Hiperkalcemieni kriza

Teška hiperkalcemija (koji se dijagnosticira kada je ukupna razina Ca²⁺ u serumu iznad 14 mg%) odražavaju ne samo poznate pogoršanja kroničnog hiperkalcemije, a također može biti prvi znak bolesti. Pacijenti u početku označen poliurija i polidipsija, ali kako bolest napreduje, postoje znakovi intravaskularnog volumena osiromašeni i smanjenje urina. Klinička slika dominiraju simptomi poremećaja središnjeg živčanog sustava - od smjene u ponašanju i pospanosti do obamrlosti i koma. Bradiaritmii bilježi do srčanog bloka. Hiperkalcemija potencira učinak digoksina, što povećava rizik od toksičnih učinaka srčanih glikozida. Često postoje anoreksija, mučnina i povraćanje, što dodatno smanjuje intravaskularnu volumen. Bol u trbuhu ponekad toliko jak da oponašaju „akutni abdomen”.
Uzrok kronične hiperkalcemija, obično se može detektirati na slučajnom laboratorijskih istraživanja, u većini slučajeva je primarni hiperparatireoidizam. Manje često je povezana s rakom [izlučivanja zbog tumora PTH sličan peptid (PTGPP)], ali hiperkalcemieni akutne krize često imaju točno paraneoplastičnu podrijetla. Ostali razlozi hiperkalcemija (na primjer, intoksikacija Vitamin D, diuretici ili primarni nadbubrežne insuficijencija) pojavljuju tako rijetko ili tako izazvati blagi porast razine serumskog kalcija, koji u diferencijalnoj dijagnostici njih gotovo može zanemariti.
Bez obzira na njen uzrok, hiperkalcemija uzrokuje insipidni dijabetes, jer vazopresina je kažnjen interakciju s receptorom-efektorskih sustava u bubrege. To uzrokuje vode diurezu, što na kraju dovodi do smanjenja intravaskularnog volumena i GFR blokira kalcij u urinu jedini način ulaska u krv iz koštanog tkiva ili crijevnom lumenu. Dakle, hipovolemije - glavni razlog za nagli porast serumskih razina kalcija s hiperkalkemijskih krize. Iz toga slijedi da je punjenje intravaskularne volumen je najučinkovitiji način da se početna terapija takvu krizu.
Hiperkalcemieni kriza može razviti u jednog pacijenta s rakom, osobito tkiva karcinoma skvamoznih stanica glave, vrata i pluća. On se očituje promjene u mentalnom stanju pacijenta ili pojave simptoma, koji se ne može pripisati rastu tumora, infekcija ili drugih metaboličkih poremećaja (kao što su uremija). Sumnjaju krizu treba bolesnici prethodno s primarnim hiperparatireoidizam u slučaju povraćanja, proljeva ili dehidracije dijagnoza (na primjer, u bolesnika koji su primali tiazidni diuretik).

Dijagnoza hiperkalcemieni kriza

Dijagnoza se potvrđuje opći ili određivanje razine ioniziranog kalcija u serumu. Pri niskim koncentracijama serumski albumin (glavni Ca²⁺-vezujući protein) bolje odrediti točno ioniziranog kalcija, kao hipoalbuminemije može prikriti povećati slobodan dio iona određuje samo ako njegova ukupna razina. To normalno albumina koncentracije u serumu koji je jednak 4 g ispravljeno% razine kalcija izračunava povećava ukupni sadržaj kalcij 0,8 mg%, kada je koncentracija albumina na 1 g%. Ispravljena razina kalcija ne uvijek točno odražavaju povećanje ioniziranom frakcije. Zato je bolje da ga definirati ioniziranog kalcija.
Pronalaženje hiperkalcemija, odrediti sadržaj netaknutog PTH i PTGPP plazme, a u slučaju D vitamina sumnja intoksikacije - također 25 (OH) D i 1,25 (OH)₂D. Primarni hiperparatireoidizam je vrlo česta i može biti uzrok hiperkalcemija, čak i kod pacijenata sa zloćudnim tumorima.

Liječenje hiperkalcemieni kriza

Modul} {direkt4

Teška hiperkalcemija zahtijeva uglavnom intravenozne tekućine. Normalizacija intravaskularni volumen popraćena povećanjem GFR i povećavaju izlučivanje kalcija bubrega. razmjena kalcija u distalnom nefrona usko povezana s natrijevim razmjene. Uvođenje normalnoj fiziološkoj otopini (0,9% NaCl vraća) ne samo GFR, već također regulira transportne mehanizme tih iona u distalnom renalnim tubulima, povećavajući njihovu izlučivanje. Tijekom prvog sata daje 500-1000 ml fiziološke otopine, a zatim se, ovisno o stupnju hipovolemije dalje njegovo uvođenje pri brzini od 250-500 ml / h. Stupanj hipovolemije mogu ocijeniti kliničkih znakova, diureze i pokazatelja funkcije bubrega. Za vraćanje intravaskularnog volumena često moraju unijeti nekoliko litara rješenje. Potrebno je pratiti urina, kako bi se izbjeglo preopterećenje tekućine. Kada je početni nagib zadržavanja tekućine (na primjer, u kongestivno zatajenje srca), kako bi se poboljšala diurezu mogu koristiti petlje diuretike (npr furosemid). Slane i loop diureticima može povećati izlučivanje kalcija u urinu i do 800 mg / dan. Tipično, to je popraćeno smanjenjem serumskog kalcija s 13 mg%. Je napuniti nedostatak kalija i magnezija je povezana s povećanjem mokrenja. Kada se koristi injekcijskog volumena od petlje diuretik normalnoj fiziološkoj otopini treba barem odgovarati diurezu. Smanjenje intravaskularnog volumena pod djelovanjem diuretika popraćen smanjenjem GFR i povećanje stupnja hiperkalcemija.
Nakon eliminacije hipovolemije korištenjem posebnih sredstava. Teška hiperkalcemija je gotovo uvijek povezana s povećanim mobilizaciju kalcija iz kostiju. Dakle, korištenje lijekova koji inhibiraju aktivnost osteoklasta. Temelj terapije čine pod terapijom. Uvođenje pamidronat u dozi od 60-90 mg na 250 ml fiziološke otopine za 1-4 sati (4 sata) - za ambulantnih značajno smanjuje razine kalcija u serumu često normalizaciji. Primijenjena i treće generacije bisfosfonat - zolendronovuyu kiseline (4 mg intravenozno kroz 15 minuta), što učinkovito smanjuje razine kalcija i sigurnosti sličan pamidronat. Prednost ove pripreme je također manji infuzije i duže trajanje djelovanja. Maksimalan učinak intravenske primjene bisfosfonata zabilježen nakon 2-4 dana, a održava se za 1 tjedan do nekoliko mjeseci. Na relapsa hiperkalcemija se može ponovno koristiti. Nuspojave bisfosfonata uključuju upalu na mjestu injiciranja, blagi porast tjelesne temperature i prolaznog smanjenja u razinama kalcija, fosfata, i magnezija u serumu. Bisfosfonati također prigušiti bolova i sprječavanje prijelome mijeloma i osteolitičkih metastaza karcinoma dojke i drugih čvrstih tumora. Smatra se da su ovi lijekovi inhibiraju aktivaciju osteoklasta u žarišta tumorskih metastaza.
U liječenju hiperkalcemije odavno koristi kalcitonin. Je izravno utječe osteoklasta inhibicijom resorpcije kosti. Kalcitonin davan subkutano ili intramuskularno u dozi od 2-4 jedinice / kg tjelesne težine svakih 6-12 sati ranije korištenjem doze testnog izrade u odsutnosti alergije na lijek. Učinak kalcitonina koja je procijenjena nakon 6-12 sati obično skromne (smanjenje serumskog kalcija 1-2 mg%) i s povećanjem trajanje tretmana je smanjena (tahifilakse). Istovremena primjena glukokortikoida sprječava takav pad i povećava trajanje hypocalcemic djelovanja kalcitonina. Kalcitonin koristi u akutnoj hiperkalcemije uglavnom kao dodatak za učinkovitijim, a sporije radnih elemenata (bisfosfonati).
Antitumorsko antibiotik plicamicin pri dozama nedovoljno da inhibira rast tumora, ima značajan utjecaj hypocalcemic. Vjerojatno, to utječe na osteoklasta, smanjuje njihovu resorpciju aktivnosti. Plicamicin primjenjuje intravenski u dozi od 15-25 mg / kg tjelesne težine za 4-24 sata. U većine bolesnika, serumske razine kalcija nakon 24-48 sati smanjena, često - na normu. Međutim, ovaj lijek ima toksični učinak na jetru, bubrege i trombocita, što može dovesti do klinički značajnog krvarenja. Ponovljeni administracijske toksičnost povećava, što ograničava mogućnost kronične uporabe plikamicin. Budući da su sigurnije sredstvo za liječenje teške hiperkalcemije, plikamitsin nije prvi red droga.
Kada paraneoplastični hiperkalcijemija učinkovite galij nitrat. Kao i bisfosfonata i plikamicin, galija djeluje izravno na osteoklasta. Se primjenjuje intravenski u dozi od 200 mg / m² za 5 dana. Korištenje galij ograničen potrebom kontinuirana infuzija (koja zahtijeva hospitalizaciju) i nefrotoksičnost (posebno u kombinaciji s drugim nefrotoksičnih droga).
U liječenju hiperkalkemijskih krize također koristiti steroide, fosfate i dijalizu. Steroidi se tipično primjenjuju u kroničnom hiperkalcemije nastale limfoproliferativnih poremećaja (npr multipli mijelom) ili hipervitaminoze D (primjerice, u slučaju otrovanja to vitamina) ili diseminirane granulomatoza. Parenteralno davanje kalcij fosfat taloženje kalcija smanjuje cijena fosfati u serumu na parenhimnim organima. Stoga, koristite ovaj način se ne preporučuje. Peritonealna dijaliza prema otopine ili niskog sadržaja kalcija i snižava koncentracije kalcija u serumu, te je metoda izbora za liječenje teških hiperkalcemije u bolesnika sa zatajenjem bubrega (za koje primjena fiziološke otopine nije popraćena povećanjem urina). Hemodijaliza također se provodi uz zadržavanje hiperkalcemije na pozadini maksimalnog soli diureze, nije pokazala potpuni učinak bisfosfonata ili plikamicin.
Na kraju, potrebno je poduzeti mjere za otklanjanje glavne uzroke hiperkalcemija. U nekim slučajevima (primjerice, u širenje raka) to nije moguće, ali u drugima (na primjer, primarni hiperparatireoidizam) kirurgija je radikalna lijek za pacijenta. Prema tome, u svim slučajevima, trebali saznati uzrok hiperkalcemije. Čak i kada naizgled očitih razloga hiperkalcemije (npr rak) povezane studije može identificirati reverzibilne uzroke porasta razine kalcija u serumu i, barem, pomoći razvoju dugoročne strategije liječenja nakon ublažavanje akutne hiperkalkemijskih krize.