Traumatska ozljeda mozga kod djece. intrakranijalnog krvarenja

Za razliku od NDO, intrakranijalni hematom (ICH) nisu česta komplikacija TBI, međutim, oni su uzrok smrti djece s traumom početku kompatibilan sa životom. Uz pravovremenu dijagnozu i pružanje adekvatne pomoći djeci s ICH može vratiti u normalan život.

On pridaje posebnu važnost ovog kontingenta žrtava.

Prije rasprave o svakoj vrsti intrakranijski hematoma odgovarajućih izdvojiti njihove zajedničke značajke.

Glavni one su sljedeće:

- uzrok intrakranijskog hematoma kod djece može biti i minimalna mehanički stres na bebinoj glavi;

- djece mlađe od 1 godine, prevladavajuće subduralni akumulacije (hematom, hygroma, hemoragični izljeva), a zatim glavni značaj su epiduralni hematom;

- u većini slučajeva u djece u ranim fazama njenog formiranja, živčanog hematomi su klasične neurološke simptome i njihova dijagnoza je moguće samo pravovremeno korištenje slikovnog tehnika (metoda izbora su CT i CS);

- najviše obećava u pretkliničkim dijagnoze intrakranijski hematoma i procijeniti njihov razvoj je CSS, pruža screening dijagnostika i praćenje strukturnih promjena u lubanje šupljine;

- u nedostatku klasičnog neurološkim uzorak kako bi se pravovremeno dijagnosticiranje intrakranijski hematoma kod djece CT svrhovito provodi u prisutnosti jednog ili više svojstava navedenih u nastavku: činjenice znatne mehaničkog djelovanja (na primjer, pad s velike visine), povećati stupanj poremećaja svijesti, intenzivna ili povećanje glava bol, ponovio povraćanje, lubanja loma ili grčevito pripadki- proširiti ove indikacije u djece s prirođenim poremećajima mozga, izražen gi rotsefaliey, osobito nakon operacija likvoroshuntirutoschih i poremećaja zgrušavanja;

- Gotovo svi posttraumatski hematom može dovesti do sekundarne oštećenja mozga, što je razlog zašto uvijek treba uzeti u obzir otkrivanje djeteta ICH kirurško uklanjanje kao opciju najvjerojatnije liječenja;

- loša prognoza je povezana prvenstveno s činjenicom da je dijagnoza intrakranijskog hematoma je nepravodobno i kirurško liječenje se poduzima u pozadini stanja dekompenzacije djeteta;

- intrakranijalni hematom može nastati je odgođeno, čak i nakon nekoliko tjedana nakon TBI, pa kad je neobičan struja posttraumatski razdoblje potrebno ponovno prijaviti slikovnog prikazivanja tehnika (cm, CT);

- 10-12 dana nakon TBI intrakranijalni hematom se ne može vizualizirati pomoću CT (pod nazivom „izodensnye hematom”);

- mali intrakranijalni hematom može riješiti spontano nakon 2-4 tjedna, što je bila osnova za razvoj taktike konzervativno liječenje modrica, ali se može koristiti samo u bolnicama, gdje se u svakom trenutku možete držati hitan CSS i / ili CT istraživanja i neurokirurgije. Ova strategija je moguće samo u odsustvu kliničkih manifestacija hematoma.

Ovisno o kliničkim i morfoloških obilježja intrakranijski hematoma su podijeljeni u akutnim, subakutni i kronični.

Akutni uključuju one koji se klinički manifestira u prva dva dana nakon ozljede i / ili se sastoje od guste tekstura (vijuge krvi). Subakutni naziva hematomi, prvi neuroloških manifestacija koje se pojavljuju u razdoblju od 2 dana do 2 tjedna nakon ozljede glave i oni su morfološki šupljina ispunjena tekućinom promijenjen krvi (liziranih krvnih ugrušaka).

Nakon dva tjedna, ona počinje da se formira oko hematoma kapsuli, što je znak prisutnosti kroničnog hematoma.

Pojavom slikovnog tehnika i sposobnost da se unaprijed kliničku dijagnozu hematoma na prvom planu za njihovu podjelu na akutni, subakutni i kronični ne stavlja vrijeme u klinici, a dosljednost hematoma i prisutnost kapsule. Brzina rasta je određena kliničkih manifestacija izvora krvarenja (arterijske ili venske), priroda vaskularne ozljede (napukne) oblikovan hematom lokalizacije i karakteristike povezane intrakranijalnim promjene (ili traumatskih pozadine).

Video: intrakranijalni tlak (liječnički savjet na YouTubeu)

Ove činjenice ukazuju na to da je jedan od najvažnijih principa neuropaediatrics trebao biti „oprezni gematomnaya” kliničara.

Opasna zabluda je nada mogućnost rane kliničke dijagnoze intrakranijski hematoma samo na temelju procjene kliničke manifestacije. Prioritetni Svijest neuroprikazivanja tehnike će brzo prepoznati hematom, i na taj način eliminirati mogućnost „Apsurdno neyrotravmatologicheskoy iznenadne smrti” ( „i rekao da je umro” sindrom).

atipične ICH

SAH (SAH) sa subduralni hematom i epiduralnymi se odjeljak 852 u Odjelu za traumatologiju „Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija (1996).

Međutim, u najnovijim smjernicama, posvećen ozljede mozga u djece, ova vrsta patologije ne smatra.

U isto vrijeme, to je najčešći tip traumatskih intrakranijalnog krvarenja, te stoga vjerujemo da je prikladno razmotriti odvojeno njihovih posebnih djecu. Neposredna izvor ovog tipa krvarenja je vaskularna oštećenja ili pial površina kortikalne žila mozga (diskontinuirano, erozivnog ili mjer-deznogo znaka u ozbiljnim poremećajima vazomotornih).

Razlikovati difuznu i lokalne SAC.

Video: SAH

Nedavna obično nalazi u ozljede kortikalnih moždanih ili može ispuniti jedan od cisterne mozga, formiranje tzv slijede atipične hematom. U većini slučajeva, postoje difuzni SAH i krv se postupno ispunjava sve prostor i likvoru mozga bazalnih cisterni.

Krv i njegovog raspadanja proizvodi dovesti do razvoja sterilan meningitisa, cerebralni vaskularni spazam i prolaznih poremećaja resorpcije CSF. Incidencija CAA je u izravnom razmjeru s težinom TBI.

U najmlađih dobnih skupina SAH je obično povezana s frakturama ozljede lubanje i mozga.

Za stariju djecu, odlikuje kombinacijom NDO s centrima ozljede mozga i pojavom tipičnog kliničke slike.

To uključuje meningealne sindrom, veći ili manji opseg i pomiješa s fokalne cerebralne simptoma, i vegetativni poremećaja. Djeca se žale na teške glavobolje, tu je i periodično nemir s dezorijentiranost, ponovio povraćanje.

Tu su generalizirani, žarišna rijetko, napadaji. Tipično, odmah nakon TBI pojavljuju i rastu fotofobija, teškoće kretanja očnih jabučica, bol i nelagoda u njima, hiperestezije, ukočen vrat, simptom Kernig mogućih patoloških refleksa.

Prilikom provjere tonus mišića vrata treba biti svjestan mogućnosti prijeloma vratne kralježnice. Meningealni simptomi obično raste za nekoliko dana nakon ozljede, tu je hipertermija. Posljednja traje 7-14 dana, a rezultat je iritaciju termoregulacijski centra krvi i njegovog raspadanja proizvoda.

Sa značajnim CAA CT i MRI može otkriti povećanu gustoću slike i bazalnim cisternama Sylvian jaz (sl. 27-9). SAD-uvjerljivo simptomi SAH ne postoji.

Najpouzdaniji način za dijagnozu SAH je lumbalna punkcija.

Međutim, treba provesti tek nakon isključenja intrakranijski hematoma i znakova izrazio moždanog edema. Ne smije se zaboraviti da je provođenje dijagnostička punkcija pod uvjetima koji nisu otkrila intrakranijski hematom ili visoki intrakranijalni tlak može dovesti do mozga yatrogenngh dislokacija.

Sl. 27-9. CT slika masivnog krvarenja ispod moždane (dječak 12 godina starosti). Aksijalni kriške. Vidljivo uzorak visoke gustoće mozga žljebova i interhemisferične pukotinu.

Rizik od povrede dislokacijskog malo ovisi o količini ekstrahirane otopine kao kroz postdural punkcija grešaka školjaka periduralnte i paraspinalnih mekih tkiva mogu curiti znatnu količinu likvora. Osim toga, kada maloljetnik UHA lumbalna punkcija, koji je održan u prvim danima nakon ozljede, ne može otkriti prisutnost krvi u CSF.

SAH je znak obojen u krvi likvora koja teče normalno pod tlakom. Intenzitet krvarenja suđeni od broja crvenih krvnih stanica u likvoru. Postoji 3 stupnja UHA - (. Više od 100.000 eritrocita u 1 ul CSF) lagano (. Ne više od 10.000 eritrocita u 1 ul CSF), umjerena (. Od 10 000 do 100 000 eritrocita u CSF I L) i teške CAA. Uz nastavak krvarenja u nacrtu CSF naći svježe i modificirane eritrocita.

Glavni cilj terapijskih intervencija na SAH - zaustavljanje krvarenja, četkanje CSF i sprječavanje komplikacija.

Djeca sa SAH propisana stroga mirovanje dijagnozom, trajanje koja ovisi o stanju djeteta (u prosjeku oko 10-14 dana).

Jedan od osnovnih načina intenzivne rehabilitacije CSF - ponavlja se lumbalna punkcija sa modificirani uzgoja CSF, koji pruža sanitarne nakon 7-10 dana (prirodni reorganizacija javlja nakon 2-3 tjedna.).

Uz značajan NDO leđne puknuća ponavlja svaka dva dana (prije reorganizacije pića), a tlak pića pokušati ne smanji ispod normale. Nakon ponovnog lumbalna punkcija formirana microperforation moždanih ovojnica, kroz koje drenaža CSF iz proizvoda razgradnje, koji potiče ranije i njegovo podešavanje smanjuju ICP. Kao CSF ​​pročišćavanje klinički simptomi povlače. Obično poboljšanje javlja kod 3-5 dana s naknadnim normalizacije stanja za 2-3 tjedna (sa povoljnom naravno).

Kada masivna CAA preporučuje intenzivnije metode rehabilitacije CSF (npr produljena vanjske odvodnje CSF).

Značajno ili periodičan SAH dovodi do disfunkcije u obliku paukove mreže resica, te formiranje giporezorbtsii poettravmaticheskoy hidrocefalus.

epiduralni hematom

Epiduralni hematom (EDH) čine 2-4% svih ozljeda glave su najčešći tip modrica u djece.

EDG imaju svoje karakteristike i treba uzeti u obzir pri odabiru optimalnog dijagnostičkih i terapijskih politike. Uzrok krvarenja kod EDD su oštećeni meningealni arterija zidova venskih sinusa rijetko diploeticheskih vene.

Većina EDG nastati nakon „ne-ozbiljne” povrede glave. U male djece, oni su često u kombinaciji s ekstrakranijskom hematoma, koji se može doći do velike veličine, dosegnuvši u dojenčadi do 180-200 ml. U tim slučajevima, vodeći simptomi su anemija i hemoragijski šok.

Klasični za MG sa „light jaz” nalazi se u manje od 10% djece.

Sumnja MG trebao nastati u slučajevima kada je dijete nakon relativno ne-ozbiljne TBI ne poštuje jasnu poboljšanje nakon 24-48 sati nakon ozljede. Ako djetetov stanje pogoršava, a on kraniogramme postoje znakovi frakture lubanje, vjerojatnost EDG postaje vrlo visoka.

Najviše karakteristika EDG prisutnosti linearnih prijeloma sijeku utore srednji meningealne arterije ili venske sinusa, rijetko depresivno fraktura u projekciji tih struktura.

Jedina mogućnost pretkliničkih dijagnoze MG je korištenje CM-screening. Sa povećanjem korištenje CT kliničkih manifestacija često pruža pravovremene dijagnoze EDD (prije znakove moždane dislokacije) (Sl. 27 - 10).

Sl. 27-10. CT slika epiduralyyuy akutni hematom u pravom vremenskom području, u pratnji cerebralni edem (dječak od 13 godina). Otkriva područje visoke gustoće u obliku leće bikonveksni a difuzna sužavanje prostora intrakranijalnog sadrži cerebrospinalnu tekućinu.

Dimenzije EDD može se povećati u roku od 1 do 2 dana, a ako se otkrije u prvi dan i nije moguće objektivno ocijeniti dinamične strukturne promjene u intrakranijalni (na primjer, ponovio CT ili SAD-monitoring), onda je uputno ukloniti hematom hitno korištenjem tradicionalnih kraniotomija.

Rabljeni osteoplastični kraniotomija da se formira kao slobodan kosti preklopom i preklopom na nozi periost.

Nakon uklanjanja hematom PUU šavom na periosteum rubova defekta kosti i u središnjim dijelovima kosti zaklopca (2-3) šavova. Korištenje kosti graft na nogu provedbe periost zahtijeva posebno pažljiv hemostazu kao uvijek visoka koštani transplantat vaskularizacije zbog periost povećava rizik od ponovnog EDD.

Nakon uklanjanja EDG potrebno je isključiti mogućnost subduralnih nakupljanje tekućine (hematoma, hygroma). Djeca PUU prozirna, tako da subduralni hematom često moguće kako bi se uklonili PUU tijekom inspekcije. U najmanju sumnju Potrebno je preispitati subduralni prostor nakon malog reza od tvrde moždane ovojnice. Kada koristite intraope-dijeta dijagnozu CSS specifikacija za vrijeme rada predviđen je neinvazivna metoda.

Ako je dijete je u pogonu do kome ili za vrijeme intervencija žarišta otkriven masivni ozljede mozga, operacija je poželjno završiti implantacija senzora za snimanje intrakranijalni tlak.

kirurški rezultati su dobri u tom slučaju, ako je operacija provodi se prije početka koma. Smrtnost u jednostavnoj EDD treba prići nula.

Na žalost, kasni dijagnoza i EDD kombinacija s drugim teškim ozljedama dovesti do prilično visoke ukupne stope smrtnosti koja je oko 10%.

Od posebne važnosti su EDD stražnji Fossa.

Oni se nalaze u djece je rijetka, ali zauzimaju vodeće mjesto u strukturi traumatskih lezija posterior trend sadržaja.

Gotovo uvijek je uzrok im je lokalna trauma okcipitalnog regiji. Ta djeca imaju 80% pronašao prijelom okcipitalnog kosti, obično prelaze venskih sinusa i širi na foramena magnuma. krvarenje izvor u većini slučajeva je oštećen sinusa (venska krvarenja), pa hematom nakuplja relativno sporo. To je obično jednostrano i može širiti supratentorial (subsupratentorialnye gamatomy).

Klinička slika je atipičan, ali najčešće vidi da traju nekoliko dana nakon traume okcipitalnog konstantna glavobolja, povraćanje, mogući poremećaj koordinatornye. Najvažniji klinički kriterij je brzo (ponekad katastrofalne) pogoršanje stanja djeteta nakon razdoblja relativnog prosperiteta, višednevna.

Najveći značaj u dijagnostici EDD stražnjeg trend je CSS-screening i RT.

Međutim, subakutna EDD mogućnost izodensny karakter hematom, koji otkriva samo na sekundarnom CT (deformacije i dislokacijskog IV-og ventrikla).

S povećanjem neuroloških poremećaja, kirurško liječenje je potrebno za sve pacijente, čak i sa malom hematoma u stražnjem trend. Rad je usmjeren na uklanjanje hematoma ili smanjenje intrakranijalnog tlaka (drenažu vanjski klijetke, implantacija Ommaya spremnik).

Zbog opasnosti od zračne embolije (posebno u siromašnijim prijeloma u području sinusa), položaj djeteta na operacijskom stolu „sjedi” treba primijeniti samo u iznimnim slučajevima.

Kraniotomija planiranja treba uzeti u obzir položaj venskih sinusa.

Ovisno o lokaciji hematoma primjenjuje srednju liniju ili paramedian rez mekog tkiva i manje veličine resekcija okcipitalnog kraniotomija. Kada depresivni frakture glavnih venskih sinusa raseljenih u šupljinu kosti fragmenta lubanje treba ukloniti tek nakon što je okružuje dura mater izložena široko. U slučaju pretjeranog krvarenja iz sinus trebate brzo promijeniti položaj stola u podignutom položaju pacijenta glavu, imajući u vidu da je veća glava, to je veći rizik od zračne embolije.

stražnji Fossa EDH uvijek predstavljaju opasnost po život pacijenta, te stoga treba, gdje je to moguće, biti identificirani što je prije moguće, ali ni u širokoj upotrebi CT, prema većini autora, to je vrlo rijetko moguće. Osnovni rana dijagnoza perspektiva očito se povezati s SAD-screening.

Kada EDD može izazvati neurološke poremećaje nakon dovoljno dugog perioda nakon ozljede (12 dana).

Pravi Incidencija subakutne i kronične MG u djece nije poznat. Prema različitim autorima, on se kreće od iznimno rijetkim slučajevima i do 10%. Ove hematomi otkrivena u djece koja, zbog nedostatka dokaza u akutnom razdoblju od traume, CT se izvode samo u slučaju zakašnjelih neuroloških poremećaja.

Subduralni hematom i hygroma

Subduralni nakupine su subduralni hematom, subduralni hygroma subduralni i mješoviti klastera.

Anatomske i fiziološke uzroke i mehanizme stvaranja ove vrste klastera je drugačiji od onih u dojenčadi i detaljno opisan ranije (vidi. Poglavlje „rođenja ozljede glave”).

subduralni hematom (SDG) otkrivena je u 8% djece s traumatskih ozljeda mozga.

izvor krvarenja obično most vene, tako da je volumen hematoma povećava relativno sporo, postupno postoji dovoljno teške kompresije i raseljavanje mozga, postoji svibanj biti napadaje, poremećaja kretanja i poremećaji svijesti. Jedan od najvjerojatnije uzroka povećane modrice - ponovio je krvarenje u svojoj šupljini. SDG značajke u djece je tendencija ih širiti u prazninu i interhemisferične preko obje hemisfere.

Klinička slika je često atipični, njegove glavne komponente je nedostatak poboljšanja ili pogoršanja stanja djeteta. Nažalost, to diferencijalnu dijagnostiku znak je opasno, jer je pogoršanje često dramatična.

Zbog sumnje LDH hitno potrebna CSS i / ili CT-a, nakon čega slijedi kraniotomija.

Nakon uklanjanja hematoma mozgu postupno se uspravi. LDH može se kombinirati s drugim ozbiljnim intrakranijski ozljedama, pa je kirurški evakuaciju hematoma je samo dio cjelovitog kompleksa liječenja, glavna svrha kojih je borba protiv moždanog edema i intrakranijskog tlaka.

Subduralnye hygroma predstvalyaet je subduralni nakupljanje likvora i imaju mnogo toga zajedničkog s subduralni hematom (sl. 27-11). Oni nastaju zbog očitih razlika arahnoidalnoy ljuske, najčešće u bazalnim cisternama.

Subduralni mješoviti klasteri karakterizira prisutnost u prostoru subduralnog promijenjen krvi i CSF. Oni se javljaju kod trauma, u pratnji oštećenja u obliku paukove mreže membrane i vene u parasagittal regiji (vena mosta i obliku paukove mreže resica). U subduralnih prostoru nastaje kao CSF ​​i venske krvi.

Kada Hygroma subduralni ili mješovite clustera kliničke manifestacije obično mekši nego kad hematomi, i generički načela dijagnoze za sve tri vrste subduralni identičnim klastera. U liječenju primarne važnosti su bušiti tehnika (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, perosseous uboda). Ponekad ćete morati posegnuti za više uboda, te u nekim slučajevima to zaobići operacije (subduralni-peritonejsku shunt sustavi ventila niskog tlaka).

Sl. 27-11. MRI slike (aksijalno T2-kompjuteriziranom tomografijom)

U neke djece, kliničke manifestacije subduralni akumulacija pojaviti nakon duže razdoblje nakon TBI (tjedana mjeseci).

Često uočeno dojenčad subduralni tekući nakupljanja različitih boja (ksantohromnaya, krvav) koji su raspoređeni po oba moždane hemisfere se širi u interhemisferične šupljini i sadrže povećanu količinu stanica i proteina.

Ova djeca, u većini slučajeva, ne može otkriti prisutnost trauma povijesti i zato je njihovo podrijetlo često ne ažuriraju. U literaturi, te nakupine nazivaju „subduralni izljev”, a njihova etiologija još uvijek razmatra.

Među mogućim uzrocima su pozvani kršenja postvospalitelnye vaskularnu propusnost moždanih ovojnica i promjenu intrakranijski volumetrijski pariteta (kraniotserebralnaya nesrazmjer). CCT vrijednosti u slučaju subduralnogo izljeva u dojenčadi očito uvelike pretjerana.

U kroničnim subduralni akumulacijama djece razdražljiv, povraćanje primijetio, makrokraniya, dugoročno očuvanje velikog Fontanelle i relativno velike veličine njega.

Vrlo često ta djeca imaju napadaje. Specifične karakteristike, kao što su, na primjer, hidrocefalus (stagnacija u fundus, simptom sunca, ne mogu se procijeniti ispupčen veliki fontanel vlasišta vene itd), inače ne događa.

Obektivizatcija intrakranijalni strukturna stanje se postiže pomoću CS, CT i MRI. Obično otkrivenih bilateralni vanjsku nakupljanje tekućine, koje se razlikuje od proširenog subarahnoidni prostor (sl. 27-12). Međutim, često imaju problema čak i sa slikovnog podatka kao subduralni akumulacija ometa odljev CSF, može dovesti do popratnih proširenjima subarahnoidnih prostore koji se nalaze distalni kraj kompresije.

Sl. 27-12. CT slika bilateralni periodičan subduralni nakupljanje tekućine sa znatnim Mass Effect (djevojka od 6 mjeseci). U ponovljenim uboda subduralni dobiven hemoragijski obojena tekućina.

Identificiranje dojenčad kronični subduralni akumulacija, uz kliničkih simptoma i / ili povećanje svoje veličine je indikacija za kirurško liječenje.

Glavni cilj rada - uklanjanje tekućine za uklanjanje intrakranijskog tlaka, obnova prirodnih kraniotserebralnyh odnosa i normalizacije likvora, hemodinamike. Trenutno kraniotomija u liječenju ove kategorije djece je samo povijesnih interesa.

Iskustvo mnogih neurokirurga pokazuje da ponavlja subduralni punkcija često dovode do nestanka subduralni akumulacija. Needling provodi se na 3 cm lateralno na središnju osovinu, u velikoj fontanel (chrezrodnichkovaya subduralni probijanje) ili putem koronarnog konca (chrezshovnaya subduralni probijanje). Tekućina odljev bi trebao biti spontan, depresije prije Fontanelle, ali to ne bi trebalo pokazati više od 25 ml po strani. U većini slučajeva, ne postoji potreba za obavljanje višestrukih bušiti s ponovljenim CT studije.

Druga opća metoda je dovoljno zatvoren vanjski subduralni odvodnje. Međutim, nedostaci metode su rizik probijanje rekurentne krvarenja, kao i velike oscilacije u intrakranijski tlak tijekom evakuacije dovoljno velik volumen klastera.

Dugoročni vanjski drenaža, čak u stvaranju dovoljno dugo potkožnog kateter tunela je pun razvoj zaraznih komplikacija, a čini ga vrlo teško pnevmotssfalii za njegu beba.

Trenutno metoda izbora je subduralni-peritonejsku poprečni sustavi niskog tlaka.

Štoviše, jednosmjerna zaobići kirurgija je učinkovit za bilateralne zagušenja. U slučajevima normalne turgor mozga, potonji je potpuno uspravio nakon 2-3 mjeseci. Ako postoji atrofija ili je prethodno izrečena klijetke, shunt, onda nositi s akumulacijom teško. To zahtijeva duže zaobići. Gdje je tlak otvaranja od shunt subduralni bi trebao biti manji od klijetke.

intracerebralno krvarenje

traumatičan intracerebralno krvarenje Djeca su mnogo rjeđi od suparahnoidnu, subduralnih krvarenja ili epi.

Njihova veličina može varirati od malih, razbacanih krvarenja do velikih ugrušaka krvi. Mala krvarenja se nazivaju točka ili pstehialnymi. Krvarenje, čiji volumen je veći od 5 mL, se obično navode kao intraccrcbral hematom. Mogući intracerebralno tipa krvarenje hemoragijski impregnacija. Oni se nalaze u područjima od ozljede mozga, često u kortikalni podjele, tvoreći vrlo opsežna područja mozga je imbibirovannye krvi {hemoragični kontuzije mozga).

To bi trebao odabrati nekoliko najvjerojatniji mehanizam intracerebralno krvarenje karakterizira određeni slijed primarnih i sekundarnih ozljeda:

• površno ozljeda mozga kortikalnih posude primarna ozljeda krvarenja proteže uglavnom u površinskim područjima mozga;

• površno oštećenje mozga, hemoragijska nekroza i impregnacija oslobađanje vazoaktivnih tvari, lokalni poremećaj autoregulacije, lokalni hyperperfusion u područjima s oslabljenom vaskularne rezistencije, sekundarni (odgođeno) hemoragija uključuje ponajprije površine mozga;

• Kompleks rotacijsko kretanje raznih dijelova mozga, razlika podlozi žila, intracerebralno hematom, koji se proteže uglavnom u dubokim dijelovima mozga;

• Kompleks rotacijsko kretanje različitih slojeva mozga trenutne hyperextension ili djelomičnog oštećenja krvnih žila, na kojima se temelje vaskularni spazam, lokalne ishemije, lokalni postishemički hyperperfusion u neispravan stijenki krvnih žila, krvarenja u području ishemije pretežnog proliferacijom hematom u duboke dijelove mozga.

Ako je šteta velika vene, venski sinusi, ili kompresije, osim hematomi se mogu pojaviti tromboze venskih sinusa, u pratnji povećanje venske hipertenzije.

Kliničke manifestacije intracerebralno krvarenje obično maskiran druge povezane ozljeda (npr infarkti, hematomi ovojnice i tako dalje.). U slučajevima kada dijete nije namjerna dijagnoza (ne postoji porez na poboljšanje ili pogoršanje zakašnjele bilješke), trebali biste uvijek isključuje intracere hematom.

dijagnostika osnove - Echo EG, CSS-screening, CT / MRI (slika 27-13, 27-14, 27-15.).

Intraccrcbral hematom nalazi uglavnom u prednjem ili temporalnog režnja. Duboko unutar hematoma u mozgu su općenito manje opasna od velikih područja hemoragične ozljede jer su manje vjerojatno da će izazvati pomicanje mozga ili krši odljev CSF.

Većina malih spontana intracerebralno krvarenje se resorbira unutar 2 3 tjedna, tako da njeno liječenje je uglavnom konzervativno i usmjerena na ublažavanje moždanog edema. Kada hemoragične modrice prilično visok rizik od napadaja, što opravdava imenovanje profilaktičke protiv grčeva terapija u akutnoj fazi, a zatim, u roku od tri mjeseca nakon ozljede.

Ponekad je potrebno duže liječenje.

Korištenje CS-nadzor ili ponoviti CT / MRI studije omogućuje objektivizirati učinkovitost konzervativno liječenje i pravovremenom promjenu politike tretman, koristeći operaciju.

Treba naglasiti hitno i planirane indikacije za operaciju u ovoj skupini djece. Hitne operacije izvode se na:

a) velike intracerebralne hematom;

b) prosječna veličina intracerebralno hematoma u slučajevima kombinaciji s velikim žarišta kontuzija mozga od prednjih i / ili vremenski lokalizacije;

c) izolirani velike pojava hemoragijski kontuzija mozga, praćenog brzim, značajan i medicinski otporan povećanja intrakranijalnog tlaka. U potonjem slučaju, svrha postupka je da se ukloni non-održiva moždanog tkiva, što pridonosi većoj djelotvornosti daljnje ljekovite liječenje intrakranijalnog tlaka.

Planirane intervencije izvodi s najmanje stabilnih neuroloških poremećaja dovoljno velik intracerebralno hematoma, koji ne umanjuje ili usporiti povećanja volumena. Hematom može izbrisati kada kraniotomija šarenilo ili punk-put kroz pion zvr rupu.

Dva su faktora bi bilo moguće dati prednost kraniotomija: površina Lokacija hematoma i prisutnost satelita drobljenje komoru biti uklonjena. Chrezpunktsionnoe uklanjanje hematoma prikazan na svoje mjesto u unutrašnjosti ili funkcionalno značajnim područjima mozga.

Na relativno plitko hematomi stereotaksichsskuyu preporučljivo koristiti navigaciju i endoskopske tehnike. Važan korak u kirurgiji za intracerebralnog hematoma je intraopsratsionnaya CSS, što omogućuje preciznu orijentaciju, minimalno invazivna pristup hematoma i procjenu potpunost njegovog uklanjanja. Prije operacije potrebne da se pripremi za mogući transfuzije.

Sl. 27-13. CT izobrazhenis veliki akutni intraccrcbral hematom na pravom frontalnog režnja (dječak 3 mjeseca). Objavi znaci prodor krvi u desni lateralni i treće klijetke mozga (A) tamponada grupe zemalja četvrti klijetke krv (B).

Sl. 27-14. MR slika (aksijalna T2-tomografija) akutna hematom koristi lijevu polutku iz malog mozga (dječaka od 12 godina). Otkrivena visokog intenziteta signala u polje području hematoma, znaci tamponada grupe zemalja četvrti klijetke krv.

Sl. 27-15. Usporedni mogućnosti MRI i CT u dijagnostici akutnog hematoma vnutrimozgichoy lsvy zatiljni regija (dječak od 12 godina). A - aksialnayaPP-tomografija. B - aksijalno T2-tomografija. B - CT u aksijalnoj ravnini.

MR slika u načinu rada EP, postoji jasna razlika u intenzitetu signala od hematoma i susjedna područja mozga. MRI T2-dobro vizualizira zonu patoloških promjena, ali je po intenzitetu signala ne razlikuju od CSF. CT pokazao najviše informativan, otkriva tipične znakove intracerebralnog hematoma (prisutnost patoloških područja visoke gustoće).

Nakon otkrivanja dijete intraccrcbral hematom ne treba zaboraviti na mogućnost prodiranja traumu, otvor ponekad nije lako pronaći.

U bolesnika s recidivom intracerebralnog hematoma i nedostatak uvjerljivih medicinsku povijest traume glave potrebno je provesti cerebralne angiografije u pravilu iz aneurizme mozga. Optimalno vrijeme za njegovu provedbu - nakon stabilizacije stanja djeteta.

Odgođeni hematom

Jedan od problema djece neurotraumatology su takozvani odgođeno intrakranijalni hematom.

Oni nisu otkrivena na CT provedenih u ranim fazama nakon ozljede.

Međutim, ponovio korištenje slikovnog tehnike, koji je održan u suradnji s pogoršanjem stanja djeteta može otkriti tipične znakove intrakranijskog hematoma. Budući da je stanje dekompenzacije kod djece može biti brzo (sindromi „iznenadno pogoršanje” i „iznenadne smrti”), kao što je hematom je ozbiljna prijetnja za život pacijenta iletalnye ishoda može se promatrati iu bolnicama Noćne sposobnost CT. Može biti odgođen kao epi i subduralni i intracerebralnog hematoma.

Vrijeme njihovog stvaranja - od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

Mehanizam nastanka zaostalih hematoma nije sasvim jasno. Najvjerojatnije su formirane sa smanjenjem vnutricherepnogodavleniya (spontanu ili na podlozi od tretmana), i krvarenje iz oštećene žile, najprije komprimira okolnih struktura. Odgođeni hematom također može pojaviti u slučaju smanjenja intrakranijalnog tlaka nakon kirurškog dekompresije lubanje. Tako hematom može se nalaziti i kontralateralno u odnosu na rad.

Odgođena hematomi najčešće javljaju u ozbiljne ozljede glave prilikom posebno teško procijeniti dinamiku neurološki status djeteta. U tim slučajevima, poseban značaj ima praćenje intrakranijski državnih (EOS i ICP). Negativna dinamika prati parametre je znak za hitno ponoviti CT.

To treba imati na umu o mogućnosti formiranja odgođenog EDG, koji se također može pojaviti u tzv „Ne-teška” ozljeda glave.

Takve hematom neuroprikazivanja tehnike nisu otkrivena na upis. Samo ponovno ispitivanje djeteta 3-4 dana nakon ozljede omogućava vrijeme da se identificiraju ovu vrstu patologije uz pomoć orijentir SAD-probira ili CT / MR. Klinički očituje odgođen hematom ili izostanak očekivanog poboljšanja progresivnog pogoršanja stanja djeteta nakon kratkog razdoblja karakterizira stabilan tečaj.

Ozbiljne poteškoće povezane s kašnjenjem hematoma kod djece kojima upravlja za hematoma otkrivena u početne procjene.

Ako imaju, nakon razdoblja poboljšanja, opet branje gore neurološki poremećaj je obično povezan s rekurentnim kliničarima prethodno uklonjene hematom i reoperation obavlja se na reviziju na terenu Remote hematoma. Međutim, takva revizija provodi se u slučajevima kasni hematom druge web stranice mogu značajno utjecati na prognozu.

Stoga, prije nego reviziji krevetu udaljenom hematoma uvijek potrebno predočiti intrakranijalni stanje.

Neinvazivni i minimalno invazivni tretmani

Tradicionalne kirurške metode liječenja intra hematoma karakterizira značajan traumatskog.

Ona nanosi prilično širok kraniotomija, izvode dijagnostički težnja srži i subjektivno kontrolu kvalitete obavlja manipulacije. U planiranju neurokirurgije ne primjenjuju takve klasične metode. U posljednjih nekoliko godina novi odjeljak neurokirurgije, koja je pod nazivom „minimalno invazivna neurokirurgija” (MIN). Njegova glavna značajka je odabrati najbolji (pojedinačni) kirurški pristup koji pružaju minimalnu kiruršku traumu u svakom slučaju.

Trauma kirurgija je smanjen kroz korištenje novih tehnologija u različitim fazama operacije.

Točne orijentacije predoperativni (CT i / ili MRI) dopušta korištenje minimalno odgovarajuće zasjek kože i kraniotomija. Korištenje intraoperativnog CSS omogućava preciznu topografsku informacija intrakranijalni strukturne stanje na pozornici za pretraživanje i kontrolira potpunost uklanjanja abnormalnim objekta (FF-FF-navigaciju i praćenje). Stereotactic, endoskopska i microneurosurgical tehnike osigurati minimalnu invazivnost kirurških zahvata.

Korištenje tehnike MIN komunicirati glavne izglede za razvoj pedijatrijske neurokirurgije.

Ipak, najveće poteškoće nastaju kada se pokušava implementirati ove moderne tehnike u hitnu neurokirurgije. Oni određuju uglavnom prema potrebi sat rada CT aparata i korištenje prilično složene i skupe instrumentacije za stereotactic navigaciju. Uvođenje SAD-dijagnostici traumatskih intrakranijski ozljeda kod djece, kao i razvoj jednostavnih i univerzalnih navigacijskih sustava stvoriti uvjete za široku primjenu minimalno invazivne tehnike u neyrotravmato-ogy u djece.

Dugogodišnje iskustvo je pokazalo da su neki intrakranijalni hematom može nestati sami bez ikakvih posljedica, što je bio temelj za razvoj i provedbu konzervativno liječenje intrakranijalnog hematoma kod djece.

Neurovizualizacija metode omogućuju koristiti ovaj taktiku u malom pažljivo odabrane grupe pacijenata.

Primjena konzervativno liječenje intrakranijski hematoma može se primijeniti samo u bolnicama, s mogućnošću dinamičke procjene intrakranijski strukturna državne (DC-nadzora, ponoviti CT) i promatranje neurokirurg ima iskustva u primjeni ove tehnologije. Glavna opasnost leži u mogućnosti naglog pogoršanja stanja djeteta s težim poremećajima vitalnih funkcija.

Tri skupine pacijenata treba da su kandidati za konzervativno liječenje.

Prva skupina - djeca s izoliranim malim EDD (ne više od 15 mm u promjeru, te 40 ml u volumenu), u bolnici u bolnici na vrijeme najmanje 24 sata nakon TBI koji imaju ne ili minimalno izraženu glavobolju, neuroloških simptoma i odlazne formacije srednju liniju.

Takav hematom obično prepoznat kao „Slučajni nalazi” sa CM ili CT. U nazočnosti linearnog lubanje loma prelazi krevet srednje meninga arterije ili venskih sinusa, a ne postoji mogućnost za obavljanje SAD-prati od konzervativnog liječenja, naravno, moraju biti napušten. Izuzetak od ove skupine su Edd u stražnjem lubanje trend, ili na temelju srednjeg lubanje trend. U ovim i drugim slučajevima, EDG identificirati ranije od 24 sata nakon ozljede moraju se odmah ukloniti.

Druga skupina se sastoji od djece „mali” EDG identificirane u roku od 24 sata nakon ozljede, i neuroloških manifestacije ili odsutni ili pokazuje njihov razvoj jasno obrnuti.

Treća skupina uključuje djecu s intraccrcbral hematoma male veličine, s očuvanim dječjeg uma, minimalne neuroloških poremećaja i stabilan intrakranijalni građevinskom stanju.

S uvođenjem CSS postalo je moguće dijagnoza intrakranijskog hematoma koji se javljaju na početku asimptomatski ili sa minimalnim atipičnih osobina (na primjer, ambulanta potres mozga). Ove hematomi su ranije uglavnom nepriznata, jer nije bilo indikacije za CT.

Preduvjet budnim čekanju odsutan ili nemaju ekspresiju i neuroloških manifestacija stabilnost, mali volumen i bez hematomi prema neuroimaging (CM, CT ili MRI) karakteristike srednji kompresije.

U jedinici intenzivnog liječenja takva djeca moraju biti temeljito dinamičan promatranja s registarskim monitora osnovnih parametara stanja vitalnih funkcija, ponovljenog istraživanja i SAD-neurološkog pregleda.

Njihov glavni cilj - za procjenu dinamike strukturnog i funkcionalnog stanja mozga. Sljedeće verzije kliničkoj situaciji i razvoj strategije liječenja. Uz povećanje pacijenata Mass Effect mora provesti klasičnu kraniotomija uklanjanje hematoma na uobičajen način.

U takvim slučajevima CSS status intrakranijalni praćenje omogućuje otkrivanje promjena u intrakranijski potiče razvoj kliničke dekompenzacije. Kada Kli-nitro-ultrazvukom dinamički ostvarenje karakterizira postupno stanjivanje i hematomi smanjenjem njegovog mogućeg volumena nastavak konzervativnu terapiju. U slučajevima gdje je nakon pojave znakova SAD-tekućeg stanja hematome (gluha hematoma sa svijetlom refleksa „granica gain”) se ne smanjuje volumen SE, hematom se ukloniti.

No, u ovim slučajevima, možete izbjeći traumatskog patchwork kraniotomija, korištenjem minimalno invazivne tehnike za uklanjanje tekućih sadržaja hematoma - stereotactic i endoskopske kirurgije, bušiti vanjski drenažu ili produljeno drenaža je nastao u subgalsalnuyu šupljini (u „subgalealny džep”).

Kada koristite taktiku konservativnogolecheniya u SAD-monitoring treba provesti na sljedeći način: prvi dan - svaka tri sata, drugi dan - nakon 6 sati i tri dana - u 12 sati i nakon toga 1 puta na dan, prije resorpciju hematoma i odluke o načinu njegovo brisanje (endoskopska operacija, ugradnja subgalealnogo drenaža i sl).

Sl. 27-16, 27-17 i 27-18 pokazuje rezultate endoskopskog uklanjanje intrakranijski hematoma kod djece.

Mogućnost istovremenog uklanjanja opsežnog bilateralne subduralnog hematoma dva zvr rupe (sl. 27-18). Ranije ove dijete je stavljen ventriculoperitoneal šant u vezi s teškim brzo progresivnom hidrocefalus. Nakon 2 godine dijete pretrpio modrica glavu, što je dovelo do povećanja simptoma intrakranijskog tlaka.

CT je pokazao znakove opsežnog bilateralne subduralnih hematoma (Sl. 27-16A). Nakon endoskopske operacije je vratio intrakranijalni strukturni uvjet postojećeg prije nastanka hematoma.

Unatoč značajnom preostalog ventrikulodilyatatsiyu, kliničke manifestacije ove dijete su minimalne.

Naravno, izbor taktike liječenje intrakranijalnog hematoma kod djece ovisi o iskustvu kirurga i njegovu želju da ograniči kirurški agresiju.

Psihološki, to je lakše ukloniti hematom nego dugo da ga gledati bez da sigurno pogrešno da, na kraju, to će morati biti uklonjen odmah. Međutim, sposobnost da izbjegne operaciju ili traumu da ga smanji na minimum, naravno, opravdava uporabu postupku čekanja.

Sl. 27-17. Akutni intraccrcbral hematom u temporoparietal regiji na desnoj strani dječaka od 11 godina. A - RT prije operacije. B - CT chrezfrszsvogo nakon endoskopske uklanjanja hematoma.

Sl. 27-18. Bilateralna subduralni hematom, dječak je 4 godine. A - RT prije operacije. B - CT nakon istodobnog uklanjanja chrezfrezevogo endoskopskog od hematoma. Objašnjenje u tekstu.