Stenoza vratne kralježnice

Video: Spine konferencija Predavanje: cervikalna stenoza

pojam „Cervikalne spondiloze” Ponekad se koristi kao sinonim cervikalne stenoze. Međutim, spondiloze podrazumijeva rašireno degenerativne promjene u vratne kralježnice, uključujući i razne kombinacije sljedećih stanja:

1. kongenitalna spinalne stenoze (takozvani „mali vrat SQ”)

2. degeneracija intervertebralnog diska, uzrokujući lokalne stenoza kao posljedica stvaranja „vrata maternice greda”, koja je obično kombinacija:

A. osteofitnogo klin (na n / x žargonu „Tvrdi disk”)

B. i / ili izbočenje u intervertebralnog diska tvar ("Soft disk")

3. hipertrofije jedan od slijedećih elemenata (koji također doprinosi cervikalne stenoze):

A. vertebralne luk

B. PUU

C. Postupci zglobova

D. pakete, uključujući:
1. ligamentum flavum: produžetak vrata može povećati paket nabora u lumen QMS
2. stražnjeg longitudinalnog ligamenta (VSL) Može uključiti njegove okoštavanja. To može biti segmentna ili difuzna. Često postoji spayanie s PUU

4. subluxation: kao posljedica degenerativnih promjena zglobova diskova i faceta

5. kršenje mobilnost: teška spondiloza može dovesti do spondilodezu- na ovoj razini stabilnosti promatra, međutim, za susjednim razinama često ima hiper

6. Smanjenje visine kralježnice smanjivanjem visine TP (teleskopski učinka) „omotati” ručice

7. kvar zakrivljenost lordoza (NB: stupanj povrede zakrivljenosti koji nije u korelaciji s mijelopatija stupnja)

A. ravnanje

B. zakrivljenost u suprotnom smjeru (kifoze)

C. prekomjerne lordoza (hyperlordosis) rjeđe javlja varijanta

Iako je većina ljudi u dobi od >50 godina radiološki znakovi obilježenih degenerativnih promjena vratne kralježnice, neurološki simptomi su samo mali broj njih.

kliničke manifestacije

U ove bolesti obično se promatra klinički 3 opcije:

1. kompresije korijena živca može izazvati radikularni pritužbe

2. CM kompresija može dovesti do mijelopatija. Neki tipični sindromi navedene u nastavku (vidi. Kod cervikalne mijelopatija ispod)

3. bolovi i parestezije u glavi, vratu i ramenog obruča bez znakova radikulopatije ili drugima. Neurološki poremećaji. U ovoj skupini, liječenje najviše trudnoe- često zahtijeva dobar liječnik-pacijent kontakt kako bi se odlučiti da li je potrebno posegnuti za operaciju kako bi se postigla oslobađanje od simptoma

vrata maternice mijelopatija

Cervikalna spondiloza je najčešći uzrok mijelopatija u bolesnika >55 godina. Vratne mijelopatija (CMM) razvija u većine bolesnika koji imaju &GE-30% suženje poprečnog presjeka grlića maternice upravljanja kvalitetom (ponekad kod nekih pacijenata s SM se uglavnom ne mijelopatija kompresije).

patofiziologija

Patogeneza ostaje kontroverzno. Objasniti teoriju predložio sljedeći (pojedinačno ili u kombinaciji):

1. Izravna kompresija između CM i hipertrofične osteophytes ili presavijeni žute hrpa, pogotovo ako se sve to događa protiv pozadina od prirođene sužavanja ili subluxation

2. ishemija kao posljedica kompresije vaskularne strukture (nedostatak ponude arterijske krvi i / ili venske staze)

3. ponovnog lokalno trauma CM u normalnim pokretima u prisutnosti strši diska i / ili osteophytes (kao rezultat vučnog SM i korijena)

A s pokretima glave gore i dolje s fleksije i ekstenzije
B. bočno istezanje zuba SM pakete
C. QMS promjer vrata maternice promjene tijekom normalnog fleksije i ekstenzije

Histološke promjene: na razini središnjeg degeneracija promatranog kompresije sive veschestva- iznad njega - degeneracija posteriorne stupove (djelomično u prednje-medijalna obroka), te niže - demijelinizacije bočne kolone (posebno kortikospinalnog trakta). Prednje leđne moždine ostati relativno netaknuti. Postoji svibanj biti atrofičnih promjena u prednjim i stražnjim neyrofagiya korijenje i prednji rog stanice.

kliničke manifestacije

Kada se rijetko promatraju CMM bol u vratu i mehaničke simptomi. Učestalost simptoma na primjeru niza pacijenata vidjeti. Tablicu. 11-22. U većini slučajeva, stupanj invaliditeta je bio blag, a prognoza je dobra. CMM je rijetka u bolesnika <40 лет.

Tablica. 11-22. Učestalost simptoma vratne mijelopatija (37 slučajeva)bolest

Vrlo promjenjiva i nepredvidiva. U oko 75% slučajeva došlo je do progresivnog CMM za (y pacijenta - korak, a 2/3 - postupnog). U nekim niza opažanja je najčešći jedan početni degradacija nakon stabilizacije, koja je trajala godinama i uglavnom ne može naknadno mijenjati. U tim slučajevima, stupanj invaliditeta određuje se u ranoj fazi CMM. Neki autori se ne slažu s takvim „povoljnom” verzija tijek bolesti i tvrde da >50% slučajeva na pozadini konzervativnog liječenja je nastavak pogoršanja. Naknadno spontano poboljšanje je rijetka.

motornih simptoma

Poremećaji mogu biti uzrokovani oba kompresije CM (BMH) i korijena [niži motoneurona (SUI)]. Postoji svibanj biti slabost i atrofija mišića ruku, sporo, otežano i oslobađajući stišćući šake. Često postoje neugodno s preciznim pokretima (pisanje, kopčanje gumbi, itd).

Često je slabost mišića proksimalnih donjih ekstremiteta (nizak / umjereno slabost mišića lumbalne prisutan u 54% pacijenata), kao i njihove spastičnost.

senzorni simptomi

Osjetni poremećaji mogu biti min, a kad postoji, onda ne nose radikularni prirodu. Na rukama mogu biti tipa „rukavicama”. osjetljive poremećaji na razini se može vršiti nekoliko razina ispod zone kompresije SM.

U donjih ekstremiteta je primijetio gubitak osjetljivosti vibracija (do 82% slučajeva), ponekad osjetljivost boli (9%) (gotovo uvijek ograničeno područje ispod koljena). Kao rezultat kompresije leđne moždine malog mozga staze može biti poteškoća u vođenju. Lhermitte simptom je zabilježena u samo 2 od 37 pacijenata. Neki pacijenti mogu prevladati abnormalnosti u stražnjem stupcima (kršenje proprioceptivnim osjetljivosti i diskriminirajući).

refleksi

U 72-87% slučajeva refleksa podignuta na različitim razinama ispod postojećeg stenoze. Oni također mogu promatrati i klonus EKG pokaže.

Povećana donjoj čeljusti refleksne točke poraz BMH iznad sredine mosta. To omogućuje da se razlikuju lezija dugo vodljiva staza iznad i ispod BZO (npr., Sa CMM). Ako refleks ne zove (to bi trebalo biti u redu), a zatim njegov izostanak ne može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

funkcija sfinktera

Povreda sfinktera mjehura često promatrane (uglavnom u obliku želja), a analni sfinkter rijetki.

sindroma

Ona opisuje različite kombinacije simptoma kliničkih sindroma 5:

1. prijeći sindrom križanja: uključeni kortikospinalnog i spinalne talamusa trakt i stražnji rog stolby- prednje stanice uključene segmenta. Najčešći je „krajnji” stadij lezije

2. sindroma motoričkih poremećaja: uglavnom pogađa kortikospinalnog puteva i prednjih rogova s min senzornih poremećaja ili ništa uopće. To može biti kombinacija poremećaja funkcije LMNs gornji ud i donjih udova HMB (miopatija) koji se nalikuju ALS. Refleksi mogu biti podignuta ispod max stenoza (uključujući i gornjim udovima). Ponekad se promjene početi s nekoliko razina ispod stenoza

3. Središnja lezija sindrom SM: motor i senzorne poremećaji uglavnom u gornjim ekstremitetima iznad dna. Ovaj sindrom je karakteriziran poremećenom krvnom ponude u pograničnom području koji se nalazi u središnjem dijelu CM, koja može biti uzrok karpalnog prevlast simpomov (takozvani „nesposoban ruke”). U ovoj skupini bolesnika s Lhermitte simptom može pojaviti češće

4. Brown-Sequard sindrom: često asimetrični suženje kanala. U tom slučaju, na strani veće kontrakcije su simptomi poremećaja u corticospinal puteva (slabost HMB) i stražnje stupove, a tu je i gubitak boli i temperature osjetljivost na suprotnoj strani

5. brachialgia i pobijediti SM: Kombinacija radikularna bol u udovima s gornjim slabost SUI, ponekad uključuju duge staze (motoričkih i / ili poremećaji osjetilnih)

diferencijalna dijagnoza

Neke od tih država (npr. Tumori SM kalcifikacije ZJN) može se otkriti radiološki. Asimptomatski cervikalna spondiloza se događa vrlo često, a oko 12% vatrena kugla, koja objasnili spondilozu, zapravo zbog drugih uzroka koji je otkriven kasnije, npr.:

1. ALS: vidjeti u nastavku.

2. PC: CM demijelinacije može podsjetiti CMM. U MS-a, često promatraju pogoršanje i otpust i pacijenti su obično mlađi

3. GDS (meko disk): mlađih pacijenata nego sa CMM. bolest za brži

4. subakutnog bolesti kombinirani sustav: niska razina vitamina B12 i eventualno anemija makrotsitnaya

Amiotrofične lateralne skleroze (ALS)

Poraz motoričkih neurona prednjeg roga od CM. Može nalikovati sindrom motoričkih poremećaja. ALS karakteristika trijada: slabost u rukama i podlakticama (rano) kao rezultat atrofii- blagi spazam donjih udova i difuznog refleksije. Napomena: obratite pažnju na nepostojanje senzornih poremećaja. sfinkter funkcija najčešće konzervira. Prvi pokazatelj procesa demijelinizirajuća može se povećati ili disartrija mandibule refleks. Detekcija lezija LMNs inerviraju pera (fascikulacija vidljivi ili pozitivan oštar valovi EMG) ili donjih ekstremiteta (npr. Atrofija i fascikulacija) odgovaraju više od ALS BL (međutim, znakovi lezije LMNs donji ud može u slučaju ako to je slučajan kombinaciju s lumbalnom radikulopatije).

Za razliku od ALS u CMM ili GDS obično opaža bol u vratu i ramena, ograničenje pokretljivosti vrata, senzorska poremećaja, SUI poražen 1-2 ograničen segment SM. Apsolutno neizbježno da u nekim slučajevima proces demijeliniziranja prvo će se donijeti za CMM, dok postoje neke dodatne značajke koje ukazuju na pravu prirodu bolesti.

dijagnostika

ankete spondylograms

možete vidjeti osteofitnye „spurs” ili poremećaja kralješaka osi spondylograms pregled vratne kralježnice (ako ih ima). Bolesnici s CMM min prosječnom antero-posterior promjera SMC je 11,8 mm. dijametar &le-10 mm, s visokom vjerojatnošću upućuje mijelopatija. S promjerom od <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

MR

MRI daje informacije o statusu sustava upravljanja kvalitetom pokazuje promjene u SM (demijelinizaciju, siringomijeliju SM atrofiju, edem, itd). Ostaje nejasno da li je povećanje je u korelaciji signal u SM modu T2 za rad s težim CMM i najgori ishod ili ne. Kada CMM na aksijalnim kriške CM često poprima oblik banane. MR također omogućuje isključiti druge moguće postupke (Chiari malformacija, tumora SM itd). Kostiju strukture i kalcificirane ligament slabo vidljiva. Ta ograničenja, kao i poteškoće u razlikovanju osteophytes od hernije diska na MRI može prevladati pomoću dodatnih ankete cervikalne spondylograms i CT u „koštanoj kutija” s tanke kriške. Na sagitalnoj slika u T2-CM stupnjem kompresije osteophytes izgleda pretjerano.

CT / mijelografija

Na konvencionalnog CT može vidjeti sužavanje kanala, ali oni ne pružaju dovoljno informacija o stanju diska, ligamenata, SM i korijena. Mijelografija s HF, a zatim je topljiv u vodi visoke razlučivosti CT daje sagitalne i aksijalne podatke i pokazuju koštane strukture bolje od MR. Nasuprot tome, MR ne pruža informacije o promjenama unutar CMS-a.

liječenje

konzervativno liječenje

Sastoji se uglavnom od upotrebe nositelja grlića maternice glave kako bi se smanjila pokretljivost vrata i učinak uočen s ozljedom ARC. držači za glavu treba nositi u svakom trenutku, međutim, dobro kontrolirana istraživanja kako bi potvrdili njihovu učinkovitost, br. Prihvatljivi rezultati uočeni su u oko 36% slučajeva (manje nego tijekom kirurškog liječenja).

kirurško liječenje

svjedočenje

Ako je pacijent već formirana mijelopatija, trajanje koja je nepoznata, a nema znakova progresije simptoma, rezultat operacije ne mogu imati pozitivan učinak. Operacije su prikazani na prvom mjestu kada je radiološki znakovi degenerativnih promjena vratne kralježnice pojaviti u sljedećim situacijama:

1. progresivna mijelopatija, koja se može stabilizirati kao rezultat operacije (iako je to sporno cm. Rezultati)

2. jaka bol, tj postoji kombinacija brachialgia i poraza cm. Nakon dekompresije često dolazi olakšanje bolova

3. pacijenata s ranog liječenja (trajanje simptoma <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

Izbor pristupa

Spore između pristaša prednjih (prednji vrata maternice discektomija) i straga (cervikalna decompressive laminectomy) pristupe počeo od vremena kada su obojica bili u širokoj upotrebi. Opće je mišljenje da je patologija nalazi ispred CM (npr., Osteofiti, GDS, itd) prednji pristup smetnji treba ograničiti na 1-2 (povremeno 3) razina (discektomija ili korpektomiya) i stražnji pristup bi trebao biti primarni u situacijama koje su navedene u nastavku. Obraćajući se pitanje pristupa treba uzeti u obzir zakrivljenost vratne kralježnice.

Napomena: prednji pristup kirurgija svibanj biti potrebno nakon laminektomiji u slučaju da je na postoperativnom MRI zadržane preostali SM kompresije.

stražnja pristupna

Situacija u kojoj se stražnji pristup bi trebao biti osnovni:

1. kongenitalna cervikalna stenoza, ako čak i nakon uklanjanja osteophytes, promjer provrta neće >12 mm (to ne znači da je njihovo uklanjanje ne pomaže pacijentu)

2. poraz &ge-3 razine (ali ponekad i do tri razine mogu raditi na prednjoj strani). Ponekad koriste elektro može odrediti jednu ili dvije razine više pogođene, koji uglavnom uzrokuje simptome i rade samo svoj front

3. Povoljno stražnji položaj patološkog procesa (npr., Preklopiva žuta ligamenata)

4. u starijih bolesnika s prednjeg spinalnu fuziju na velikom obruč i podnošljivosti steznik nije tako dobar kao u mlade

Ako pacijent ima cervikalna stenoza i jedan ili dva značajnija od drugih, osteofit, njihovo uklanjanje može prednji pristup, a zatim nakon 6-8 tjedna (vrijeme dovoljno da se formira dovoljno fuzije) za proizvodnju decompressive laminectomy. Ako je operacija prednje pristup mora biti učinjeno nakon laminektomiji, postoji opasnost da se stvaranje fuzije neće dogoditi, a soj formirana „labud” vrat, osim (npr., Fiksiranje ploča) ili vanjski fiksacija se koristi metalna konstrukcija (npr., Korzeta "wrap-prsluk").

Stražnji Nedostaci pristupa:

1. Nakon stražnjeg dekompresije nastavlja rast osteofit

2. rizik formiranja daljnjeg subluxation ili progresivan kyphotic deformacija ( „labuda grla”). Kada višerazinski nestabilnost nakon laminektomiji, artrodeza može provesti natrag (npr., Via ploča). A na istoj razini nestabilnosti - Front fuzije (kako bi se spriječilo kifoze pojaviti pred formiranje pouzdan šav mogu koristiti u projektima i / ili korzet „hoop-prsluk”)

3. pratnji naglašenije n / a bol i zahtijeva dugo rehabilitaciju

4. kontraindiciran u postojećim „Labuđe vrat”, te se ne preporuča za kyphotic deformacija (nedostatak vratne lordoze) kada je SM postoji mogućnost pomicanja prednjeg kompresije, ako subluxation >3,5 mm i rotaciju >20 ° u sagitalnoj ravnini, pažnja je potrebna kada hyperlordosis

prednji pristup: Kontroverzni je pitanje potrebe za prednje ploče vrata maternice. Frekvencija pseudarthrosis ili pomak transplantata ili kolaps kralješaka zahtijevaju reoperation, po mogućnosti manju od frekvencije komplikacija u primjenu ploča.

Nakon prednje dekompresija mijelopatija pogoršanje simptoma promatrana u 2-5% bolesnika (frekvencija može se smanjiti korištenjem tijekom operacije na SEP) je također moguća radikulopatija C5.

stražnja pristupnaTijekom vratne decompressive laminektomiji obično zahtijeva uklanjanje 1-2 lukove iznad i ispod stenoze. „Standard” se smatra 3-7 laminectomy. Kada je „proširena” laminectomy još uvijek uklonjen škopac C2, a ponekad i C1.

Ostvarenja operacije povezane s savijanje vrata: Proširena laminectomy se preporuča za bolesnike s vrata ravnanje. U slučaju CM hyperlordosis ofset pozadi nakon dužeg laminektomiji može dovesti do prekomjerne napetosti korijena i žila (s mogućim neurološkim pogoršanjem) - Stoga se preporučuje samo ograničen laminectomy na razini na kojoj se nalazi kompresije SM.

«Min Foraminotomy” ili središnje facetectomy s podkusyvaniem aspekti su proizvedene na razinama koje uzrokuju radikulopatiju.

Situacija u rad: Glavni opcije: na trbuhu na bočnom kosom sjedi. U ležećem položaju glavni nedostatak je nemogućnost osiguravanja da je glava bila iznad razine srca, u protivnom postoji proširenje vena i značajno povećava krvarenje. Sjedeći položaj uključuje određene rizike, uključujući i hipoperfuzijom CM. U bočnom kosom položaju zbog asimetričnog plasman je došlo do promjene anatomije.

Frekvencija n / a leđne deformacija 25-42%. U nekim serijama, učestalost neuroloških oštećenja je 2%, u drugima je veći. može doći do C5 radikulopatija.

Kako bi se izbjegla destabilizacija kralježnice značajnog:

1. za vrijeme izolacije ne smije skidati meko tkivo prekriva zglobne površine (za očuvanje svoje opskrbe krvlju)

2. laminectomy treba provoditi samo granica sustava upravljanja kvalitetom, pažljivo čuvajući zglobne površine (ako želite koristiti min laminectomy)

3. Da bi se izbjegla potpuno uklanjanje procesa zglobne čak i na bilo kojoj razini

rezultati

Čak i nakon isključivanja slučajeve u kojima se naknadno potvrđene procesa demijelinizacije, rezultati koji se odnose CMM operacije su često razočaravajući. Ako CMM je klinički očito, potpuni oporavak je gotovo nikada nije slučaj. Prognoza nakon operacije gori na višoj težini simptoma u vrijeme liječenja pacijenta i većinu svog trajanja (kliničko poboljšanje ili oporavak radile za 1 godinu bila je 48% u usporedbi s 16% u operiran kasnije). Uspjeh operacija također manja u prisutnosti drugih degenerativnih bolesti CNS-a (ALS, MS et al.).

Dekompresija može zaustaviti napredovanje mijelopatija. To nije uvijek promatrati u nekim ranim epizodama su slični rezultati u konzervativnom liječenju i laminectomy: poboljšanje u 56% slučajeva, bez promjene u pogoršanju 25% na 19%. Nadalje, kao što je već gore navedeno, u nekim slučajevima, CMM mogu se najprije pojaviti neurološki deficiti zatim se stabilizirati.

C5 radiokulopatijaNakon prednji i stražnji uobičajeni dekompresije se javlja u oko 3% slučajeva. To može biti zbog napetosti klicama u stražnjem pomaka cm nakon pomaka dekompresije ili kostiju. Manifestacije: poremećaji pokreta u deltoidni mišić > triceps, bez senzornih poremećaja.

U nekim slučajevima, to daje dobre P / O rezultate s poboljšanjem oko 64-75% bolesnika s CMM. Međutim, drugi autori nisu tako optimistični. U anketi 32 bolesnika operiran prednji pristup radikularni olakšanje bolova dano u 66% bolesnika, ali poboljšanje senzornih i motoričkih poremećaja je tek u 33% slučajeva. U nizu polovice pacijenata nakon operacije počela poboljšati precizne pokrete, međutim, svoju drugu polovicu u promatranom pogoršanja simptoma. Atrofija cm od nastavka pritiska i ishemije može biti jedan od razloga za nedostatak dobre rezultate. U prikovan za krevet bolesnika s teškim mijelopatija rijetko događa oporavak korisnih značajki.

kasnije pogoršanje: Mnogi bolesnici s ranim poboljšanje daljnjeg propadanja događa (7-12 godina nakon perioda stabilizacije), a oko 20% tih slučajeva, bez jasno rendgenski objašnjava pojavu propadanja.

Kombinacija cervikalne stenoze i lumbalne

U slučaju kombinacije simptomatske lumbalne i vratne stenoza obično se prvo izvodi dekompresije vrata maternice, lumbalna, a zatim (osim teške neurogeni šepavost ne dominiraju kliničku sliku). U nekim slučajevima, može provoditi intervencije na obje razine u jednoj operaciji

Greenberg. neurokirurgiji

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan