagulansima 14% povećan rizik od krvarenja komplikacija. U ovoj situaciji, prijelaz na heparin, posebno niske molekularne težine, najmanje opasan. Ovaj tretman, ako je potrebno, možete odmah prestati bez spremanja antikoagulacijski učinak (za usporedbu, poluživota 18-36 sati, varfarin).
• Jedan od vrlo teških problema - trudnica s mehaničkim ventilom. Varfarin prelazi placentu i teratogeni, mogu uzrokovati smrt fetusa ili pobačaja u I. tromjesečju. Posebno izražen negativan učinak lijeka između 6. i 9. tjedna trudnoće. To zahtijeva obrazovanje žena kontrolu nad svojim stanjem kao trudnoće u 6 tjedana ne može vidjeti. U I. tromjesečju varfarinom liječenja treba biti kategorički odbaciti i krenuti ženu na liječenje heparinom pod kontrolom aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Rizik od krvarenja u liječenju heparina ne prelazi 2%, rizik od pobačaja je smanjen od 34% do 6% do 9,5 varfarina na heparin. U tromjesečju II i prve polovice III tromjesečju varfarina je sigurno. Međutim, s 38-og tjedna varfarina ponovno zamijenjen s heparinom, koji je ostao sve do posljednjih dana prije poroda. U razdoblju nakon poroda, heparin i varfarin su sigurni za novorođenčad jer ne spadaju u majčino mlijeko.