Cushingov sindrom: Simptomi, Liječenje, uzroci, simptomi

Najčešće, ovaj sindrom razvija u kroničnom glukokortikoid terapija. „Spontana” Cushingov sindrom može biti zbog hipofize i nadbubrežnih oboljenja, kao i izlučivanje ACTH ili CRH negipofizarnymi tumora (izvanmaternične sekrecije ACTH) sindrom ili CRH. Ako je uzrok Cushingov sindrom je prekomjerna izlučivanje ACTH hipofize tumora, sugeriraju Cushingovu bolest. Ovaj odjeljak razmatra različite oblike spontanog Cushing-ovog sindroma, dijagnoze i liječenje.

Klasifikacija i prevalencija

Razlikovati ACTH ovisan i ACTH neovisan Cushingov sindrom. Za ACTH ovisan oblika sindroma su sindrom izvanmaternične ACTH i lučenje Cushingova bolest koja je karakterizirana kroničnom hipersekrecije ACTH, To dovodi do hiperplazije gredu i nadbubrežne mreže područja i time povećati lučenje kortizola androgena i MLC.

Razlog ACTH neovisno Cushingovog sindroma mogu biti primarni tumor nadbubrežne žlijezde (adenom, karcinom) ili nodularni hiperplaziju. U tim slučajevima, povišena razina kortizola inhibira lučenje ACTH u hipofizi.

Cushingova bolest

Udio od najčešćih oblika računima sindromom oko 70% svih prijavljenih slučajeva. Cushingova bolest se javlja kod žena je 8 puta češće od muškaraca, a obično dijagnosticira u dobi od 20-40 godina između, ali može se pojaviti u bilo kojoj dobi do 70 godina.

Ectopic lučenja ACTH

Ektopično ACTH sekrecija je osnova oko 15-20% slučajeva Cushingov sindrom. Lučenje ACTH negipofizarnymi tumora može biti popraćen teškim hypercortisolemic, ali mnogi bolesnici s klasičnim simptomima viška glukokortikoida su odsutni, to je vjerojatno zbog brzog tijeka bolesti. Ovaj sindrom je vrlo tipično za rak pluća malih stanica (što čini oko 50% slučajeva izvanmaternične ACTH sekrecije), iako su neki pacijenti s malim stanica raka se javlja samo u 0,5-2% slučajeva. Prognoza ovih bolesnika je vrlo slaba, a oni žive dugo. Izvanmaternične ACTH izlučivanje i može manifestirati klasične znakove Cushingov sindrom, što je znatno teško dijagnosticirati, pogotovo jer vrijeme liječenja liječniku ovi tumori nisu uvijek vidljivi tijekom rendgenskog pregleda. Sindrom ektopične ACTH lučenja je češći u muškaraca. Njegova maksimalna brzina u dobi od 40-60 godina između.

Primarni tumori nadbubrežne

Približno 10% slučajeva Cushingovog sindroma uzrokovan primarne adrenalne tumora. Većina tih bolesnika nalaze benigni adenom tih žlijezda. Učestalost nadbubrežne raka je oko 2 slučaja na milijun stanovnika godišnje. Adenoma i karcinoma tih žlijezda je češći među ženama. Takozvani nadbubrežne incidentaloma često popraćena autonomne kortizol lučenja bez klasičnih znakova Cushingov sindrom.

Cushingov sindrom kod djece

Cushingov sindrom u djece i adolescenata je rijetkost. Međutim, za razliku od odraslih, najčešći uzrok tome je rak nadbubrežne žlijezde (51%), dok su adenomi naći samo u 14% slučajeva. Ovi tumori su češći kod djevojaka i obično se razvija u dobi od 1 do 8 godina između. U adolescenciji, 35% slučajeva su zbog Cushing bolest (čija učestalost među djevojčicama i dječacima isti). U vrijeme dijagnoze dobi bolesnika obično više od 10 godina.

Uzroci i patogeneza Cushingov sindrom

Cushingova bolest

Prema trenutnom točke gledišta, to je glavni uzrok spontano razvija kortikotrofnye adenoma hipofize, ACTH sekrecijom koji (i, prema tome, hypercortisolemia) dovodi do karakterističnih smjene i endokrinih poremećaja hipotalamusa funkcije. Doista, mikrokirur- resekcija adenoma hipofize normalizira HPA sustava. Nadalje, molekularne studije ukazuju monoklonskih prirodu gotovo sve kortikotrofnyh adenoma.
U rijetkim slučajevima, kao što je već navedeno, uzrok Cushing bolest nije adenom i hiperplazija kortikotrofov hipofize, što može biti posljedica prekomjernog lučenja CRH benigni gangliocytomas hipotalamusu.

Sindroma ectopic lučenja ACTH i KRG

Negipofizarnye ponekad tumori sintetiziraju i luče ACTH i biološki aktivne peptide koji se odnose - rChLPG i endorfina. Izlučeni kao neaktivne fragmente ACTH. U tumora koji luče ACTH, može se generirati i KRG, ali njegova uloga u patogenezi izvanmaternične ACTH lučenja ostaje nejasno. U nekim slučajevima, postoji Bliss-proizvodi pofizarnymi tumora samo KRG.

Ektopično ACTH izlučivanje svojstvena samo određenih tumora. U pola slučajeva sindrom je povezan s rakom pluća malih stanica. Ostali takvi tumori su karcinoid tumora pluća i timus, medularni karcinom štitnjače željeza, kao i feokromocitoma i blizu njezina tumora. Opisan kao rijetki slučajevi proizvodnje ACTH drugih tumora.

Tumori nadbubrežne žlijezde

Adenom i rak nadbubrežne žlijezde koje proizvode glukokortikoidi, nastaju spontano. Steroidni sekrecija ovih tumora ne kontrolira hipotalamo-hipofiza sustav. U rijetkim slučajevima nadbubrežne raka razvija u kronični sekrecijom ACTH, tipične Cushing bolest, nodularnog adrenalna hiperplazija ili kongenitalne hiperplazije.

Patofiziologija Cushingovog sindroma

Cushingova bolest

Kada Cushingova bolest poremećen cirkadijurni ritam lučenja ACTH, a time i kortizol. Kočenja djelovanje kortikosteroida na lučenje ACTH adenoma hipofize (za negativni povratni mehanizam) je oslabljena, pa i dalje postoji unatoč ACTH hipersekrecija povišenih razina kortizola. Rezultat je kronična višak glukokortikoida, Epizodno lučenje ACTH i kortizola određuje promjene u njihove razine u plazmi, što ponekad može ispasti normalno. Međutim, dijagnoza Cushingov sindrom potvrđuje i povećana slobodnog kortizola u urinu ili povećao svoj sadržaj u serumu ili sline u kasnim satima u noć. Ukupno Povećano izlučivanje glukokortikoida izaziva kliničke manifestacije Cushingov sindrom, ali lučenje ACTH i P-LPG obično povećava dovoljno da uzrokuje hyperpigmentation.

1. Povreda lučenja ACTH. Unatoč povećanim lučenjem ACTH i njegova reakcija na stres je odsutan. Poticaji kao što su hipoglikemija ili operacije, ne uzrokuju dodatno povećati lučenje ACTH i kortizola. To je vjerojatno zbog inhibitorni učinak na hipotalamo izlučivanje hypercortisolemia KRG. Dakle, u Cushing bolest lučenje ACTH ne kontrolira hipotalamus.
2. Utjecaj viška kortizola. Višak kortizola ne samo što inhibira funkciju hipofize i hipotalamusa, koji utječu na lučenje ACTH, TSH, GH i gonadotropina, ali i uzrokuje sve sustavne učinke glukokortikoida.
3. Višak androgena. U nadbubrežnoj Cushingova bolest androgena povećava lučenje paralelno lučenja ACTH i kortizol. Sadržaj DHEA, DHEA-sulfat, androstendion i u plazmi povećava, i periferne pretvorbe u testosteron i dihidrotestosteron uzrokuje ženski hirzutizam, akne i amenoreju. Kod muškaraca, zbog ugnjetavanja viška kortizola lučenja LH testisi testosteron proizvodnje smanjuje, što dovodi do slabljenja libida i impotencije. Povećano izlučivanje nadbubrežnih androgena neće nadoknaditi smanjenje lučenja testosterona od spolnih žlijezda.

sindrom ectopic ACTH sekrecije

Sindrom ektopično ACTH izlučivanje kortizola ACTH i razine u plazmi su obično veće nego Cushing-ova bolest. ACTH Lučenje u tim slučajevima javlja se slučajno i nije inhibirana kortizol negativni povratni mehanizam. Stoga, farmakološkim dozama glukokortikoida ne smanjuju razinu ACTH i kortizola u plazmi.

Unatoč značajnim povećanjem sadržaja i brzini izlučivanja kortizola, nadbubrežnih androgena i MLC, tipične manifestacije Cushingov sindrom obično odsutna. To je vjerojatno zbog brzog razvoja hypercortisolemia, anoreksija i druge simptome raka. S druge strane, često pokazuju znakove mineralokortikoida viška (hipertenzija i hypokalemia), zbog povećanog lučenja MLC i minskim ralokortikoidnymi učinke kortizola. Kada CWP kortikotrofnye ectopic lučenje hipofize stanica proći hiperplazija, lučenje ACTH i kortizol ne inhibiraju negativni povratni mehanizam.

Tumori nadbubrežne žlijezde

1. Autonomna izlučivanje. Benigni i maligni tumori nadbubrežne žlijezde luči kortizol samostalno. Koncentracija ACTH u plazmi smanjuje, što dovodi do atrofije nadbubrežne kore sekundi. Kortizol se luči nasumce i farmakoloških doza sredstava koja utječu na hipotalamus-hipofiza sustav (deksametazon i metirapon), u pravilu, ne mijenjati razinu u plazmi.
2. Nadbubrežna adenom. Cushingov sindrom, izazvao nadbubrežne adenom, postoje znakovi višak glukokortikoida, poput adenoma izlučuju se samo kortizol. Stoga manifestacije suvišak androgena ili mincralokortikoid ne ukazuju na adenom i rak kore nadbubrežne žlijezde.
3. Raka nadbubrežne žlijezde. Kancerozni tumori nadbubrežne normalno izlučuju velike količine raznih steroida i njihovih prekursora. Najčešće postoji povećano izlučivanje kortizola i androgena. Često se također povećava proizvodnju 11-deoxycortisol, MLC, aldosterona i estrogena. razine kortizola u plazmi i mokraćnog slobodnog kortizola često povećava, u manjoj mjeri nego razine androgena. Tako, na rak nadbubrežne kortizol suvišku, obično popraćena povećanjem koncentracije DHEA, DHEA-sulfata i testosterona u plazmi. Teške kliničke manifestacije hypercortisolemia brzo napreduje. Žene izgovara znakove suvišak androgena (virilization). Arterijska hipertenzija i hipokalemija uzrokuje uglavnom mineralokortikoida učinke kortizola i manje - hipersekreciju aldosterona i DOC.

Simptomi i znakovi Cushingov sindrom

1. gojaznost. Debljanje - najčešći i obično je početna simptom Cushingov sindrom. Klasični manifestacija središnje pretilosti karakteriziraju naslage masti na licu, vratu i trbuhu, a ruke i noge su relativno tanke. Baš kao što se često (posebno kod djece) pronašao ukupnu debljinu (s prevlast središnja). Tipičan znak „Moon lice”, prema 75% sluchaev- većina pacijenata ima mnoštvo lica. Masne naslage na vratu posebno je izražen u supraklavikularne području i vrata ( „bizona grba”). Pretilost nije samo vrlo mali broj slučajeva, ali i kod takvih bolesnika obično promatranih centralno preraspodjela masti i karakterističan izgled lica.
2. promjene na koži. promjene na koži su vrlo česte, a njihov izgled sugerira prekomjerno izlučivanje kortizola. Atrofija epidermisa i vezivno tkivo ispod njega dovodi do stanjivanje kože, koja postaje „transparentna” i mnoštvo lica. Približno 40% promatrane svjetla krvarenja, čime nastaje modrica i s minimalnom traumom. U 50% slučajeva se proteže bendova (strija), crvena ili ljubičasta boja, ali u bolesnika starijih od 40 godina, oni su vrlo rijetke, zbog atrofije strija vezivnog tkiva se nalaze ispod razine okolne kože i obično šire (do 0,5-2 cm), ružičast strije, promatrana tijekom trudnoće ili naglog debljanje. Najčešće su lokalizirane na trbuhu, ali ponekad na grudima, bedrima, stražnjici i pazuha. Od hiperandrogenemije povezan pustularni akni, a višak glukokortikoida je više tipičan papularni. Malih rana i ogrebotina liječiti sporo ponekad postoji razlika kirurških šavova. Kože i sluznica su često pogođeni gljivične infekcije, uključujući i Pityriasis versicolor, onikomikoza i drozd. hiperpigmentacije kože s Cushing-ova bolest, ili nadbubrežnih tumora promatranih mnogo rjeđe nego sindroma ektopične ACTH izlučivanja.
3. hirzutizam. Hirzutizam uzrokovane sekrecijom nadbubrežnih androgena, javlja se u oko 80% žena sa Cushing-ovog sindroma. Najčešće promatrati lica rast kose, rast kose, ali također može povećati trbuh, prsa i ramena. Hirzutizam obično prati akni i seboreje. Virilization je rijetka, osim nadbubrežne raka, gdje se javlja u oko 20% bolesnika.
4. Hipertenzija. Hipertenzija - klasičan znak spontanog Cushingov sindrom. Visoki krvni tlak je zabilježen u 75% slučajeva, a više od 50% bolesnika dijastoličkog tlaka veća od 100 mm Hg. Čl. Arterijska hipertenzija i njegove komplikacije u velikoj mjeri određuju mortalitet i morbiditet od tih bolesnika.
5. Oslabljene funkcije gonada, zbog povećanog lučenja androgena (u žena) i razinu kortizola (u muškaraca i, u manjoj mjeri, u žena) vrlo je čest. Oko 75% žena ima mjesto amenoreje i neplodnost. Muškarci često smanjuje libido, a kod nekih je gubitak kose na tijelo i omekšavanje testisa.
6. Mentalnih poremećaja. Psihološke promjene su promatrane u većine bolesnika. U blagim slučajevima, postoji emocionalna labilnost i razdražljivost. Tu su i anksioznost, depresija, poremećaji pažnje i pamćenja. Mnogi pacijenti imaju euforiju i ponekad eksplicitan manično ponašanje. Karakterizira poremećaja spavanja, manifestira nesanica ili rano buđenje. Mnogo manje izglede da razviju tešku depresiju, psihozu sa zabludama i halucinacije i paranoju. Neki ljudi pokušavaju samoubojstvo. Može smanjiti obujam korekcije hypercortisolemia glave mozga- ga vraća (barem djelomično).
7. Slabost mišića. Ovaj simptom se javlja u gotovo 60% pacijenata. Vjerojatnije je da su proksimalnih mišićnih skupina posebno teško - mišiće nogu. Hypercortisolemia popraćeno smanjenjem tjelesne mase i ukupnih proteina u tijelu.
8. osteoporoza. Glukokortikoidi imaju značajan utjecaj na kostur, i Cushingov sindrom često promatraju osteopenije i osteoporoze. Često postoje frakture stopala, rebra i kralješci. Bolovi u leđima su prvi prigovor. vertebralnih fraktura kompresije radiološki otkrivena je u 15-20% pacijenata. Neobjašnjiva osteopenije bilo koja osoba mlad ili srednje dobi, čak iu odsustvu drugih znakova viška kortizola, trebala bi biti prigoda za procjenu stanja nadbubrežne žlijezde. Iako uvođenje egzogenih glukokortikoida opaženo aseptičnim nekrozu kosti, za endogeno hypercortisolemia je karakteristični. Možda kao nekroza povezana s izvornom bolesti, o čemu se daje glukokortikoidi.
9. Urolitijaze. Oko 15% pacijenata s Cushingov sindrom naći urolitijaze, razvija zbog učinka glukokortikoidima giperkaltsiuricheskogo. Ponekad je razlog regres je upravo bubrežnih kolika.
10. Žeđ i poliurija. Hiperglikemija je rijetko uzrok poliurija. Najčešće je to zbog inhibitorni učinak glukokortikoida na lučenje ADH i izravnog djelovanja kortizola, koji povećava slobodan razmak vode.

laboratorij podataka

Ovdje su opisani rezultati uobičajenim laboratorijskim ispitivanjima. Specifični dijagnostički testovi se spominju u odjeljku „Dijagnostika”.

Razina hemoglobin, hematokrit, eritrocita i obično su na gornjoj granici normy- rijetko otkriven policitemija. Ne razlikuje od norme i ukupnog broja stanica, ali relativna i apsolutna limfocita obično se smanjuje. To smanjuje broj eozinofilov- u većine bolesnika je manje od 100 stanica / mm. U Cushingov serumu bolest elektrolita, uz nekoliko iznimaka, to se ne mijenja, ali nagli porast lučenja steroida (kao što je tipično za izvanmaternične lučenje ACTH sindrom ili nadbubrežne raka) se može pojaviti hypokalemic alkalosis.

Hiperglikemije i razvoja dijabetesa uočeni samo u 10-15% bolnyh- često pojavljuje na postprandijalnu hiperglikemiju. Najčešće otkrivenih sekundarni hiperinzulinemije i smanjenu toleranciju glukoze.

Kalcij u serumu je normalno, a sadržaj fosfora nešto je smanjen. U 40% slučajeva postoji hiperkalciurija.

radiografija

Kada konvencionalna radiografija otkrila kardiomcgalijc često uzrokovane hipertenzijom i aterosklerozom, te širenje medijastinuma zbog masnih naslaga. Vi svibanj biti prepoznat kao prijeloma kralješka kompresije, prijeloma rebara i bubrežnih kamenaca.

elektrokardiografija

EKG može otkriti promjene povezane s hipertenzijom, ishemije i elektrolita smjenama.

Koji pokazuju znakove uzroke Cushingovog sindroma

Cushingova bolest

Za Cushing bolest je karakterizirana tipičnim kliničkoj slici: visoku učestalost u žena, s početkom u dobi od 20 do 40 godina i sporo napredovanje. Hiperpigmentacije i hypokalemic alkaloza su rijetki. Znakovi suvišak androgena su akne i dlakavost. Izlučivanje kortizola i androgena nadbubrežne žlijezde povećava samo umjereno.

Sindrom ektopično lučenja ACTH (raka)

Ovaj sindrom se javlja pretežno kod muškaraca i najčešće u dobi od 40 do 60 godina. Kliničke manifestacije često ograničeni hypercortisolemia slabost mišića, hipertenzija i smanjenja tolerancije na glukozu. Često postoji dokaz primarnog tumora. Karakterizira hiperpigmentacije, hipokalemija, alkalosis, gubitak težine i anemiju. Hypercortisolemia brzo razvija. Razine glukokortikoida, androgena i MLC obično povišen u plazmi i u uglavnom jednaki.

lučenja ACTH ektopično sindrom (benigni tumor)

Manje pacijenata sa sindromom ektopične ACTH sekrecije, zbog više „benignih” postupcima (posebice karcinoidnih bronhija), tipični simptomi Cushing-ovog sindroma sporo napreduje. Takvi slučajevi su teško razlikovati od Cushing bolest, uzrokovana adenoma hipofize i primarni tumor se može otkriti ne uvijek. Učestalost hiperpigmentacije gipokaliemicheskogo alkalosis i anemija promjenjiv. Dodatne dijagnostičke poteškoće zbog činjenice da u mnogim pacijentima dinamika ACTH i steroida nisu razlikovali od onih u tipičnom Cushing bolest.

nadbubrežna adenom

Klinička slika u nadbubrežnim adenoma je obično ograničena samo znakove viška glukokortikoida. Androgeni učinci (kao što hirzutizam) su odsutni. Bolest počinje postupno, a hypercortisolemia izražena u blage do umjerene. Razine androgena u plazmi obično nešto smanjen.

rak nadbubrežne žlijezde

Rak nadbubrežne karakterizirana akutnim nicanja i brzog rasta kliničkih manifestacija suviškom glukokortikoida i mineralokortikoida, androgena. kortizol i razine androgena u plazmi znatno povećana. Često otkrivena hypokalemia. Pacijenti se žale na bol u trbuhu, palpacija otkrila prostor-lezije, a često postoji već metastaze u jetri i plućima.

Dijagnoza Cushingov sindrom

Cushingov sindrom se sumnja da se potvrđuje biokemijskim istraživanjima. U početku treba isključiti druge uvjete očituje slične značajke: prijem određenih lijekova, alkohola ili duševnim poremećajima. U većini slučajeva, biokemijski diferencijalna dijagnoza Cushingov sindrom može biti izvedena na ambulantno.

Supresivnom Test deksametazona

Test noći suppressive sa 1 mg deksametazona - pouzdan za screening pacijentima sumnja hypercortisolemia. Deksametazon na 1 mg je ubrizgan u 11 sati navečer (prije spavanja) i kortizol razina u plazmi je određena u jutarnjim satima. U zdravih osoba, ovaj stupanj bi trebao biti manji od 1,8 mg% (50 nmol / l). Prije kriterij služi razine kortizola ispod 5 pg%, ali rezultati su često lažno negativnih uzoraka. Lažno negativni rezultati promatraju u nekih bolesnika s blagim hypercortisolemic i poboljšane hipofize osjetljivost na glukokortikoidima djelovanja, kao i periodične oslobađa kortizol. Ovaj test je samo provode u slučaju sumnje Cushingov sindrom, a rezultati bi trebali biti potvrđeni određivanjem slobodne kortizola izlučivanje u mokraći. U bolesnika koji uzimaju sredstva za koja ubrzati metabolizam deksametazona (fenitoin, fenobarbital, rifampicin), rezultati ovog testa mogu biti lažno pozitivni. Lažno pozitivni rezultati su također moguće kod zatajenja bubrega, teške depresije, kao u slučajevima stresa ili teške bolesti.

Besplatno kortizola u urinu

Određivanje slobodne razine kortizola u svakodnevnom urinu pomoću HPLC ili GC-masena spektroskopija - najviše pouzdan, precizan i specifične metode za potvrdu dijagnoze Cushingov sindrom. Uobičajeno se koriste lijekovi ne čine smetnje u rezultatima određivanja. Iznimka je karbamazepin, eluiranjem sa kortizola i sprječava definicija HPLC. Kada je ova metoda za određivanje razine slobodnog kortizola u urinu dnevne obično manje od 50 mg (135 nmol). Za izlučivanje slobodnog kortizola u urinu može razlikovati pacijente s hypercortisolemic pretilih pacijenata bez Cushingov sindrom. Određeni povećanje razine slobodnog kortizola u urinu pokazala manje od 5% bolesnika s jednostavnim pretilosti.

Dnevnog ritma izlučivanja

Nedostatak dnevni ritam lučenja kortizola smatra potrebnim znak Cushingov sindrom. Normalno, kortizol izlučuje u epizodama, a dnevni ritam lučenja podudara s onom ACTH. Tipično, najviše razine kortizola rano otkrije utrom- tijekom dana, budući da se postupno smanjuje, dosegnuvši najnižu točku u kasnim večernjim satima. Budući da je normalna koncentracija kortizola u plazmi znatno varira, može biti normalan i Cushing-ovog sindroma. Dokazati teško jet lag. Jedan odlučnost u jutarnjim ili u večernjim satima malo informativan. Ipak kortizol razine u serumu ponoć iznad 7 mg (193% nmol / L) - dovoljnoj specifičnom značajkom Cushingovog sindroma. Budući da kortizol se luči u slobodnoj formi, po noći je lakše prepoznati u slini. Kao što je prikazano na nedavnim studijama, sadržaj kortizola u slini ponoći Kushinka sindrom obično prelazi 0,1 mg% (2,8 nmol / L).

dijagnostičke poteškoće

Najviše teško razlikovati pacijenata s blagim Cushingov sindrom, kod zdravih osoba s fiziološkom hypercortisolemic ( „psevdokushing”). Takva stanja uključuju depresivnu fazu afektivnih poremećaja, alkoholizma i anoreksija nervoza i bulimija. U tim slučajevima, postoji svibanj biti biokemijski znakovi Cushingov sindrom: povišene razine slobodnog kortizola u urinu, poremećaj dnevnog ritma sekrecije kortizola i bez smanjenja njegove razine nakon cjelonoćnog supresije testu s 1 mg deksametazona. Određene dijagnostičke informacije mogu se izdvojiti iz povijesti, ali najpouzdaniji način da se razlikovati od Cushingov sindrom „psevdokushinga” je supresije Test deksametazona slijedi davanje u AWG. Ovaj novi uzorak, kombinirajući supresiju sa stimulacijom ima veću dijagnostičku osjetljivost i točnost u odnosu Cushing-ovog sindroma. Deksametazon je primjenjivan od 0,5 mg svakih 6 sati 8 puta, a nakon 2 sata nakon primanja posljednja doza primjenjuje intravenski u dozi KRG 1 ug / kg. Većina pacijenata s Cushingov sindrom koncentracije kortizola u plazmi 15 minuta nakon davanja AWG prelazi 1.4% (38.6 ug nmol / l).

Video: Uklanjanje grebena u Amira klinici

diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza Cushingov sindrom je obično vrlo teško i uvijek zahtijeva konzultacije s endokrinologa. Da biste to učinili, koristite različite tehnike razvijene u zadnjih 10-15 godina, uključujući specifičan i osjetljiv način na IRMA ACTH stimulaciju test s CRH, uzimanje uzoraka krvi iz donjih sinusa (ICS) i MR hipofize i nadbubrežne žlijezde.

Razine u plazmi ACTH

Prvi korak je da se razlikovati Cushingov sindrom ACTH-ovisne (zbog tumora hipofize ili negipofizarnoy izlučuju ACTH), ACTH neovisno od hypercortisolemia. Najpouzdaniji način je odrediti razinu ACTH u plazmi po IRMA. Kada tumori adrenalne hiperplazije njihova baterija bilateralne umjetna i Cushingov sindrom na razini ACTH dosegne 5 pg / ml, a slabo reagiraju na AWG [maksimalni odgovor je manja od 10 pg / ml (2.2 umol / l)]. Kada tumori luče ACTH, razina u plazmi je općenito veća od 10 pg / ml, a često 52 pg / ml (11,5 pmol / L). Glavna poteškoća u diferencijalnoj dijagnostici ACTH-ovisna Cushingov sindrom je povezan s objašnjenjem izvora ACTH hipersekrecije. Većina ovih pacijenata (90%) ima tumor hipofiza. Iako je razina CRF u plazmi na svojoj izvanmaternične lučenja obično veći nego za izlučivanje hipofize tumora, te brojke u velikoj mjeri preklapaju. U mnogim slučajevima, ektopična ACTH izlučivanje u vrijeme dijagnoze tumora ostaje skriven i ne može se pojaviti klinički dugi niz godina nakon dijagnoze Cushingov sindrom. Povećana ACTH odgovor na CRH je više tipičan Cushingov sindrom hipofize etiologije od sindroma izvanmaternične ACTH sekreta, ali je ostao sa KRG je mnogo manje osjetljiv od test krvi donjih sinusa.

MR hipofize

Kada ACTH-ovisnim Cushingov sindrom hipofiza MR s poboljšanjem Gd otkriva adenom u 50-60% bolesnika. Bolesnici s klasičnim kliničkim i laboratorijskim znakova hypercortisolemia, ovisno o hipofize ACTH i hipofize očitih promjena na MRI vjerojatnosti dijagnoze Cushing bolest je 98-99%. Treba naglasiti, međutim, da oko 10% ljudi u dobi od 20 do 50 godina na MRI pokazala hipofize incidentalom. Dakle, znakovi tumora hipofize može biti otkrivena, au nekih bolesnika sa sindromom izvanmaternične ACTH sekreta.

Supresivno uzorak s visokom dozom deksametazona

Ovaj test je dugo održao na diferencijalnoj dijagnozi Cushingov sindrom. Međutim, njegova dijagnostička točnost je samo 70-80%, što je znatno manje od stvarne frekvencije Cushing bolest s adenoma hipofize (prosječno 90%). Stoga, malo je vjerojatno da će se koristiti.

Krv iz nižih sinusa

Ako MR ne može otkriti adenoma hipofize, zatim razlikovati ACTH sekrecijom, ovisno adenoma hipofize, od onoga što ovisi o drugim tumora, može se postići bilateralni kanila TDU na pozadini uzorku s AWG. Krv teče iz prednjeg režnja hipofize, ulazi u kavernoznog sinusa, TDU, a zatim nastaviti u vratni žarulja. Simultano određivanje ACTH u krvi TDV i perifernoj krvi prije i nakon stimulacije AWG pouzdano potvrđuju prisutnost ili odsutnost ACTH sekrecijskog tumora hipofize. U prvom slučaju je omjer razine ACTH u krvi NCC i periferne krvi nakon primjene AWG bi trebala prelaziti 2,0 ako je manje od 1,8, sindrom dijagnosticira ectopic lučenje ACTH. Razlika u razinama ACTH u krvi dva NVK pomaže utvrditi lokalizaciju hipofiza tumora prije operacije, iako to nije uvijek moguće.

Bilateralni screening krvi iz NVK zahtijeva visoko kvalificiranih radiologa. Međutim, u stručnim rukama dijagnostičke točnosti ovog pristupa je blizu 100%.

Negipofizarnaya undetectable tumora koji luče ACTH

Ako rezultati određivanje ACTH u krvi NVK ukazuju na prisutnost negipofizar-term luče ACTH, potrebno je otkriti svoj položaj. Većinu tih tumora nalaze se u prsa. Više od CT često takve neoplazme (obično predstavljaju male bronhijalna karcinoidnih tumora) detektira MRI prsištu. Nažalost, korištenje označenog somatostatinskih analoga (oktreotid acetat scintigrafija) nije uvijek moguće utvrditi lokalizaciju takvih tumora.

tumori nadbubrežne vizualizacija

Prepoznati patološki proces u nadbubrežne žlijezde se izvodi sa CT ili MRI. Ove metode se koriste prvenstveno za određivanje lokalizacije tumora u nadbubrežnoj ACTH-nezavisni Cushingov sindrom. Većina promjer adenoma veći od 2 cm, a tumor raka obično znatno manji.

Liječenje Cushingovog sindroma

Cushingova bolest

Cilj liječenja Cushing bolest uključuje uklanjanje ili uništenje adenoma hipofize, kako bi se otklonila sekrecijom nadbubrežne žlijezde, bez stvaranja nedostatak hormona, što bi zahtijevalo konstantno zamjensku terapiju.

Mogući utjecaj na adenoma hipofize trenutno uključuje njeno uklanjanje Mikrokirurški različitih oblika terapije zračenjem i suzbijanje droga lučenja ACTH. Izloženost prema giperkorti-sol kao takav (kirurške ili farmakološke adrenalektomije) se rjeđe koriste.

sindrom ectopic ACTH sekrecije

Puni liječenje ovog sindroma uglavnom se može postići samo s relativno „benignih” tumora (kao što su bronhijalna i timusa karcinoidnih ili feokromocitom). Posebno teški slučajevi povezani s teškim giperkortikozolemiey malignih metastatskih tumora.

Izražava hipokalemija supstitucija zahtijeva uvođenje velikih doza kalija i spironolakton blokiranje mineralokortikoida učinke.

I znači da se prijave blokira sintezu steroidne hormone (ketokonazol, aminoglutetimid i metirapon), ali razvija na ovaj gipokortitsizm zahtijeva, u pravilu, zamjena terapiji steroidima. Ketokonazol u dnevnim dozama od 400-800 mg (frakcijskom) općenito se dobro podnose pacijenata.

Mitotan manje koristi jer je sporija i uzrokuje ozbiljne nuspojave. Mitotan često morati upisati nekoliko tjedana.

U slučajevima korekcije nemogućnost hypercortisolemia ima bilateralne adrenalektomiju.

Tumori nadbubrežne žlijezde

1. adenomi. Jednostrano adrenalektomije u takvim slučajevima daje izvrsne rezultate. U benignih tumora, nadbubrežne ili mali laparoskopska pristup koristi što značajno smanjuje vrijeme hospitalizacije. Dok kortizol hiper inhibira funkciju hipotalamo-hipofizno adrenalnom sustavu, te drugi, u tih bolesnika neposredno nakon operacije nastaje adrenalna insuficijencija zahtijeva privremenu nadomjesnu terapiju s glukokortikoida.
2. Raka nadbubrežne žlijezde. Rezultati liječenja bolesnika s karcinom nadbubrežne znatno lošije jer u vrijeme postavljanja dijagnoze često već ima metastaze (obično u retroperitonealnog prostora, jetre i pluća). a) kirurško liječenje. Kirurgija je rijetko dovodi do potpunog izlječenja, no tumor resekcija smanjenjem težine, smanjuje izlučivanje steroidi. Spremanje quenchable izlučivanje steroida u neposrednoj postoperativnom periodu pokazuje nepotpuno odstranjivanje tumora ili prisutnosti njihovih metastaza. b) Liječenje. Lijek izbora je mitotan. Svoj propisani oralno u dnevnoj dozi od 6-12 g (3-4 doze). Gotovo 80% bolesnika, te doze povezane su s nuspojavama (proljev, mučnina i povraćanje, depresija, pospanost). Smanjite izlučivanje steroidi mogu ostvariti oko 70% bolesnika, ali samo smanjiti veličinu tumora za 35% slučajeva. Kada se koristi ketokonazol neučinkovitosti mitotan, aminoglutetimid metirapon ili (odvojeno ili u kombinaciji). Radioterapija i konvencionalne kemoterapije za rak nadbubrežne žlijezde nisu učinkoviti.

Nodularni adrenalna hiperplazija

U slučajevima ACTH-ovisna adrenalna hiperplazija provesti makrouzlovoy isti tretman kao u klasičnom Cushing bolest. Kada ACTH-neovisni hiperplazija (kao u slučaju mikro i nekim slučajevima) makrouzlovoy hiperplazijom pokazuje bilateralne adrenalektomiju.

Prognoza za Cushingov sindrom

Cushingov sindrom

Bez liječenja, ACTH izlučuju negipofizarnye tumora i raka nadbubrežne neizbježno dovesti i do smrti pacijenta. U mnogim slučajevima uzrok smrti je konstantna hypercortisolemia i njegove komplikacije (hipertenzija, srčanog napada, udara, tromboembolije i infekcija). Prema najstarijem promatranja, 50% pacijenata umire u roku od 5 godina nakon početka.

Cushingova bolest

Video: Top 10. Zašto ne raste tanka !!!

Moderni mikrokirur- tehnike i zračenje hipofize teških čestica bi bilo moguće postići uspjeh u liječenju velike većine pacijenata i isključiti operacijski smrtnost i smrtnost povezana s bilateralnim adrenalektomije. Trenutno, takvi bolesnici žive mnogo duže nego ikad prije. Ipak, životni vijek bolesnika je još uvijek niži nego u zdravih iste dobi pojedinaca. Uzrok smrti su obično kardiovaskularni poremećaji. Osim toga, smanjuje kvalitetu života pacijenata, osobito s obzirom na psihološke smjene. Prognoza je puno gore nego kod velikih tumora hipofize. Uzrok smrti može biti tumor invazija u susjedne strukture mozga ili uporni hypercortisolemia.

Tumori nadbubrežne žlijezde

Prognoza nadbubrežne adenoma je povoljna, no rak - gotovo uvijek loše, a prosječna preživljavanje od pojave simptoma je oko četiri godine.

sindrom ectopic ACTH sekrecije

U tim slučajevima, prognoza je loša. Često je očekivana životna dob pacijenata je ograničena na nekoliko tjedana ili čak dana. Neki pacijenti mogu pomoći odstranjivanja tumora ili kemoterapiju. Ektopično ACTH sekrecije benigni tumori imaju bolju prognozu.