Distocije tijekom porođaja: kako bi se izbjeglo

To je zbog kašnjenja jedne ili, rjeđe, dva ramena iznad stidne kosti. Klinička dijagnoza je potvrđena, ako pri porodu glava nema vanjske rotacije, a on ostaje stisnuta u perineum - takozvani „kornjača znak”. Vrat fetusa ne vizualizira ili palpated. Dijagnoza se temelji na subjektivnoj procjeni opstetričar ili, objektivno, povećati razdoblje proteže od glave do trupa Rođendan Rođendan, > 60 ili potrebu za dodatne tehnike za oslobađanje vješalica. Dijagnoza je u velikoj mjeri subjektivna, koji, zajedno s različitim predisponirajući čimbenici objašnjavaju široke varijacije u učestalosti izvješća ove bolesti: 1: 50 do 1: 500 poroda u glavoboljom prezentacije. Perinatalni gubitak ramena distocije su rijetki, ali često postoji trauma rođenja i asfiksije, koja ima veći klinički i forenzički značaj.

patofiziologija

Da bismo razumjeli mehanizam ramena distocije i liječnik akcije moraju biti dostavljeni anatomski odnos između fetusa i zdjelice majke. Ulogu u razvoju ove bolesti također ima smanjenu fetalnu oksigenaciju tijekom poroda glave i ramena.

Video: ramena distocije

Omjer veličine fetusa i majke zdjelice

Od tri dimenzije ulaznih avionom u zdjelici najmanji - Anteroposteriorni (izravnih), koso veličina je malo veći presjek - maksimalna. Kada spontano fetalnog isporuke glava ulaz ravnini pruža u zdjelici swept šav poprečne dimenzije i stražnji rame kapi prolazi sakralnog bedreni usjek ili šupljine. Prednja ramena spušta u retropubic prostora i suspendirane u zatvaranje otvora. Kada je potpuno termin trudnoće, fetusa biparietal veličina mezhakromialny veći, tako da zahtijeva malo konfiguracije i okrenuti vješalica, tako da se lako svladao prsni šupljine. Ako veličina mezhakromialny je prevelik i fetalni ramena su mezhakromialnym veličina stope naprijed ulaznog avion u malom bazenu, uvjeti za ramena distocije. U tom slučaju, stražnja ramena gotovo uvijek spušta ispod rta sacrum, a prednje lijeve iznad stidne symphysis. U iznimno rijetkim slučajevima, i na ramenu ostati iznad ravnine ulaza u mali bazen - postoji bilateralni rame distocije, koja je potrebna za formiranje prekomjernog produžetak glave.

fetusa kisikom

Pri rođenju, glava smanjuje volumen endometrija i ugovora maternice, što uzrokuje smanjenje ili zaustaviti protok krvi u intervillous prostoru. Čak i nakon rođenja nosa i usta, bebina prsa stisne, procese udisanja i oksigenacije teško.

komplikacije

Na dijelu ploda

1. Asfiksija (napreduje iz razloga ranije opisano). Ako je fetus doživljava hipoksije na ramena distocije, pojava otporne uslijed nedostatka kisika štete je moguće tek kad 4-5 minuta. Tijekom tog vremena, morate dosljedno primjenjivati ​​sigurne tehnike isporuke. Ako fetalna hipoksija prije razvila distocije, ovaj put može biti znatno smanjena. Kada distocije kombinacija hipoksija, poremećaji cerebralne venske odljeva i porod trauma stvarati uvjete za fetalni oštećenja mozga.
2. Ozljeda brahijalnog pleksusa (najčešće od ozbiljnih komplikacija ploda javlja u 5-15% od distocije). Imaju veću vjerojatnost da razviju tipa Erb-Duchenneove utječe korijena živaca C5 i C6. Rjeđe oštećen brahijalnog pleksusa sve, što dovodi do paralize ručku. U većini slučajeva, štete od brahijalnog pleksusa razvija samo neurapraxia, a prema većini istraživanja, ova povreda ima dokaz karakter, manje od 10% slučajeva. Ipak invalidnost se događa na frekvenciji od 5-50%. Uporni paraliza - jedan od najčešćih uzroka parnice u opstetricije.
3. Frakture (približno 15% pojava). U velikoj većini slučajeva postoji prijelom ključne kosti, a manje od 1% - od nadlaktice. Fraktura ili raseljavanje vratne kralježnice je vrlo rijetka i može biti rezultat nepromišljenih postupaka korištenje torzijskih na fetalne glave. Frakture lopatice i nadlaktične kosti su rijetki u ginekološkoj praksi, osim toga, oni su dobro spojeni s jednostavnim lijekova i nema ozbiljne dugoročne posljedice.

Dakle, gušenja i brahijalnog pleksusa ozljede - komplikacije koje su najozbiljnije posljedice, pa su taktike ramena distocije trebaju biti usmjerene na smanjivanje državne baze podataka.

S majka rukom

1. Praznine genitalnog trakta (najčešće izobličenja zbog veličine zdjelice fetusa i majke, kao i potreba za dodatnim tehnikama). Nadalje, kada distocije često nastaju i dalje perineal rez na pauze, prekidi prepone treći i četvrti stupnjeva razmaka sfinktera anusa.
2. Postporođajna krvarenje (zbog krvarenja ili maternice atonija od mekog rodnica pukne).

predisponirajući čimbenici

tijekom trudnoće

Postoje određeni faktori koji povećavaju rizik od ramena distocije, u većini slučajeva, svi oni svode na fetalni makrosomije.

1. Dugotrajno trudnoće je često povezan s makrosomije. Osim toga, u posljednjim tjednima trudnoće ramena i prsa i fetus nastaviti rasti u većoj mjeri nego u glavu. Povećava omjer oboda ramenim pojasom na duljinu oboda glave, što povećava opasnost od distocije.
2. Pretili majke povezana s povećanim rizikom od fetusa makrosomije.
3. Na rođenja velikog ploda u trudnica s dijabetesom također imaju izuzetno visok rizik od ramena distocije. Tkanina vješalica se sastoji od elemenata koji reagiraju na inzulin koji odgovaraju hiperglikemija i hiperinzulinemija, dok fetalni lubanju i mozak podvrgnut tom utjecaju manje. Kao rezultat toga, djeca trudnica s dijabetesom povećava omjer opsega ramenog obruča na opseg glave.

Odnos između pretjeranog unosa hrane, dijabetesa, pretilosti i nenormalnog debljanja tijekom trudnoće može se smatrati ramena distocije kao „bolesti obilja”.

tijekom poroda

distocije često javlja u normalnom kolegiju kao spontana, kao i uz korištenje operativne prednosti kada se ništa ne proriče razvoj ovog komplikacija. Slijedeće karakteristike isporuke povećati vjerojatnost ramena distocije:

• Tijekom kraja produljenog isporuke prvog razdoblja;
• Tijekom duljeg drugoj fazi rada;
• overlay šupljine kliješta ili vakuum ekstraktor.

Međutim, u većini slučajeva, distocije događa na gotovo normalan tijek isporuke i fetusa težine < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Ponovi rameni distocije

Stopa ponavljanja ramena distocije tijekom kasnijeg rođenja studirao u šest radnih mjesta. Utvrđeno je da je rizik od ponovnog distocije u rasponu od 1,1 do 16,7%, a prosjek je oko 10,1%. Ako prethodni isporuke je komplicirano distocije Ozljeda brahijalnog pleksusa ili drugih trauma, dostava je carskim rezom.

Čimbenici rizika i prevencija

Nažalost, pokušaji da identificirati faktore koji su sigurni da će dovesti do ramena distocije tijekom trudova i omogućuju praksa da se preventivne mjere, su bili neuspješni. In` većini slučajeva uzroci svodi na makrosomije i čimbenika predispoziciju za nju. Mnogi od tih uvjeta su prilično uobičajene, s ramena distocije razvija ne uvijek. Osim toga, rizik od ozbiljnih trauma rođenja fetalnog ozljede kada ramena distocije je niska. Spekulacije da je ultrazvuk mjerenje fetalne težine i točniji mjerenje širine ramena pojas mogu pomoći točno predvidjeti ramenu distocije, nisu potvrdili. Zapravo, u kliničkoj procjeni fetalne makrosomije mase što je točnije ultrazvučnog mjerenja. Čak i ako je moguće precizno postaviti procijenjene težine, to je ograničenu vrijednost. Oko 95% djece teže više od 4000 g distocije ne razvije. Smatra se da je carski rez na namijenjeno fetusa težine iznad 4500 g će smanjiti učestalost i distocije ozljede rođenja. Međutim, simulacije su pokazale da je ova strategija ne djeluje ni klinički ili ekonomski. Procijenjeno je: jednom kako bi se spriječilo trajno oštećenje brahijalnog pleksusa, potrebno je provesti 3695 cesareans. Osim toga, u većini slučajeva to se događa kada distocije fetalna težina manja od 4500 g

Video: Voditelj marljivost

provođenje taktike

Vučna ili rotirajući pokret glave nelogičan, neučinkovito i potencijalno traumatskih. To je osobito važno da ne vrše snažan pritisak na glavu, jer to je jedan od glavnih uzroka ijatrogenu ozljede brahijalnog pleksusa. Kada se postavi dijagnoza distocije, poziv pomoćnika pomoći pacijentu da se točan položaj i držati novorođenče jedinici intenzivne skrbi ako je potrebno. Distocije je jedna od situacija koje zahtijevaju liječnički maksimalnu pažnju i određenu samokontrolu.

anestezija

Ako je novi majka je proveo epiduralnu ili pudendalnog anesteziju, to je dovoljno za obavljanje potrebne korake. Inače, vrijeme za regionalnu anesteziju nije moguće infiltracija međice 1% otopinom ksilokain ili inhalacijskom anestezijom.

Prijem McRoberts

Pacijent treba ležati na leđima, bedra malo razmaknute i maksimalno savinuta koljena čvrsto na prsima. To može pomoći medicinske sestre, članovi obitelji, majki ili čak sama pacijenta, grleći koljena na prsa. Ova metoda ne povećava veličinu zdjelice, ali odbacuje prednje stidne symphysis, tako ravnanje lumbosacral kut. To omogućuje ramena natrag dolje ispod rta sacrum, a preklapanjem fetalni kralježnicu prema prednjem ramenu, pomaže pomak fiksne rame. Osim toga, smanjuje se kut nagiba zdjelice, a ulaz avion u zdjelici je okomita izbacuje snage. Kombinacija ovih mijenja odnos između zdjelice majke i fetusa tijelu dovodi do smanjenja potiskivane i protjerali snage koje se moraju primijeniti do rođenja vješalicu. Ova metoda je jednostavna i većina sigurno u pogledu rađanja traume iz oba majke i od fetusa. To je učinkovit u većini slučajeva distocije blage i umjerene težine i preporuča se kao prva linija prijem.

Građevinski fetusa ramena koso veličina

Izravno razlučivost ulaznog avion zdjelica je najmanji, stoga logično da pokuša okrenuti vješalica voće u većem kosim ili poprečnom promjera kao i prethodni recepciji ili u kombinaciji s drugim pomagalima. Ni pod kojim okolnostima je nemoguće rotirati fetusa glavu, pokušavajući okrenuti taj način vješalicu. To je ne samo učinkovita, ali i povećava rizik od ozljede brahijalnog pleksusa ili vratne kralježnice. Postići jedan ili dva prsta fetusa prednjeg ramena koja se nalazi iznad symphysis pubis, to je obično nije moguće, ali stražnja ramena stavlja ispod ulaznog ravnine u zdjelici, to je lakše postići. Dakle, potrebno je uvesti dva prsta na stražnjoj stijenki vagine i gurnuti u pazuhu i fetusa oštrice, pokušavajući ga pretvoriti u veći kosim ili poprečnoj dimenziji.

Guranje suprapubičnom kost

Istovremeno pomoćnik može obavljati pritiskom na suprapubičnom regiji. U tom slučaju, sila neposredno iza vlati fetusa, te u svrhu prijema - ramena odbijanja od sredine bočno i prema dolje. Gura natrag nož koji vodi rame koji smanjuje veličinu ramenog pojasa u usporedbi s uvučenom stanju s ramena. Ova manipulacija može obavljati asistent u kombinaciji s recepcije McRoberts.

Kada se koristi vaginalno manipulacije i suprapubičnom prste tlaka uvedene u vaginu, potrebno je imati utjecaj na prednjoj pazuh fetus, a da pritom leđa oštrice. Ako je, međutim, vrijede samo vaginalni prijem, potrebno je primijeniti pritisak na leđa pazuha kako bi ramena i smanjiti veličinu mezhakromialnogo.

Ručka rođenja straga

Osim u rijetkim slučajevima bilateralne distocije, stražnje rame nalazi ispod rta sacrum, sakralna obavljanje zakrivljenost, a može se postići palpacijom. Ruka umetne u vaginu uz rame ploda u smjeru prema laktu, zatim izvedite prijem Pinard, pritiskom na kubitalnu trend, što bi trebalo doprinijeti savijanja podlaktice fetusa i čine ga ostvariv. U praksi, plod je fiksiran u prsni šupljine, ali ova tehnika je moguće samo s poteškoćama. U tom slučaju liječnik bi trebao doći do fetusa podlakticu i povući ručicu, koja uz prsa. Nakon rođenja zadnji držač smanjuje poprečna dimenzija ramenog pojasa i prednje ručke i tijela proizvedeni su bez poteškoća. Ako se to ne dogodi, slijedi stražnji potporni ramena i tijelo fetusa, rotirati za 180 °, što znači naprijed rame straga, nalaze se ispod ulazne aviona u zdjelici i ostavite ga da se rodi. Oslobađanje stražnje ručke fetalne - jedna od tehnika često uzrokuju pukotine nadlaktične kosti i / ili ključne kosti. Ipak, on je gotovo uvijek doprinosi isporuke, a takvi prijelomi liječiti i bez ikakvih posljedica. U ovom slučaju nema komplikacija kao što su hipoksija, Ozljeda brahijalnog pleksusa, vratne kralježnice.

Vijčani Woods recepcija

Prije otprilike 60 godina, Charles Woods, proučavajući biomechanism rođenja ocijenili interakciju između fetusa ramena i koščate zdjelice referentne točke koje se moraju prevladati - stidne symphysis, Cape sacrum, trtica. Na drvenoj modela pokazao je da pokret počinio fetus tijekom poroda, slično vijak vijaka. Nemoguće je povući ili gurnuti fetus vješalica, ali je moguće da ih micati u spiralnom kretanju rotacijom za 180", U ovoj tehnici, dva prsta umetnuti u vaginu, nalazi se na prednjoj površini leđa pazuha i gurnuti ga dalje od sredine, okretanje za 180 °. Kao stražnja ramena stavlja ispod ulaznog ravnine u malom bazenu, rotirajući na ovoj razini ne mijenja, a na lokaciji ispred postaje moguće rođenja. Kada takav rotaciju za 180 ° prvu ramena koja se nalazi iznad ulaznog ravnine u zdjelici okreće posteriorno i padne ispod te ravnine. Primanje Woods odgovara interakcije između ramena fetusa i zdjelične šupljine, kao i prijem Lovseta rođenja uzdignutog ručke stražnjica.

Prijem „na sve četiri”

Za obavljanje ove tehnike žena u radu treba biti na sve četiri, oslanjajući se na ruke i koljena. U tom položaju, privlačna sila kako bi se smanjiti na začelju, a ispred ramena dolje ispod rta sacrum. Teoretski mobilnost sakroilijačnih zglobova može povećati veličinu linije prsni šupljine od 1-2 cm. Do nježan proklizavanja prvo vrati rame. Kako bi se pomoglo ženama porođaj u takvom ključnom trenutku rođenja, a posebno kada se koristi epiduralnu anesteziju, zahtijeva veliki broj osoba. Primalja može preporučiti pacijentu da pokuša da zauzme poziciju u prvoj fazi rada u slučaju da ga je potrebno u sekundi. Ova tehnika je prvi put opisao američki primalje rade u Gvatemali. Dok ova tehnika ima ograničenu primjenu, ali rezultati su obećavajući. Ovaj priručnik treba koristiti ako druge metode nisu učinkovite.

Smanjenje glave (recepcija Zavanelli)

Ova metoda se koristi vrlo rijetko, uglavnom u slučajevima bilateralne ramena distocije ili neučinkovitosti tradicionalnih metoda. Normalno porod biomechanism ponavlja u obrnutom redoslijedu okretanjem glave i vrata prednje savijanje, čime je glava izravnati vagine. U nekim slučajevima, očito se odnose na bilateralne distocije, redukcija se odvija vrlo jednostavno, dok drugi trebaju pratilac tokoliza. To se obično provodi intravenskim nitroglicerina ili terbutalin. Nakon što je glava vraća u vaginu, potrebno je pratiti fetalni srca, koji se obično vrati u normalu.

Ova metoda je često učinkovit, ali u nekim slučajevima (5%) je komplicirana rupture maternice, a kod 10% bolesnika potrebnih transfuzijom krvi komponente. Perinatalne smrtnosti uzrokovane asfiksije i rađanja traume, isti su kao i kod uporabe tradicionalnih metoda. Ova tehnika se koristi u iznimno rijetkim slučajevima. Možda, u liječničkoj praksi, potreba za to se događa jednom u životu. Ako ramena distocije dogodila dok palpated sakralnog zakrivljenosti, tj Stražnji ramena neće pasti, ovaj slučaj, najvjerojatnije, idealan je za promjenu položaja glave. To također može primiti neučinkovitost drugim tehnikama.

trbušni vodič

Čak i više rijetkost alternativne prednosti koje nudi u slučajevima kada nisu uspjeli tradicionalne metode i postavite glave. U tom slučaju, ako je fetus još bio živ, izvesti carski rez u donjem dijelu maternice. To vam omogućuje da povucite prednji rame i rotirati rameni pojas u kosi prsni veličini šupljine koja olakšava silazak natrag na rame i omogućuje njegovo rođenje. Nakon toga slijedi okretanje i spuštanja fetusa prtljažnik prednjeg ramena ispod ulaznog avion u zdjelici i njegova rođenja. Ovaj priručnik bi trebao biti korišten u iznimno rijetkim okolnostima i samo ako su ispunjeni određeni uvjeti: živi fetus u vezi s bilateralnim ramena distocije i neučinkovitost promjenu položaja glave.

Video: Algoritam s ramena distocije

symphysiotomy

U zemljama u razvoju kao alternativa za carski rez kad je klinički uske zdjelice potrošiti symphysiotomy. To se koristi za ramena distocije, ne može se ispraviti drugim metodama. Međutim, objavljenih studija na tu temu ne postoji. Symphysiotomy može biti učinjeno brzo pod lokalnom anestezijom, kirurg, s dobrim korištenje tehnoloških operacija. Treba napomenuti da je to rijetko: s jedne strane, zbog ograničenog broja država gdje se smatra prihvatljivim u ovom stanju, s druge strane - s obzirom na činjenicu da je svjedočanstvo za njega također su rijetki.

Kleydotomiya

Alternativno, ako isporuka može se smatrati distocije kleydotomiyu - prisiljeni ključne kosti od prijeloma mezhakromialnogo smanjiti veličinu i povećanje mobilnosti na vješalicu. Liječnik je teško odlučiti provesti ove operacije u punoj rok fetus. Osim toga, predmet osjetljiv potključnoj plovila. Veća mobilnost također mogu povećati rizik od uganuća i ozljeda brahijalnog pleksusa. Tako kleydotomiyu obično provodi u mrtvog ploda ili malformacija koje nisu u skladu sa životom (npr anencefalije). Za ovu operaciju, koristiti snažne ravne škare.

Video: Izvod iz maternice posteljice

pritiskanja fundusa maternice

U medicinsko-pravna pitanja često se naziva i fiksna, tlak na dnu maternice je nelogično i može samo pogoršati problem zbog zavarivanja prednjeg ramena subjekta u javnoj zgloba. pritiskanja fundusa maternice nije indiciran za ramena distocije, iako je u mnogim slučajevima (npr kad je slabost rada kao rezultat regionalne anestezije), to će biti učinkovit u kombinaciji s drugim tehnikama, na temelju rotacije.

Distocije - jedan od najvažnijih neugodno komplikacija u praksi ginekologa. U većini slučajeva, to se javlja bez posebne faktore rizika za spontani rad, nametanje vakuumu ekstrakcijskih ili izlazne kliješta. Dakle, svi oni koji su uključeni u proces isporuke, potrebno je razumjeti teorijske i praktične osnove koriste alate i brusiti vještine na lutke, kako bi se postigla željena razina obuke. Nema zajedničke operativne procedure za ramena distocije, iako je logičnije početi s neizravnim metodama (recepcija McRoberts i suprapubičnom pritiska usmjerenog) prije nego što se primjenjuju tehnike izravno utječe na fetus. U većini poroda bolničko osoblje koji rade u radnim odjelima, često održan trening za kardiopulmonalne reanimacije, ali da se bave rame distocije račune za daleko više nego s potrebom CPR često.

Nakon porođaja, ramena distocije komplicirano, morate odmah ispuniti detaljan rođenja povijest se prikazuje na partografu slijed događaja i akcija. To je neophodno za klinička ispitivanja i mogućeg sudskog spora. Također, opstetričar bi trebali razgovarati o svemu što se dogodilo s pacijentom, a ako komplicira distocije ozljede brahijalnog pleksusa, govoriti o složenim aktivnostima potrebnim. Roditelji trebaju dati točne podatke i izvješće o svom radu.