Strijelne kraniocerebralne ozljede: Povijesni aspekti

lokalni oružani sukobi odvijaju u posljednjem desetljeću, terorističke akcije, oružani napadi, koji uključuju, posebno civilno stanovništvo, civila zahtijeva neurokirurga suočiti s problemom prostrijelnih rana karniocerebralnih (OCHMR). Međutim, unatoč pojavom novih dijagnostičkih i terapijskih metoda, još uvijek visoka stopa smrtnosti OCHMR čak iu suvremeno opremljene bolnice.

Kao najiskusnijih liječenja OCHMR nakupljenih tijekom raznih ratova, korisno je istaknuti povijesne aspekte ovog problema.

Liječenje vatrenim oružjem u glavu u stoljeća XIV-XVIII

Prvi pokušaji su se za liječenje OCHMR pojavu tih oružja. U Europi, barut je vvezon u XIV stoljeću Mongoli, koji je bio poticaj za razvoj različitih vrsta oružja. U to vrijeme, pretpostavlja se da je glavni uzrok teških komplikacija je rana nitrata sadržane u prahu. Kako bi se uklonili taj učinak G. da Vigo (1460-1525) preporuča se punjenje ranu kipuće ulje. Nasuprot tome, A. Pare (15177-1590) radije da haljina rane ili zavoje nametnuti na ranu natopljenom u žumanjku, ružino ulje i terpentin. U XVII R. Wiseman (1622-1676) opisan OCHMR naznačen višestrukim prijelomima lubanje, u kojem fragmenti kosti uvodi u mozgu tvar. U tom smislu, on je sugerirao da se ukloni fragmente kostiju i subduralni hematom proizvode lubanje trepanacija s otvaranjem dura mater.

U XVIII stoljeću u proučavanju OCHMR značajan doprinos P. Pott (1713-1788) i J. Hunter (1728 - 1793). Primjer uspješnog liječenja OCHMR u kasnom XVIII - ranog XIX stoljeća je priča o velikom ruskom opće MI Kutuzov dobio više rana na glavi (1774., 1778., 1805., respektivno). Unatoč tome, on je uspješno zapovijedao rusku vojsku u ratu s Napoleonom. Postoje dokazi da je u njegovom liječenju uključeni poznati profesor EO Mukhin - nastavnik NI Pirogova.

Poznati liječnik iz Napoleonovog vojnog DJ-a. Larrey (1766-1842) razvio je sustav mobilnih klinika, a kao virtuoz kirurg, preporuča se izvođenje trepanacija s depresivnim lubanje loma nakon penetracije OCHMR.

Međutim, razvijati i provoditi metode sterilnost i antiseptičnim, operacije su obično fatalne.

OPERACIJA strijelne kraniocerebralne rane u XIX stoljeću

Osnivač nacionalne vojne operacije NI Pirogova (1810-1881), sumirajući rezultate prijašnjih ratova, napisao je: „Sigurnost kraniotomija ima za cilj da se spriječi nakupljanje gnoja pod opresivne tijela. Priznajem da nisam vidio od svojih dobrih rezultata, kao i iz sigurnosti vađenje metke i fragmenata iz ranu na lubanji „(1865). NI Kolači (sl. 24-1) na temelju svojih zapažanja otkrili da kada OCHMR opasno ne toliko sama operacija, koliko komplikacija da postupa i da, po njegovom mišljenju, ovisi o istodobnom ozljeda mozga, dok je još malo proučavati , Iz medicinske dokumentacije, potaknut NI Pirogova, jasno je da je glavni uzrok smrti ozlijeđeni nakon kraniotomija bili živčanog Pyo-upalne komplikacije.

Sl. 24-1. Nikolaja Pirogova (1810-1881).

Nove značajke u kirurgiji došli nakon otkrića načina opće anestezije N. Wells (1844) hT.G. Morton (1846.).

(. 1853-1856) za vrijeme Krimskog rata, britanski i francuski kirurzi su napravili 26 kraniotomija (smrtnosti - 73,8%). Ruska vojska napravljena od 20 N. Pirogova kraniotomija 6 rezultirala povoljnim ishodom.

Tijekom Američkog građanskog rata (1861 -. 1865), prvi bolnicu za ranjenike u glavu što je organizirano. Međutim, nedostatak znanja o Aseptic i antiseptik u tom razdoblju bio glavni razlog za visoku smrtnost ranjenika.

Naknadne napredak u liječenju rana bili su povezani s radom J. Lister (1827-1912) i L. Pasteur (1922-1895), kada je otkrio ulogu infekcije i postavio temelje Aseptic i antiseptik (1867).

Razvoj operacije središnjeg živčanog sustava u velikoj mjeri pridonijeli nagomilanih vremenskih podataka znanstvenih istraživanja u području fiziologije mozga u, napredak u razvoju kliničke neuropatologije kroz uvođenje novih dijagnostičkih metoda (oftalmoskopija - 1851 punkcija lumbalni suparahnoidnu prostor - 1891, X-ray - 1895.).

U drugoj polovici XIX stoljeća dominirala instalaciju konzervativnom liječenju traumatskih ozljeda mozga. U kirurškom liječenju traumatske ozljede mozga, neki kirurzi ograničena samo mekanu seciranje tkiva, površina WC i antiseptičko povyazkoy- drugi preporučio je produljenje rupe kostiju i otlomkov- uklanjanje i seciranje dure mater. Kad ne prodire rane u slučajevima u kojima su sondiranja i ispere s antiseptičkim otopinama bez simptoma moždine kompresije, posuti pomoću jodo formom tampone i kanalizaciju.

Za razliku od originalne ideje o sterilnosti prostrijelnim ranama lubanje i mozga, NS Konchanovsky 1894. godine utvrđeno je da svaka rana vlasišta zaraženo, a treba temeljito očistiti sa naknadnim nametanja aseptičkim zavoje.

U kliničkim predavanja o „mozak operacije” A. Tauber (1898) se ne preporuča aktivno tražiti metak, ako nema bruto promjene u središnjem živčanom sustavu.

Korištenje pravilaseptiki prijavljujete kraniotomija, kirurške principi liječenja strijelne rane s revizije subduralnih prostora, palpacija zacjeljivanje kanalu uz uklanjanje stranih tijela, a naknadno šivanja duri i kožu smanjio smrtnost tijekom kirurškog Burskog rata (1899-1902 gg ). na 33,6%.

Fazama razvoja operacije prostrijelnim ranama lubanje i mozga u XX stoljeću

U rusko-japanski rat (1904-1905) utvrđeno je da je ranjena glava nakon kirurškog liječenja karniocerebralnih ozljeda ne podnose evakuaciju, u vezi s kojim je potreba zahtijeva proizvodnih operacija u takvim uvjetima, kada je ranjeno nakon što bi to moglo biti osigurana za dugo razdoblje follow-up tretman na licu mjesta.

U jednoj od prvih monografija OCHMR tretmana (OM holbaek, 1911) pokazuje klasifikaciju rana, kliničke slike, dijagnostike, posebno operacije i komplikacija i analize smrtnih slučajeva.

Na početku Prvog svjetskog rata (1914-1918), unatoč korištenju aseptičkim načelima OCHMR liječenja u britanskoj vojsci je bilo loše zbog prostrijelnih rana su otvoreni način i učestalost zarazne komplikacija bila je 58,8%. Da bi se smanjila dugoročne komplikacije i poboljšati dugoročne rezultate liječenja ponudio kirurga tijekom kirurškog liječenja ozljeda mozga uklonjena iz tvari mozga svi metalni dijelovi, a posebno kosti fragmenti, koji, prema njihovom mišljenju, je konstantan fokus infekcije. Kroz korištenje X-zrake kako bi pronašli metalne krhotine i fragmente kostiju, bolje znanje i anatomija mozga nježniji liječenje ozljeda mozga, pažljivog šivanja vlasišta, N. Vrenje (1918) uspjela smanjiti stopu smrtnosti od 54 do 28%.

U 1914, AV Britney nakon kirurškog liječenja karniocerebralnih ozljeda koriste šuplje šav s ciljem sprječavanja sekundarne infekcije. Unatoč činjenici da je kirurško liječenje traumatskih ozljeda mozga za vrijeme Prvog svjetskog rata dao najbolje neposredne rezultate nego u prošlim ratovima, kasnih komplikacija zabilježene su još često i predviđanja kada OCHMR kao i prije, nepovoljni.

Iskustvo Prvog svjetskog rata također su pokazali da je kirurško liječenje OCHMR ovisilo više od uvjeta u kojima se operacije izvode nego o vremenu intervencije nakon ozljede.

Vojnih sukoba 30s (Španjolski građanski rat (1937-1938), boreći se na jezeru Khasan (1938) i Khalkhin cilj (1939), rat s Finskoj (1939-1940) bili ograničeni, su kratkotrajni i ne napravljene temeljne promjene u liječenju ranjenika iz OCHMR. za vrijeme rata s Finskom, ranjenika s prodire OCHMR komplikacija u kojem je potreban kirurški zahvat, dogodile u 25-30% slučajeva. dominirali apscesi mozga, u kojoj je stopa smrtnosti dosegla 41,1%. ozljede i uz STR i lubanje upaljene gnojni lnymi komplikacije (14,4% - 13,8%, apscesi - osteomijelitis 8,5% - difuzni encefalitisa, 6,7% - meningitis), dobije se još veću postotak smrtnosti.

Iskustva Velikog Domovinskog rata (WWII) ukazuje na visok postotak upalnih komplikacija prodoran OCHMR. U općoj strukturi borbenih lezija prema BA Samotokin, OCHMR stopa smrtnosti bila 45,5%, zarazne komplikacija zabilježene su u 45,2% slučajeva. NA Zawadzki, na temelju podataka za razdoblje od BOB, otkrio je da nakon penetracije traumatskih apscesa OCHMR uočenih u 7,5% slučajeva, od kojih jedan - 84%, više - 16%. U većini slučajeva (70%) zabilježeno je duboko lokalizaciju apscesa. Kada kraniocerebralna ozljeda mozga čir komplicira izradu fragmentima kosti su otkrivene 56%, kao i metalnih dijelova u 6% slučajeva. Osim toga, odnosno 82% i 94% slučajeva su bili izvan šupljine apscesa.

Opisujući temeljne principe prve pomoći, glavni kirurg od akademika Crvene armije NN (. Slika 24-2) Burdenko je napisao:

„1. Prva kirurška pomoć odlučiti o sudbini ranjenika.

2. Primarni liječenje rana i primarna brtva koja će se primjenjivati ​​u najkraćem mogućem vremenu, tj 4 do 12-16 sati nakon raneniya- ranije dozvoljeno vremena prije 16-24-28 sati nakon ranjavanja nepoželjne.

3. Medicinska njega mora biti vysokokvalifitsirovannoy- taj zahtjev uključuje ispravnu dijagnozu i kvalitetnu opremu.

4. Hospitalizacija u razdvojenim bolnicama uvjetima modernog ratovanja, čak i kada je pozicijski rat i održivi sprijeda, a da ne spominjem rat manevra, treba biti kratak.

5. Učinkovito priprema za dugoročnu evakuaciju je jednako važna kao i kirurške skrbi.

Osnovna pravila kirurških zahvata na OCHMR on smatra sljedeće:

1. Kada se rane ne prodiru u prednjem dijelu mozga i kontuzije razmotriti mogućnost ozljeda i potres mozga, s malo promjena vanjskih ploča lubanje. Evo što trebate učiniti reviziju operacije rade koliko je moguće bez otvaranja dura mater.

Sl. 24-2. Nikolay Burdenko (1876-1946).

2. U prodire rane smatra da vlada aktivno liječenje rana. Cilj operacije je preventivna kontrola infekcija i teških pojava povećanog intrakranijalnog tlaka. Suzbijanje infekcija je sveden na: 1) primarne rane obrade i dezinfekciju rana kanala (tangencijalni rana) i za dezinfekciju ulaznih i izlaznih otvora (segmentnih i promjeru rane) - 2), u uklanjanju stranog tijela koje se stavljaju u rani - kosi, fragmenti ili fragmenti ukras, fragmente kosti, na kraju, zrna ili školjke od njih, fragmente granata.

Ako su tangencijalni rane može i treba biti, ovisno o topografiji odlučiti na odstranjivanje određenih područja moždanog tkiva, kada segmentne dijametralno ozljede ograničen ulaz wc i izlazu otverstiy- kada slijepi rane čiste ulazna i samo uz pažljivo proučavanje pokušati ukloniti strano tijelo, ako je dublje od 2-3 cm. Stalna potraga nasumce s energičnim istraživanja može učiniti više zla nego dobra. Budući da je X-zrakama daje točniji podatak o prisutnosti ili odsutnosti stranih tijela, njihovo pronalaženje u jednoj ili drugoj razini - kirurgija može biti drastična. U tim manipulacijama zahtijevaju temeljitu zaustaviti krvarenje. "

Filed N. Cairns (1944-1947), korištenje prethodno razvijene kirurški načela N. Sishing, kao i upotreba novih tehnika (elektrokoagulacije, mehanički aspiracija) novih antibakterijskih lijekova (sulfonamidi, penicilin), općoj anesteziji, za vrijeme Drugog svjetskog rata, što je smanjilo stopa infekcija do 10-15%. Važan zaključak kirurško iskustvo Drugog svjetskog rata bio je Pažljivo proučavanje šivanja dura mater i vlasišta kako bi se spriječila infekcija. Osim toga, pokazalo se da su rezultati kasniti operacije, izvode u specijaliziranim bolnicama, neurokirurga, bili su bolji od operacije izvode općih kirurga na raniji datum.

Tijekom ratova u Koreji i Vijetnamu, gdje američke snage su primijenjene lagani metak, kuglica bombe, strelice, itd (Izazivanje opsežne lezije) na karniocerebralnih ozljeda koriste radikalne debridement s oprezan ga šivanja i obvezujući sastanak s profilaktičke i terapijske antimikrobnih namjene.

Tijekom Drugog svjetskog rata i Korejskog rata intrakranijski Pyo-upalne komplikacije, prema mnogim neurokirurga zabilježene su češće kada je, nakon PECVD kraniocerebralne ozljede bile fragmenti kostiju. Ponovljeni operacija za uklanjanje zaostalih nekrotično tkivo i lokalne septičkih žarišta ukazuju njihova blizina lijevo tih kostiju fragmenata, gdje su usjevi na mikroflore imaju tendenciju da budu pozitivni. Na temelju toga, smatralo se prikladnim nastaviti aktivno kirurško liječenje traumatskih ozljeda mozga. Taktika rano reoperation s uklanjanjem preostalih ulomaka kostiju je kasnije korišten za vrijeme rata u Vijetnamu. Zbog toga, kao i drugim mjerama koje mogu smanjiti učestalost intrakranijalnim upalne komplikacije (od 53 do 15%), kao i kirurški smrtnost (od 25 do 4%). Posebne studije tijekom ratova u Koreji i Vijetnamu su pokazala da je u 95% slučajeva prostrijelnih rana te u 40% slučajeva intrakranijski stranih tijela su zaražene. Vojni neurokirurga poštuje aktivniji kirurški pristup, do opetovanih operacije za uklanjanje stranih tijela, čak i ako su otkrivena nakon PECVD karniocerebralnih ozljeda. U tom slučaju, tijekom prvog tjedna nakon ranu gnojne upale komplikacija bila je 13,8%.

Uloga koštanih ulomaka u razvoju cerebralnih apscesi ostao otvoren. Maltby G. L (1946) na temelju iskustva iz Drugog svjetskog rata nisu pronašli vezu između formiranja apscesa, te prisutnost ostalih koštanih ulomaka. On je opisao 17 slučajeva od apscesa, ali samo tri od njih imao preostali fragmenti kostiju.

Pitlyk PJ ct al. (1970), u eksperimentu je pokazala da je ugradnja u mozak ili inficirao sterilne fragmenti kosti dovela do razvoja intrakranijalnih apscesa, odnosno 4 i 8%. Međutim, kada je ubačen kosti fragment s dijelom vlasišta i kose, učestalost upalne komplikacije povećan do 70%.

Daljnji dokazi mogu biti faza studije o učincima OCHMR u Vijetnamu. U fazi analizirala sam 1.221 ozlijeđeno 5 godina nakon ozljede. Utvrđeno je 37 apscesi, a samo njih 11 bili su fragmenti kostiju. Osim toga, svaki od njih je vidio bilo koji od faktora rizika, uključujući orbito-facijesa ulaznih, liker fistule, više kirurških zahvata i dugoročne komi. U drugoj fazi se ispituje CT 481 ranjeni uz 23% njih su identificirani intrakranijalnim koštanih ulomaka. Međutim, nitko od njih nije imao nikakve znakove intrakranijskog infekcije. Na temelju tih podataka, autori su zaključili da ponavlja kirurgija za zaostalih koštanih ulomaka nisu preporučljivo, jer čak i dugoročne ozljede nisu faktor rizika intrakrani al NTH upalnih komplikacija.

Više štede kirurške taktike namjerno korištena tijekom libanonskog sukoba 1982-1985 gg. Filed Brandvold V. i sur. (1990), korištenje CT omogućuje točniju dijagnozu intrakranijskog hematoma i opravdati intrakrani al Nye intervenciju. Ukupna smrtnost je bila 26%. Pyo-upalne komplikacije je 8%. U follow-up, 113 ranjenih u 6 godina nakon ozljede, 51% slučajeva utvrđenih fragmenti kosti (dok je samo 23% nakon rata u Vijetnamu). Nitko od ozlijeđenih nije intrakranialnyh upalne komplikacije. Autori zaključuju da nema potrebe za ponovljene operacije za zaostalih stranih tijela, a kada je to potrebno kako bi se povećala shadyasche ozljede poslastica mozga debridement jer smanjuje učestalost intrakranijskog infekcije i napadajima.

Tijekom rata Iračko-iranski, prema V. Aarabi, glavno terapije je anti-biotikoterapiya korištenjem širokog spektra lijekova. Kvar dura sašivena čvrsto uz istovremeno autotkanyami plastičnost. Nakon što su otkrivene kirurgije strana tijela u 52,8% ranjenika. Većina stranih tijela otkriti samo CT studija, a nisu određena u kraniogramme. Infektivne komplikacije otkrivene su u 6,9% ozljeda u ukupnoj smrtnosti od 8,8%.

Treba naglasiti da je revizija uloge koštanih ulomaka u genezi intrakranijski upalnih komplikacija je zbog sljedeća dva momentami- 1) rasprostranjenog uvođenja antimikrobnih lijekova, osobito antibiotika, 2) uvođenje mozga CT, što je omogućilo da pokaže craniography ograničene mogućnosti u otkrivanju malih fragmenata kostiju, i njihova distribucija u moždanom tkivu.

Na temelju analize podataka libanonskog sukoba (1982-1985) i-iranskog rata u Iraku (1980-1988) je pokazano da je prisutnost zaostalih kosti fragmenti frekvencije intrakranijalni upalne komplikacije povećava, ali još važniji čimbenik rizika od ovih komplikacija je ispusni Dura ljuska uz prisustvo fistule CSF.

Prema SN Pykhonin (1992) u ukupnoj strukturi borbenih ozljeda tijekom borbenih operacija u Republici Afganistan OCHMR u rasponu od 3,3 do 7,4% svih ozljeda (32,4% smrtnosti), dok su zarazne komplikacija koje se javljaju u prosjeku 18,6 % slučajeva sa tendencijom oštar pad na kraju borbenih operacija od 35,6% u 1980. na 5,3% u 1988. u strukturi upalne komplikacije ove ozljede bila je kako slijedi: 1) meningoencefalitis - 49,2% - 2 ) cerebrospinalna tekućina fistule - 15,8% - 3) i encefalitis ventriculitis - 10% - 4) rani gnojne upale i meko tkivo suppuration - 7,5%. Autor napominje da je broj žrtava koji su imali jednu operaciju, osoba s infektivnim komplikacijama je 4,7% među operiran dva puta - 28,3%, a kod žrtava koje su imale 3 ili više intrakranialnyh intervencije - 94,6%.

Analiza iskustva neurokirurškog skrbi s više od 8000 ranjeno OCHMR vrijeme rata u Afganistanu i broj naknadnih lokalnih vojnih sukoba dopušteno autori utvrditi da fragmenti kosti 7 puta češće nego metal strana tijela su uzrok upalnih komplikacija. Razmnožavanje zakon opisani fragmente kostiju ozljede mozga: kost fragmenti veličine 0.5-1.5 cm se nalaze u lumenu rane kanala ili zidovi ne dublje 1,5-2 cm, manji fragmenti kosti (manje od 0.5 cm), kao kosti oblaci su uvedeni na dubini od 4-5 cm. Zamijećeno je više in-dubina širenja koštanih ulomaka, čak i kada ozlijeđen cross-rezanje prirode. Autori vjeruju da je uklanjanje metalnih stranih tijela je poželjno, ali nije bitan element rada, fragmenti kostiju koje treba pažljivo ukloniti s dvostrukog lumena odvodnju moždanoj ili dvije rane odvodnje cijevi za naknadno ispiranje SE za 4-5 dana nakon operacije.

Tijekom borbenih operacija u Čečenija iz broja ranjenika primljena u vojnim bolnicama, 25% je izolirana OCHMR. Smrtnost u ovoj grupi bio je 3,87%.

Književnost posljednjih godina pokazuju da, unatoč korištenje suvremenih dijagnostičkih i terapijskih metoda, smrtnost u OCHMR vrijeme mira i dalje je visoka, u rasponu od 26 do 63%, s gnojne upale komplikacija u rasponu od 1,1% do 3,3 % (Tablica, 24-1, 24-2).

Tablica 24-1

Učestalost zaraznih komplikacija i smrtnosti u prostrijelnim karniocerebralnih ozljeda tijekom različitih vojnih sukoba

Tablica 24-2

Učestalost infektivnih komplikacija i smrtnosti u pucanj lubanje rane u miru

Kao što se može vidjeti iz Tablice 24-1 i 24-2, postoji značajna razlika između pojavnosti infektivnih komplikacija i smrtnosti u ratu i mira. To je zbog činjenice da je s mjesta incidenta ranjeno, u pravilu, odmah ući u narednih građanski neurokirurških ustanova, gdje je to moguće pravovremeno korištenje suvremenih metoda dijagnostike i liječenja. Tijekom borbi, evakuacija ranjenika s bojišta je izuzetno kompliciran i dostava na specijaliziranoj bolnici provodi se na neki kasniji datum. Osim toga, ranjen sa 04 MP u miru, u pravilu, ne dolaze u stado. Visok postotak smrtnosti u miru, s obzirom na veliki broj ranjenika priznao je u kritičnom stanju nakon što je oružani napad ili pokušaji samoubojstva.

GG SHAHINIAN, AA Potapov, LB Likhterman