Kirurški zahvati u bolesnika s rakom pluća u kasnijim fazama bolesti. Proširene i kombiniranih operacija

Pod ispruženom operacije resekcija podrazumijeva režanj ili tkivo pluća sa uklanjanjem medijastinuma s bazalnim, traheobranhijalnih, paratracheal, paraesophageal, prednji limfnim čvorovima. Uklanjanje medijalnih tkiva (ili limfadenektomija limfadenodissektsiya) postiže širokim mediastinotomy proizvedenog tijekom rada. Vlakna medijastinalni limfni čvorovi uz vuče natrag lako uklanja (Sl. 1). korijenske posude obično obrađeni.

Sl. 1. Produženi pneumonectomy pravo (bočni pristup). Stupanj mobilizacije vlakno s limfnih čvorova prednjeg medijastinuma: 1 - s desne pluća, 2 - gornji šuplje Beč, 3, 4 - dušnik - medijastinalni pleura

U kombinaciji intervencija uključuje uklanjanje dijela ili svih resekcija pluća s okolnim organima i strukturama, može se kombinirati sa širokim izrezivanja iz medijalnih tkiva. Većina prsišta kirurzi to izvesti u lokalno procesu.

Posebnost od njih - velika trauma i ozbiljnost postoperativnom razdoblju. Operativni situacija snage do resekcija dva, tri, a ponekad i četiri susjedne svjetlosnih organa i struktura. U takvim slučajevima, ne primjenjuju standardne rješenja. Pitanje širi opseg kirurškog zahvata odlučio za svakog pacijenta pojedinačno i ovisi o mnogim aspektima.

Uočili smo 266 bolesnika s pozornice III raka pluća, prepoznao rad. Na 238. njih su proširene i kombiniranih operacija. Uključujući: rekonstruktivne plastične kirurgije - na 32 plevropnevmonektomii raka pluća uz prisutnost kankroznogo upala pluća - na 5 plevropnevmonektomii i plevrolobektomii na komplikacija raka gnojni upala pluća - 10 ponovno resekcija za lokalnu ponovne - na 6, produženo operacija na primarni -mnozhestvennom rak - 5 preostalih pacijenata (28) je imao probne torakotomija (10.5%).

Resektabilnosti bio 89,5%. Tijekom operacije, specifične kontraindikacije za kombinirane resekcija tumora su opsežna urastanja u aortu (11) i atriju (5), je gornja šuplja vena (4), dijafragma (1), jednjak (1). U 6 pacijenata, uključujući u organima medijastinumu postupka postavljanja nespecifične kontraindikacije: postynfarktny s kardio cirkulacijska insuficijencija II stupnja (5), hipertenzije II korak (1). Priroda radikalnih kirurških zahvata prikazani su u tablici 6.

Tablica 6. radikalna kirurgija kod raka pluća fazi III

Kao što se vidi iz tablice, velika većina operacija (80,3%) su proširena i kombinirani pneumonectomy. Uklanjanje udjela dvije ili u bolesnika s rakom fazama periferne III i središnje raka u prisutnosti niskih funkcionalnih indeksa. Stopa smrtnosti bila je 4,2%. Najčešće primijetio oštećenje gornjeg režnja desnog pluća (tablica 7).

Tablica 7. Lokalizacija tumora u bolesnika s ostatku kirurgije faza III oboljenja

Od komplikacija raka u 42 (17,6%) bolesnika imalo atelektaza segment, režanj ili pluća. U 29 (12,2%) - krvarenja različitog težini u obilnim hemoptiza, 10 (4,2%) - Empijem.

Muškarci su 230 žene - 8. Većina pacijenata (73,6%) su radile u radno sposobnog stanovništva (31- 60 godina), a, u isto vrijeme, 185 bolesnika (77,7%) bilo je više od 51 godina (sl. 2).

Sl.2. Distribucija radikalne operacije u bolesnika s stadij III raka pluća prema dobi

Po fazama odvajanja bolesnih pacijenata bila je kako slijedi (Tablica 8).

Tablica 8. Odvajanje pacijentima stadiju bolesti

Tako, iz koraka SB je 6 pacijenata u stadiju IIIA druge otkriven.

Morfološku strukturu tumora studirao Svi bolesnici koji su radikalni kirurški vmeshatelstvo- velika većina, prolazi kroz suđenje torakotomii- kao i onih koji su umrli.

U bolesnika s rakom pluća u stadiju III, u pravilu, došlo je do teške kliničke slike. Povijest plućnu vagani postavljena na 30,3% bolesnika koji su (nespecifična upala pluća, kroničnog bronhitisa, tuberkuloze, i slično). Međutim, jak kašalj zahtijevaju simptomatsko liječenje, što je navedeno u samo 11,7% bolesnika.

Hemoptiza zabilježena je u 10% slučajeva. Na prsima bol žalili svaki treći (33,2%). Dispneja utvrđena je u 75,2% bolesnika, ali samo 7,1% ispitanika to kao prigovor, ostalo je u stanju prepoznati detaljan pregled. opće pritužbe (umor, slabost, malaksalost, itd) zabilježen je u 42% bolesnika. To je, pritužbe bile su česte u bolesnika s rakom pluća, ali je stupanj težine bio je znatno veći nego u početnim fazama bolesti.

Od velike je važnosti u izboru liječenja u bolesnika s stadij III raka pluća je pitanje kontraindikacija za operaciju. Jednu točku gledišta u odnosu na kontraindikacije za kirurški zahvat nije.

Preoperativna dijagnoza procesima teško. Postotak testa thoracotomies u posljednjih nekoliko godina, i dalje je visoka i ne imaju tendenciju da se smanjuju. Teoretski je moguće da se slažu s AH Trachtenberg, samo različite manifestacije tumora širenje apsolutni kontraindikacija za operaciju. Često, međutim, negirao Operativni priručnik značajan broj pacijenata u prisustvu komorbiditet.

Rak pluća pogađa uglavnom starije osobe s težinom bolesti. To je teško odlučiti na radikalne poboljšanom ili u kombinaciji rad s "utjecali" Središnja pacijent rak s poviješću infarkta miokarda i srodne teškim krvožilnog neuspjeh. Dakle, osim nespecifičnim kontraindikacija za operaciju, u takvim slučajevima, ne-specifične kontraindikacije dodijeljeno ovisno o operativnom stanju.

Procjena dvostupanjski mogućnosti radikala operacije (predoperativni i djelovanja). Klinika ili bolnica kirurg, internist i anesteziolog su određene specifične i nespecifične kontraindikacija za prsne šupljine. Specifični kontraindikacija prisutnost udaljenim metastazama i više metastaza u limfnih čvorova (N3) - nespecifična - respiratornog zatajenja IV-V stupnja (za Agapov) - označene promjene u mišićima srca otkriven na EKG i uz cirkulacijske insuficijencije PB-III fazi - ozbiljne posljedice akutnih moždanih krovoobrascheniya- jetre renalnih nedostatochnost- dijabetes u fazama, ne pogodni za terapeutsko korrektsii- kaheksiyu- stari marazam.

Mogućnost radikalne operacije za lokalno napredovala na drugom (operativne) korak je riješiti zajedno s anesteziolog pojašnjenje nakon thoracotomies i opseg narednom resekcije. Kontraindikacije također podijeljen na specifični i nespecifični. Specifični pripisuje opsežna tumora i njegove metastaze klijanje u vitalnim organima (aorte, gornja šuplja vena, jednjaka, srce) - nespecifične - cirkulatorne insuficijencije II razreda-hipertenzija II-III izražene stadii- jetrenu insuficijenciju bubrega i dijabetesa.

Sl. 3. Priroda morfološke strukture faze III pacijenata s rakom pluća

Operacija u bolesnika s rakom pluća su izrađene od anterolateralnim, bočnog i posterolateralne pristup. Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Koristili smo sve tri. Prednost je dobio na anterolateralnim u kojem je odmah razjasnio poslije torakotomije ne samo interoperabilnost, nego i volumen intervencije. Posterolateralne pristup ne dopušta da u potpunosti pojasniti ovo, jer su pogođeni limfni čvorovi korijena lako naći ispred broda i često uključuju perikard u tom procesu. Iz istog razloga spriječen provedbu naprednih intervencija. Ovaj pristup se koristi u slučajevima u kojima je planirana operacija na bifurkacije dušnika.

Strana pristup - najpogodniji za kirurga. To vam omogućuje da provedu temeljitu reviziju i manipulirati na bilo koji strukturni formiranje prsnoj šupljini. Posebno je prikladan za vrijeme operacije na lijevog pluća, kada je pomak od medijastinuma na pravo vlasti i nema potrebe da se ukloni srce ogledala u elementima obrade korijena. Međutim, značajan nedostatak bočnog pristupa curi bronhija sadržaj u suprotnom pluća. Jedna pluća anestezija ne uvijek spriječiti ovu komplikaciju.

Izbor metode anestezije tijekom kirurških zahvata na plućima, posebno kada proširena i kombinaciji, vrlo komplicirano, jer nitko od njih nije savršen. U ovom slučaju, anesteziolog treba se rukovoditi sljedećim čimbenicima: opće stanje pacijenta, popratnim bolestima i stupnju njegove ozbiljnosti, položaj i opsegu tumora, volumena predviđenog operacije.

Optimalna kombinacija narkoza (neyroleptoanalgeziya, dušikov oksid, Kalipsol). Ukupna opuštanje postiže uvođenjem standardne doze nondepolarizing relaksanti. To je vrlo povoljno za manipulaciju torakalne organe kada provode umjetnu plućne ventilacije drugo svjetlo. U tu svrhu dvokanalni cijevi za endotrahealna intubaciju odvojenim bronha.

Neugodan trenutak za kirurga kad nakon torakotomije otkrila priraslica i priraslica, lako pričvršćivanje na zid prsnog koša. Kada adhezija pnevmoliz vrši naizmjenično akutnih i tupe staze (škare, vatom na štapiću, ili prst). Kada zalijepljen extrapleural pnevmoliz preporuča, ali tek nakon što korijen elemente za obradu pluća. To sprečava krvarenje iz oštećenog plućnog tkiva.

Najbolje, po našem mišljenju, vaskularne mogućnost liječenja hilar podvezivanje na pneumonectomy je brod s distalnim šivanje hardver. Posljednje, rasplastyvaya posuda sprječava proklizavanje povezom. U posljednjih nekoliko godina zatvaranje bronhijalne panj je napravljen pomoću razvijenog naše klamerica, čime se provesti gotovo beskultevuyu tretmana (slika 4).

Slika 4. Prekrivanje klamerica na desnoj glavne dušnice: 1-2 traheya- -pischevod- 3 - pravo legkoe- 4 - upravo glavni bronh

Osobitost uređaja sastoji se u tome zaustavni blok dio držača s radnog dijela ukupne duljine 7 cm, mjereno od vanjski rub je savijen prema ostatku profilnog dijela na 40-80 ° C u ravnini okomitoj na spojnicama liniju. Držači šarka potiskivač blok i fleksibilan, izrađen u obliku prijenosa valjak zazor za povezivanje (Slika 5). To im omogućuje da se presele uzduž zakrivljenog ravnini. Takav uređaj omogućuje šivati glavni bronh u smjeru Anteroposteriorni i bronhija bilo bi u unutarnjem strani, što stvara dublication Membranozni dijelove i povećava pouzdanost mehaničke brtve. Osobito vrijedna je činjenica da je predloženi konfiguracija osigurava nesmetan šavova na dnu lijeve glavne dušnice, šivanja tehničke poteškoće koje su dobro poznate.

Slika 5. Uređaj za višekratnu upotrebu kirurški instrument 1 - potisni blok 2 - zagrade bloka- držač 3 - držač osobina i potiskivač blok

U 25 bolesnika koji su djelovali u našoj klinici za rak pluća upotrebom novog klamerica, nelikvidnost bronhijalna panj zabilježen.

Nakon uklanjanja lijeka zahtijeva pažljivo hemostazu, osobito kada Extrapleural pnevmolize. U tu svrhu, osim koagulacije, često se koristi hemostatski spužvu. Obvezna i punjenje i ispiranje pleuralni šupljinu ili Rivanol otopine furatsilina - test za propuštanja bronhijalne batrljak i mehaničkih ispiranje stanica raka. Smatra poželjnim plevrizatsiya bronha panju na bilo koji način (obalni poklopac i Medijastinalni pleure, zavojima pojedinačna vena). Formiranje krvnog ugruška u šupljinu koja okružuje zadnji batrljak izolaciju od zaostalog pleuralne šupljine ne omogućuje početak zračenja do 3, a 2 tjedna nakon operacije.

Postoperativni rana zašivena slojevima ostavljajući drenaža nakon pneumonectomy i niže lobektomijsku, dva - nakon gornjem lobektomijsku. Mi se protivimo rade bez zračnica preostali šupljine nakon pneumonectomy, pozivajući se na činjenicu da se u slučaju sumnje krvarenja otvaranja odvodnje cijevi i masivne puštanje krvi na njemu uz istodobni pad u hemodinamskih i laboratorijskih parametara je vrlo često služe kao pokazatelj za retorakotomii. Otvoreno drenaža lakše nego da ga ući, ili bušiti zaostalih šupljina kako bi se spriječilo krvarenje. U isto vrijeme konstantnog ispuštanja eksudata u roku 2-3 dana na otvorenom odvodnje cijevi ne doprinosi formiranju ranog fibrothorax. Nakon pneumonectomy drenaža je uklonjena sljedeći dan, nakon opsežnih resekcija - u sljedećih dva do tri dana.

Thoracostomy nakon resekcije ima dvije svrhe: evakuaciju tekućine, zraka i rano odvija ostatak pluća. Na dan 1. Nakon operacije isušivanje Byulau izmjenjuju s aktivnim aspiracije (20-30 mm vodenog stupca ..), a onda - ovisno o prirodi rendgenskim slikama.

Pažljivo priprema bolesnika, besprijekoran kirurška tehnika i anestetik, razumno složen intenzivna terapija u ranom periodu - koji ističe prevenciju postoperativne komplikacije.

Od 238 bolesnika, 168 upoznao naše kombinirane operacije. Karakteristike organa i struktura koje prolaze kroz resekcija za njih, prikazani su u tablici 9.

Tablica 9. radikalna kirurgija u lokalno uznapredovalog raka pluća

Po klijanja tumora u prsima (morskog pleure, rebra), obavljaju uklanjanje dijela ili cijelog plućnog pleura (83), na resekciju rebara (15). Razlikovati pravi tumorske invazije i intimni fuziju upalne geneze. Proizveli smo uklanjanje obalnom pleure u oba slučaja, kao što je primijetio tek nakon rutinske morfološka studija daljinski lijek može sa sigurnošću tvrditi pravi angažman u procesu protiv raka okolno svjetlo formacija. Guste priraslica između pleure listova su izrezani ne. Pnevmoliz izvodi extrapleural. To je bio motiviran činjenicom da histološki u priraslica često pronašli stanice raka.

U 15 bolesnika s pluća resekcije kombinaciji s resekcije rebra. AS Pavlov et al. preporučiti zatvaranje opsežna defekata stražnji zid od lopate prsima, kreće rubova, sintetičkih ili metalne mreže, relativno mali - lokalna tkiva. Mi također smatramo da je resekcija 3-4 rebara defekta zatvaranja prsima zid se može provesti u okolna tkiva i strukture. Glavne točke u ovom slučaju su pažljivo hemostaza plastičnih materijala i aktivno težnju, sprječava nastajanje zaostalih šupljina uvijen hemothorax, i što je najvažnije - infekcija.

Pacijent K., 62 godina, medicinska povijest broj 3194, radile na 9/14/91 za perifernu raka gornjeg režnja lijevog plućnog T3N0M0. Kada torakotomija otkrila invazija tumora u stražnjoj stijenci prsnog koša. Obrađena korijen pluća - vezan i poprečni formiranje gornjeg režnja. 3-- legirani interkostalnog arterije iz točke podrijetla iz aorte. Liston pinceta prešli s dvije strane III, IV i izrezati rubove dijela prsima stražnje stijenke u jednom bloku s gornjim pluća režnjeva. Nedostatak u prsima zatvorena fragment najširi leđni mišić. Glatko postoperativna naravno.

Nakon nicanja tumorske rebra primijeniti brojne tehnike. Ako je proces uključuje stražnju ili bočnu stranu prsnog koša, prvenstveno obrađuju korijen pluća onda interkostalnog arterije su vezani na mjestu podrijetla iz aorte. Liston pinceta sijeku dvije stranice rebara i izrezani dio u prsima škare u jednu cjelinu sa svjetlom. Nakon klijanja prednjeg zida je prvo reseciran dio prsnog koša, a zatim obrada se izvodi korijen pluća. Kao što je već navedeno, defekt u prsima, čak i velika, možete ga zatvoriti lokalnu okolnog tkiva. Obično se koristi za ovu svrhu musculocutaneous preklop.

U razdoblju od 5 do 8 mjeseci nakon operacije u 3 bolesnika su metastaze u potkožnom tkivu grudi. Istiskivanje resekcija je između 1 do 5 rebara.

Sjecište vagus živca u 13 operiran nije uzrok postoperativnih komplikacija. Samo u jednom slučaju evidentirano je kratkoročni poremećaj srčane aktivnosti u obliku fibrilacije atrija.

Centralno smješten raka, povećani limfni čvorovi u gustoj korijen pluća često prisiljen posegnuti za ligaciju vnutriperikardialnoy plovila (Slika 6). To je učinjeno ne samo da se pojednostavi izbor korijen elemenata svjetla, ali i za radikalne operacije. Perikarda nedostaci preostala nakon ove manipulacije, obično lako sašivena s prekidima šavovima. Mi smo među pneumonectomy s vnutriperikardialnoy podvezivanja žila za kombinirane operacije.

Slika 6. Autopsija perikarda vnutriperikardialnoy kada vezanje plovila. Tumor pravih glavnih bronha korijena pluća klijanja plovila 1 - phrenic nerv- 2 - tumor glavne bronha- 3 - Spremnici pluća korijen

Zbroj resekcija perikarda je provedeno u 25 bolesnika. U opsežnom mana perikarda potrebne plastične zatvaranja it, inače postoji mogućnost "dislokacija" srce i krizna situacija u ranom postoperativnom razdoblju kada se aktivira bolnogo- češće na lijevoj strani, kada je zbog anatomskih obilježja moguće infleksije većih plovila (slika 7). Plastične perikarda kvar na bilo koji način dovesti do promjena u parametrima srčanih košulje koje eventualno također dovesti do premještanja srca i razvoja akutne kardiovaskularnih bolesti (slika 8). U tom smislu, on je razvio taktiku u kombiniranim operacijama koje uključuju veliku resekciju perikarda. Lijevo potrebne plastične manu i desno umjetno stvoren hemothorax coagulated da se formira "kapsule" perikarda.

Slika 7. Plastična Pericardial defekt nakon kombinacijskog pneumonectomy: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - vagus nerv- 4 - trup lijevu glavnu bronha- 5 - panj plućne arterii- 6 - plućne veny- 7 - režanj opšav lata

Slika 8. Pacijent G., 48 godina, anamneza № 2953. X-ray sliku nakon pneumonectomy kombinaciji s resekcijom perikarda i plastike mana zadnjeg poklopca prednje ploče lata. Medijastinalni pomak u desno, zbog promjene srca majice parametara

VY Gorshkov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan